Interacción paciente ventilador Dra. Cristina Santos Prof.Agda. Lab.Función Respiratoria-CTI Hospital de Clínicas. UdelaR
Objetivos de la VM (invasiva y no invasiva) Mejorar intercambio de gases Disminuir trabajo respiratorio Sin aumentar mortalidad Con el mejor confort posible del paciente
Trabajo respiratorio mecánico Soporte mecánico completo Soporte mecánico ausente Trabajo respiratorio del paciente
Trabajo respiratorio mecánico Soporte mecánico completo Soporte mecánico ausente Trabajo respiratorio del paciente Interacción paciente-ventilador
Respuesta mecánica al esfuerzo del paciente Trabajo respiratorio mecánico Trabajo respiratorio del paciente Respuesta del paciente al ciclo mecánico Subóptima = ASINCRONIA
Monitoreo durante la ventilación mecánica enfoque clínico Modo Ventilatorio Características Mecánicas Factores que determinan adecuada sincronía Relación entre Fase Inspiratoria de máquina y Fase Inspiratoria neural Relación entre Apoyo de máquina y Requerimiento del paciente
FACTORES FAVORECEDORES DE ASINCRONIA DEL PACIENTE Mecánica respiratoria: Resistencia elastancia/compliance HD-PEEPi Ventilación minuto Capacidad músculos respiratorios Drive respiratorio DEL VENTILADOR Método de trigger insp: flujo presión actividad ED Flujo inspiratorio Criterio de Finalización de inspiración (Ciclado) Nivel y Modo de soporte Nivel de PEEP Interfase (TET/Máscar) Circuito del ventilador y tipo de humidificador
Figura 1: Curva de presión de vía aérea durante la ventilación mecánica. Se ilustran las fases del ciclo respiratorio donde se puede identificar la interacción paciente-ventilador. 1: inicio del ciclo respiratorio; 2: fase de presurización; 3: fase de terminación del ciclo respiratorio. ASINCRONIA DE FLUJO ASINCRONIA DE CICLADO ASINCRONIA DE TRIGGER Presencia de fugas
Asincronía de trigger Asincronía de flujo Asincronía de ciclado
DE CICLADO DE FLUJO DE TRIGGER Esfuerzos inefectivos Auto-ciclado ( Auto-triggering ) Doble-ciclado ( Double-triggering ) Retraso en desencadenar el ciclo ( Delayed triggering ) Asincronía de fujo Ciclado prematuro ( Premature cycling ) Retraso en el ciclado ( Delayed cycling )
DE TRIGGER ASINCRONIA DE TRIGGER: Esfuerzos inefectivos Auto-ciclado ( Auto-triggering ) Doble-ciclado ( Double-triggering ) Retraso en desencadenar el ciclo ( Delayed triggering )
Factores favorecedores de esfuerzos inefectivos DEL PACIENTE HD-PEEPi DEL VENTILADOR Sensibilidad trigger Respuesta del sistema Debilidad muscular Disminución drive central Alto nivel de sedación Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) se define por la caída de presión en vía aérea, simultaneamente con un cambio en el flujo durante la espiración que no se acompaña de ciclo ventilatorio, indicando que el esfuerzo del paciente no es detectado por el ventilador. OCURRE EN CUALQUIER MODO VENTILATORIO
FACTORES FAVORECEDORES DE ESFUERZOS INEFECTIVOS DEL PACIENTE HD-PEEPi Aumenta costo energético Clínicamente paciente desadaptado, disneico Debilidad muscular Disminución drive central Nivel de sedación Clínicamente paciente tranquilo Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) se define por la caída de presión en vía aérea, simultaneamente con un cambio en el flujo durante la espiración que no se acompaña de ciclo ventilatorio, indicando que el esfuerzo del paciente no es detectado por el ventilador.
Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) se define por la caída de presión en vía aérea, simultaneamente con un cambio en el flujo durante la espiración que no se acompaña de ciclo ventilatorio, indicando que el esfuerzo del paciente no es detectado por el ventilador.
Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) son más frecuentes durante la espiración pero pueden ocurrir en inspiracón
Registro de flujo aéreo, presión en vía aérea, presión esofágica y volumen de un paciente con EPOC en VM con la modalidad de PS
FLUJO AEREO PRESION VOLUMEN Figura 2: Registro gráfico de flujo aéreo (V I ), presión de la vía aérea (Pva) y volumen corriente durante la ventilación asistida por volumen. Se observan esfuerzos inspiratorios que no son suficientes para desencadenar la presurización inspiratoria pero que alteran la morfologia de la curva de flujo aéreo y presión de vía aérea. La asincronía de trigger se puede producir en cualquier modalidad con esfuerzo activo por parte del paciente
FACTORES FAVORECEDORES DE DOBLE TRIGGERING DEL PACIENTE Elevadas demandas ventilatorias (drive central alto) DEL VENTILADOR Vc muy bajo TI muy corto Doble-triggering se define por dos ciclos ventilatorios consecutivos, separados por un tiempo espiratorio menor que la mitad del tiempo inspiratorio. Ocurre cuando el tiempo inspiratorio de máquina es más corto que el tiempo inspiratorio del paciente. El esfuerzo inspiratorio del paciente no se completó al final del primer ciclo y desencadena el segundo ciclo ventilatorio
Doble-triggering se define por dos ciclos ventilatorios consecutivos, separados por un tiempo espiratorio menor que la mitad del tiempo inspiratorio. Ocurre cuando el tiempo inspiratorio de máquina es más corto que el tiempo inspiratorio del paciente. El esfuerzo inspiratorio del paciente no se completó al final del primer ciclo y desencadena el segundo ciclo ventilatorio
Monitoreo durante la ventilación mecánica enfoque clínico Doble ciclado Tiempo inspiratorio de máquina inadecuado
El esfuerzo puede ser insuficiente para desencadenar el segundo ciclo pero amputa el flujo espiratorio.
