M.J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán, J.J. Gómez Marco, M.A. Mayer Pujadas, J. Pericas Bosch y J. Rufino González Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas Introducción 1-37 Las vacunas constituyen una de las intervenciones preventivas más eficientes y uno de los campos más dinámicos de la experimentación biomédica. La mejora de las coberturas vacunales se puede lograr incorporando la vacunación en las actividades preventivas, mejorando los conocimientos de los profesionales sobre sus indicaciones y sus contraindicaciones verdaderas y falsas, e intentando reducir al mínimo las oportunidades perdidas de vacunación mediante diversas estrategias vacunales, como sistemas de recordatorio y registro, y el trabajo multidisciplinario. En la tabla 1 se describen las contraindicaciones generales de las vacunas y en la tabla 2, las falsas contraindicaciones, que se deberían conocer para evitar oportunidades perdidas de vacunación. La anamnesis de contraindicaciones se puede realizar mediante una breve encuesta prevacunal (tabla 3). Hay vacunas que requieren varias dosis para conseguir una adecuada respuesta inmunológica, y el retraso en la administración de alguna dosis no justifica la aplicación de dosis suplementarias; simplemente hay que completar el número de dosis establecido. Al contrario, la administración de una dosis de una misma vacuna en un intervalo inferior al mínimo recomendado (tabla 4) puede disminuir la respuesta inmunitaria, debiendo considerarse como dosis no válida. En tal caso la segunda dosis no debe tenerse en cuenta y se debe administrar otra dosis respetando el intervalo mínimo a partir de la dosis no válida. El tiempo máximo que se puede adelantar una dosis es de 4 días. 1 Contraindicaciones generales de las vacunas Historia de reacciones posvacunales graves: fiebre > 40,5 ºC, anafilaxia, colapso hipotónico, encefalopatía grave (no revacunar con la vacuna responsable) Hipersensibilidad a algún componente vacunal (administrar un preparado sin este componente) Embarazo e inmunodeficiencias (evitar la vacunación con virus atenuados) Episodios alérgicos en fase aguda (retrasar la vacunación) Enfermedad aguda moderada-grave con o sin fiebre, fiebre > 38,5 ºC, neoplasias en fase evolutiva, insuficiencia cardíaca descompensada, nefropatías agudas,. (retrasar la vacunación) En cursiva se expresa la actuación correcta. 2 Falsas contraindicaciones a la vacunación Enfermedades agudas leves con o sin fiebre o autolimitadas, diarreas leves Historia previa de sarampión, tos ferina o rubéola Reacciones posvacunales leves: dolor, enrojecimiento e inflamación locales o fiebre < 40,5 ºC Administración conjunta de preparados anticatarrales o antialérgicos Tratamiento con antibióticos Alergias no anafilácticas a antibióticos o a proteínas de huevo-pollo Alergia a carne o plumas de pato Corticoterapia corta (< 2 semanas), no sistémica, a dosis pequeñas, en días alternos o de tipo sustitutorio Exposición reciente a enfermedad infecciosa Convalecencias Enfermedades pulmonares crónicas y cardíacas congénitas Diabetes mellitus Procesos neurológicos no evolutivos: epilepsia (controlada), enfermedad de Parkinson, síndrome de Down, parálisis cerebral Malnutrición Contacto domestico con embarazadas Madres lactantes Antecedentes familiares de alergias, convulsiones, reacciones posvacunales graves o síndrome de muerte súbita del lactante Ictericia neonatal Dermatosis, eccemas o infecciones cutáneas Calor Edad avanzada 3 Anamnesis prevacunal Ha estado enfermo o ha tenido fiebre superior a 38,5 ºC o diarrea en las últimas 24 h? Toma alguna medicina o recibe algún tratamiento? Padece alguna enfermedad importante? Le han administrado algún derivado de la sangre o gammaglobulinas en los últimos meses? Hay alguien en su hogar afectado de cáncer, leucemia o algún tipo de inmunodeficiencia, o recibe tratamiento con corticoides, quimioterapia o radioterapia? Padece asma o es alérgico a algún producto? Ha presentado alguna reacción grave a anteriores vacunaciones? Ha recibido recientemente alguna otra vacuna? Si es mujer, sospecha que está embarazada?, de cuánto tiempo? 69 Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 57
Álvarez Pasquín MJ, et al 4 Edad mínima para vacunar e intervalos entre vacunas Edad Intervalo mínimo Intervalo mínimo mínima entre la primera entre la segunda primera y la segunda y la tercera Vacuna dosis dosis dosis DTP/DTPa 6 semanas 4 semanas 4 semanas Haemophilus influenzae tipo b 6 semanas 4 semanas 4 semanas HbOC PRP-T Polio inactivada 6 semanas 4 semanas 4 semanas Triple vírica 12 meses 4 semanas Hepatitis B Nacimiento 4 semanas 8 semanas Hepatitis A 1-2 años 6 meses Varicela 12 meses 4 semanas Neumococo conjugada 6 semanas 4 semanas 4 semanas Neumococo polisacáridos 2 años 5 años Gripe 6 meses 4 semanas Vacunación contra la gripe 38-46 Epidemiología Las tasas de ataque son más altas en niños y jóvenes, pero la mortalidad es más elevada en la población mayor de 65 años, estimándose en un 80-90% el exceso de mortalidad asociado con esta afección en dicho grupo de edad. En la temporada 2001-2002 se notificaron en España 1.572.224 casos. Las indicaciones de la vacuna se describen en la tabla 5. Virus inactivados en suspensión acuosa de 2 cepas de virus A y una B de la gripe preparada según las recomendaciones de la OMS. La composición depende de las cepas circulantes cada temporada. Hay tres subtipos de vacuna de 5 Indicaciones de la vacuna de la gripe Grupos de alto riesgo médico (enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica de evolución crónica, VIH, inmunodeprimidos, síndrome nefrótico y glomerulonefritis crónica, enfermedad neuromuscular grave) Personas mayores de 65 años Niños de 6 meses a 18 años en tratamiento crónico con salicilatos en épocas de epidemia Colectivos dedicados a servicios públicos necesarios para la comunidad, como personal sanitario, policía, bomberos, maestros Grupos que puedan transmitir la gripe a grupos de alto riesgo, como personal sanitario, personal de residencias de ancianos y hospitales de crónicos, cuidadores o convivientes con estas personas Mujeres que vayan a estar en el segundo o tercer trimestre de gestación en la temporada de gripe. Si tienen alguna condición de riesgo, se administrará en cualquier momento del embarazo Viajeros a zonas epidémicas (coincidiendo con época de gripe) Población general. Todo el que lo desee efectividad semejante: una de virus enteros, otra de virus fraccionados o partículas virales (split) y otra de antígenos de superficie purificados (vacuna de subunidades). Debido a las variaciones antigénicas del virus influenza, la vacuna de la gripe debe administrarse anualmente. Pauta y dosis A las personas mayores de 9 años se les