Plan de calidad para las unidades médicas de PEMEX

BIOÉTICA DE LA SALUD Plan de calidad para las unidades médicas de PEMEX Evaluación Integral y Mejora Continua de la Calidad y la Seguridad de la Atención Médica Aguirre Gas H.G. Gerencia de Normalización y Calidad de los Servicios de Salud Introducción La evaluación y mejora continua de la calidad de la atención médica, ha venido evolucionando en nuestro país a través de los años, desde la evaluación del expediente clínico, a través de la Auditoría Médica ; 1-4 la operación de los comités medico asistenciales, la supervisión y el análisis de la productividad, hasta la calidad total, la certificación de las unidades médicas 5 y los premios de calidad a nivel local y a nivel nacional. 6 En forma paralela, el Sistema I.S.O. (International Organization for Standardization) originalmente diseñado para aplicarse a nivel industrial, permite saber si la prestación de servicios de salud es posible, pero no la garantiza. 7 La evaluación de la calidad de la atención médica en las Unidades Médicas de Petróleos Mexicanos (Pemex), se ha venido enfocando por la Subdirección de los Servicios de Salud, principalmente a través de la Certificación de la Unidades Médicas por el Consejo de Salubridad General, 5 el Premio Nacional de Calidad en Salud por la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud; la Precertificación por nuestras Auditoras, reconocidas por el Consejo de Salubridad General y con los propios criterios del Consejo y por último a través del Premio Pemex de Calidad. Un esfuerzo adicional han sido las encuestas de opinión que se aplican semestralmente en las Unidades Médicas. Los avances alcanzados y los logros obtenidos, han sido patentes a través de la Certificación de Unidades Médicas, tanto por el número de unidades, como por sus calificaciones superiores al 95% y por las veces que se ha obtenido el Premio Nacional de Calidad en Salud, tanto por hospitales de segundo nivel, como por los de tercero. La Subdirección de Servicios de Salud, continuará fomentando y apoyando estos esfuerzos y reconociendo estos logros. No obstante, es necesario dar un paso más adelante y enfocar la calidad de la atención médica, con énfasis en el beneficio de nuestros pacientes. Para ello se propone este Plan de Calidad. La dinámica actual de las unidades médicas asistenciales, requiere de un sistema para la evaluación y mejora continua de la calidad de la atención, ágil, fácil de operar y que no requiera de recursos adicionales, ni de la utilización excesiva del tiempo disponible. Teniendo en cuenta que la calidad de la atención médica, es responsabilidad en primera instancia de las propias unidades médicas, se hace necesario que cuenten con un instrumento para autoevaluarse en forma sistematizada y por procesos, que les permita identificar los problemas que afectan la calidad, la seguridad y la eficiencia en la atención médica y así estar en condiciones de atenderlos y resolverlos. 8-10 *Autor para correspondencia: Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas e-mail. hector.gerardo.aguirre@pemex.com Gerencia de Normalización y Calidad de los Servicios de Salud 90

Plan de calidad para las unidades médicas de PEMEX Justificación La disponibilidad de recursos en nuestro país en épocas previas, permitió un crecimiento acelerado de la infraestructura, a través de la construcción y puesta en operación de hospitales centrales y regionales, hospitales generales y clínicas de atención primaria, en ámbitos urbanos y rurales, con ello se logró un incremento rápido y satisfactorio en la cobertura de servicios. La suficiencia de los recursos para prestar atención a la salud y a la enfermedad, la cobertura y la productividad, representaron durante mucho tiempo los elementos de información prioritarios para el nivel directivo de las instituciones. Los aspectos relevantes, se centraban en el análisis de la asignación y ejercicio de presupuestos, tanto como en el logro de los objetivos y metas programadas. Ante las restricciones presupuestales que ocurren con frecuencia y las manifestaciones crecientes de insatisfacción de usuarios, cada día más informados, se hace necesario un análisis minucioso del impacto alcanzado con las políticas vigentes, referentes a la calidad de la atención y a partir de ahí, desarrollar sistemas y procedimientos de trabajo que permitan alcanzar dos objetivos fundamentales: Otorgar servicios con oportunidad, calidad, seguridad y satisfacción de los usuarios Lograr la eficiencia en la administración de los recursos disponibles Se pretende mostrar las condiciones necesarias para la prestación de los servicios de atención médica, que