El secreto profesional: concepto y regulación jurídica. El consentimiento informado. Derechos y deberes de los ciudadanos en el Sistema de Salud

El secreto profesional: concepto y regulación jurídica. El consentimiento informado. Derechos y deberes de los ciudadanos en el Sistema de Salud 7 7.1. EL SECRETO PROFESIONAL: CONCEPTO Y REGULACIÓN JURÍDICA La Ley de Autonomía del Paciente señala el derecho a la intimidad del paciente y a la confidencialidad de los datos sanitarios. Forma parte del código deontológico la obligación de guardar secreto por el profesional sanitario de toda la información que llegue a conocer de un paciente. 7.1. El secreto profesional: concepto y regulación jurídica 7.2. El consentimiento informado 7.3. Derechos y deberes de los ciudadanos en el Sistema de Salud Pero existen excepciones a la obligación del secreto profesional de los profesionales sanitarios: Consentimiento del interesado. Situaciones que puedan suponer un peligro para la salud pública o para terceras personas. A esto se le llama Estado de Necesidad en el Código Penal, art. 20.5, que consiste en la vulneración de un derecho para evitar un mal mayor. Así, los profesionales sanitarios tienen la obligación de declarar los casos de enfermedades infectocontagiosas detalladas por la autoridad sanitaria, con fines epidemiológicos y de prevención. Los profesionales sanitarios están obligados a denunciar a la autoridad competente aquellos casos en los que atiendan a personas que hayan podido ser víctimas de delito. Será lícita la revelación de secreto para denunciar un caso de mala praxis. Cuando sea requerido para prestar testimonio en un juicio, como testigo, perito o inculpado. El contenido de la declaración quedará limitado a lo estrictamente necesario para el objetivo judicial. Excepciones al secreto profesional en los códigos deontológicos: Por imperativo legal. Para evitar un daño grave a terceros o al propio paciente. En las enfermedades y acontecimientos de declaración obligatoria. Cuando el profesional se vea injustamente acusado por el paciente. La obligación de secreto profesional dura toda la vida del profesional sanitario. 147

Manual CTO Oposiciones de Medicina 7.2. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que haya recibido la información sanitaria adecuada (salvo que, como se ha visto, renuncie a recibirla, o se declare el estado de necesidad terapéutico). 7.2.1. Forma del consentimiento En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes para preservar la salud pública, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas, siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. Por ejemplo, en caso de pacientes psiquiátricos a los que se dispone su internamiento involuntario. 2. Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. Por ejemplo, pacientes que llegan con un infarto o un accidentado que llega desangrándose e inconsciente. El consentimiento será verbal por regla general. Se prestará por escrito en los siguientes casos: a) Intervención quirúrgica. b) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores. c) Aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Por otra parte, todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud. 7.2.2. Revocación del consentimiento prestado El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. 7.2.3. Excepciones a la necesidad de consentimiento del paciente Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: 1. Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. Por ejemplo, un tuberculoso, aunque no acepte el tratamiento, lo recibirá igualmente, para proteger, no su salud individual, sino la salud colectiva. 7.2.4. El consentimiento por representación Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: 1. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal (el nombrado por un juez para dar el consentimiento en nombre del representado en todos los aspectos de su vida), el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. 2. Cuando el paciente esté incapacitado legalmente (por un juez). 3. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz de comprender ni intelectual ni emocionalmente el alcance de la intervención. En este caso, hay que diferenciar entre distintas edades: a) Si el paciente es menor de 12 años, el consentimiento lo dará el representante legal del menor (padres o tutores) sin necesidad de escuchar la opinión del menor. b) Si el paciente tiene 12 años cumplidos, el consentimiento lo dará el representante legal del menor (padres o tutores) después de haber escuchado la opinión del menor. c) Menores emancipados (con vida independiente, sin estar sometidos a la patria potestas de los padres o a la tutela de un tutor) o con 16 años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación por parte de nadie, por lo que el consentimiento lo daría el propio menor. En caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente, pero sería el menor el que daría el consentimiento. 148