administra una única dosis de 0,5 ml por vía intramuscular en la región deltoidea, con periodicidad anual en los meses de otoño. Se debe evitar administrar la de virus enteros a niños menores de 12 años. A partir de esa edad puede utilizarse cualquiera de los tres tipos. Eficacia-efectividad Su eficacia depende de la edad y la situación inmunitaria de la persona y de la afinidad de los virus incluidos en la vacuna con los circulantes. Si la composición es la adecuada, la protección que se confiere es del 65-85% en personas sanas menores de 65 años. En enfermos crónicos y personas mayores de 65 años es efectiva en la prevención de complicaciones. Se pueden evitar el 50-60% de hospitalizaciones y el 80% de fallecimientos. Sin embargo, en este grupo la eficacia es del 30-40% en cuanto a la prevención de la enfermedad. Efectos adversos-contraindicaciones La contraindicación absoluta es la hipersensibilidad a las proteínas de huevo. Vacuna antineumocócica 47-56 Epidemiología La incidencia de enfermedad invasiva por neumococo es de 13-30 casos/100.000 habitantes-año, con una letalidad media del 15-20%, aunque en ancianos alcanza hasta el 30-40%. Es responsable del 15-30% de todas las neumonías, siendo el agente más frecuente de neumonías adquiridas en la comunidad. Es, además, la causa más frecuente de meningitis purulenta en mayores de 25 años, con una mortalidad superior al 50% cuando afecta a personas mayores de 75 años. También es importante destacar el aumento progresivo de cepas de neumococos resistentes a los antibióticos de uso más común, lo que supone una dificultad añadida en la terapia antineumocócica. Actualmente disponemos de dos vacunas: la de polisacáridos (23 valente) y la vacuna conjugada heptavalente. Las indicaciones de la vacuna de polisacáridos se describen en la tabla 6, y las de la vacuna conjugada, el la tabla 7. La vacuna de polisacáridos está compuesta de 23 serotipos en una suspensión de 0,5 ml. La vacuna conjugada es una 58 Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 70
Álvarez Pasquín MJ, et al GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS 6 Indicaciones de la vacuna antineumocócica de polisacáridos (23 valente) 1. Adultos con alto riesgo de morbimortalidad por neumococo Personas mayores de 65 años, especialmente en aquellos que estén institucionalizados o vayan a estarlo. Las autoridades sanitarias españolas difieren en los criterios de vacunación a los mayores de 65 años según las diferentes autonomías; algunas tienen programas de vacunación sistemática para mayores de 65 años mientras que otras sólo la indican para personas de riesgo Inmunodeprimidos: asplenia, infección por el VIH, linfomas, mieloma múltiple, anemia de células falciformes Pacientes con enfermedades crónicas: insuficiencia cardíaca, neumopatías crónicas, cirrosis hepática, diabetes mellitus, insuficiencia renal, alcoholismo, pacientes con fístulas de LCR 2. Niños mayores de 2 años con alto riesgo de morbimortalidad por neumococo Asplenia funcional u orgánica Niños con enfermedades crónicas: neumopatías crónicas, cardiopatías, insuficiencia renal, síndrome nefrótico Infección por el VIH Anemia drepanocítica Niños inmunodeprimidos: leucemia, linfomas, trasplantados suspensión de 0,5 ml con 7 serotipos (4, 6B, 9V, 18C, 19F, 23F) conjugados con una proteína transportadora. Pauta y dosis La vacuna de polisacáridos se administra una dosis de 0,5 ml por vía intramuscular o subcutánea. Respecto a la revacunación, se recomienda una dosis de recuerdo siempre que hayan transcurridos más de 5 años de la primovacunación en pacientes con alto riesgo de enfermedad neumocócica (VIH, leucemia, síndrome nefrótico, trasplantados ). 7 Indicaciones de la vacuna antineumocócica conjugada (heptavalente) Niños inmunocompetentes con riesgo de enfermedad neumocócica o sus complicaciones: enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, diabetes o pérdida de LCR Niños inmunodeprimidos con riesgo de enfermedad neumocócica o su complicaciones: asplenia, enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma. Insuficiencia renal, síndrome nefrótico, anemia falciforme o trasplante de órganos Niños con infección por el VIH sintomáticos o asintomáticos 8 Pauta de vacunación con neumocócica conjugada (heptavalente) Niños menores de 6 meses: 3 dosis de 0,5 ml con intervalos de al menos un mes entre dosis. Se recomienda una cuarta dosis en el segundo año de vida Niños entre 7-11 meses: 2 dosis de 0,5 ml con un mes de intervalo. Una tercera dosis en el segundo año de vida Niños de 12-24 meses: 2 dosis con un intervalo de al menos 2 meses entre ambos Los mayores de 65 años recibirán una segunda dosis si han pasado más de 5 años de la primera y tenían menos de 65 años en el momento de la primovacunación. Los pacientes mayores de 65 años no vacunados recibirán una sola dosis, ya que en estos pacientes no está indicada la revacunación. Las indicaciones de la vacuna conjugada se describen en la tabla 7 según la recomendación de las autoridades sanitarias españolas. La pauta se describe en la tabla 8. Los niños que han sido primovacunados con la vacuna conjugada pueden ser vacunados con la de polisacáridos si las circunstancias lo requieren, a partir de los 2 años. Eficacia-efectividad La eficacia-efectividad de la vacuna de polisacáridos continúa siendo una cuestión no resuelta. Algunos estudios refieren una eficacia entre el 47 y el 70%, más eficaz en inmunocompetentes. El punto crítico se sitúa en pacientes mayores de 65 años e inmunodeprimidos, donde algunas revisiones sugieren que la eficacia de la vacuna es dudosa. No obstante, existen algunas limitaciones de los diferentes estudios que han de ser resueltas, a saber: prevalencia de serotipos, tipificación etiológica de neumonía, estudio de la eficacia-efectividad en subgrupos de pacientes mayores de 65 años (EPOC, fumadores, institucionalizados ), así como estudios de coste-efectividad. Esto explica la variabilidad de las recomendaciones de diferentes instituciones, grupos y sociedades científicas. Respecto a la vacuna conjugada heptavalente, los principales datos corresponden al estudio Kaiser, que mostró una eficacia vacunal del 97% (intervalo de confianza (IC) del 95%, 82-99) para la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva. Efectos adversos-contraindicaciones En general, las dos vacunas tienen una buena tolerancia, y aunque las reacciones locales de la vacuna son frecuentes (10 al 50%), son de carácter leve, como dolor e induración en el lugar de la inoculación. Las reacciones generales, como fiebre o mialgias, se dan en menos del 1% en adultos y hasta en la cuarta parte de los niños con la vacuna conjugada. Vacunación contra el tétanos 57-58 Epidemiología El número de casos de tétanos declarados en España ha ido disminuyendo; así, en 1984 se declararon 89 casos (tasa, 0,23/100.000 habitantes), y en 2001 y 2002 se declararon 23 (tasa, 0,06/100.000) y 20 (0,05/100.000), respectivamente. En los últimos años no se ha comunicado ningún caso de tétanos neonatal. La letalidad, aun con tratamiento correcto, oscila en el 40-50%, y es más elevada en pacientes mayores de 60 años. Por otro lado, no existe inmunidad natural. 71 Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 59