sirva como una guía metodológica que permita ser utilizada como instrumento de trabajo, para conducir los esfuerzos de las instituciones de salud hacía la consecución de los objetivos propuestos. Objetivo Integrar y mantener actualizado el diagnóstico situacional de la calidad y seguridad, con que se presta la atención médica, a través de su autoevaluación, como instrumento para la mejora continua, identificar los problemas que la afectan y dar seguimiento al avance en su solución. Los resultados de esta autoevaluación deberán ser verificados y avalados por las Autoridades Regionales y sometidos a la consideración de la Subdirección de Servicios de Salud, para su verificación y visto bueno. El Programa de Calidad de las Unidades Médicas de Pemex se desarrollará en tres grandes vertientes: 1ª Certificación de los Hospitales 5 El proceso de Certificación de las Unidades Médicas de Pemex está siendo realizado por la Comisión Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, dependiente del Consejo de Salubridad General de la Secretaría de Salud. La Certificación lleva implícita, una auto evaluación previa del Hospital, la identificación de deficiencias conforme al instructivo de la Comisión, con apoyo de nuestras Auditoras (Precertificación), la corrección de las deficiencias y a partir de ese momento la solicitud de inscripción, para la realización del proceso de certificación. La Gerencia de Normalización y Calidad de los Servicios de Salud ha participado eficientemente en la consecución de los objetivos del proceso de certificación, a través del apoyo de las auditoras de Pemex, reconocidas por el Consejo de Salubridad General, mediante evaluación y asesoría. Hasta el momento actual, todas las unidades que lo han requerido han contado con ese apoyo y han sido certificadas por el Consejo de Salubridad General, con altas calificaciones. 2ª Premio Nacional de Calidad en Salud y Premio Pemex a la Calidad Las Unidades Médicas de Petróleos Mexicanos continuarán participando en el Premio Nacional de Calidad en Salud, teniendo en cuenta el alto nivel de calidad, con que se prestan los servicios y los éxitos obtenidos en los años previos. El Premio Pemex a la Calidad es convocado anualmente por la Subdirección de Servicios de Salud de Pemex a través de la Gerencia de Normalización y 91

Calidad de los Servicios de Salud, mediante el cumplimiento de los criterios de calidad marcados en el Instructivo del Premio y se continuará llevando a cabo, habiéndose requerido algunos ajustes en los criterios de evaluación. 3ª Auto evaluación de la calidad de la atención médica, centrada en el paciente En los procesos de Evaluación de la Calidad, Seguridad y Eficiencia de la Atención Médica, 8 se sigue el esquema de análisis de estructura, proceso y resultados, propuesto por Avedis Donabedian. 11 El proceso inicia a través del conocimiento de los recursos disponibles para la prestación de los servicios de salud, en cuanto a instalaciones, equipo, instrumental, mobiliario y material de consumo; el personal médico, paramédico, técnico y administrativo existente, referente a número y competencia profesional y técnica. El conocimiento de la estructura disponible y del personal existente, permite realizar un juicio de valor sobre la calidad y la eficiencia con que se están otorgando los servicios, mediante el análisis de morbilidad, mortalidad, eventos adversos y quejas; productividad, metas, índices de eficiencia, cumplimiento de programas y costos de operación. 8-10 Aun cuando en las organizaciones productoras de bienes, la calidad se evalúa a través de los resultados del proceso de producción, en lo que se refiere a la atención médica, debemos considerar como elemento principal, la calidad con que se desarrolló este proceso. Requerimientos para una atención médica con calidad Instalaciones suficientes y en buen estado de conservación Equipo e instrumental suficiente y en buen estado de conservación Suministro de insumos para la salud oportuno, suficiente y con calidad Capital humano suficiente y con capacitación congruente con el trabajo por desempeñar Es responsabilidad de los cuerpos de gobierno de las unidades médicas, evaluar los requerimientos de instalaciones, equipo, instrumental, insumos y recursos humanos, necesarios para que se pueda otorgar una atención médica con calidad. A través su evaluación deberán identificar los problemas que afecten la calidad y la seguridad en la atención, así como la eficiencia en la administración de los recursos institucionales. Los problemas identificados deberán ser atendidos y resueltos, cuando sean de competencia de la propia Unidad Médica y gestionar la atención