Tema 7 d) Será necesario tener 18 años cumplidos para poder dar el consentimiento a la práctica de ensayos clínicos y de técnicas de reproducción humana asistida (recuérdese que recientemente se modificó la necesidad de ser mayor de edad para dar el consentimiento en caso de abortos: en la actualidad están excluídos de esta excepción, y para dar el consentimiento en caso de aborto es necesario el requisito de los 16 años, que es la regla general). 7.2.5. Forma de dar el consentimiento por representación La prestación del consentimiento por representación será: Adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender. Siempre en favor del paciente. Si el médico responsable considera que el consentimiento dado por representación no favorece al paciente, lo pondrá en conocimiento de la autoridad judicial, la cual sustituirá el anterior consentimiento en su caso, si estima que se está perjudicando la salud del paciente con el consentimiento dado por representación. Por ejemplo, supuestos en los que testigos de Jehová no aceptan transfusiones a sus hijos menores de 16 años, con el consiguiente riesgo para su salud; en tal caso, se llamaría a un juez para que con su consentimiento se pudiera practicar la transfusión. Nótese que este requisito de que el consentimiento se preste a favor del paciente sólo existe si se presta por representación; si lo da el propio paciente, el consentimiento es totalmente libre, aunque con ello el paciente perjudique su estado de salud. Con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Si el paciente es una persona con discapacidad, se le ofrecerán las medidas de apoyo pertinentes, incluida la información en formatos adecuados, de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad, para favorecer que pueda prestar por sí su consentimiento. pero, en determinadas circunstancias, tanto la información como el consentimiento se realizarán por escrito. (Siempre que la información sea por escrito, el consentimiento también lo será y viceversa). En estos casos, tanto la información como el consentimiento por escrito serán recabados sólo por el médico responsable, no por cualquier otro profesional sanitario. Circunstancias para que la información y el consentimiento sean por escrito: - Intervenciones quirúrgicas. - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores. - Aplicación de procedimientos sometidos a riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa. Contenido de la información por escrito: El facultativo (siempre el médico responsable, no cualquier profesional sanitario) proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la siguiente información básica: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad. b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención. d) Las contraindicaciones. El médico responsable deberá ponderar las circunstancias en cada caso, ya que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente. 7.3. DERECHOS Y DEBERES DE LOS CIUDADANOS EN EL SISTEMA DE SALUD 7.2.6. Información y consentimiento por escrito La regla general es que tanto la información sanitaria como el consentimiento informado se practiquen de forma oral; 7.3.1. Introducción Los derechos y deberes de los pacientes constituyen la base de una adecuada relación entre usuarios y profesionales del Sistema Sanitario. 149

Manual CTO Oposiciones de Medicina En España, la Constitución de 1978 establece derechos sanitarios y sirve de base a una serie de normas posteriores. La Ley General de Sanidad, de 25 de abril de 1986, y la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud recogen un catálogo de derechos de los ciudadanos en su relación con el mundo sanitario, modificado posteriormente por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Pasamos a estudiar estos derechos y obligaciones en cada normativa. 7.3.2. Derechos y deberes de los ciudadanos en la Constitución Española La Constitución reconoce, en su artículo 43, el derecho a la protección de la salud como un principio rector de la política social y económica, con lo cual no lo reconoce como un derecho propiamente dicho, sino como una pauta de conducta hacia los poderes públicos, para que, si se dan las condiciones favorables, se reconozcan como derechos sanitarios de verdad a través de su desarrollo legislativo. Esto es lo que ha ocurrido a través de la Ley General de Sanidad, la Ley de Cohesión y Calidad o la Ley de Autonomía del Paciente, al ser leyes que sirven para hacer efectivo el derecho a la protección de la salud reconocido en la Constitución. Pasamos a estudiar a continuación los artículos de la Constitución en los que se reconocen derechos y deberes sanitarios. A. Artículo 43 1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. 3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Facilitarán asimismo la adecuada utilización del ocio. B. Artículo 44 2. Los poderes públicos promoverán la ciencia y la investigación científica y técnica en beneficio del interés general. C. Artículo 49 Los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este Título otorga a todos los ciudadanos. D. Artículo 50 Los poderes públicos garantizarán, mediante pensiones adecuadas y periódicamente actualizadas, la suficiencia económica a los ciudadanos durante la tercera edad. Asimismo, y con independencia de las obligaciones familiares, promoverán su bienestar mediante un sistema de servicios sociales que atenderán sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio. E. Artículo 51 1. Los poderes públicos garantizarán la defensa de los consumidores y usuarios, protegiendo, mediante procedimientos eficaces, la seguridad, la salud y los legítimos intereses económicos de los mismos. 