CUESTIONARIO PARA EL SEGURO DE MONTAJE DE MAQUINARIA (Todo Riesgo de Contratistas) 1. Nombre del proyecto (si el proyecto consiste de varias secciones especificar las mismas) 2. Ubicación del lugar del Montaje 3. *Es usted una Persona Políticamente y/o Públicamente Expuesta? Si Favor indicar: No (*)Personas Políticamente y/o Públicamente Expuestas (PEP): son aquellas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en su propio país. Por ejemplo: Jefes de Estado o de Gobierno, Políticos o Miembros de Partidos Políticos, Funcionarios Gubernamentales, Judiciales o Militares, Periodistas, Deportistas, Artistas, etc. (Resolución CTS 8 de 8 oct. 2008, por la cual la Superintendencia de Seguros y Reaseguros establece Medidas de Prevención, Control y Fiscalización de Blanqueo de Capitales y Contra el Financiamiento del Terrorismo) 4. Domicilio Fiscal y Nombre del propietario 5. Nombre y dirección del ( de los ) Contratistas(s) y/o Subcontratistas y/o Ingeniero Consultor 6. Fabricantes de las Unidades Principales (Nombre y Dirección) 7. Firma Supervisoras del Montaje (Nombre y Dirección) 1
8. Descripción exacta del Objeto a montar (indicar si se trata de unidades usadas o prototipo) En caso de maquinaria: Nombre del fabricante, Número, Tipo, Tamaño, Capacidad Peso, Presión, Temperatura, Revoluciones, Año de Fabricación de Unidades mayores. En caso de instalaciones completas: Diseño general de la planta, tipo de trabajo de Ingeniería civil ( si lo hubiera ) 9. Período del Seguro. Comienzo del Seguro Duración del pre-almacenaje Comienzo del trabajo de Montaje Periodo de Montaje/Construcción (En su caso) Período de Pruebas Período de mantenimiento Tipo de cobertura solicitada Terminación del seguro 10. Los planos, diseños y materiales de este tipo usados en este proyecto han sido utilizados y/o ensayados en Construcciones previas? si no Construcciones previas del (de los) contratista( s )? si no En caso dado, favor de indicar datos sobre proyectos semejantes anteriores del ( de los ) contratista (s): 11 Es ésta una ampliación de la instalación ya existente? si no En caso dado, durante el, período del montaje Continuará en operación la planta existente?( incluir planos ) si no 12. Están terminados completamente los edificios y las obras de Ingeniería Civil? si no 13. Trabajos a ejecutarse por el (los) contratistas 14 Existe algún riesgo agravado de ( marcar con una cruz ) Incendio? si no Explosión? si no Erupción volcánica, maremoto si no Se tiene antecedentes de Volcanismo; Maremoto si no Ocurrencia de movimientos Sísmicos si no (Temblores, Terremotos) En caso afirmativo, indicar intensidad (Mercalli) 2
Magnitud (Richter) Se basa los Cálculos estructurales en las normas antisísmicas vigentes? si no Es el diseño superior al estipulado en las normas correspondientes ( Explicar ) 15. Estimar de ser posible pérdida máxima probable expresada en porcentaje de la suma asegurada de un solo evento Por Terremoto Por Incendio Por otra causa (especificar) 16. Características del subsuelo( marcar con una cruz) Roca Grava Arena Arcilla Rellenos Otras condiciones del subsuelo Existen fallas Geológicas en la zona? si no 17. Profundidad del nivel Freático 18. Río, Lago, Mar, etc. más cercanos Nombre Distancia al sitio de trabajo Nivel de las aguas bajo medio nivel máximo registrado 19. Condiciones Meteorológicas Temporada de lluvia desde A Precipitaciones pluviales máximas (mm) por hr. por día por mes Riesgo de Tempestad bajo Moderado alto Velocidad máxima del viento 20. Se requiere cobertura de equipo de construcción / montaje ( andamios, cobertizo, herramientas, etc. )? si no De ser así favor de agregar la lista de maquinas mayores, indicando sus valores de reposición a nuevo e indicar el valor total. 21. Desea incluir la cobertura de Responsabilidad Civil extra contractual? si no Indicar limite de Suma Asegurada 22. Detalles de edificaciones existentes o propiedades vecinas que puedan ser afectadas por el trabajo contratado (excavaciones, anclajes, pilotaje, descenso del nivel freático, vibración) 3
23 Existen edificaciones y/o estructuras en o adyacentes a la obra, propiedad o mantenidas bajo cuidado, control y custodia del propietario y/o del ( de los ) contratista (s) que deban ser aseguradas contra pérdida en prevención de cualquier daño ocasionado por los trabajos ejecutados o por ejecutarse? 24. Existen edificaciones y/o estructuras en o adyacentes a la obra, propiedad o mantenidas bajo cuidado, control y custodia del propietario y/o contratista, que deben ser aseguradas en prevención de cualquier daño ocasionado por los trabajos ejecutados o por ejecutarse? si no Limite de indemnización Descripción exacta de las edificaciones / estructuras 25 Desea Incluir gastos adicionales ( en caso de siniestro ) por Flete Express. horas extra trabajo nocturno si no Trabajo en días Festivos? Flete Aéreo? si no 26. Indicar aquí los límites que han de ser asegurados y los límites de indemnización requeridos 27 Dar detalles si se requiere alguna ampliación especial de la Cobertura: 28 Indicar aquí las sumas que han de ser aseguradas y los límites de indemnización requeridos Daños materiales a Asegurar moneda Sumas aseguradas (Indicar abajo por separado) 28.1 Objeto de Montaje, clasificar como sigue: 28.1.1 Bienes a Montar 28.1.2 Fletes 28.1.3 Derechos Aduanales e Impuestos 28.1.4 Costos de Montaje 28.1.5 Trabajos de Ingeniería Civil 28.1.6 Remoción de Escombros (Limite de Indemnización) 28.1.7 Propiedad localizada en las posesiones del propietario o mantenidas bajo cuidado, cuidado o control ( límite de Indemnización) Suma Asegurada total 29. Riesgos especiales a ser asegurados Limite de indemnización 29.1 Terremoto, erupción volcánica, maremoto 29.2 Tempestad, ciclón, crecida de aguas, inundación, deslizamiento del terreno 4
30. Responsabilidad Civil a asegurar Límite de indemnización 30.1 Daños a terceros en sus personas Para una persona 30.2 Daños a terceros en sus personas Para varias personas 30.3 Daños a terceros en sus bienes O alternativamente: limite Combinado 31. Anexar programa de obra calendarizado incluyendo costos. El proponente suscribe y declara, bajo protesta de decir verdad, que toda la información proporcionada es correcta, en el entendido de que en caso de existir cualquier variación es esta información, el presente quedará nulo sin efecto alguno, siendo necesario requerir otro cuestionario. Por el presente medio yo el/los solicitante(s), Asegurado(s), Beneficiario(s) y/o Cliente(s) autorizo expresamente a que mi/nuestra información aquí contenida, incluyendo pero sin limitarse a la personal, pueda ser compartida y/o distribuida entre las compañías del grupo AIG, incluyendo sus filiales, sucursales y/o subsidiarias, dejando libre de cualquiera responsabilidad material y/o legal a estas compañías, incluyendo sus filiales, sucursales o subsidiarias. Elaborado en, el de de 20 Firma del Proponente Este documento solo constituye una solicitud de costos del seguro, no representa garantía alguna de que el presente será aceptado por la compañía de seguros, ni que en caso de aceptarse, ésta concuerde totalmente con los términos de la solicitud. 5