RESUMEN DE XXX CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FERTILIDAD CELEBRADO EN BARCELONA DEL 29 AL 31 MAYO DE 2014. Dr. Xavier Saura. Director de FecunMed. Hace 28 años que soy socio de la SEF (desde 1986) y he asistido a todos los congresos de la sociedad, y este ha sido el más concurrido de este cuarto de siglo, con una organización que ha alcanzado una nota excelente. En los inicios de la aparición de las técnicas de reproducción asistida (finales de los ochenta), pudimos observar rápidos avances con novedades que garantizaban un gran interés en los congresos: Los inicios de la FIV, las vías de acceso para la recuperación ovular por vía vaginal ecoguiada, la ICSI, los cultivos secuenciales de embriones hasta día +5, el diagnóstico genético preimplantacional. Habían continuas novedades y había que estar muy atento para no quedarse atras. Cuando en cualquier ámbito las novedades son tan importantes y seguidas se acaba con una época de enlentecimiento, la rapidez de los avances parece congelarse y durante una década hemos vivido esa sensación. Ahora bien, en este último congreso, tengo la sensación que se están consolidando algunas novedades que, de una manera sinérgica, están dando una vuelta de tuerca más a la innovación en la Reproducción Asistida para dotarla de más efectividad y ante todo de más seguridad obstétrica. Estas novedades que se están consolidando serian: a) El estudio morfocinético del embrión a través del EMBRIOSCOPIO, b) La criopreservación celular por VITRIFICACIÓN c) El estudio genético de 24 cromosomas por técnica cgh. Estas tres innovaciones fueron sido incorporadas por FecunMed de forma inmediata tras su reconocimiento por la comunidad científica del ámbito de la reproducción asistida. Vamos ha repasar brevemente lo que son y porque representan una mejora en los tratamientos reproductivos El cultivo embrionario con EMBRIOSCOPIA, nos permite un estudio continuo secuenciado por time-lapse del embrión, sin
necesidad de extraerlo del ambiente de la incubadora, y así elaborar unos criterios morfocinéticos nuevos para clasificar los embriones por su potencial implantatorio. Sobre este tema, se celebró un debate de cómo obtener el mejor embrión, cuando y cuantos transferir, moderado por Montse Boada, y en el que participó entre otros Marcos Messeguer, el más importante impulsor de esta técnica de cultivo, hoy en día ampliamente aceptada a nivel global como el mayor avance en cultivo embrionario en los últimos tiempos. FecunMed ha sido pionero en esta técnica, disponiendo del quinto Embrioscopio del estado español. La incorporación de la nueva técnica de congelación celular, la VITRIFICACION, tanto de óvulos como de embriones. La vitrificación ovular nos permite actualmente ofrecer una técnica de preservación de la fertilidad de la mujer tanto por razones oncológicas como por razones sociales, e incluso disponer en los centros de reproducción asistida de bancos de óvulos vitrificados para programas de ovodonación, sin necesidad de coordinar ciclos menstruales donante-receptora. Pero sobre todo, ha sido la vitrificación embrionaria, y las excelentes tasas de supervivencia a la descongelación, la que hoy en día nos permite ofrecer cuatro avances importantes: 1º La transferencia de un único embrión en los ciclos de fecundación in vitro, criopreservando los restantes. La tasa acumulativa de gestación de las transferencias que se desprenden del ciclo FIV, en fresco más criotransferencia, son tanto o más elevadas (como veremos en punto 2º) que la transferencia de dos embriones juntos. Evitando las gestaciones gemelares y sus riesgos obstétricos. 2º En los ciclos de criotransferencia tenemos un endometrio más fisiológico y receptivo a la implantación. Algunos grupos animan a incluir la práctica del scratching a través de una biopsia endometrial practicada en fase lútea del ciclo anterior, para optimizar la implantación (el grupo de ginecología del Clínic de Barcelona presentó una interesante comunicación al respecto, sin que se observaran mejoras en la implantación). 3º Criopreservando todos los embriones en ciclos con riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, evitamos la aparición de esta indeseable complicación. Ganamos, pues, en seguridad. 4º Nos permite practicar estudios genéticos embrionarios en día +5, es decir en fase de Blastocisto, debido a que se realiza la
biopsia embrionaria en este día de cultivo, se congela el embrión, se practica el estudio genético de la blastómera (puede llevar muchas horas) y se transfieren los embriones sanos en ciclos posteriores en día +5. Respecto al punto 2º, cada vez hay más autores (como Miguel Angel Checa) que concluyen que la FIV en dos tiempos puede ser una estrategia de mejora de resultados (1º estimular y recuperar óvulos, y criopreservar de forma total los óvulos o los embriones y 2º transferir de forma diferida en ciclos posteriores). Tras un interesante debate en el último día de congreso, moderado por Martínez Navarro y en el que participó el propio Checa, se aceptó como estrategia cuando existen fracasos de implantación previos. De cualquier forma, hemos de tener presente que, por un lado, con estas técnicas evitamos los riesgos obstétricos de la gestación gemelar, pero por otro, parece que se está observando una mayor incidencia de Estados Hipertensivos del Embarazo en gestantes tras criotransferencia. Es necesario estar atentos en estas pacientes. Respecto al estudio genético preimplantacional (DGP), la consolidación del estudio embrionario por cgh de los 24 cromosomas de las blastómeras obtenidas por biopsia en día +3, ha supuesto un gran avance en términos de eficacia respecto a los estudios por FISH, que están quedando relegados. Carmen Rubio presentó una excelente comunicación sobre la eficacia actual del PGD, así como los requisitos para su aplicabilidad. Siguen manteniéndose las dudas sobre los fenómenos de mosaicismo en esta fase del crecimiento embrionario, y su impacto en el resultado. Ya se conocía que este problema se podría solventar practicando la biopsia de dos o más células embrionarias del citotrofoblasto en la fase de blastocisto en día +5. Pero técnicamente teníamos dos dificultades: a.- Vía de acceso a través de la membrana pelúcida en esta fase: Las biopsias en día +3 se hacen con disolución de la membrana pelúcida con ácido (Tyrode r), no útil en biopsias en día +5 b.- Y que el estudio genético de la blastómera nos llevaba a tener resultados cuando ya era demasiado tarde para transferir el embrión en el ciclo en curso. Pues bien, los problemas se van salvando: a.- Podemos practicar la biopsia embrionaria en día +5 practicando un orificio en membrana pelúcida con un láser (Zylos r). Se extraen 2 ó más blastómeras, salvando los problemas diagnósticos debidos al mosaicismo.