y solución de los correspondientes a las autoridades de Nivel Regional y en su caso del Nivel Corporativo, cuando su solución corresponda a esos niveles. Atención médica con calidad conforme a las necesidades de salud y expectativas del paciente Se centra en el proceso y resultados de la atención médica 8,12,13 en la satisfacción de las expectativas del paciente 14,15 y puede enfocarse conforme al siguiente concepto: Otorgar atención médica a los pacientes, con oportunidad, competencia profesional, seguridad y respeto a los principios éticos de la práctica médica, que permitan satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas. 13 El análisis de los elementos que integran este concepto, permite precisar su significado: Oportunidad La oportunidad en la atención médica, implica su prestación en el momento que el paciente la requiere; para asegurar una evolución adecuada, sin tiempos de espera, ni diferimientos para recibir la atención solicitada. Se evalúa a través de la accesibilidad a los servicios, el diferimiento para obtener una cita o el tiempo que debe aguardar el usuario en las salas de espera hasta recibir la atención que requiere, el tiempo que tiene que transcurrir para poderse hospitalizar o para que se le practique una cirugía. 92

Plan de calidad para las unidades médicas de PEMEX La accesibilidad es un elemento determinante de la oportunidad y la calidad de los servicios. En Pemex ésta, está garantizada como consecuencia de la ubicación de las Unidades Médicas, en la cercanía de las áreas habitacionales de los trabajadores, en la regionalización de los Servicios de Salud y en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. 1. Tiempo de espera para recibir atención en consulta externa 2. Diferimiento para obtener una cita en consulta externa de medicina general 3. Diferimiento para obtener una cita en consulta externa de especialidades 4. Diferimiento para obtener fecha para hospitalización programada 5. Diferimiento para obtener fecha para cirugía programada La competencia profesional Determina la calidad con que se lleva a cabo el proceso de atención, con apego a la normatividad y a los conocimientos médicos vigentes, con las habilidades requeridas y con la experiencia necesaria, para lograr los mejores resultados y resolver las situaciones no previstas de la práctica médica, durante el desarrollo de las intervenciones y procedimientos requeridos y la utilización adecuada de la tecnología apropiada. En este concepto debe considerarse la certificación de la competencia profesional de los médicos, por el Consejo de Especialidad 16 correspondiente y su actualización permanente, que permitan su recertificación. Como parte del proceso de Certificación o en forma independiente del mismo, se implantará el Programa Institucional para la Evaluación de Competencias del Personal. 6. Porcentaje de médicos certificados 7. Porcentaje de médicos con certificación vigente 8. Porcentaje de personal evaluado que acreditó competencias La seguridad de la atención al paciente Para detectar la presentación de incidentes adversos e incidentes centinela. 17-19 Ya se cuenta con una Plataforma Colaborativa con el Área de Tecnologías de la Información que permite su registro y su transmisión en línea y en tiempo real a la Subdirección de Servicios de Salud. 9. Número de incidentes adversos registrados 10. Incidentes adversos por100 egresos 11. Número de incidentes centinela registrados 12. Incidentes centinela por 100 egresos El respeto a los derechos humanos fundamentales Mediante una atención apegada a los principios éticos de la práctica médica vigentes, que privilegien el beneficio del paciente, incluyendo los principios de beneficencia, equidad, autonomía, confidencialidad, respeto de la dignidad, solidaridad, honestidad y justicia, y los preceptos que cada uno de ellos incluye. 20-23 Conforme a la Ley General de Salud, cada Unidad Médica debe contar con un Comité de Bioética y un Comité de Ética en Investigación. 24 93