7.3.3. Derechos y deberes de los ciudadanos en la Ley General de Sanidad La Ley General de Sanidad, de 25 de abril de 1986, regula las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 43 de la Constitución. La Ley General de Sanidad regula también los derechos y obligaciones de los ciudadanos en el Sistema Nacional de Salud, pero antes de nada, establece quiénes serán los titulares de estos derechos: Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. Los extranjeros no residentes en España, así como los españoles fuera del territorio nacional, tendrán garantizado tal derecho en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan. La Ley General de Sanidad también establece, antes de regular los derechos y obligaciones de los ciudadanos, unos principios para aplicar esos derechos y obligaciones: Los medios y actuaciones del Sistema Sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades. 150

Tema 7 La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso al Sistema y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva. La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales. Las políticas, estrategias y programas de salud integrarán activamente en sus objetivos y actuaciones el principio de igualdad entre mujeres y hombres, evitando que, por sus diferencias físicas o por los estereotipos sociales asociados, se produzcan discriminaciones entre ellos en los objetivos y las actuaciones sanitarias. Las actuaciones de las Administraciones Públicas Sanitarias estarán orientadas a: 1. La promoción de la salud. 2. Promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población. 3. Garantizar que cuantas acciones sanitarias se desarrollen estén dirigidas a la prevención de las enfermedades y no sólo a la curación de las mismas. 4. Garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud. 5. Promover las acciones necesarias para la rehabilitación funcional y la reinserción social del paciente. Las Administraciones Públicas Sanitarias asegurarán la integración del principio de igualdad entre mujeres y hombres, garantizando su igual derecho a la salud. Por otro lado, se considera como actividad fundamental del Sistema Sanitario la realización de los estudios epidemiológicos necesarios para la prevención de los riesgos para la salud, así como la planificación y evaluación sanitaria. También se considera actividad básica del Sistema Sanitario la Veterinaria de Salud Pública en relación con el control de higiene, la tecnología y la investigación alimentarias, así como la prevención y lucha contra la zoonosis y las técnicas necesarias para la evitación de riesgos en el hombre debidos a la vida animal o a sus enfermedades. En cuanto a la regulación expresa en la Ley General de Sanidad de los derechos y deberes de los ciudadanos: Los poderes públicos deberán informar a los usuarios de los servicios del Sistema Sanitario Público, o vinculados a él, de sus derechos y deberes. Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas Administraciones Públicas Sanitarias: 1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por su origen racial o étnico, por razón de género y orientación sexual, de discapacidad o de cualquier otra circunstancia personal o social. 2. A la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso. La información deberá efectuarse en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio de diseño para todos, de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad. 3. A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el Sistema Público. 4. A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrán comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la dirección del correspondiente centro sanitario. 5. A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a conocer, que será interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad. 6. A participar, a través de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias, en los términos establecidos en esta Ley y en las disposiciones que la desarrollen. 7. A utilizar las vías de reclamación y de propuesta de sugerencias en los plazos previstos. En uno u otro caso deberá recibir respuesta por escrito en los plazos que reglamentariamente se establezcan. 8. A elegir el médico y los demás sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regulen el trabajo sanitario en los centros de salud. 9. A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar o restablecer su salud, en los términos que reglamentariamente se establezcan por la Administración del Estado. Los siguientes derechos de los anteriormente vistos serán ejercidos también en los servicios sanitarios privados, y no sólo en los públicos: 1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical. 2. A la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso. 3. A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el Sistema Público. 4. A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden ser utiliza- 151

