UNIVERSIDAD VERACRUZANA % FACULTAD DE ODONTOLOGIA > I ZONA XALAPA ASPECTOS GENERALES DE LAS ANOMALIAS DENTARIAS T E S I S

UNIVERSIDAD VERACRUZANA % FACULTAD DE ODONTOLOGIA > I ZONA XALAPA BIBUOTECA j UCS Xa/apo ASPECTOS GENERALES DE LAS ANOMALIAS DENTARIAS T E S I S QUE PARA OBTENER ELTITULO DE CIRUJANO DENTISTA PRESENTA: JOSE ANTONIO FERNANDEZ GARCIA XALAPA-ENRIQUEZ, VER 2003

AGRADECIMIENTOS ADIOS Mi mayor agradecimiento por haberme dado la oportunidad de vivir y lograr esta meta. A MIS PADRES JOSE LEONEL FERNANDEZ CASTELLANOS ELSA GARCIA HERNANDEZ (Q.E.P.D.) Por darme la vida y por que con su ejemplo y carino hicieron de mi un hombre de bien. Que Dios los Bendiga. A MIABUELA GUADALUPE HERNANDEZ ALCAZAR (Q.E.P.D.) Por su carino y consejos, por que siempre estuvo conmigo cuando la necesite y por que su apoyo fue fundamental en mi vida. A MIS HIJAS PAOLA VIANEY Y ELSA GUADALUPE Con todo mi amor por que son mi orgullo y la principal razon de mi vida y mi felicidad, AMI ASESORADE TESIS C.D. PAULA CANO ORTIZ Con mucho carino por su invaluable paciencia, dedication y apoyo incondicional A MI HONORABLE JURADO C.D. CARLOS A. CARMONA AMADOR C.D. PAULA CANO ORTIZ C.D. EDNA C. GONZALEZ GUEVARA C.D. Ma. REBECA MARABOTO MTZ. Por su conocimientos transmitidos durante mi formation academica que me dieron las bases para el desarrollo de mi profesion.

INDICE INTRODUCTION CAPITULOI 1 DESARROLLO NORMAL DE LOS ORGANOS DENTARIOS 1.1 Aspectos Generales l 1.2 Etapas de Desarrollo 2 1.2.1 Etapa de Lamina Dentaria 3 1.2.2 Etapa de Brote o Yema 3 1.2.3 Etapa de Casquete o Gorro 3 1.2.4 Etapa Inicial de Campana 5 1.2.5 Etapa Avanzada de Campana 7 1.2.6 Vaina Radicular de Hertwig y Formation de la Raiz 9 1.3 Consideraciones Histofisiologicas 11 y Clinicas 1.3.1 Initiation 13 1.3.2 Proliferation 13 1.3.3 Diferenciacion Histologica 14 1.3.4 Diferenciacion Morfologica 15 1.3.5 Aposicion 15

CAPITULOII 17 ANATOMIA DENTAL 2.1 Generalidades 17 2.2 Dientes Anteriores Superiores 18 2.3 Dientes Anteriores Inferiores 20 2.4 Caninos Superiores e Inferiores 20 2.5 Premolares 21 2.6 Molares Superiores e Inferiores 22 CAPITULO III 24 HISTORIA CLINICA 24 3.1 Proposito de la Historia Clmica 25 3.2 Elementos de la Historia Clinica 25 3.2.1 Ficha de Identification 26 3.2.2 Antecedentes Heredofamiliares 26 3.2.3 Antecedentes Personales no Patologicos 27 3.2.4 Antecedentes Personales Patologicos 27 3.2.5 Padecimiento Actual 27 3.2.6 Interrogatorio por Aparatos y Sistemas 28 3.2.7 Exploration Fisica General 29 3.2.8 Signos Vitales 29 3.2.9 Exploration de Cabeza 29 3.2.10 Exploration de Cuello 29 3.2.11 Exploration de Torax 30 3.2.12 Exploration de Abdomen 30

3.2.13 Exploration de Extremidades Superiores e Inferiores 30 3.2.14 Examenes de Gabinete y Laboratorio 30 3.2.15 Diagnostico 30 3.2.16 Pronostico 31 3.2.17 Plan de Tratamiento 31 CAPITULOIV 32 4.1 Etapas Morfologicas y Procesos Fisiologicos del Desarrollo Dentario 32 4.2 Gasification de las Anomalias Dentarias 33 4.2.1 Initiation y Proliferation, 33 4.2.2 Proliferation y Morfodiferenciacion 33 4.2.3 Etapa de Histodiferenciacion 34 4.2.4 Formation de Matriz y Mineralization de Esmalte y Dentina 34 4.2.4.1 Alteraciones que Afectan Solo a Piezas Dentarias 34 4.2.4.2 Alteraciones que Ocurren como Parte de un Trastorno Sistemico Hereditario 34 4.2.4.3 Alteraciones Adquiridas 35 4.2.5 Formation de la Raiz 35 4.2.6 Eruption 35 4.2.7 Funcion 36

