PACIENTE CRÍTICO HEMATOLÓGICO: Tratamiento empírico de IFI Dra. Isabel Ruiz Camps Hospital Universitari Vall d Hebron Barcelona
Tratamiento empírico Tratamiento dirigido
IOT mayor mortalidad Insuficiencia respiratoria Complejidad problemas PK/PD Resistencias Interacciones Antifúngicos IFI en UCI Paciente hematológico comorbilidades edad Dispositivos biofilms Uso ATB prolongado Candida Aspergillus H. emergentes Dificultad diagnóstica
Trabajo multidisciplinar
Indice Situación actual de las IFI en el paciente hematológico Tratamiento empírico: según clínica marcadores radiología antifúngico previo
752 candidemia episodes, 238 (32.6%) were detected in OH (195 O and 43 H). C non-albicans species in 71.1% H y 55.6% O 15% 10% 3% 3% 5% 42% C.albicans C.parapsilosis C.glabrata C.tropicalis C.krusei C.guilliermondii others 67/243 (27.6%) EUCAST non-susceptible to FLU No differences O/H 22% 50 45 40 35 30 25 20 15 * Overall CANDIPOP cohort Oncological patients Hematological malignancies 10 5 0 C.albicans C.parapsilosis C.glabrata C.tropicalis C.krusei C.guilliermondii *statistically significant differences others Azole prophylaxis was a risk factor for C.krusei candidemia [OR 3.05, 95% CI, 1.69-5.47]
557 alotph de 12 centros 7 (1.3%) IFI no-aspergillus
Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías malignas. Profilaxis frente a Aspergillus spp: Antifúngico ECIL IDSA NCCN Alo-TPH Fluconazol 400 mg/d A-I A-I** 1 Itraconazol 200 mg/d IV seguido de solución oral B-I B-I 2B Posaconazol 200 mg/8h, oral A-I A-I** 2B / 1* Micafungina 50 mg/d IV C-I A-I 1 Polienos IV Voriconazol C-I A-I 2B QT inducción en leucemia Fluconazol 400 mg/d C-I A-I** 1 Itraconazol 2,5 mg/kg/12h C-I B-I 2B Posaconazol 200 mg/8h, oral A-I A-I 1 Equinocandinas IV ND B-II** ND Polieno IV Anfotericina nebulizada C-I D-1 2B Recomendación de laprofilaxis antifúngica según el grado de evidencia otorgado por las diferentes Sociedades Científicas ECIL: European Conference on Infection in Leukemia; IDSA: Infectious Diseases Society of America; NCCN: National Comprehensive Cancer Network. ND: no datos. * Posaconazol: evidencia 1 en EICH y 2B en alo-tph en general ** referido para la prevención de Candida spp
Profilaxis con Posaconazol Prophylaxis: Efectividad en la vida real Referencias Años Tipo de Estudio No. de pacientes No. p/p IFD Incidencia Cornely et al. 02 05 RCT 304 7 2% Michallet et al. 07 08 Pros 55 2 3.6% Candoni et al. 09 10 Retro 55 2 4% Lerolle et al. 07 10 Retro 209 8 3.8% Egerer et al. 07 09 Retro 76* 1 1.3% Vehreschild et al. 06 08 Retro 77 3 3.9% Hahn et al. 07 08 Retro 21 1 5% Busca et al. 09 10 Retro 61 0 0 Ananda-Rajah et al. 06 10 Retro 68 0 0 Sánchez-Ortega et al. 07 11 Retro 262* 10 3.8% Wong et al. 12-13 Pros 63 1 1.1% Modified from L Pagano, et al. Haematologica 2012
Poblaciones de riesgo de AI
Comorbilidad Edad > 65 años Enfermedad avanzada IFI previa Sobrecarga de hierro Acidosis metabólica Hiperglicemia no controlada Infección por CMV, virus respiratorios EPOC, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, malnutrición Polimorfismos genéticos (MBL, TLR4-2) Tratamiento inmunosupresor Corticoterapia prolongada Alemtuzumab Fludarabina Citarabina altas dosis Anti-TNFɑ ICT a dosis altas Factores ambientales Obras en entornos cercanos Habitación sin filtros HEPA
Indice Situación actual de las IFI en el paciente hematológico Tratamiento empírico: según clínica radiología marcadores antifúngico previo
Park SY. J Infect 2011 Tree and bud, imagenes centrolobulillares, peribronquiales... Angioinvasión Invasión vía aérea