Manual CTO Oposiciones de Medicina dos en función de un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrán comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la dirección del correspondiente centro sanitario. 5. A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad. 6. A participar, a través de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias, en los términos establecidos en esta Ley y en las disposiciones que la desarrollen. A. Obligaciones Serán obligaciones de los ciudadanos con las instituciones y organismos del Sistema Sanitario: 1. Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la población, así como las específicas determinadas por los Servicios Sanitarios. 2. Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las Instituciones Sanitarias. 3. Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el Sistema Sanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de servicios, los procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y las prestaciones terapéuticas y sociales. B. Garantías Como garantías de estos derechos y obligaciones, se establece: Los poderes públicos orientarán el gasto sanitario a corregir desigualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los Servicios Sanitarios Públicos en todo el territorio español. El Gobierno aprobará las normas precisas para evitar el intrusismo profesional y la mala práctica. Los poderes públicos procederán a la aplicación de la facultad de elección de médico en la Atención Primaria del Área de Salud. En los núcleos de población de más de 250.000 habitantes se podrá elegir en el conjunto de la ciudad. Una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la Atención Primaria, los usuarios del Sistema Nacional de Salud tienen derecho, en el marco de su Área de Salud, a ser atendidos en los servicios especializados hospitalarios. El Ministerio de Sanidad acreditará servicios de referencia, a los que podrán acceder todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de los servicios especializados de la Comunidad Autónoma donde residan. Las normas de utilización de los servicios sanitarios serán iguales para todos, independientemente de la condición en que se acceda a los mismos. Los usuarios sin derecho a la asistencia de los Servicios de Salud podrán acceder a los servicios sanitarios con la consideración de pacientes privados, de acuerdo con los siguientes criterios: 1. En Atención Primaria, se les aplicarán las mismas normas sobre asignación de equipos y libre elección que al resto de los usuarios. 2. El ingreso en centros hospitalarios se efectuará a través de la unidad de admisión del hospital, por medio de una lista de espera única, por lo que no existirá un sistema de acceso y hospitalización diferenciado según la condición del paciente. 3. La facturación por atención de estos pacientes será efectuada por las respectivas administraciones de los centros, tomando como base los costes efectivos. Estos ingresos tendrán la condición de propios de los Servicios de Salud. En ningún caso estos ingresos podrán revertir directamente en aquellos que intervienen en la atención de estos pacientes. Por otro lado, también se puede entender como reconocimiento de derechos a los ciudadanos las actuaciones sanitarias del Sistema de Salud reguladas en la Ley General de Sanidad: Las Administraciones Públicas, a través de sus Servicios de Salud, desarrollarán las siguientes actuaciones: 1. La educación sanitaria como elemento primordial para la mejora de la salud individual y comunitaria, comprendiendo la educación diferenciada sobre los riesgos, las características y las necesidades de mujeres y hombres, y la formación contra la discriminación de las mujeres. 2. La atención primaria integral de la salud, incluyendo, además de las acciones curativas y rehabilitadoras, las que tiendan a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad del individuo y de la comunidad. 3. La asistencia sanitaria especializada, que incluye la asistencia domiciliaria, la hospitalización y la rehabilitación. 4. La prestación de los productos terapéuticos precisos, atendiendo a las necesidades diferenciadas de mujeres y hombres. 5. Los programas de atención a grupos de población de mayor riesgo y programas específicos de protección frente a factores de riesgo, así como los programas de prevención de las deficiencias tanto congénitas como adquiridas. 6. La promoción y la mejora de los sistemas de saneamiento, abastecimiento de aguas, eliminación y tratamiento de residuos líquidos y sólidos; la promoción y mejora de los sistemas de saneamiento y control del aire, con especial atención a la contaminación atmosférica; la vigilancia sanitaria y adecuación a la salud del medio ambiente en todos los ámbitos de la vida, incluyendo la vivienda. 7. Los programas de orientación en el campo de la planificación familiar y la prestación de los servicios correspondientes. 152