CAPITULO V DESCRIPCI6N GENERAL DE LAS ANOMALIAS DENTARIAS 37 5.1 Initiation y Proliferation 37 5.1.1 Anodoncia 37 5.1.2 Dientes Supernumerarios 39 5.1.3 Denticion Preprimaria 41 5.1.4 Denticion Pospermanente 41 5.1.5 Piezas Dentarias Ectopicas 41 5.2 Proliferation y Morfodiferenciacion 42 5.2.1 Microdoncia 42 5.2.2 Macrodoncia 43 5.2.3 Dens in Dente 43 5.2.4 Gemination 45 5.2.5 Fusion 46 5.2.6 Perlas de Esmalte 46 5.2.7 Cuspides Supernumerarias 47 5.2.8 Proyecciones Cervicales de Esmalte 49 5.2.9 Tuberculos Oclusales Anormales 49 5.2.10 Dientes en Pala 49 5.2.11 Dientes en Barril 50 5.3 Etapa de Histodiferenciacion 50 5.3.1 Tumores Odontogenicos 50 5.3.2 Quistes Odontogenicos 50 5.3.3 Aplasia de Esmalte y/o Dentina 51 5-4 Formation de Matriz de Esmalte y Dentina 5.4.1 Alteraciones que Afectan Solo a Piezas Dentarias 51

5.4.2 Alteraciones que Ocurren como Parte de un Trastorno Sistemico 51 5.4.3 Alteraciones Adquiridas 51 5.4.4 Amelogenesis Imperfecta 52 5.4.5 Dentinogenesis Imperfecta 52 5.4.6 Displasia Dentinaria 53 5.4.7 Dientes en Cascaron 54 5.4.8 Hipofosfasitemia Hereditaria 54 5.4.9 Osteogenesis Imperfecta 55 5.4.10 Pseudo Hipo-paratiroidismo 55 5.4.11 Incompatibilidad del Factor RH 55 5.4.12 Dientes de Turner 55 5.4.13 Hipoplasias Debidas a Deficiencias Nutricionales 57 5.4.14 Hipoplasia del Esmalte Debida a una Slfilis Congenita 58 5.4.15 Hipoplasia del Esmalte Debido a la Ingestion de Fluor 59 5.4.16 Manchas Endogenas 59 5.4.17 Manchas de los Dientes Producidas por Tetraciclinas 60 5.5 Formation de la Raiz 61 5.5.1 Raices Supernumerarias 61 5.5.2 Raices Cortas 62 5.5.3 Raices Conicas o Piramidales 62 5.5.4 Dilasceracion 63 5.5.5 Taurodontismo 63

5.6 Eruption 64 5.6.1 Malposiciones de piezas dentarias 64 5.6.2 Concrecencia 65 5.6.3 Dientes Natales y Neonatales 65 5.6.4 Eruption Prematura 65 5.6.5 Eruption Retardada o Prolongada 66 5.6.6 Quiste Dentigero 66 5.6.7 Piezas Retenidas 67 5.6.8 Hipercementosis 67 5.6.9 Diente en Ala 67 5.7 Funcion 68 5.7.1 Atriccion 68 5.7.2 Abracion 69 5.7.3 Erosion 70 5.7.4 Grietas de Esmalte y Dentina 71 5.7.5 Reabsorcion Externa 71 5.7.6 Reabsorcion Interna 72 5.7.7 Anquilosis 73 5.7.8 Fracturas Dentarias 74 5.7.9 Manchas Endogenas 75 5.7.10 Fenestration Osteomucosa por Raices Primarias 76 CONCLUSIONES 78 BIBLIOGRAFIA 79

INTRODUCTION El motivo principal por el que decidi realizar la presente tesis sobre los aspectos generales de las anomalias dentarias, es por la gran variedad de ellas que podemos encontrar frecuentemente en la practica diaria de la Odontologia, por lo que es necesario conocer las causas que las originan, desde el desarrollo de los organos dentarios hasta sus manifestations en la boca del paciente, y asi estar preparados y capacitados para poder identificar y atacar el problema cuando se nos presente. Las causas de su origen son muy variadas, algunas de estas anomalias pueden provocar o estar relacionadas con algun padecimiento y otras se presentan de manera independiente, en ocasiones las descubrimos casualmente al realizar algun examen o exploration de rutina y otras son el motivo de la consulta. La presente investigation bibliografica pretende ser un auxiliar de consulta practico del odontologo, que le ayude a identificar rapidamente las anomalias mas comunes que se le presenten, para establecer un mejor diagnostico y plan de tratamiento. En el primer capitulo se aborda el desarrollo normal de los organos dentarios en todas sus fases desde el aspecto estructural, en el segundo capitulo describiremos de manera general a los dientes desde el punto de vista anatomico; la Historia Clinica, elemento imprescindible en la practica odontologica es el tema del tercer capitulo, en el cuarto capitulo veremos las etapas del desarrollo dentario, y finalmente en el quinto capitulo trataremos ampliamente el

tema que da titulo a este trabajo de investigation bibliografica, los ASPECTOS GENERALES DE LAS ANOMAIJAS DENTARIAS mas frecuentes que pueden alterar o atacar a un solo diente, a varios de ellos o a toda la denticion. Esperamos poder cubrir las expectativas de quien consulte el presente trabajo y sea de utilidad.