Álvarez Pasquín MJ, et al 9 Recomendaciones para la prevención del tétanos en caso de herida En la encuesta epidemiológica de 1996, la prevalencia de anticuerpos protectores en los grupos de edad hasta 24 años es superior al 90%, cifra que desciende al 55% en el grupo de 30-39 años. Otros estudios también ponen de manifiesto que gran parte de los adultos mayores de 50 años están desprotegidos (un 13% de anticuerpos protectores en mayores de 65 años y un 8% en mayores de 70 años). Indicaciones Vacunación universal de niños y adultos, según calendarios vigentes. Prevención del tétanos en caso de heridas en no vacunados (tabla 9). La vacuna se prepara con toxoide tetánico adsorbido en hidróxido o fosfato de aluminio. Contiene 10 Lf de toxoide tetánico. Tipos de vacunas Existen varias formas de presentación: Tipo de herida Estado de la vacunación Heridas pequeñas y limpias Otras heridas a Bien vacunado. Nada T/Td si última dosis Última dosis < 10 años > 5 años Bien vacunado. Última dosis > 10 años T/Td T/Td Mal vacunado T/Td (completar y/o T/Td (completar y/o o desconocido 3 dosis) 3 dosis) + IgT a Heridas contaminadas con tierra, polvo, pérdida de tejido, quemaduras o congelación. T/Td: vacuna antitetánica/tétanos-difteria tipo adulto; IgT: inmunoglobulina antitetánica específica. Toxoide tetánico aislado (T). Actualmente casi no se utiliza. Toxoides tetánico y diftérico combinados con el componente Pertussis de células completas (DTP). Toxoide tetánico y diftérico combinado con el componente Pertussis acelular (DTPa). Toxoide tetánico y diftérico de tipo infantil (TD). Toxoide tetánico y diftérico tipo adulto (Td). Toxoide tetánico, diftérico y componente Pertusis acelular tipo adulto (dtpa). Esta preparación constituye un caso aparte, ya que su composición difiere del resto en todos sus componentes. Existen también diversas presentaciones combinadas con otras vacunas, como Haemophilus influenzae, hepatitis B y polio inactivada. Pauta Vacunación sistemática, según calendario vigente. Niños mayores de 7 años y adultos no vacunados: 3 dosis con un intervalo de 4-6 semanas entre la primera y la segunda, y de 6-12 meses entre la segunda y la tercera. Se administrará una dosis de recuerdo cada 10 años. Se administrará por vía intramuscular, en el deltoides en niños mayores de 1-2 años, y en la cara anterolateral del muslo en los menores de 1-2 años. Eficacia La pauta completa confiere inmunidad en el 99% de los vacunados. Los títulos protectores disminuyen con el tiempo, pero persisten al menos durante 10 años desde la última dosis. Vacuna contra la difteria 30,42,59-66 Epidemiología La situación de la difteria en Europa occidental estaba controlada hasta que, en 1990, en la Federación Rusa apareció un brote que se extendió a diferentes países de la antigua Unión Soviética y afectó principalmente a personas mayores de 15 años. En 1993 se comunicaron casos importados de difteria en diversos países europeos. Por este motivo, se realizan esfuerzos para aumentar las coberturas vacunales en todos los grupos de edad y se vacuna activamente a los viajeros a países del este de Europa. En España no se ha declarado ningún caso desde 1986. En la encuesta seroepidemiológica de 1996, la prevalencia detectada de anticuerpos fue del 95,6% en niños de 2-5 años, del 86,1% en los de 10-14 años, del 58,7% en los de 20-24 años, y sólo se detectaron anticuerpos protectores en el 32,3% en el grupo de edad de 30-39 años. Haber padecido la enfermedad no confiere inmunidad. Indicaciones Véase el apartado «Vacunación contra el tétanos». Está constituida por toxoide diftérico inactivado adsorbido en fosfato de aluminio. La vacuna de la difteria está disponible siempre combinada con la del tétanos o con la del tétanos y la tos ferina. (Véase el apartado «Vacunación contra el tétanos».) Las presentaciones para niños contienen 25 Lf de toxoide diftérico, y la de adultos, 2 Lf. Pauta Véase el apartado «Vacunación contra el tétanos». Eficacia Tras la pauta completa, la protección alcanza al 95% de los vacunados. Los títulos decrecen progresivamente y se aconseja una dosis de recuerdo cada 10 años. 60 Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 72
Álvarez Pasquín MJ, et al GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Vacuna contra la tos ferina 30,66-73 Epidemiología La incidencia de la tos ferina ha descendido en los últimos años, excepto en el año 2000, en que se registró un aumento del número de casos notificados (915; tasa de 2,32 por 100.000 habitantes), respecto a 1999, en que hubo 410 casos. En 2001 esta tasa disminuyó, con 366 casos notificados, y la tendencia ha seguido en 2002, con 342 casos (0,86/100.000). En los años setenta hubo un descenso en las coberturas vacunales en muchos países, al atribuirse, sin evidencia clara, una serie de casos de muertes y secuelas neurológicas graves a la vacuna de células completas. Esta disminución de la cobertura produjo la aparición de diversos brotes en países como el Reino Unido, Suecia, Italia y Alemania. Indicaciones Niños, según calendario vacunal vigente. Inactivada celular o completa Comercializada conjuntamente con las vacunas antitetánica y antidiftérica (DTP). Esta vacuna consiste en una suspensión de 4 U de bacilos Pertussis completos químicamente inactivados. Vacuna acelular Se dispone de varias vacunas acelulares, que se diferencian por el número de componentes y la dosis que contienen de cada uno de ellos. Todas están constituidas por componentes proteicos antigénicos específicos de Bordetella pertussis, de uno a cinco, aunque no difieren entre sí sustancialmente en efectividad ni en frecuencia de efectos secundarios. Los distintos componentes son: toxina pertúsica inactivada u obtenida genéticamente (PT), hemaglutinina filamentosa (FHA), pertactina (PRN) y uno o dos aglutinógenos (Agt). Se presenta también en combinación con las vacunas antidiftérica y antitetánica (DTPa). Pauta Vacuna sistemática, según calendario vigente, junto a tétanos y difteria. En mayores de 4 años y adultos la nueva vacuna dtpa sólo estaría indicada como dosis de recuerdo en individuos previamente vacunados. Eficacia Es muy semejante para ambos tipos de vacunas. Se estima que tras la administración de 3-4 dosis es superior al 80%, pero la inmunidad disminuye