Tema 7 8. La promoción y mejora de la salud mental. 9. La protección, promoción y mejora de la salud laboral, con especial atención al acoso sexual y al acoso por razón de sexo. 10. El control sanitario y la prevención de los riesgos para la salud derivados de los productos alimentarios, incluyendo la mejora de sus cualidades nutritivas. 11. El control sanitario de los productos farmacéuticos, otros productos y elementos de utilización terapéutica, diagnóstica y auxiliar y de aquellos otros que, afectando al organismo humano, puedan suponer un riesgo para la salud de las personas. 12. Promoción y mejora de las actividades de Veterinaria de Salud Pública, sobre todo en las áreas de la higiene alimentaria, en mataderos e industrias de su competencia, y en la armonización funcional que exige la prevención y lucha contra la zoonosis. 13. La difusión de la información epidemiológica general y específica para fomentar el conocimiento detallado de los problemas de salud. 14. La mejora y adecuación de las necesidades de formación del personal al servicio de la organización sanitaria, incluyendo actuaciones formativas dirigidas a garantizar su capacidad para detectar, prevenir y tratar la violencia de género. 15. El fomento de la investigación científica en el campo específico de los problemas de salud, atendiendo a las diferencias entre mujeres y hombres. 16. El control y la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles. 17. El tratamiento de los datos contenidos en registros, encuestas, estadísticas u otros sistemas de información médica para permitir el análisis de género, incluyendo, siempre que sea posible, su desagregación por sexo. 18. La promoción, extensión y mejora de los sistemas de detección precoz de discapacidades y de los servicios destinados a prevenir y reducir al máximo la aparición de nuevas discapacidades o la intensificación de las preexistentes. 7.3.4. Derechos y deberes de los ciudadanos en la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, de 28 de mayo de 2003 A. Derechos de los ciudadanos en el conjunto del Sistema Nacional de Salud Los ciudadanos tendrán los siguientes derechos en el conjunto del Sistema Nacio nal de Salud: a) A disponer de una segunda opinión facultativa sobre su proceso. b) A recibir asistencia sanitaria en su Comunidad Autónoma de residencia en un tiempo máximo. c) A recibir, por parte del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en la que se encuentre despla zado, la asistencia sanitaria del catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud que pudiera requerir, en las mismas condiciones e idénticas garantías que los ciudadanos residentes en esa Comunidad Autónoma. No obstante, el principal derecho de los ciudadanos en el Sistema Nacional de Salud son las prestaciones sanitarias, que se agrupan en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, articulada en tres modalidades: 1. Cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud. Comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o sociosanitarios, así como el transporte sanitario urgente, cubiertos de forma completa por financiación pública. 2. Cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud. Incluye todas aquellas prestaciones que se realizan mediante dispensación ambulatoria y están sujetas a aportación del usuario. Esta cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud incluirá las siguientes prestaciones: a) Prestación farmacéutica. b) Prestación ortoprotésica. c) Prestación con productos dietéticos. d) Transporte sanitario no urgente, sujeto a prescripción facultativa, por razones clínicas y con un nivel de aportación del usuario acorde al determinado para la prestación farmacéutica. 3. Cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud. Incluye todas aquellas actividades, servicios o técnicas, sin carácter de prestación, que no se consideran esenciales y/o que son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología de carácter crónico, estando sujetas a aportación y/o reembolso por parte del usuario. Las nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos que se quieran introducir en las carteras de prestaciones serán sometidas a evaluación, con carácter preceptivo y previo a su utilización en el Sistema Nacional de Salud, por la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. 153