CAPITULO I DESARROLLO NORMAL DE LOS ORGANOS DENTARIOS 1.1 ASPECTOS GENERALES. Los dientes se van a desarrollar a partir de una yema dentaria la cual se forma profundamente bajo la superficie de la zona que luego se transformara en los maxilares dentro de la boca primitiva. Esta yema dentaria consta de 3 partes: el organo dentario propiamente, derivado del ectodermo bucal, una papila dentaria y finalmente un saco dentario, estos dos ultimos derivados del mesenquima adyacente al ectodermo bucal. El organo dentario producira el esmalte y dentina, la papila origina pulpa y cemento y el saco dentario formara el cemento y ligamento parodontal. Cuando el embrion tiene de 5 a 6 semanas, se observa el primer signo de desarrollo dentario con la formation de una banda o engrosamiento ectodermico en la region de los futuros arcos dentarios es resultado de una proliferation mas rapida de ciertas celulas nasales del ectodermo nasal que daran origen al epitelio bucal. Esta banda se extiende a lo largo de una lmea que representa enmarquen de los maxilares y que recibe el nombre de lamina dentaria. La base inicial del desarrollo de un diente ocurre con la proliferation de un pequeno grupo de celulas de epitelio bucal al tejido conjuntivo subyacente, la cual se inicia con el desarrollo del incisivo central temporal a los 40 dias. Sigue una proliferation de la lamina dental a intervalos variables en diferentes sitios para el desarrollo de mas dientes. En ciertos puntos de la lamina dentaria las celulas ectodermicas se multiplican mas rapidamente 1

formando un pequeno boton que presiona ligeramente el mesequima subyacente. Cada uno de estos botones representa a uno de los 10 dientes deciduos, tanto del maxilar superior, como del inferior en el inicio de su desarrollo. No todos los botones aparecen al mismo tiempo, los primeros en hacerlo son los de la region mandibular anterior y segun van apareciendo es el orden en que erupcionaran despues. Conforme continua la proliferation celular cada organo dentario aumenta en tamano y cambia su forma a la de un casquete en cuyo interior las celulas mesenquimatosas aumentan en numero haciendo mas denso el tejido inferior que el mesenquima que la rodea, transformandose, mas tarde esa zona densa en la paila dentaria. Es. en ese momento cuando el mesenquima que rodea la estructura adquiere un aspecto rugoso siendo estas fibras las que rodearan la parte profunda de la papila y organo dentario formando asi el saco dentario completando la estructura formadora del diente que es conocida como la yema dentaria. 1.2 ETAPAS DE DESARROLLO A pesar de que el desarrollo dentario es un proceso continuo, es necesario desde el punto de vista didactico dividir el proceso en varias etapas para una mejor comprension del mismo. Estas etapas se denominan de acuerdo con la forma de la parte epitelial del germen dentario, el cual ademas de originar el esmalte tambien es indispensable para la initiation de la presencia de dentina. A continuation veremos detalladamente el estudio de cada una de las etapas morfologicas del desarrollo dentario las cuales enunciamos a continuation: A) ETAPA DE LAMINA DENTARIA B) ETAPA DEBROTEO YEMA C) ETAPA DE GORRO O CASQUETE D) ETAPA DE CAMPANA NICIAL AVANZADA E) FORMACION DE MATRIZ DE ESMALTE Y DENTINA 2

F) MINERALIZACION DE DENTINA G) MINERALIZACION DE ESMALTE H) VAINA RADICULAR DE HERTWIG Y FORMACION DE LARAIZ I) PIEZA DENTARIA EN POSICION 1.2.1 ETAPA DE LAMINA DENTARIA: El primer signo de desarrollo dentario se observa durante la sexta semana intrauterina cuando el epitelio bucal consiste en capa basal de celulas cilmdricas y otra superficial de celulas planas, este epitelio separado del tejido conjuntivo por una membrana basal, empieza a proliferar en algunas celulas de su capa basal, originando un engrosamiento epitelial en la region del futuro arco dentario, que se extiende a lo largo de todo el borde libre de los maxilares, observandose mitosis no solo en el epitelio si no tambien en el mesodermo adyacente, esto es en si un esbozo de la portion ectodermica del diente y se le conoce como lamina dentaria. 1.2.2 ETAPA DEBROTEO YEMA (Esbozos de los Dientes). Simultaneamente a la diferenciacion de la lamina dentaria, se van a originar de ella en cada maxilar 10 salientes u ovoideas, las cuales corresponden, a cada una de ellas, la position futura de los dientes residuos y son las llamadas yemas o esbozos de los dientes cuya celulas proliferan mas aprisa que las celulas vecinas. Estas yemas se pueden observar en los cortes microscopicos muy cerca del epitelio bucal debido a la poca profundidad de la lamina dentaria 1.2.3 ETAPA DE CASQUETE O GORRO: La yema continua su proliferation y se observa una condensation en el area de celulas espinosas, directamente contigua a la lamina terminal del organo del esmalte, se le ha dado el nombre de nudo de esmalte, al parecer debido que la confusion de sus concentraciones celulares tiene un vago