13. Casos sometidos al Comité de Bioética de la Unidad Médica 14. Casos sometidos al Comité de Ética en Investigación de la Unidad Médica 15. Sesiones celebradas para el análisis de dilemas éticos 28. Porcentaje de infecciones asociadas a sonda vesical a permanencia 29. Porcentaje de infecciones asociadas a inhaloterapia 30. Reingresos hospitalario por el mismo problema que motivo su ingreso 31. Porcentaje de egresos de pacientes sujetos a cuidados paliativos En cuanto a los resultados de la atención médica, es necesario que estos sean evaluados en dos vertientes, por una parte los resultados en materia de salud y por la otra la satisfacción del paciente con los servicios recibidos. 16. Casos evaluados por el Comité del Expediente Clínico 17. Casos evaluados por el Comité de Morbi-mortalidad 18. Congruencia clínico diagnóstica 19. Congruencia diagnóstico terapéutica 20. Porcentaje de nacimientos por cesárea 21. Porcentaje de nacimientos por primera cesárea 22. Prescripción racional de medicamentos 23. Porcentaje de mortalidad general 24. Porcentaje de mortalidad materna 25. Porcentaje de infecciones hospitalarias 26. Porcentaje de infecciones quirúrgicas 27. Porcentaje de infecciones asociadas a líneas vasculares Se informan mensualmente y se analizan cuatrimestralmente, en forma comparativa con el periodo previo, con los estándares e indicadores vigentes y con unidades médicas de características similares. Que permita satisfacer sus expectativas La Subdirección de Servicios de Salud cuenta con un Sistema permanente de Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios la cual se analiza semestralmente. Los resultados en materia de satisfacción con los servicios recibidos, incluyen: el trato personalizado y amable, en un ambiente confortable; con información al usuario sobre su estado de salud, el plan a seguir y el pronóstico. Se puede considerar que una atención es de calidad excelente, cuando permitió satisfacer las necesidades y expectativas del paciente; de calidad suficiente, cuando quedaron satisfechas las necesidades de salud, no así sus expectativas; calidad insuficiente cuando las necesidades de salud, quedaron satisfechas parcialmente, calidad nula cuando no quedaron satisfechas en absoluto las necesidades de salud o no se otorgó la atención requerida. Cuando como consecuencia de la atención recibida o la omisión de su otorgamiento, se hubiera ocasionado daño al paciente, la calidad fue negativa, con tres grados de gravedad: daño temporal, daño permanente o muerte del paciente, con la consecuente gravedad de la responsabilidad adquirida. 94

Plan de calidad para las unidades médicas de PEMEX Con frecuencia sucede que las expectativas del usuario no se ven satisfechas o existe inconformidad manifiesta, con relación a la atención recibida, dando lugar a la presentación de una queja. 14,15 Amén de la necesidad de investigar, analizar y dar respuesta a las quejas, la información en ellas contenida, es de gran utilidad como manifestación de un problema que seguramente está afectando la calidad, la seguridad, la eficiencia o la satisfacción de los usuarios y estará sujeta a la metodología que conduzca a su solución. 37. Consultas por consultorio 38. Porcentaje de ocupación hospitalaria 39. Cirugías por sala de operaciones 40. Porcentaje de pacientes con estancia hospitalaria prolongada 32. Porcentaje de satisfacción por la atención recibida 33. Problemas por insatisfacción identificados 34. Número de quejas recibidas 35. Quejas por 100 egresos 36. Porcentaje de quejas resueltas favorablemente Evaluación de la administración eficiente y transparente de los recursos. La administración eficiente de los recursos institucionales es responsabilidad tanto del área médica, como del área administrativa. 27-29 Los indicadores para evaluar la eficiencia se registraran mensualmente y sus promedios se evaluarán cada cuatro meses. Se realiza en forma sistemática un análisis comparativo con relación al periodo previo, con el indicador o el estándar correspondiente y con unidades médicas de características similares. Cuatrimestralmente se rinde un informe de cada Unidad Médica de Pemex a la Subdirección de Servicios de Salud. Para la evaluación de la eficiencia en la utilización del recurso físico instalado se analiza los siguientes: de eficiencia del área médica La eficiencia en el proceso de atención médica se analiza a través de los siguientes: 41.- Índice de subsecuencia 42.- Promedio de días de estancia 43.- Costo por día paciente 44.- Costo por consulta 45.- Costo por egreso hospitalario 46.- Costo por cirugía Los indicadores para evaluar la eficiencia en la utilización de los recursos auxiliares de diagnóstico y tratamiento son: 47. Estudios de laboratorio por 100 consultas 48. Estudios de laboratorio por 100 egresos 49. Estudios de radiodiagnóstico por 100 consultas 50. Estudios de radiodiagnóstico por 100 egresos 95

