Circuito Mapleson C Página 1 de 5 CIRCUITO MAPLESON O AMBU : QUE UTILZAR PARA VENTILAR MANUALMENTE A NUESTROS PACIENTES? José Frías: Servicio Anestesiología Hospital Militar O Donnell. Ceuta. Juan Carlos Luís: Servicio Anestesiología Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Dirección: Hospital O donnell. C/ Dr. Marañón s/n 51002.Ceuta Correspondencia: ppfria@gmail.com En las Unidades de Cuidados Intensivos normalmente se utiliza el Ambu (o similar) para ventilar manualmente a los enfermos como paso previo a la intubación. En el mercado existe otro dispositivo que aporta ventajas en la ventilación manual en la fase previa a la intubación de un paciente, con la posibilidad de conectarse a cualquier fuente de oxígeno: el circuito Mapleson C (Figura 1). El Ambu aunque aceptable, debería ser adecuado sólo para ventilar a los pacientes en la urgencia inmediata (por lo simple y lo a mano que se tiene) y para ventilar cuando el paciente ya está intubado (traslados, etc.): siempre tendrá su sitio. Figura 1: Circuito Mapleson C de Intersurgical. 1.- Bolsa reservorio de 2 litros y gran compliance (existe uno de menor capacidad para niños). 2.- Conexión para la mascarilla facial / tubo endotraqueal. 3.- Válvula APL (de sobrepresión) regulable desde 0 a 60 cm de H 2 O. 4.- Salida gases exhalados. 5.- Conexión a máquina de anestesia / respirador. 6.- Conexión a toma 6 ó 7. 7.- Conexión a caudalímetro (sin agua) / bala de oxígeno (Figuras 3 y 4). 1
Circuito Mapleson C Página 2 de 5 Figura 3. Figura 4. QUE VENTAJAS APORTA EL CIRCUITO MAPLESON C CUANDO VENTILAMOS MANUALMENTE A NUESTROS PACIENTES?: Con sólo colocar la mascarilla facial al enfermo, por el mecanismo de llenado de la bolsa, sabremos con bastante seguridad si vamos a tener dificultad o no para ventilarlo manualmente: con esta información y en función del paciente, decidiremos si usamos o no algún fármaco para la intubación. En función de la situación clínica, tenemos la posibilidad de realizar una ventilación manual espontánea, asistida o controlada. Gracias a la válvula APL que lleva y en función del grado de apertura de ésta, junto con la gran compliance de la bolsa reservorio, limitamos la presión a la que ventilamos; de esta forma prevenimos, en parte, tanto la entrada de aire a través del cardias (con lo que ello supone de cara al vómito/regurgitación), así como la sobrepresión pulmonar. Tendremos la opción de aplicar cierto grado de PEEP/CPAP en función de la ventilación del paciente. En ventilación espontánea eficaz nos facilitará la preoxigenación/desnitrogenación como paso previo a la intubación normal o a la intubación de secuencia rápida si el enfermo tiene el estómago lleno. Si el flujo de oxígeno que administramos al circuito Mapleson C es el doble de la ventilación/minuto del paciente, la FiO 2 que administramos al enfermo será cercana al 100 %. 2
Circuito Mapleson C Página 3 de 5 CÓMO USAR EL CIRCUTO MAPLESON C? Tras conectarle la fuente de oxígeno (en adultos el flujo de oxígeno debe de ser de 15 litros por minuto para evitar la reinhalación de CO 2 del paciente) y con la válvula APL parcialmente cerrada, se aplicará la mascarilla facial a la cara; tendremos las siguientes posibilidades: 1. LA BOLSA RESERVORIO SE LLENA (ocurre la mayoría de la veces): Nos informa que el sellado de la cara, en principio, es correcto y podremos estar ante 2 supuestos: - PACIENTE EN APNEA: La bolsa reservorio no registrará ningún movimiento: sólo se llena (Figura 5). Figura 5: Paciente en apnea: tras el sellado correcto la bolsa se llena. En este caso, si la mascarilla facial es del tamaño correcto y al mismo tiempo realizamos técnicas de apertura de la vía aérea (extensión cabeza, almohadilla occipital, subluxación de la mandíbula, cánula de Guedel, etc.) no deberíamos tener problemas para ventilar manualmente a éste paciente. En estas condiciones realizaremos una Ventilación Manual Controlada. Con el cierre parcial de la válvula APL podemos aplicar cierto grado de PEEP. 3
Circuito Mapleson C Página 4 de 5 - PACIENTE EN VENTILACIÓN ESPONTÁNEA: Gracias a la compliance de la bolsa reservorio y al grado de apertura de la válvula APL (según necesidad), registrará los movimientos respiratorios del paciente: su espiración y su inspiración (Figura 5 y 6). Figura 5. Figura 6. Si la respiración espontánea es eficaz no necesitaremos ventilarlo pues se produce la desnitrogenación tras varias inspiraciones. Con el cierre parcial de la válvula APL podemos aplicar cierto grado de CPAP. Si no es eficaz, o bien le asistimos manualmente al inicio de su inspiración (Ventilación Manual Asistida) o usaremos fármacos para dejar al paciente en apnea pasando a una Ventilación Manual Controlada. 4
Circuito Mapleson C Página 5 de 5 2. BOLSA RESERVORIO NO SE LLENA: Existirán 2 posibilidades: - El sellado no es correcto: El oxígeno se escapa entre la piel y la mascarilla, siendo posibles entre otras causas: el tamaño de la mascarilla, mala colocación de ésta, modelo comercial de ésta no idóneo, poca presión hacia la cara con los dedos, paciente con barba, desdentados, deformidad facial, etc. En este caso se intentará corregir la causa del mal sellado. A veces la única forma de conseguir el sellado a pesar de la optimización anterior es fijar la mascarilla con las 2 manos mientras otro ayudante maneja la bolsa reservorio. - El sellado es casi imposible: A pesar de corregir todo lo anterior, en ciertos pacientes es casi imposible la ventilación con mascarilla facial independientemente de método utilizado: con el circuito Mapleson la bolsa no se llenará pues siempre se escapa el oxígeno por el mal sellado, y con el Ambu aunque por su autollenado siempre está lleno, al ventilar también se escapará el oxígeno. En este supuesto se utilizará otro método alternativo para intentar ventilar/oxigenar al paciente. Bibliografía: - G.Edward Morgan JR, Maged S. Mikhail. Sistemas de Ventilación. Anestesiología clínica 2003: 31-43. - M. Soro Domingo, F. J. Belda Nácher, G. Aguilar Aguilar, R. Ferrandis Comes, M. García-Raimundo, V. Martínez Ponsa, Preoxigenación en anestesia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital S. Francesc de Borja, Gandía, Valencia. - Ronald D. Miller. Sistemas de administración de los anestésicos inhalatorios. Anestesia 4ª Edición español 1998. 177-219. 5