parecido con un nudo. Es un centro secundario de proliferation para que continue desarrollandose el organo del esmalte, como si se adelantara a la posterior degeneration del tronco original, esto da lugar a la etapa de casquete. Veremos ahora como esta estructurada la yema en su etapa ya de casquete y los cambios ocurridos en ella. a) Epitelio dentario externo e interno: Las celulas perifericas forman el epitelio dental externo en la convexidad del brote y esta formado por una sola hilera de celulas cuboideas, mientras en la concavidad esta situado el epitelio dentaria interno el cual esta constituido por una capa de celulas cilindricas. b) Retlculo estrellado. (Pulpa del esmalte): Las celulas del centro del organo dentario epitelial situadas entre los epitelios externo e interno, comienzan a separarse por un aumento de liquido intercelular y se disponen en una malla llamada reticulo estrellado, adquiriendo sus celulas forma reticular ramificada. Los espacios internos de esta malla estan llenos de un liquido mucoide rico en albumina y de consistencia acojinada lo cual dara sosten y protection a las celulas formadoras del esmalte. Las celulas del centro del organo dentario mtimamente dispuestas forman el nodulo del esmalte, el cual se proyecta parcialmente hacia la papila dentaria subyacente de modo que el centro de la invagination epitelial muestra un crecimiento ligero como boton, bordeado por los surcos del esmalte labial y lingual. Al mismo tiempo se origina una extension vertical del nodulo del esmalte llamada cuerda del esmalte, ambas estructuras 4

temporales, por lo tanto desapareceran antes de comenzar la production del esmalte. c) Papila dentaria: El mesenquima encerrado parcialmente por la portion invaginada del epitelio dentario interno comienza a multiplicarse, condensandose para formar la papila dentaria que es el organo formador de la dentina y un esbozo de la camara pulpar. Los cambios en esta papila aparecen al mismo tiempo que en el desarrollo del organo dentario epitelial. El epitelio ejerce una fuerza dominante sobre el tejido conjuntivo vecino, la condensation de este no debe considerarse como un amontonamiento pasivo provocado por el epitelio proliferante. La papila dentaria muestra gemacion activa de capilares y se observa mitosis mientras sus celulas perifericas contiguas al epitelio dentario interno crecen y se diferencian despues hacia odontoblastos. d) Saco dental: Simultaneamente al desarrollo del organo y papila dentarios, sobreviene una condensation marginal en el mesenquima que los rodea, desarrollandose en esta zona una capa mas densa y fibrosa que es el saco dentario primitivo que junto con el organo dentario epitelial y la papila dentaria van a formar toda la estructura del diente y su ligamento parodontal. 1.2.4. ETAPA INICIAL DE CAMPANA: Conforme la invagination del epitelio se profundiza y sus margenes continuan creciendo, el organo del esmalte adquiere forma de campana y ocurren mas cambios en su estructura.

a) Epitelio dentario interno: Esta formado por una sola capa de celulas que se diferenciaran antes de la amelogenesis en ameloblastos, que miden de cuatro a cinco micras de diametro por cuarenta de alto y son de forma cilindrica. Estas celulas ejercen ademas una influencia organizadora sobre las celulas mesenquimatosas subyacentes, las cuales se diferencian tambien en odontoblastos. b) Estrato intermedio: Entre el epitelio dental interno y el reticulo estrellado aparecen algunas capas de celulas escamosas y localizadas fuera de la zona del germen que va a formar la raiz, por lo que se cree que sean esenciales en la formation de esmalte y reciben el nombre de estrato intermedio. c) Reticulo estrellado: Se expande mas por el aumento del liquido intercelular, sus celulas son estrelladas con prolongaciones que se unen con las celulas vecinas. Antes de principiar la formation de esmalte, el reticulo se contrae por la perdida de liquido, entonces sus celulas se distinguen de las del estrato intermedio, ocurriendo esto desde la cuspide o borde incisivo hacia el cuello del diente. d) Epitelio dentario externo: Sus celulas se aplanan hasta adquirir forma cuboidea baja. A1 final de la etapa de campana, antes y durante, la formation de esmalte, la superficie lisa del epitelio dentario externo se dispone en pliegues, entre los cuales y a la altura del mesenquima adyacente el saco dentario forma papilas que contienen asas capilares que proporcionan un aporte nutritivo para la actividad metabolica intensa del organo del esmalte que es avascular.