b.- Podemos criopreservar (VITRIFICAR) los embriones recién biopsiados y transferirlos en ciclos diferidos, dado que los estudios genéticos sobre las blastómeras nos llevaran un tiempo, pero vamos a ganar un mejor endometrio implantativo, como ya habíamos comentado. En este congreso se han expuesto dos innovaciones importantes que plantean expectativas: 1º Estamos en puertas de ampliar la eficacia del estudio genético de la blastómera, practicando estudios cuantitativos del ADN mitocondrial, que nos indicaría el potencial implantativo de los blastocistos estudiados cromosómicamente. Este fue el tema de una comunicación seleccionada, presentada por nuestra amiga Mireia Sandalidas, de Reprogenétics Spain. (Reprogenétics Spain, colaborador de FecunMed) 2º Es posible que podamos realizar estos estudios mejorando los costes. Si practicamos la biopsia en día +5, algunos embriones que se hubiesen estudiado en día +3 no llegarán a vivir a día +5 por su mala calidad genética. Quedaría en evidencia estas deficiencias alargando el cultivo en el Embrioscopio estos dos días. Los genetistas cobran por embrión estudiado. Los embriones que llegan a día +5, son los que realmente necesitan ser estudiados genéticamente. Dentro de este apartado más ligado a términos de costes económicos, está en puertas de aparecer un estudio genético de Secuenciación Masiva de los 24 cromosomas, alternativo al cgh, igualmente eficaz y más económico, presentado por Xavier Vendrell de la empresa Sistemas Genómicos. Otros temas interesantes, aunque no tan novedosos, fueron tratados en la reunión y los intentamos resumir seguidamente: Desde el punto de vista andrológico, Garrido hizo una excelente exposición sobre el uso de los filtros por Columnas de anexina (MACS) para seleccionar espermatozoides con ADN fragmentado, para pacientes de riesgo, en casos de fracasos previos o abortadoras de repetición. Desde hace 2 años, ofrecemos esta técnica en FecunMed, con muy buenos resultados. En cuanto al debate sobre el papel de la cirugía en el contexto de la Reproducción asistida, moderado por Garcia-Velasco, parecen prevalecer la postura conservadora, recomendando a las pacientes entrar en programas de FIV sin cirugía previa de los endometriomas excepto si la clínica dolorosa lo recomendara. No existen grandes cambios en los protocolos establecidos sobre endometrioma y mioma y técnicas de reproducción asistida.
Respecto a los protocolos de estimulación ovárica, en bajas respondedoras, se han propuesto diferentes estrategias para su estimulación. En este congreso se presentaron interesantes comunicaciones que animan al uso de la Testosterona como complemento más eficaz de las gonadotropinas, y también se volvió a manifestar que la Corifolitropina (Elonva) puede ser una gonadotropina útil en estas pacientes. Resultó interesante la presentación de comunicación por Marta Devesa, de régimen de estimulación ovárica iniciado en fase lútea, que podría ser especialmente útil en preservación de fertilidad en pacientes oncológicas en las que es urgente el inicio de tratamiento citostático. No existieron grandes novedades en los Simposia de MSD y Merck Serono. Angelini, presentó la novedad de Prolutex (progesterona P4 vía subcutánea), que no parece muy diferente a la Progesterona Natural Micronizada de uso vaginal, actualmente ampliamente utilizada. Por último quisiera hablar de comunicación que efectuó la Dra Ana Veiga sobre las expectativas de las células madre pluripotentes en reproducción, que aunque lejos de su aplicabilidad clínica inmediata en humanos; ya está logrando, en ratones, gametos a partir de steam cells, fecundarlos y obtener nacimientos. Parece que existen alteraciones fenotípicas en estos conceptos, especialmente si la maduración de estos gametos se practicó completamente en el laboratorio. Si se implantaron en gónadas, las alteraciones fenotípicas parecen menos importantes. Ahora toca ensayar con primates.y el tiempo dirá.