Evaluación de la Normatividad Evaluación de la aplicabilidad del marco normativo Retroalimentar al sistema acerca de la aplicabilidad de las normas para su actualización Consideraciones finales Es necesario hacer énfasis en el término eficiencia y el perfecto equilibrio que ésta debe tener, con la calidad con que se otorga la atención, en virtud de que los recursos disponibles no son ilimitados, aún en países con gran bonanza económica, debiendo alcanzar la mejor calidad al más bajo costo posible y lograr que la correcta administración de los recursos existentes, permita dar atención al mayor número posible de usuarios, con la mejor calidad. La responsabilidad de conocer la calidad, seguridad y la eficiencia con que se otorga la atención médica, recae en primera instancia en el Director de la Unidad Médica y su Cuerpo de Gobierno, a través del Comité de Evaluación de la Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP), 13 presidido por el propio Director, con el apoyo del Cuerpo de Gobierno y personal implicado en cada caso. Como apoyo directo a la gestión del COCASEP, se contará con Subcomités, tanto del área médica como administrativa. Se propone como Subcomités Médicos los de: Evaluación del Expediente Clínico, Morbi-Mortalidad; Detección, Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias, de Seguridad del paciente (Incidentes Adversos y Centinela) y de Atención de Quejas médicas; Investigación Médica, Bioética y Ética en Investigación. Cada uno de estos Subcomités estará estructurado conforme a la normatividad vigente. Los Subcomités deberán interactuar en forma armónica, bajo la coordinación del COCASEP. La herramienta fundamental del Comité para determinar la calidad, seguridad y eficiencia, con que fue atendido un paciente en particular, sigue siendo la evaluación del expediente clínico. A través de la revisión y análisis del expediente clínico, los Subcomités de Morbilidad y Mortalidad y el de Análisis y Evaluación de Quejas, están en condi- ciones de establecer los criterios para determinar si la indicación y realización de una cirugía fue correcta, si las causas de una defunción fueron justificables o no, así como la procedencia o improcedencia de una queja. La evaluación de la calidad de la atención a través del expediente clínico, permite al Subcomité de Detección, Prevención y Control de las Infecciones Hospitalarias, contar con información sobre el diagnóstico de las infecciones al ingreso, las adquiridas en el hospital y sus causas raíz, así como las medidas de prevención y control. Como elementos inherentes a la prestación de servicios con calidad, en las unidades médicas están las actividades de educación e investigación médica. La educación médica como instrumento a través del cual se debe garantizar la inducción, capacitación y actualización continua del personal en el puesto que desempeña, así como la formación de personal para la salud en las áreas médica, paramédica y técnica y la difusión de los conocimientos vigentes de la medicina. En cuanto a la investigación, como elemento que conduce hacia el desarrollo permanente de nuevos conocimientos, que permitan mejorar los procedimientos y técnicas médicas, en beneficio de la calidad de atención a los pacientes y la eficiencia en la administración de los recursos institucionales. No sería aceptable que un procedimiento de evaluación, concluyera su función con el establecimiento de un diagnóstico situacional, oneroso e inútil. Es necesario transformar la información obtenida en acciones que permitan mejorar, garantizar o acreditar una atención médica con calidad y eficiencia. Estos propósitos se logran a través de la identificación de problemas en la prestación de los servicios, con requerimiento al responsable del proceso evaluado en que se identificó el problema, o asignación de un responsable para atenderlo; en conjunto el evaluador y el 96

Plan de calidad para las unidades médicas de PEMEX evaluado, deberán establecer en forma participativa, formal y por consenso, el procedimiento para la resolver el problema, definir el tiempo requerido para su solución; con seguimiento de los avances hasta que quede solventado, lo cual indudablemente repercutirá en mejoría de calidad, seguridad y eficiencia en la atención médica. Debe considerarse que entre los resultados de una evaluación, pueden haberse identificado tanto problemas, como logros relevantes, que conducen a una mejora de la calidad, seguridad y la eficiencia en la prestación de los servicios. El personal responsable de la consecución de logros, debe ser sujeto de un reconocimiento formal por parte de las autoridades. La identificación de un programa, procedimiento o estrategia que hubiera sido factor determinante de logros significativos, debe difundirse a otras unidades que compartan características similares de operación o problemas comunes, a fin de contribuir al mejoramiento del sistema. Bibliografía 1. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. Departamento de Planeación Técnica de los Servicios Médicos. Auditoría Médica. Boletín Médico del Instituto Mexicano del Seguro Social. Volumen II. Suplemento 6. México 1960. 