e) Lamina dentaria: De todos los dientes excepto en los molares permanentes, la lamina dentaria prolifera en su extremidad profunda para formar el organo dentario del diente permanente mientras se desintegra en la region comprendida entre el organo dentario y el epitelio bucal. El diente residuo se separa poco a poco de la lamina, aproximadamente en el momento en que se forma la primera dentina. f) Papila dentaria: La encontramos encerrada en la portion invaginada del organo dentario. Antes que el epitelio dentario interno produzca esmalte, las celulas mesenquimatosas de la papila se diferencian en odontoblastos tomando forma cilindrica y adquiriendo la potencialidad especifica para producir dentina. La papila y el organo dentario estan separados por una membrana basal que antes de la formation de la dentina recibe el nombre de membrana reformadora. g) Saco dentario: Antes de comenzar la formation de los tejidos dentales, el saco dentario muestra disposition circular en sus fibras semejantes a una estructura capsular. Al desarrollarse la raiz, estas fibras se diferencian en fibras periodontales que van a quedar incluidas en el cemento y hueso alveolar. 1.2.5. ETAPA AVANZADA DE CAMPANA: En esta etapa se delinea la futura union dentinoesmaltica por el limite entre epitelio dentario interno y los odontoblastos, ademas de que la union de los epitelios dentarios interno y externo en el margen basal del organo epitelial y en la region cervical va a dar origen a la vaina radicular epitelial de Hertwig. 7

Funcion de la lamina dentaria: La podemos considerar en tres fases en base a su funcion y cronologia. La primera fase se refiere a la initiation de toda la dentition decidua la cual aparece durante el segundo mes de vida intrauterina. La segunda trata de la initiation de las piezas sucesoras de los desiduos, precedida por un crecimiento de la lamina sucesora situada lingualmente al organo dentario desiduo, ocurriendo desde el quinto mes de vida intrauterina para los incisivos centrales, hasta los diez meses de nacido para el segundo premolar. La tercera fase es precedida por la prolongation de la lamina dentaria distalmente al segundo molar residuo para dar origen a los molares permanentes, iniciandose a los cuatro meses de vida intrauterina para el primer molar permanente hasta los cuatro o cinco anos de edad para el initio del tercer molar Asi pues tenemos que la actividad de la lamina dentaria se prolonga por casi cinco anos, ocurriendo esto por partes que funcionan en un periodo breve que va desde su initiation hasta su desintegracion por haberse terminado el proceso de formation del diente en que la lamina fue util al mismo. Esto ocurre de la siguiente manera: Durante la etapa de casquete, la lamina conserva una amplia conexion con el organo dentario, pero ya en etapa de campana comienza a desintegrarse por la invasion mesequimatosa de su portion central que la divide en lamina lateral y dentaria. Esta invasion al principio es incompleta y no perfora totalmente la lamina, proliferando esta en su margen profundo y transformandose en una extremidad libre que situada lingualmente al organo dentario desiduo va a dar origen al esbozo del diente permanente, 8

mientras el mesodermo proliferante corta la conexion epitelial del organo dentario con el epitelio bucal, pudiendo persistir restos de lamina que al quedar atrapados forman perlas epiteliales de Malassez. Por el lado labial y bucal de la lamina se desarrolla un engrosamiento epitelial que se ahueca formando el vestibulo bucal entre la portion alveolar de los maxilares, labios y mejillas, recibe el nombre de lamina vestibular o banda del surco labial. Es entonces comprensible que la lamina no desaparece realmente si no que por diversos procesos se transforma o se adhiere a otros elementos para auxiliar en el desarrollo de los mismos. Durante las etapas de desarrollo ya vistas, ocurre la formation de las matrices de esmalte y dentina asi como el initio de su proceso de mineralization para luego pasar a la etapa de formation de raiz, formando ya el diente en su totalidad y finalizando su mineralization para dar lugar a la eruption, terminando de formar su raiz una vez que ha erupcionado. 1.2.6. VAINA RADICULAR EPITELIAL DE HERTWIG Y FORMACION DE RAIZ Las raices comienzan a desarrollarse despues de que la formation de esmalte y dentina ha llegado al nivel de la union cemento-esmaltica. El organo dental epitelial forma la vaina radicular de Hetwing, la cual va a modelar la forma de las raices e inicia la formation de dentina en ellas. Dicha vaina esta constituida solo de epitelio dentario interno y externo sin estrato ni reticulo estrellado. Las celulas de la capa interna normalmente no producen esmalte e inducen a las celulas del tejido conjuntivo a diferenciarse a odontoblastos para depositar la primera capa de dentro, perdiendo la vaina su continuidad y su relation intima con la superficie dental, quedando ciertos residuos como restos epiteliales de Malassez en el ligamento paradontal y que podian llegar a ser formadores de quistes odontogenicos. El desarrollo de la vaina es muy diferente en dientes con una sola raiz al de dientes de dos o mas raices. 9