rápidamente con el tiempo, situándose por debajo del 50% en niños de 4-6 años e incluso del 35% a los 11-12 años. Vacunación contra la hepatitis B 30,73-92 Epidemiología En 1997 se notificaron 1.158 casos de hepatitis B, con una tasa de 2,94 casos/100.000 habitantes, descendiendo la tasa a 1,99/100.000 en el año 2002. Para su prevención existen varias vacunas obtenidas por recombinación genética, que tienen una eficacia del 90-95% en personas sanas, aunque en inmunodeprimidos ésta alcanza alrededor del 65%. Indicaciones Vacunación sistemática universal en la infancia según calendario. Grupos de riesgo (tabla 10). Exposición percutánea o permucosa (tabla 11). Existen diversas presentaciones, según el laboratorio comercializador, que son equivalentes. Contienen una suspensión de antígeno de superficie purificado del virus de la hepatitis B obtenido por recombinación genética, adsorbido en hidróxido de aluminio. Pauta y dosis Tres dosis de 1 ml (10 o 20 µg, según el fabricante) a los 0, 1 y 6 meses. La vía de administración es intramuscular en el deltoides en niños mayores y adultos, y en la cara anteroexterna del muslo en menores de 2 años. Existe una pauta rápida de vacunación (0, 1, 2 meses) con otra dosis de refuerzo a los 12 meses en los casos en que existan dificultades de acceso al centro sanitario o cuando 10 Lista de condiciones de riesgo para la hepatitis B Contactos íntimos o convivientes con portadores del HBsAg Residentes y trabajadores en instituciones para disminuidos mentales Reclusos y personal de instituciones penitenciarias Homosexuales y heterosexuales con múltiples contactos Personas con enfermedades de transmisión sexual (ETS) de repetición y sus parejas Personas que comercian con el sexo Personas que viajan a países endémicos durante 6 meses o menos si prevén tener relaciones sexuales Receptores de transfusiones y hemoderivados de manera repetida Insuficiencia renal preferentemente en fases iniciales y pacientes en hemodiálisis Trabajadores de salud y servicios relacionados Personas que practican punciones percutáneas (UDVP, tatuajes, acupuntura ) Grupos étnicos de elevada prevalencia Parejas sexuales de UDVP UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral. 73 Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 61
Álvarez Pasquín MJ, et al 11 Profilaxis postexposición permucosa o percutánea al VHB Vacunación y valor de anticuerpos en las Fuente HbsAg + personas expuestas o desconocida o no disponible a Fuente HbsAg No vacunados HBIG antes de 24 h + Iniciar serie 3VHB Iniciar serie 3 VHB & Vacunados Respondedor conocido b No tratamiento No tratamiento No respondedor conocido c HBIG e iniciar revacunación No tratamiento con 3 dosis o HBIG 2 dosis separadas 1 mes d Respuesta desconocida Investigar anti-hbs de persona expuesta: si > 10 mu/ml, no tratamiento Si < 10 mu/ml, administrar No tratamiento HBIG y dosis recuerdo VHB a a Existen discrepancias entre distintos expertos. Los CDC en caso de que la fuente sea desconocida o no esté disponible recomiendan administrar solamente la vacuna. b Respondedor conocido: título de anticuerpos posvacunales anti-hbs > 10 mu/ml. c No respondedor conocido: título de anticuerpos posvacunal < 10 mu/ml. d La opción de dosis de inmunoglobulina y reinicio de 3 dosis de revacunación en aquellos que no han recibido previamente una segunda serie de tres VHB es de elección. En los no respondedores que ya han recibido 2 series de tres VHB con anterioridad y no han respondido es preferible administrar 2 IGHB. IGHB: 0,06 ml/kg i.m. antes de 7 días, preferentemente antes de 24 h. VHB: vacuna de la HB. Se debe administrar lo antes posible y antes de 8 días. & Para personas con riesgo permanente de exposición, como personal sanitario, determinar valores de anti-hbs al cabo de un mes. 12 Criterios para la determinación de serologías pre y posvacunales Determinación Anticuerpos prevacunales Anticuerpos posvacunales Vacuna Determinación anti-hbc Determinación anti-hbs de la hepatitis B Grupos con la prevalencia (1-3 meses posvacuna) de anti-hbc > 30% Hijos de madre HBsAg + o de HBsAg > 2% Vacunados tras Varones homosexuales exposición al VHB UDVP Personal sanitario en Conviventes con contacto con pacientes portadores del HbsAg o con sangre con Inmigrantes de zonas riesgo de heridas por de alta endemicidad objetos punzantes o Contactos sexuales agujas de personas con Hemodializados hepatopatía crónica Inmunodeprimidos por VHB Parejas sexuales de personas afectadas de hepatitis cronica por VHB Vacunación Grupos con prevalencia No es necesaria la de la hepatitis A elevada de anticuerpos detección posvacunal UDVP de anticuerpos anti-vha Varones homosexuales En general se considera eficiente en personas < 30 años se necesite una rápida protección (reclusos, usuarios de drogas por vía parenteral [UDVP], viajeros a zonas endémicas, etc.), o bien la pauta de 0, 1-2 y 4 meses. En el caso de la formulación de Engerix B, la dosis empleada es de 10 µg en recién nacidos y menores de 15 años, y de 20 µg en los adultos. Si se administra HBVaxPro la dosis para menores de 15 años es de 5 µg y de 10 µg en adultos. La dosis de 40 µg se reserva para pacientes inmunodeprimidos en ambas marcas. Revacunación Para niños y adultos inmunocompetentes no se recomienda la administración de dosis de recuerdo. Únicamente se aconseja determinar el anti-hbs entre 1 y 3 meses después de la administración de la pauta completa de vacunación, para comprobar la seroconversión en los casos descritos en la tabla 12. Si no hay respuesta a la vacuna, se pueden administrar 3 dosis adicionales. Se considera que si con 3 dosis adicionales no se ha obtenido respuesta, ésta ya no se obtendrá. Los pacientes en hemodiálisis precisan una dosis total mayor de vacuna para alcanzar la eficacia deseada. En este caso se recomienda administrar 3 dosis de la formulación especial de 40 µg de HBVaxPro o la administración de 2 dosis juntas en el mismo lugar de 20 µg de Engerix B en pauta de 4 dosis (0, 1, 2, 6). Los títulos de anti-hbs deben verificarse anualmente y, si decaen por debajo de 10 U, se debe administrar una dosis de refuerzo. Eficacia Se considera que la vacunación es protectora si se consiguen valores de anti-hbs superiores a 10 U/l. El 90-95% de personas sanas y el 50-70% de los pacientes con inmunodepresión seroconvierten tras la administración de la pauta correcta. Vacuna contra la hepatitis A 30,92-106 Epidemiología El número de casos declarados de hepatitis A ha ido disminuyendo de forma gradual, pasando de una tasa de 56,28 casos/100.000 habitantes en 1989 a 1,50 casos/100.000 en 2002. Si bien la incidencia de la enfermedad se ha reducido, este cambio en el patrón epidemiológico implica que, en personas adultas, las formas sintomáticas y las más graves ahora se observen con mayor frecuencia que antes. Indicaciones En 1997, el Ministerio de Sanidad y Consumo aprobó las indicaciones para administrar la vacuna de la hepatitis A (VHA), limitando su uso a unos determinados grupos de riesgo. Sin embargo, existen otros colectivos en los que la administración de la vacuna puede ser beneficiosa (tabla 13). 62 Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 74
