Tema 3. Planificación y Consentimiento informado Arteagoitia I Santamaría G Alvarez J Barbier L Santamaría J
Entre las competencias profesionales del dentista general, se encuentra el ser capaz de realizar una biopsia oral. Sin embargo no todos los dentistas se sienten igual de capacitados para realizar estas técnicas. En casos de sospecha de malignidad se deben evitar retrasos diagnósticos. Por ello, es muy importante seguir los protocolos estandarizados de referencia, para este tipo de pacientes con la finalidad de asegurar un rápido acceso al sistema sanitario y establecer de forma precoz el diagnostico definitivo.
En España el Grupo Asesor del Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos en el cancer oral, ha elaborado una guia clínica de diagnostico precoz de cancer oral, que puede facilitar la toma de decisiones al respecto. Esta guía se encuentra también disponible bajo clave RIDO en la web www.consejodentistas.es
De forma previa al procedimiento quirúrgico debe efectuarse: 1.- Historia clínica general 2.- Historia específica de la lesión motivo de consulta. 3.- Examen clínico de la lesión 4.- Pruebas de imagen 5.- Determinaciones de laboratorio 6.- Diagnóstico inicial de presunción 7.- Consentimiento informado
1.- Historia clínica Al paciente debe realizarse una detallada historia clínica, que permita conocer ante todo las posibles condiciones médicas que precisen cuidados especiales, entre otras: - Pacientes inmunodeprimidos - Diabetes no controlada - Enfermedades cardiacas congénitas y adquiridas - Coagulopatías - Hipertensión arterial - Insuficiencia de órganos o aparatos - Alergias a fármacos -Tratamiento farmacológico habitual Otro aspecto es el conocimiento de la existencia de factores de riesgo para determinados procesos con asiento en la cavidad oral
2.- Historia de la lesión específica, motivo de consulta. Enfermedad actual -Siguen vigentes las preguntas hipocráticas: qué le pasa, desde cuándo y a qué lo atribuye. - En la anamnesis hay que establecer la forma de aparición y si existen factores locales que puedan ser asociados a la aparición de la lesión. - Es importante el tiempo de evolución. - Describir la posible presencia de cambios en las características y/o en el tamaño de la lesión a lo largo del tiempo. - Si se ha asociado o no a signos y síntomas sistémicos.
3.- Examen clínico de la lesión El examen clínico debe incluir: - Inspección, palpación y si fuera preciso percusión y auscultación. La inspección clínica de la lesión debe recoger: - Localización anatómica de la lesión - Si la lesión es única o múltiple y en su caso cuantas y su distribución - Aspectos morfológicos referentes al tamaño, forma, color, características de la superficie, forma de los bordes, textura, y consistencia. Si es o no pulsatil, si hay adenopatías locoregionales y en su caso número, localización, uni o bilateral, móviles o fijas, si fistulizan o no, si se agrupan o nó, si supuran o no etc
3.- Examen clínico de la lesión Es muy importante la asociación de los signos y sintomas, a la lesión objeto de la biopsia: - Dolor y sus características - Existencia de parestesia, anestesia - Disfagia - Inflamación - Traumatismo reciente - Lesión dentaria o prostodóncica - Decúbitos - Hábitos nocivos (mordisqueo, succión)
4.- Examen radiológico de la lesión La imagen radiográfica como exploración complementaria, nos puede ayudar a determinar la naturaleza de una lesión ósea, de forma previa a una biopsia. El tipo de patrón óseo radiográfico puede orientar hacia lesiones de tipo quístico odontogénico o bien hacia tumores odontogénicos y óseos. Establece el tamaño, localización y la relación de la lesión con otras estructuras anatómicas. - Además de informar sobre un patrón condensante también proporcionan información sobre la existencia o no de rizolisis
5.- Determinaciones de laboratorio Cuando se sospecha que la lesión oral es la manifestación de alguna enfermedad sistémica además de la biopsia, se debe confirmar en numerosos casos mediante pruebas de laboratorio. Son ejemplos: - TBC - Leucemia - Mieloma - Hiperparatiroidismo - Enfermedad de Paget - Linfoma - Histiocitosis - Amiloidosis - Enfermedad de Crohn - Sarcoidosis - SIDA
6.- Diagnóstico de presunción La historia y la exploración nos permite disponer de un diagnóstico inicial de presunción en la mayor parte de las lesiones de la cavidad oral Una vez determinada la indicación para la realización de la biopsia, el profesional debe de evaluar su capacidad para realizar el procedimiento con garantía, destreza, conocimiento y oportunidad Oliver y cols, publicaron una tabla que se adjunta en la diapositiva siguiente, en la que según el diagnóstico clínico de presunción, indica si es adecuada la biopsia en el campo de la practica odontológica general
Biopsia de lesiones mucosas Pautas para una biopsia adecuada Diagnóstico clínico Úlcera crónica o carcinoma de células escamosas Leucoplasia / eritroplasia Liquen plano de las mucosas Lesiones ampollosas (penfigoide pénfigo, etc) Tipo de biopsia Biopsia incisional del margen de la úlcera Incisional o biopsia en sacabocados de la zona más sospechosa o múltiples biopsias si la lesión es extensa Biopsia por incisión de un área representativa Incisional o biopsia en sacabocados de la mucosa afectada cerca de la bulla o erosión más muestra de tejido fresco Adecuado para la práctica dental general No; remisión urgente al hospital No; derivación a un hospital Profesionales con mucha experiencia No; derivación a un hospital Enfermedades granulomatosas Biopsia por incisión profunda, más nueva (enfermedad de Crohn, granulomatosis muestra a estudio microbiológico si se orofacial, colitis ulcerosa, tuberculosis) sospecha agente infeccioso Mucocoele Biopsia escisional cuidadosa Sí Pólipo Fibroepiteliales, granuloma piógeno, épulis Escisión biopsia Sí Tumor de las glándulas salivales menores Boca: Labio superior biopsia incisional profunda: Biopsia por escisión No; derivación a un hospital No; remisión urgente al hospital Tumor de la glándula salival mayor FNAC /FNCB No; remisión urgente al hospital Biopsias orales: métodos y aplicaciones RJ Oliver, P Sloan y MN Pemberton British Dental Journal 196, 329-333 (2004)
7.- Consentimiento informado Comprobada la indicación para proceder a realizar la biopsia y la adecuación de los medios y del personal para realizarla, se procede a informar al paciente. El paciente debe recibir información amplia, verdadera y personalizada sobre el procedimiento a realizar evitando generar ansiedad. Antes de comenzar el procedimiento dispondremos del consentimiento informado firmado por el paciente adecuado a la técnica de biopsia. 7.- Consentimiento informado La SECIB (sociedad Española de Cirugía Bucal) publicó en 2005 una serie de consentimientos informados que se ajustan a la legislación vigente y que en el caso concreto de la toma de biopsia oral, está disponible en la siguiente dirección: file:///d:/documents%20and%20 Settings/bcparcam/Mis%20docu mentos/downloads/consentimient os.pdf