Antes de comenzar la formation radicular, la vaina forma el diafragma epitelial doblandose los epitelios dentarios internos y externo a nivel de la futura union cemento-esmaltica en un plazo horizontal estrechando la abertura cervical del germen dentario y permaneciendo este piano fijo durante el desarrollo de la raiz pero, proliferando sus celulas y las del tejido conjuntivo de la pulpa, adyacente al diafragma. La extremidad libre del diafragma no crece hacia tejido conjuntivo si no que el epitelio prolifera en sentido coronal respecto al diafragma. A la diferenciacion de los odontoblastos y la formation de dentina sigue el alargamiento de la vaina radicular. Al mismo tiempo el tejido conjuntivo del saco dentario que rodea a la vaina prolifera y divide a la capa epitelial doble en una malla de bandas epiteliales alejandose este epitelio de la superficie de la dentina. De tal modo que las celulas de tejido conjuntivo se ponen en contacto con la superficie de la dentina y diferenciandose en cementoblastos los cuales depositan una capa de cemento sobre esta dentina. La secuencia rapida de proliferation y destruction de la vaina explica el porque nunca puede verse como una capa continua sobre la superficie de la raiz en desarrollo. En las ultimas etapas del desarrollo radicular, la proliferation del epitelio en el diafragma se retrasa respecto a la del tejido conjuntivo pulpar. El agujero apical amplio inicialmente, se reduce primero hasta la anchura de la abertura diafragmatica misma y despues se estrecha aun mas por la aposicion de dentina y cemento en el vertice de la raiz. El crecimiento diferencial del diafragma epitelial en los dientes multirradiculares, provoca la division del tronco radicular en dos o tres raices. Durante el crecimiento general del organo dentario epitelial coronal, la expansion de su abertura cervical se produce de tal modo que se desarrollan las prolongaciones del diafragma horizontal, localizando dos de estas prolongaciones en los germenes de los molares inferiores y tres extensiones en los molares superiores. Antes de producirse la division del 10

tronco radicular, las extremidades libres de las prolongaciones epiteliales horizontales crecen aproximandose y se fusionan. La abertura cervical unica del organo del esmalte coronal se divide despues en las dos o tres aberturas. Sobre la superficie pulpar de los puentes epiteliales en division comienza la formation de la dentina y en la periferia de la abertura prosigue el desarrollo radicular del mismo modo como se desarrollan los dientas unirradiculares. Si las celulas de la vaina quedan adheridas a la superficie dentinaria, pueden diferenciarse a ameloblastos funcionales y producir esmalte formando perlas que se localizan generalmente en la bifurcation de las raices de los molares permanentes. Si se rompe la continuidad de la vaina o si esta no se establece antes de la formation de la dentina, sobreviene un defecto en la pared dentinal de la pulpa. Tales defectos se encuentran en el piso pulpar correspondiente a la bifurcation o en cualquier otro punto de la raiz; esto explica el desarrollo de canales accesorios sobre la superficie peridontal de la raiz.. 1.3 CONSIDERACIONES HISTOFISIOLOGICAS Y CLINICAS Muchos procesos de crecimiento fisiologico participan en el desarrollo progresivo del diente, excepto la initiation que es un hecho momentaneo, estos procesos se superponen considerablemente y muchos son continuos en varias de las etapas histologicas del desarrollo. De cualquier modo cada uno de ellos tiende a predominar mas en una etapa que en otra, por ejemplo: El proceso de diferenciacion histologica caracteriza a la etapa de campana en la que las celulas del epitelio dentario interno se diferencian en ameloblastos funcionales. Sin embargo la proliferation, que es otro proceso 11

fisiologico todavia continua en la portion profunda del organo dentario. Asi tenemos los siguientes procesos o etapas fisiologicas del desarrollo dental. A) INICIACION B) PROLIFERACION C) DIFERENCIACION HISTOLOGICA D) DIFERENCIACION MORFOLOGICA E) APOSICION F) MINERALIZACION G) ERUPCION H) MASTICACION I) ATRICCION De estos procesos los primeros cinco son los que se van superponiendo con las etapas morfologicas y los otro cuatro que no son determinantes en el desarrollo de la formation si no en su funcion y afectan en alteraciones que se presentan en el organo dentario. A continuation esquematizamos la manera en que se superponen los procesos con las etapas. LAMINA DENTARIA ETAPA DEYEMA INICIACION PROLIFERACION ETAPA DE CASQUETE (temprana) ETAPA DE CASQUETE (avanzada) DIF. HISTOLOGICA ETAPA DE CAMPANA (temprana) ETAPA DE CAMPANA (avanzada) FORMACION DE MATRIZ DE ESMALTE Y DENTINA DIF. MORFOLOGICA APOSICION 12