Álvarez Pasquín MJ, et al GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS 13 Indicaciones de la vacuna de la hepatitis A aprobadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo (1997) Viajeros a zonas endémicas (todos los destinos excepto Australia, Canadá, Estados Unidos, Europa occidental, Japón y Nueva Zelanda) Homosexuales masculinos y heterosexuales con prácticas de riesgo (oral-anal) Usuarios de drogas por vía parenteral Hemofílicos o personas con otros déficit de coagulación que precisen con frecuencia derivados plasmáticos Trabajadores en contacto con aguas residuales no tratadas Personal de guarderías infantiles Personal sanitario y no sanitario que trabaja en hospitales y centros de día Contactos domésticos y cuidadores de personas infectadas Otras indicaciones Pacientes con hepatopatía crónica Manipuladores de alimentos Personal de centros de atención diurna Personal de laboratorio que manipule virus de la hepatitis A Personal que trabaje con primates Enfermos mentales ingresados en instituciones Personal militar Candidatos a trasplante de órganos Brotes de hepatitis A en comunidades de endemicidad intermedia a a La efectividad de esta medida para prevenir la transmisión a los contactos y controlar los brotes no está establecida. Vacuna combinada de la hepatitis A y B 106-116 Se trata de una vacuna combinada, para prevenir simultáneamente la hepatitis A y la B. Indicaciones Las aprobadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo, se describen en la tabla 14. Otra posible indicación de esta vacuna combinada podría ser la hepatopatía crónica, dada la mayor morbilidad y letalidad de ambas hepatitis en este grupo de pacientes. 14 Indicaciones de la vacuna combinada de hepatitis A y B según el Ministerio de Sanidad y Consumo (1997) Viajeros a zonas endémicas de hepatitis A y B: África, Sudamérica, Mediterráneo oriental, Sudeste asiático, China, Islas del Pacífico (excepto Australia, Nueva Zelanda y Japón) Homosexuales masculinos con múltiples parejas Usuarios de drogas por vía parenteral Pacientes hemofílicos o receptores habituales de hemoderivados Personal sanitario de hospitales y dosis Existen tres vacunas comercializadas, que contienen una suspensión de virus cultivados en células diploides humanas, inactivados con formaldehído y adsorbidos en hidróxido de aluminio, con distintas presentaciones y contenidos, y otra con virosomas (Epaxal ). Havrix tiene dos presentaciones: una de 720 UE (unidades Elisa), destinada a niños y adolescentes (1-18 años), y otra de 1.440 UE, destinada a adultos, preparadas en un volumen de 0,5 y de 1 ml, respectivamente. Vaqta también dispone de dos presentaciones: una que contiene 25 U en 0,5 ml para ser administrada a niños y adolescentes (2-17 años), y otra con 50 U en 1 ml para los adultos. Avaxim : única presentación de 160 U en 0,5 ml para adultos y adolescentes a partir de los 16 años. Epaxal : presentación de 0,5 ml con 500 unidades RIA del antígeno del VHA. Puede administrarse a partir de los 2 años. Pautas y vía de administración Es la misma para todas las vacunas. Se administran 2 dosis por vía intramuscular en el deltoides a los 0 y 6-12 meses (Epaxal a los 12 meses). Eficacia Es similar para todos los preparados: al mes de la primera dosis ha seroconvertido el 99-100% de vacunados, manteniéndose los títulos tras la segunda dosis. Existen dos presentaciones: Niños y adolescentes (1-15 años): contiene 360 UE de virus de la hepatitis A inactivados y 10 µg de proteína recombinante del HBsAg del virus de la hepatitis B. Mayores de 15 años y adultos: contiene 720 UE de virus de la hepatitis A inactivados y 20 µg de proteína recombinante del HBsAg del virus de la hepatitis B. Pauta y vía de administración Tres dosis de 1 ml, administradas a los 0, 1 y 6 meses, por vía intramuscular en el deltoides. Eficacia Es comparable a la observada cuando se administran ambas vacunas simultáneamente, por separado, o de forma aislada cada una. Vacuna contra la poliomielitis 30,117-122 Epidemiología En 1989 se notificaron los últimos 2 casos de polio en España, uno de ellos importado de Mauritania. En 2002 la Región Europea de la OMS ha sido declarada «zona libre de polio». La prevalencia de anticuerpos en todos los gru- 75 Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 63
Álvarez Pasquín MJ, et al pos de edad fue superior al 95% en el estudio de 1996, lo que indica que una gran mayoría de la población se halla protegida frente al virus de la polio. Existen dos tipos de vacunas disponibles: una para la administración parenteral y otra para la oral. Indicaciones Vacuna parenteral Niños, según calendario vacunal vigente. En España no se considera necesaria la vacunación sistemática en los adultos, aunque éstos no hayan recibido ninguna dosis en su infancia. Existen algunas indicaciones para determinadas situaciones: a) adultos no inmunizados y con riesgo de exposición (personal sanitario, viajeros a zonas endémicas, personal de laboratorio); b) personas inmunodeprimidas no vacunadas en riesgo de exposición; c) primovacunación en niños inmunodeprimidos o que conviven con pacientes inmunodeprimidos, y d) menores de 18 años no vacunados (a partir del 1 de enero de 2004). Vacuna oral Menores de 18 años no vacunados (hasta el 31 de diciembre de 2003). A partir del 1 de enero de 2004 en España esta vacuna sólo deberá usarse en caso de producirse un brote de poliomielitis, según las recomendaciones de las autoridades sanitarias. Vacuna parenteral (Salk): contiene virus de la poliomielitis de los 3 serotipos conocidos, cultivados en células de riñón de mono e inactivados con formol. Vacuna oral (Sabin): contiene virus vivos atenuados de los 3 serotipos, cultivados en células de riñón de mono. Contiene neomicina. Pautas y vía de administración Vacuna parenteral (VPI) La primovacunación consiste en 3 dosis de 0,5 ml por vía subcutánea o intramuscular, separadas las 2 primeras por un intervalo de 4-8 semanas y la tercera con un mínimo de 4 semanas y preferiblemente entre 6 y 12 meses. Vacuna oral La primovacunación incluye 3 dosis (0,5 ml o 3 gotas, según presentación). El intervalo entre las 2 primeras será de 6-8 semanas y la tercera se administrará a los 6-12 meses. En caso de personas que sólo hayan recibido parte de la primovacunación, la serie debe completarse con la vacuna