2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. Departamento de Planeación Técnica de los Servicios Médicos. Auditoría Médica. Noveno número de la serie de Instrucciones Médicas y Médico Administrativas. México 1962. 3. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. Evaluación Médica. Instrucciones México 1972. 4. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. El Expediente Clínico en la Atención Médica. Instrucciones. México 1973. 5. Consejo de Salubridad General. Comisión Nacional para la Certificación de Establecimientos de Atención a la Salud. Certificación de Establecimientos de Atención a la Salud. México: Consejo de Salubridad General; 1999. 6. Instituto Mexicano del Seguro Social. Premio IMSS de Calidad. México 1998. 7. Saturno P. J.: Acreditación de Instituciones sanitarias. Modelos, enfoques y utilidad. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 7. Programas externos. Unidad Temática 38. Universidad de Murcia, 2001. ISBN: 84-930932-6-2. Depósito legal: Mu-132-2002. 8. Ruiz de Chávez M., Martínez Narváez G., Calvo Ríos J.M., Aguirre Gas H., y Cols. Bases para la Evaluación de la Calidad de la Atención en las Unidades Médicas del Sector Salud. Salud Pública Méx. 32:158-169. 1990. 9. Aguirre Gas H. Problemas que Afectan la Calidad de la Atención en Hospitales. Rev. Cirugía y Cirujanos. 63:110-114. 1995. 10. Aguirre Gas H. Programa de Mejora Continua. Resultados en 42 Unidades Médicas de Tercer Nivel. Rev. Med. IMSS 1999; 37 (6:473-480). 11. Donabedian, A.: La Calidad de la Atención Médica. Definición y Métodos de Evaluación. La Prensa Médica Mexicana, S.A., México, 1984. 12. González Posada J., Merelo Anaya A., Aguirre Gas H., Cabrera Hidalgo J.A. Sistemas de Evaluación Médica. Progresos y Perspectivas. Rev. Med. IMSS. 22:407. 1984. 97

13. Aguirre Gas H. Calidad de la Atención Médica, Tercera Edición. Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS), Noriega Editores. ISBN 968-18- 6371-2 Num. de Páginas 387. México. 2002. 14. Aguirre Gas H. Evaluación de la Calidad de la Atención Médica Expectativas de los Pacientes y de los Trabajadores de las Unidades Médicas. Salud Pública Méx. 32:170-180. 1990. 15. Aguirre Gas, H., Campos-Castolo, E. M., Carrillo Jaimes A., Zavala Suárez, E., Fajardo Dolci, G. Análisis crítico de quejas CONAMED 1996-2007. Rev. CONA- MED ISSN 1405-6704. 2008, 13-2: 5-16. 16. Ley General de Salud. De la Certificación de Especialistas. Artículo 81. Diario Oficial de la Federación del 1 de junio de 2016. 17. Kohn L. T.,Corrigan J., Donaldson M. S. To err is human: Building a safer health system. Washington D. C. National Academy Press, 2000. 18. Aguirre Gas H. El error médico. Eventos Adversos. Cir. Ciruj.2006; 74:495-503. 19. Fajardo Dolci, G., Rodríguez Suárez F. J., Campos Castolo E. M., Carrillo Jaimes, A., Zavala Suárez, E. Aguirre Gas, H. Lineamientos generales para el cuidado de la seguridad del paciente. Rev. CONAMED. ISSN 1405-6704. 2008, 13-3: 38-56. 20. Aguirre Gas H. Principios Éticos de la Práctica Médica, Cir. Ciruj. 2004; 72:503-510. 21. Aguirre Gas H. La Ética y la Calidad de la Atención Médica. Cir. Ciruj. 2002; 70:50-54. 23. Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. Unesco, París, Francia. 2006. 24. Ley General de Salud. De los Comités de Bioética y Ética en Investigación: Artículo 41 bis y Artículo 98. Diario Oficial de la Federación del 1 de junio de 2016. 25. ACUERDO por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de manejo integral de cuidados paliativos, así como los procesos señalados en la Guía de Manejo Integral de Cuidados Paliativos. Diario Oficial de la Federación del 1 de junio de 2016. 26. Ley General de Salud. De los Cuidados Paliativos a los Enfermos en Situación Terminal: Artículo 33, Fracción IV y Artículo 166 Bis al Artículo 166 Bis 21. Diario Oficial de la Federación del 1 de junio de 2016. 27. Aguirre Gas H. La Informática al Servicio de la Calidad y la Eficiencia en al Atención Médica. Rev. Med. IMSS 2002; 40 (4): 349-358. Enero 2002. 28. Aguirre Gas, H. Proyecto UMAE. Desarrollo y avances 2004-2006. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Social 2008; 46 (5): 571-580. 29. Fajardo-Dolci, G., Aguirre-Gas, H., Robledo-Galván, H. Sistema de evaluación por monitoría para hospitales de alta especialidad. Simposio: Modelo de atención integral para hospitales de alta especialidad. Gaceta Médica de México, 2011: 147-5, 411-419. México. 22. Fajardo Dolci, G., Aguirre Gas, H. Preceptos Éticos y Legales de la Práctica Médica. Corporativo Intermédica S. A. de C. V. ISBN: 978-607-7618-43-0. México 2012. 98