Paciente 41a VIH+ + LBCG CD4 21% y CV ind Gripe A Bronquitis aguda con sibilancias No neutropenia A.fumigatus esputo GM+ en BAL (1,67) Biopsia bronquial + Voriconazol
38a. LMA varias lineas TSCU con EICR afectación cutánea y digestiva A los 9 m. recaida de la LMA nueva QT (no profilaxis) e idea de alo-tph. Gripe A. Stop alo-tph y recaida. Envian a HUVH para protocolo tto. Tos seca desde hace 20 dias y febricula Cultivo de esputo a los 3 días ingreso 2400L con 400N BAL tras TC
Esputo
62 años natural Ecuador. TBC correctamente tratada Junio 2013. cambios cicatriciales LSI, pérdida volumen LLA recibe QT (Agosto 2014). Acude por fiebre no neutropenica. BAL GM 3.32
Resumen Clínica poco expresiva Radiología variable dependiendo del estado inmunológico del paciente
Indice Situación actual de las IFI en el paciente hematológico Tratamiento empírico: según clínica radiología marcadores antifúngico previo
<3% IFI
262 episodios alto riesgo con POSA 2972 GM (11 media)
2100 sueros de 213 pacientes AI probable 18% y AI posible 38% No profilaxis (%) Profilaxis (%) Sensibilidad 71.4 50 Especificidad 92.3 52.1 VPP 62.5 5.4 VPN 100 98.3
Resumen Si profilaxis biomarcadores pierden efectividad (uso para diagnóstico) Biomarcadores (uno o varios? si no profilaxis)
Indice Situación actual de las IFI en el paciente hematológico Tratamiento empírico: según clínica radiología marcadores antifúngico previo
Se está usando terapia combinada? 21% 16% Lortholary O. 19% y 47% de alotph 51% Singh N.
Nuevas situaciones
Equinocandina Candida spp Anfotericina B liposomal Posaconazol voriconazol <3% Aspergillus spp Hongo emergente Anfotericina B liposomal Anfotericina B liposomal +/- equinocandina Voriconazol + anidulafungina +/- equinocandina
Anfotericina liposomal Candida spp fluconazol equinocandinas Aspergillus spp Voriconazol +/- anfo liposomal Anfotericina liposomal Hongo emergente Anfotericina B liposomal +/- posaconazol
Desarrollo de Infección fúngica de brecha 159 pacientes (>5d) 152 no IFI 7 fracasos (4.2%) Dosis 50 mg media de 14d. 1 Fusarium spp. Piel 6 AI Probable (GM + infiltrados) 41
Factores de riesgo/factores pronóstico Neutropenia severa y prolongada Progresión enfermedad de base Uso corticoides EICR resistente a corticoides Insuficiencia renal Insuficiencia hepática/hepatopatía Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 42
Burghi G 42 (61%) shock, 21(31%) Ins renal y 17(25%) coma
Resumen Tratamiento individualizado Considerar antifúngico en profilaxis Paciente AI en UCI mortalidad elevada
Delphi EPICO 3.0 Resultados Finales Tratamiento Antifúngico Empírico en Paciente Crítico Hematológico Dres. Pedro Llinares- Isabel Ruiz
ELECCIÓN TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO EMPÍRICO EN PACIENTE CRÍTICO HEMATOLOGÍCO RIESGO ALTO/MEDIO FIEBRE >4d. + ANTIBIOTERAPIA GALACTOMANANO: NEGATIVO/ NO REALIZADO Y/O TAC SENOS/TÓRAX NO SUGESTIVO DE HONGO FILAMENTOSO GALACTOMANANO: POSITIVO Y/O TAC SENOS/TÓRAX SUGESTIVO DE HONGO FILAMENTOSO GALACTOMANANO: NEGATIVO Y/O TAC SENOS/TÓRAX SUGESTIVO DE HONGO FILAMENTOSO NO PROFILAXIS Ó FLUCONAZOL PROFILAXIS POSACONAZOL VORICONAZOL PROFILAXIS EQUINOCANDINA NO PROFILAXIS Ó FLUCONAZOL PROFILAXIS POSACONAZOL VORICONAZOL PROFILAXIS EQUINOCANDINA NO PROFILAXIS Ó FLUCONAZOL PROFILAXIS POSACONAZOL VORICONAZOL PROFILAXIS EQUINOCANDINA Caspofungina Anfot. Liposomal Caspofungina Anfot. Liposomal Voriconazol Voriconazol Anfot. Liposomal.Anfot. Liposomal.+ Caspofungina.Anfot. Liposomal.Voriconazol + Anidulafungina Anfot. Liposomal Voriconazol Anfot Liposomal Voriconazol Anfot. Liposomal Anfot. Liposomal + Caspofungina.Anfot. Liposomal Voriconazol