Manual CTO Oposiciones de Medicina La evaluación tendrá por objeto la verificación de la concurrencia de los siguientes requisitos: a) Contribuir de forma eficaz a la prevención, al diagnóstico o al tratamiento de enfermedades, a la conservación o mejora de la esperanza de vida, al autovalimiento o a la eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento. b) Aportar una mejora en términos de seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia o utilidad demostrada respecto a otras alternativas facilitadas actualmente. c) Cumplir las exigencias que establezca la legislación vigente, en el caso de que incluyan la utilización de medicamentos o productos sanitarios. Sólo podrán incorporarse a la cartera de servicios para su financiación pública aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos en las que concurran los requisitos indicados. La exclusión de una técnica, tecnología o procedimiento actualmente incluido en algunas de las carteras de servicios se llevará a cabo cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes: a) Evidenciarse su falta de eficacia, efectividad o eficiencia, o que el balance entre el beneficio y el riesgo sea significativamente desfavorable. b) Haber perdido su interés sanitario como consecuencia del desarrollo tecnológico y científico. c) Dejar de cumplir los requisitos establecidos por la legislación vigente. B. Asistencia sanitaria en situaciones especiales Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades: a) De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica. b) De asistencia al embarazo, parto y posparto. c) En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. Tan importantes son las prestaciones sanitarias a las que los ciudadanos tienen derecho en el Sistema Nacional de Salud como las garantías con las que estas prestaciones se van a dispensar. C. Garantías de las prestaciones 1. Uso tutelado El uso tutelado tendrá como finalidad establecer el grado de seguridad, eficacia, efectividad o eficiencia de la técnica, la tecnología o el procedimiento antes de decidir sobre la conveniencia o la necesidad de su inclusión efectiva en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. Se realizará con arreglo a un diseño de investigación, por periodos de tiempo limitados, en centros expresamente autorizados para ello y de acuerdo con protocolos específicos destinados a garantizar su seguridad, el respeto a la bioética y el logro de resultados relevantes para el conocimiento. En todo caso, será imprescindible contar con el consentimiento informado de los pacientes a los que se vayan a aplicar dichas técnicas, tecnologías o procedimientos. 2. Garantía de accesibilidad Todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán acceso a las prestaciones sanitarias reconocidas en esta ley en condiciones de igualdad efectiva. 3. Garantías de movilidad El acceso a las prestaciones sanitarias se garantizará con independencia del lugar del territorio nacional en el que se encuentren en cada momento los usuarios del Sistema Nacional de Salud, atendiendo especialmente a las singularidades de los territorios insulares. Asimismo, se garantizará a todos los usuarios el acceso a aquellos servicios que sean considerados como servicios de referencia. 4. Garantías de tiempo Se debe garantizar un tiempo máxi mo de acceso a las prestaciones del Sistema Nacional de Salud, que se aprobarán mediante Real Decreto. Las Comunidades Autónomas definirán los tiempos máximos de acceso a su cartera de servicios dentro de dicho marco. Quedan excluidas de esta garantía las intervenciones quirúrgicas de trasplantes de órganos y tejidos, cuya realización dependerá de la disponibilidad de órganos, así como la atención sanitaria ante situaciones de catástrofe. 5. Garantías de información Los servicios de salud informarán a la ciudadanía de sus derechos y deberes, de las prestaciones y de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, de los requisitos necesarios para el acceso a éstos y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como de los derechos y obligaciones establecidos en la Ley General de Salud Pública y en las correspondientes normas autonómicas. 154

Tema 7 El Registro General de centros, establecimientos y servicios sanitarios del Ministerio de Sanidad, de carácter público, permitirá a los usuarios cono cer los centros, establecimientos y servicios, de cualquier titularidad, autorizados por las Comunidades Autónomas. 6. Garantías de seguridad Cuando se trate de técnicas, tecnologías o pro cedimientos para cuya correcta utilización sea convenien te concentrar los casos a tratar, se designarán servicios de referencia. Para aquellas técnicas, tecnologías o procedimien tos respecto de los que no exista suficiente información para determinar su seguridad, el Ministerio de Sanidad acordará, en su caso, con las Comunidades Autónomas el uso tutelado. Mediante Real Decreto se determinarán, con carácter básico, las garantías mínimas de seguridad y calidad que deberán ser exigidas para la regulación y autorización, por parte de las Comunidades Autónomas, de la apertura y puesta en funcionamiento en su respectivo ámbito territorial de los centros, servicios y establecimientos sanitarios. Dichos requisitos irán dirigidos a garantizar que el centro, establecimiento o servicio sanitario cuenta con los medios necesarios para desarrollar las actividades a las que va destinado. Los requisitos mínimos podrán ser complementados por las Comunidades Autónomas para todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios de su ámbito terri torial. 