parenteral. Cuando la serie inicial incompleta se ha hecho con la vacuna parenteral se completará con 4 dosis. En caso de que se hubiese iniciado la serie con vacuna oral, se completará con 3 dosis. La pauta de administración para personas no vacunadas es la siguiente: Si se dispone de más de 8 semanas antes de necesitar la protección, se administrarán 3 dosis de VPI, separadas entre sí por 4 semanas. Si se requiere protección en un período de entre 4 y 8 semanas, se administrarán dos dosis de VPI con un intervalo de 4 semanas. Si la protección se requiere antes de 4 semanas, se recomienda una dosis de VPI. El resto de dosis se administrarán posteriormente siguiendo los intervalos recomendados. Eficacia. Revacunación La pauta de 3 dosis para cualquiera de las 2 vacunas provoca protección en más del 95% de vacunados frente a los tres tipos de virus, y probablemente para toda la vida. Aquellas personas que hayan recibido una primovacunación completa hace más de 10 años y que viajen a zonas con endemia elevada por largos períodos sólo requerirán una dosis de recuerdo de vacuna parenteral durante su vida. Vacuna antimeningocócica 123-132 Epidemiología La enfermedad meningocócica en España tiene una incidencia aproximada de 3 casos/100.000 habitantes/año, observándose ondas epidémicas multianuales ligadas al predominio del serogrupo B. Desde comienzos de los años noventa se ha observado un incremento paulatino de aislamientos de Neisseria meningitidis serogrupo C, especialmente en la temporada 1996-1997, por lo que se llevó a cabo una campaña de vacunación masiva con la vacuna de polisacáridos A-C. En 2001 se registraron 908 casos y en 2002 se notificaron 1.083. Entre los casos identificados bacteriológicamente, en 2001 el serogrupo C representó el 16,6% del total de casos y en 2002 esta cifra ascendió al 25,5%. El serogrupo B, para el que no se dispone de vacuna, fue el responsable de la mayoría de casos: el 82,3% en 2001 y el 73,7% en 2002. En 2000 se comercializó una nueva vacuna conjugada contra la meningitis C, que se ha incorporado como sistemática al calendario vacunal pediátrico. Indicaciones Vacuna conjugada Vacunación sistemática: todos los niños a partir de los 2 meses, de acuerdo con el calendario vacunal vigente. Vacunación selectiva de grupos de riesgo (tabla 15). Vacunas de polisacáridos Vacunación selectiva de grupos de riesgo (tabla 15). En caso de contacto directo-íntimo con un caso meningitis meningocócica, se debe realizar quimioprofalixis antibiótica, 64 Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 76
Álvarez Pasquín MJ, et al GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS 15 Otras indicaciones de la vacuna contra la meningitis Grupos de riesgo Pacientes con déficit de properdina y fracciones terminales del complemento (C5-C9) Asplenia anatómica y/o funcional Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas Viajeros a países de alta endemia de meningitis a Vacunación en caso de epidemia por algún serogrupo contenido en la vacuna, según indicación de las autoridades sanitarias Vacunación de contactos de casos esporádicos causados por algún serogrupo contenido en la vacuna, además de la quimioprofilaxis a El tipo de vacuna (conjugada o polisacárida) dependerá del serotipo prevalente en el país de destino. junto con la vacunación, lo más pronto posible, preferentemente en las primeras 24 h tras la exposición y de forma simultánea a todo el colectivo expuesto. Si no es posible realizarla en este plazo, la quimioprofilaxis sigue estando indicada en los primeros 10 días tras la exposición. Las vacunas disponibles son de 2 tipos: Vacuna conjugada obtenida por conjugación del oligosacárido de la cápsula de N. meningitidis del serogrupo C (10 µg) con la proteína CRM 197 de Corynebacterium diphtheriae. Proporciona una respuesta inmunitaria dependiente del timo, por lo que es eficaz a partir de los 2 meses de edad. Vacuna de polisacáridos bacterianos capsulares purificados de los serogrupos A y C de N. meningitidis en estado liofilizado. Pauta y vía de administración Vacuna conjugada Una dosis de 0,5 ml por vía intramuscular a los 2, 4 y 6 meses de edad. La primera dosis no se debe administrar antes de los 2 meses y con un intervalo mínimo entre dosis de un mes. Entre los 6 y los 11 meses: 2 dosis separadas por un intervalo de un mes. A partir de los 12 meses, en adolescentes y adultos se administra una sola dosis. En pacientes con tromobocitopenia o coagulopatías se puede administrar por vía subcutánea. Vacuna de polisacáridos Una sola dosis de 0,5 ml por vía intramuscular (Vac antimeningococo A+C ) o subcutánea (Mencevax A-C, Vac antimeningococo A+C ). La revacunación, si persiste el riesgo, en niños vacunados antes de los 4 años, se realiza a los 2-3 años de la vacunación, y en niños mayores, a los 3-5 años. En adultos se debe administrar entre los 4 y los 5 años, en caso de viajar a países de alta endemicidad. Eficacia Vacuna conjugada Produce niveles protectores de anticuerpos en el 91-100% de los casos tras recibir 3 dosis de vacuna. Vacuna de polisacáridos Las tasas de seroconversión global son del 85-95%, dependiendo de la edad. La duración de la protección conferida dura entre 3 y 5 años, disminuyendo la eficacia a partir del tercer año desde la aplicación, e incluso antes en menores de 4 años. La respuesta inmunitaria es muy baja en niños menores de 2 años y baja en los de 2-4 años. Vacuna contra la rubéola, sarampión y parotiditis (triple vírica) 25,30,134-137 En 2001 se notificaron 179 casos de rubéola, con una incidencia anual de 0,45/100.000 habitantes-año, la más baja de la enfermedad en España. El riesgo de la rubéola se centra básicamente en su teratogenicidad cuando afecta a la mujer gestante. En 2001 se notificaron 87 casos de sarampión en España, y en 2000 esta cifra fue de 158. Respecto a la parotiditis, en 2001 se declararon 7.767, y en 2000, 9.173. Asimismo, en 1999, tras analizar los datos de una encuesta seroepidemiológica realizada en 1996, se decidió seguir administrando la primera dosis a los 15 meses y adelantar la segunda a los 4-6 años. En la actualidad se utiliza esta pauta y además se sigue vacunando a los niños y niñas de 11-13 años que no hayan recibido esta segunda dosis entre los 6 y los 11 años. Indicaciones Niños, según calendario vacunal vigente. Adultos jóvenes que no hayan sido vacunados previamente o que carezcan de un certificado médico que indique el padecimiento del sarampión. Los grupos especialmente expuestos serían los estudiantes y el personal sanitario. En Estados Unidos se ha recomendado la administración a todos los nacidos después de 1956. En España no existen recomendaciones suficientemente consensuadas. Adultos sanos expuestos al virus del sarampión, antes de que transcurran 72 h de la exposición. La vacunación antirrubeólica (administrando también triple vírica) está indicada en mujeres susceptibles en edad fértil, descartando el embarazo actual y evitándolo en los 3 meses siguientes a la vacuna. Se recomienda investigar el estado vacunal de la población femenina fértil de manera sistemática. En caso de faltar evidencia o de dudas sobre la 77 Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 65