Doble ciclado aumenta el volumen corriente insuflado
PRESION FLUJO AEREO VOLUMEN Figura 5: Registro gráfico presión de la vía aérea (Pva), flujo aéreo (V I ) y volumen corriente (Vc) durante la ventilación con presión de soporte. En este caso el trigger espiratorio se ajustó a 45% del flujo máximo lo que disminuye el tiempo inspiratorio que resultó excesivo para el paciente y condiciona la aparición de doble ciclado (tercer ciclo)
FACTORES FAVORECEDORES DE AUTO TRIGGERING DEL PACIENTE Impulso central disminuido DEL VENTILADOR Oscilaciones cardíacas Fugas en el circuito Condensación Excesiva sensibilidad Auto-triggering se produce cuando el ventilador se desencadena por un artefacto y no por esfuerzo del paciente El drive central está disminuido VNI Fuga espiratoria constante
Auto trigger o auto ciclado Ciclado desencadenado en ausencia de contracción muscular
Monitoreo durante la ventilación mecánica enfoque clínico Auto trigger Impulso central disminuido
ASINCRONIA de FLUJO: Ocurre Asincronía de flujo cuando el flujo Inspiratorio es insuficiente para satisfacer Las demandas ventilatorias del paciente Nivel de presurización (PSI) Velocidad de ascenso de presurización (PSI, PCV)
VCV Asistida Figura 8: Esquema en el que se representan los cambios de la morfología de la curva de presión de la vía aérea (Pva) durante la ventilación con volumen controlado, en relación al grado de esfuerzo del paciente. En A es ausente y aumenta progresivamente hasta D en que casi toda la fase inspiratoria depende del trabajo realizado por el paciente. INTERACCION PACIENTE-VENTILADOR: ASINCRONIA DE FLUJO
FLUJO AEREO PRESION VOLUMEN Figura 3: Registro gráfico de flujo aéreo (V I ), presión de la vía aérea (Pva) y volumen corriente (Vc) durante la ventilación con presión de soporte. Se observa pérdida de la morfología típica de la curva de presión de vía aérea que se excava durante casi todo el período de insuflación por persistencia del esfuerzo activo del pacientes y que traduce la existencia de asincronía de flujo
Monitoreo durante la ventilación mecánica enfoque clínico Presurización insuficiente Nivel de PSI/Velocidad de ascenso Asincronía de flujo
ASINCRONIA de CICLADO o TERMINAL: Ocurre Asincronía de ciclado cuando el TI neural (del paciente) es diferente al TI de máquina Ocurre en cualquier modo ventilatorio Depende del criterio que inicia el ciclado de inspiración a espiración
Monitoreo durante la ventilación mecánica enfoque clínico Asincronía de ciclado Contracción músculos espiratorios Jubran, A. Chest 1999;116:1416-1425
Aumento de VC que aumenta HD y genera esfuerzos inefectivos
Figura 5: Esquema que representa la relación entre sensibilidad del trigger espiratorio (o umbral de ciclado) y el volumen corriente. Toda vez que se prolonga la insuflación el volumen corriente se incrementa para un mismo nivel de presurización.
Interacción y modos ventilatorio Tipo de Disincronía VCV PCV PSI PAV NAVA De flujo De ciclado o terminal Doble trigger Auto trigger Esfuerzos inefectivos
Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, Tassaux D, Thille AW, Kossowsky MP, et al. Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care Med 2009;35(5):840-846.
Tiene efectos en la evolución y resultados? EFECTOS ADVERSOS DE ASINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR Injuria estructural de los músculos respiratorios Deteriora mecánica (Incrementa PEEPi) Deteriora intercambio de gases ( PaCO 2 ) Aumento del trabajo respiratorio (esfuerzos inefectivos en EPOC) Aumento VC con pérdida de protección pulmonar Disconfort y disnea (mayor sedación) Fragmentación del sueño Fracaso de VNI
Thille AW,.., Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted MV. Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522
N=62 pacientes Indice de asincronía (%) = Nº de eventos de asincronía/fr total x 100 FRt= Ciclos del ventilador+esfuerzos asincrónicos Thille AW,.., Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted MV. Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522
60 pacientes Mean=13 horas post intubación De Wit M,.., Epstein SK. Ineffective triggering predicts increased duration of MV. Crit Care Med 2009; 37: 2740-2745
Modalidades que logren mejor sincronía: PAV NAVA Sueño y sus efectos en sincronia