1.3.1 INICIACION La lamina y las yemas dentarias representan la parte del epitelio bucal que poseen capacidad para la formation del diente. Celulas especificas de estas estructuras tienen el potencial de crecimiento total de ciertos dientes y responden a los factores que inician el desarrollo dentario. Los diferentes dientes se inician en momentos bien definidos y la initiation es puesta en marcha por factores desconocidos, exactamente como sucede con el crecimiento del ovulo que es iniciado por el espermatozoide fertilizante. Los dientes pueden desarrollarse en localizaciones anormales, ejemplo en el ovario o en la hipofisis formando quistes. En tales casos el diente pasa por etapas de desarrollo similares a las que pasan los que estan situados en los maxilares. La falta de initiation tiene como consecuencia la ausencia de la pieza pudiendo afectar a uno o a varios, siendo los mas frecuentes los incisivos laterales superiores o bien pudiendo afectar la dentadura provocando una anodoncia. Es frecuente encontrar casos en que ha habido iniciaciones anormales que pueden dar lugar a la formation de dientes de mas, llamados supernumeraries y que aparecen en forma aislada o multiple. 1.3.2 PROLIFERACION La actividad proliferativa acentuada sobreviene en los puntos de initiation y va a desencadenar sucesivamente las etapas de yema, casquete y campana del organo dentario. El crecimiento proliferativo durante estas etapas provoca cambios en tamano forma y proporciones de los germenes dentarios en crecimiento. En la etapa de proliferation el germen tiene potencialidad para progresar hacia un desarrollo mas avanzado, hecho demostrado en cultivo 13

de tejidos en etapas tempranas que continuaran su desarrollo pasaiido por las etapas subsecuentes a pesar de haber sido separados del tejido original. 1.3.3 DIFERENCIACION HISTOLOGICA En esta etapa las celulas formadoras de los germenes dentarios que se desarrollan durante la etapa proliferativa, sufren cambios definitivos tanto morfologicos como funcionales, adquiriendo su asignacion funcional. Las celulas se restringen potencialmente y suspenden su multiplication conforme van adquiriendo su nueva funcion. Esta fase alcanza su mas alto desarrollo en la etapa de campana, precisamente antes de comenzar la formation y aposicion de la dentina y el esmalte. La influencia organizadora del epitelio dentario interno sobre el mesenquima es clara en la etapa de campana y provoca la diferenciacion de las celulas vecinas de la papila dentaria hacia odontolastos. Con la formation de la dentina, las celulas del epitelio dentario interno se transforman en ameloblastos y se forma matriz de esmalte frente a la dentina. El esmalte no se forma si falta la dentina como se ha demostrado, por la falla en los ameloblastos para formar esmalte si no existe la base de dentina, por lo tanto la formation precede y es esencial para la formation de esmalte. La diferenciacion de las celulas epiteliales es previa y esencial para la diferenciacion de los odontoblastos y la initiation de formation de dentina. En la deficiencia de vitamina A, los ameloblastos no se diferencian adecuadamente como consecuencia su influencia sobre las celulas mesenquimatosas adyacentes, se alteran y se forma dentina atipica u osteodentina.

1.3.4 DIFERIENCIACION MORFOLOGICA La imagen morfologica o forma basica y tamano relativo del diente futuro se establece por medio de la diferenciacion morfologica o crecimiento diferencial. Este proceso es imposible sin proliferation celular. La etapa de campana avanzada senala ademas de la diferenciacion histologica activa, una etapa importante de diferenciacion morfologica de la corona al delinear la futura union dentinoesmaltica. Las uniones dentinoesmaltica y dentinocementaria que son diferentes y caracteristicas para cada tipo de diente, actuan como un patron de piano detallado. De acuerdo con este modelo, los odontoblastos, los ameloblastos y los cementoblastos depositan dentina, esmalte y cemento dando al diente determinado su forma y tamano caracteristico. La afirmacion de que los trastornos endocrinos afectan tamano y forma del diente no es aceptable a menos que tales efectos actuen durante la diferenciacion morfologica, sin embargo, tamano y forma de la raiz puede alterarse en periodos posteriores. Las alteraciones durante la diferenciacion morfologica pueden alterar tamano y forma del diente sin disminuir esto la funcion de los ameloblastos y odontoblastos. Algunas partes nuevas pueden estar diferenciadas o puede resultar una duplication o supresion de tal parte o alguna malformation como el diente Hutchinson en el cual dentina y esmalte tienen estructura normal, no asi su forma. 1.3.5 APOSICION El crecimiento apositivo del esmalte y la dentina es un deposito como capas de una matriz extracelular por lo tanto este crecimiento es de tipo aditivo; es la realization de los planes delineados en las etapas de diferenciacion histologica y morfologica. Este crecimiento apositivo se 15