7. Garantías de calidad y servicios de referencia Las Comunidades Autónomas garantizarán la cali dad de las prestaciones; para ello, podrán realizar auditorías periódicas independientes. Las instituciones asistenciales velarán por facilitar la libre elección de facultativo y una segunda opinión. Asimismo, abordarán actuaciones para la humaniza ción de la asistencia y para la mejora de la accesibilidad administrativa y de su confortabilidad. Los hospitales del Sistema Nacional de Salud procurarán la incorporación progresiva de habitaciones de uso individual. La accesibilidad de los centros, servicios y presta ciones de carácter sanitario para personas con disca pacidad constituye un criterio de calidad que ha de ser garantizado por el Sistema Nacional de Salud. Los cen tros sanitarios de nueva creación deberán cumplir las normas vigentes en materia de promoción de la acce sibilidad y de eliminación de barreras de todo tipo que les sean de aplicación. Las Administraciones Públicas Sanitarias promoverán programas para la eliminación de barreras en los centros y servicios sanitarios que, por razón de su antigüedad u otros motivos, presenten obs táculos para los usuarios con problemas de movilidad o comunicación. 7.3.5. Derechos y obligaciones de los ciudadanos en la Ley de autonomía del paciente, de 14 de noviembre de 2002 En esta Ley se reconocen los siguientes derechos y obligaciones a los ciudadanos: La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida. Vamos a estudiar a continuación algunos de estos derechos con mayor profundidad. A. Derecho a la información asistencial Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. 155

Manual CTO Oposiciones de Medicina La información, como regla general, se proporcionará verbalmente, dejando constancia en la historia clínica. La información verbal comprende, como mínimo: La finalidad. La naturaleza de cada intervención. Los riesgos. Las consecuencias. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto, también serán responsables de informarle. B. Derecho a la información epidemiológica Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para su salud individual, y el derecho a que esta información se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud. C. El derecho a la intimidad Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar estos derechos. D. Consentimiento informado Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información, haya valorado las opciones propias del caso. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: Intervención quirúrgica. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores. Aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrán comportar riesgo adicional para su salud. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. E. Instrucciones previas Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre: Los cuidados y el tratamiento de su salud. Una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. Designar un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. Las instrucciones previas de cada persona deberán constar siempre por escrito. No serán aplicadas las instrucciones previas: Contrarias al ordenamiento jurídico. Contrarias a la lex artis. Las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito. F. Información en el Sistema Nacional de Salud Los pacientes y los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán derecho a recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos. Los servicios de salud dispondrán en los centros y servicios sanitarios de una guía o carta de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones disponibles, las características asistenciales del centro o del servicio y sus dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos. Se facilitará a todos los usuarios información sobre las guías de participación y sobre sugerencias y reclamaciones. G. Derecho a la información para la elección de médico y de centro Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la Atención Primaria como en la Especializada, tendrán de- 156

Tema 7 recho a la información previa correspondiente para elegir médico, e igualmente centro. H. Derecho a la historia clínica de cada paciente Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de Atención Primaria como de Atención Especializada. I. Derechos de acceso a la historia clínica El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse: En perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente. En perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso, el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros. J. Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. K. Informe de alta Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión. L. Emisión de certificados médicos Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. Todos estos derechos reconocidos a los ciudadanos en todo el Sistema Nacional de Salud, se amplían y desarrollan por las Comunidades Autónomas en las normas de desarrollo de éstas pero, a través de su reconocimiento para todo el Sistema Nacional de Salud, nos aseguramos unos derechos y obligaciones sanitarios básicos en cualquier Servicio de Salud autonómico. BIBLIOGRAFÍA El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto Constitución Española. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. 157