Álvarez Pasquín MJ, et al vacunación, se procederá a llevarla a cabo. Para la vacunación no es preciso conocer previamente el título de anticuerpos protectores. Se individualizará en cada caso. Existen dos tipos de vacunas, que contienen virus vivos atenuados del sarampión, la rubéola y la parotiditis: Vacuna de células de embrión de pollo: virus del sarampión (cepa Enders), virus de la rubéola (cepa Wistar 27/3) y virus de la parotiditis (cepa Jeryl Lynn). Contiene, además, sulfato de neomicina (25 µg). Es la recomendada. Vacuna de células diploides humanas: virus del sarampión (cepa Edmonston-Zagreb), virus de la rubéola (cepa Wistar 27/3) y virus de la parotiditis (cepa Rubini). Se ha detectado que esta vacuna tiene una baja efectividad, en concreto, el componente de la parotiditis, por lo que se recomienda restringir al máximo su uso y reservarla para los casos en que existan problemas de alergia al huevo o alguno de los otros componentes de las otras vacunas. Pauta y vía de administración Niños: se administra una dosis a los 12-15 meses y otra a los 4-6 años por vía subcutánea. Adultos: se recomiendan dos dosis de 0,5 ml por vía subcutánea, separadas al menos por 1 mes. Eficacia Tras la administración de una dosis, la protección frente al sarampión es de alrededor del 95%. Tras la segunda dosis, la protección es prácticamente del 100%. Vacuna contra la varicela 25,30,134-137 Epidemiología La incidencia de la varicela en nuestro medio es muy elevada: en 2001 se declararon 196.631 en España. La mayoría de casos ocurren en menores de 10 años y tienen un curso benigno. A partir de esta edad se estima que el 90,9% de la población presenta anticuerpos frente al virus de la varicela. Cuando la varicela afecta a adultos, sobre todo a partir de los 30 años, puede producir complicaciones graves, como neumonía, encefalitis o incluso la muerte (aproximadamente el 0,25%) y en caso de embarazo, afección fetal. Sus indicaciones varían de unos países a otros y no existe aún unanimidad de criterios. En la actualidad, la vacuna de la varicela forma parte del calendario vacunal de la infancia en Japón, Corea y Estados Unidos. En España es un preparado de uso exclusivo hospitalario y, por tanto, restringido a niños inmunodeprimidos, con leucemia, respetando determinadas condiciones previas a su administración. Contiene virus vivos atenuados de la cepa OKA en cantidad no inferior a 2.000 unidades placa formadora (UPF). Pauta y vía de administración Se administra una dosis de 0,5 ml por vía subcutánea en menores de 12 años. En adultos y niños mayores de 12 años se administran 2 dosis de 0,5 ml separadas por entre 4 y 8 semanas. Eficacia Tras la administración de una dosis, en niños sanos la seroconversión parece ser superior al 95%; en adolescentes y adultos se estima ésta se consigue en un 78%, y tras la segunda dosis llega al 99%. No se ha determinado aún con certeza la duración de la inmunidad para ninguno de los grupos de vacunados ni si será preciso administrar dosis de recuerdo. Se ha descrito también que la vacuna de la varicela, administrada en los 3-5 días siguientes a la exposición al virus, puede evitar o atenuar la enfermedad. Vacuna contra Haemophylus influenzae tipo b 20,32,55 La enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae se presenta en la mayoría de los casos (85%), en niños menores de 5 años. Indicaciones En niños se administra según la pauta correspondiente por edad, según el calendario vacunal de cada comunidad autónoma. En el adulto inmunocompetente, en la actualidad no se recomienda su administración sistemática. Solamente está indicada en algunas situaciones de riesgo que se describen en la tabla 16. Existen dos tipos de vacunas comercializadas en España: Vacuna de polisacáridos de Haemophilus influenzae tipo b (10 µg) conjugada con proteína diftérica. Vacuna de polisacáridos de Haemophilus influenzae tipo b (10 µg), conjugada con proteína del tétanos. Pauta y vía de administración Con ambas vacunas se administra una sola dosis por vía intramuscular en el deltoides. En el caso de la vacuna conjugada con proteínas del tétanos, podría inyectarse también por vía subcutánea. Todavía no existen datos acerca de la eficacia de estas vacunas en adultos, y por tanto tampoco acerca de la duración de la protección que puedan conferir. 66 Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 78
Álvarez Pasquín MJ, et al GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS 16 Calendario vacunal del adulto Haemophilus Tétanos influenzae Difteria Gripe Neumococo Triple vírica b Hepatitis A Hepatitis B Meningococo A o C c Adultos < 65 años a X R(1) R(2) X > 65 años X X X Mujer en edad fértil X X Embarazo 2.º-3. er trimestre e X X R(3) R(4) Inmunodeprimidos grupo A d X X X Inmunodeprimidos grupo B d X X X Inmunodeprimidos grupo C X X X R(5) a Comprobar calendario vacunal en < 18 años. b Se valorará su uso en los adultos menores de 35 años sin evidencia de vacunación, según recomendaciones de comunidad autónoma. c Se utilizará vacuna meningococo C conjugada según las recomendaciones de cada comunidad autónoma en menores de 19 años. En inmunodeprimidos también puede valorarse el uso de esta vacuna. d Usar polio parenteral en convivientes. e En caso de pertenecer a un grupo de riesgo, se puede administrar en el primer trimestre. Grupo A: VIH; grupo B: inmunosupresión grave, no VIH; grupo C: déficit inmunológicos limitados, incluidos esplenectomizados. R(1) riesgo de gripe Enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica de evolución crónica. Personal de servicios públicos. Personal sanitario, de residencias de ancianos y de hospitales de pacientes crónicos. Cuidadores o convivientes de personas de riesgo. R(2) riesgo de neumococo Enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica de evolución crónica. Insuficiencia renal. Cirrosis hepática. Diabetes mellitus. Alcoholismo. Fístulas de líquido cefalorraquídeo. R(3) riesgo de hepatitis A Viajeros a zonas endémicas. Homosexuales y heterosexuales con prácticas de alto riesgo (oral-anal). Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP). Receptores de transfusiones o hemoderivados de manera repetida. Trabajadores en contacto con aguas residuales no tratadas. Personal de guarderías. Personal de centros sanitarios. Contactos domésticos con personas infectadas. R(4) riesgo de hepatitis B Contactos íntimos o convivientes de portadores de HbsAg. Residentes y trabajadores en instituciones para disminuidos mentales. Reclusos y personal de instituciones penitenciarias. Homosexuales y heterosexuales con múltiples contactos. Personas con ETS de repetición y sus parejas. Personas que viajan a países endémicos por más de 6 meses, o por menos tiempo si prevén tener relaciones sexuales. Receptores de transfusiones o hemoderivados de manera repetida. Insuficiencia renal preferentemente en fases iniciales y pacientes en hemodiálisis. Trabajadores de salud y servicios públicos relacionados. Usuarios de drogas por vía parenteral. Parejas sexuales de UDVP. Personas que practican punciones percutáneas (tatuajes, acupuntura, piercing ). Grupos étnicos con elevada prevalencia y emigrantes de zonas de alta endemia. R(5) riesgo de Haemophilus infuenzae y meningococo A o C Asplenia anatómica o funcional. Inmunizaciones en el embarazo 137-146 Cualquier mujer en edad fértil debería estar inmunizada contra las enfermedades más comunes que pueden suponer un riesgo durante el embarazo y para las que existan vacunas efectivas (tabla 17). La decisión de vacunar a una mujer embarazada se debe basar en la valoración de la probabilidad real de infección, del riesgo que supone la enfermedad para la madre y el feto, y de los efectos de la vacuna sobre ellos. En general, están contraindicadas las vacunas de virus vivos y deben evitarse durante los 3 meses previos a la concepción. Las vacunas de gérmenes muertos o inactivados, toxinas o polisacáridos en general se pueden administrar durante el embarazo, aunque debe hacerse preferentemente durante el segundo y tercer trimestres. Durante el período de lactancia materna se puede administrar cualquier tipo de vacuna tanto a la madre como al niño. Se puede vacunar a los convivientes de las embarazadas con vacunas de gérmenes vivos. Las estrategias para mejorar la vacunación en mujeres en edad fértil se pueden basar en la vacunación sistemática de adolescentes no inmunizadas en el momento del cambio 79 Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 67
Álvarez Pasquín MJ, et al 17 Vacunación durante el embarazo Vacunas contraindicadas Triple vírica Rubéola Fiebre tifoidea oral Varicela BCG Polio oral a Vacunas no recomendadas en que se debe valorar el riesgo-beneficio Fiebre amarilla Polio parenteral Cólera inactivada oral Tifoidea parenteral de polisacáridos Vacunas sin contraindicaciones Tétanos Difteria b Gripe Rabia Hepatitis B Neumococo Hepatitis A c Meningococo A y C Haemofilus influenzae b d a En caso de riesgo elevado o en zona endémica puede utilizarse polio oral. b Se debe asegurar una correcta inmunización de las embarazadas. c El laboratorio que comercializa la vacuna en España recomienda no administrarla a embarazadas o mujeres que estén lactando por la escasa experiencia en nuestro medio; sin embargo, parece que la vacuna no difiere de la comercializada en Estados Unidos, donde se aconseja administrarla de forma sistemática a embarazadas y sin especial precaución a lactantes. d Los CDC recomiendan la vacunación de gestantes a partir de la semana 14 durante el período epidémico de la gripe. Si la paciente pertenece a algún grupo de riesgo en que esté indicada la vacuna, se debe administrar independientemente del tiempo de gestación. de la consulta de pediatría a medicina de familia, en la vacunación en el posparto y en las consultas de pediatría de los padres no inmunizados. Vacunación en los pacientes inmunodeprimidos 17,18,20,21,24,39,41,151-160 Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener una respuesta inmunitaria a las vacunas inferior a la de las personas inmunocompetentes; sin embargo, su vacunación puede ser beneficiosa para prevenir algunas infecciones que en ellos revisten mayor gravedad. Por ello, se debe establecer un programa de vacunaciones adaptado individualmente a los riesgos a que se hallan expuestos estos pacientes. Para establecer las necesidades de vacunación y las contraindicaciones de éstas se debe distinguir entre tres grupos de pacientes: Personas infectadas por el VIH (A). Personas con inmunosupresión grave no relacionada con el VIH (B). En este grupo se incluiría a los pacientes con déficit inmunológicos congénitos, leucemias, linfomas y neoplasias, y a aquellos en tratamiento con quimioterapia y radioterapia, y corticoides a dosis altas (dosis iguales o superiores a 20 mg/día de prednisona durante 2 semanas o más). Si se administra una vacuna 2 semanas antes o durante un tratamiento inmunosupresor, debe considerarse que la persona no está inmunizada, y hay que revacunarla 3 meses después de finalizar el tratamiento. En caso de trasplantes alogénicos, las vacunas de virus vivos están contraindicadas en los 2 años siguientes a éstos. Personas con trastornos que causan déficit inmunológicos limitados (asplenia, insuficiencia renal, cirrosis hepática, alcoholismo ) (C). Las vacunas requeridas están en función de la enfermedad de base. En ocasiones se precisan dosis más elevadas o de recuerdo más frecuentes, pero no hay ninguna vacuna contraindicada, por lo que las vacunas se deben administrar según el esquema habitual. Las vacunas con germenes inactivados, toxoides y vacunas de polisacáridos no implican ningún riesgo para los inmunodeprimidos. La vacunación se debe realizar lo antes posible en el curso de la enfermedad, o antes de que se produzca, en los casos en que se prevea que se alterará la capacidad de respuesta inmunitaria del paciente (quimioterapia, esplenectomía ). En la tabla 18 se resumen las indicaciones de algunas vacunas en función del grupo al que pertenece el paciente. Además de las vacunas relacionadas en la tabla, en los gru- 18 Vacunas en inmunodeprimidos Grupo A Grupo B Grupo C Td + + + Gripe + + + Neumococo + + + Triple vírica a +/ +/ Hepatitis B b +/ +/ +/ Hepatitis A +/ +/ +/ H. influenzae b +/ +/ +/ Meningococo +/ +/ +/ Polio inactivada +/ +/ +/ Polio oral c +/ Varicela a CD4 25% del total de linfocitos a Considerar cifras de CD4 y porcentaje del total de linfocitos según indicaciones en el texto. b Se precisan dosis mayores (el doble de la habitual) y de recuerdo en pacientes hemodializados. La necesidad de dosis de recuerdo se establece en función del valor de anticuerpos que en estos pacientes se determina periódicamente. (Véase texto.) c Contraindicada en convivientes de inmunodeprimidos de los grupos A y B. Grupo A: personas infectadas por el VIH. Grupo B: personas con inmunodepresión grave no relacionada con el VIH. Grupo C: personas con trastornos que causan déficit inmunológicos limitados. +: recomendada; : contraindicada +/ : usar si está indicada. 68 Aten Primaria 2003;32(Supl 2):57-76 80