caracteriza por el deposito regular y ritmico de material extracelular incapaz de crecer mas por si solo. Durante este crecimiento se alternan periodos de actividad y de reposo a intervalos definidos, de las celulas que forman el material a depositarse. La matriz es depositada por las celulas a lo largo del sitio contorneado por las celulas formadoras al final de la diferenciacion morfologica, determinando las futuras uniones dentinoesmaltica y dentinocementaria, de acuerdo al modelo preciso de actividad celular comun a todos los tipos y forma de dientes. La siguiente fase es la de mineralization en que los tejidos del diente comienzan a endurecerse por los depositos de materiales que ayudan a calcificar estos tejidos y que ocurre poco antes de la eruption del diente para que la pieza ya reforzada pueda realizar su funcion masticadora sin sufrir desgastes por la atriccion que es el continuo roce de las superficies masticadoras de los dientes.

CAPITULO II ANATOMIA DENTAL 2.1 GENERALIDADES El hombre como todos los mamiferos posee dos series completas de dientes; la primera, llamada dentition temporal, caduca o de leche, comprende en total 20 dientes. Los primeros dientes de esta serie empiezan a aparecer en la cavidad bucal del lactante alrededor de los seis meses y la eruption del ultimo suele producirse aproximadamente a los cuatro anos. Durante los dos anos siguientes (0 sea hasta los seis anos), el nino utilizara estos veinte dientes temporales. Despues, a partir de los seis anos, comienzan a salir los primeros dientes permanentes o sucedaneos. Entre los seis y doce anos se observa la sustitucion, en sucesion precisa de los dientes. En la dentition temporal hay diez dientes superiores o maxilares y diez dientes mandibulares o inferiores, mientras que en la dentition permanente hay dieciseis dientes mandibulares, y dieciseis maxilares. Si miramos de frente los dos arcos, el aparato portador de dientes puede dividirse en cuadrantes superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo. En los dientes temporales en cada cuadrante encontramos el incisivo central, el incisivo lateral, canino, primer molar y segundo molar. En los dientes permanentes en cada cuadrante encontramos el incisivo central, el incisivo lateral, el canino, el primer premolar, el segundo premolar, el primer molar, el segundo molar y ocasionalmente el tercer molar.

2.2 DIENTES ANTERIORES SUPERIORES. Toman su nombre de acuerdo con la position que guardan con el arco dentario; son unidades pares colocadas simetricamente a los lados de la linea media de la manera siguiente: dos incisivos centrales, dos incisivos laterales y dos caninos, los cuales presentan el mismo orden en la arcada superior e inferior. La forma particular de cada incisivo y su colocacion en la arcada, estan condicionados adecuadamente para realizar la funcion de incidir, su forma se compara a la de un cincel o formon de carpintero y su funcion es analoga a la de una tijera. Durante el mecanismo dinamico que la mandibula ejerce en la parte inferior de los arcos, donde los dientes trabajan como instrumentos cortantes, los superiores quedan colocados un poco adelante para facilitar la action de los inferiores que actuan por la parte posterior de aquellos. Al hacerse movimiento, los inferiores resbalan en su borde incisal y parte de la cara labial contra el borde incisal, y parte de la cara lingual de los superiores; se efectua de este modo la action de incidir o de prender el bocado. La forma de la corona de los incisivos, cuyo punto de trabajo efectivo esta en el borde cortante, no se compara con un cubo, sino con una cuna. El borde cortante se constituye por la concurrencia de las caras o superficies labial y lingual, por cuyo motivo la cara mesial y distal toman forma de triangulo isosceles con base en cervical. Si se observa la corona desde estas caras se le encuentra semejanza con un hacha. Se considera que la corona de los incisivos esta formada por cuatro lobulos de crecimiento, tres labiales y uno lingual. Los labiales son el mesial, central y distal, y el cuarto lobulo forma el cingulo o talon del diente. Su distribution para formar la corona es como sigue: el lobulo mesial constituye la cara mesial, incluyendo los angulos lineales mesiolabial y mesiolingual. 18

En la cara labial llega hasta la depresion formada por la linea de desarrollo que une al lobulo mesial con el lobulo central y por la cara lingual conforma todo lo que es borde o cresta marginal. En el borde cortante incluye el mamelon mesial del mismo lobulo. El lobulo central forma el centro o corazon de la corona, cuya parte anterior corresponde a la cara labial, y se extiende desde la linea cervical hasta el borde incisal, donde se halla el mamelon central; continua sobre esta superficie rodeando el borde incisal hasta llegar a la cara lingual sobre la cual sigue hasta colindar con el surco que forma el cingulo. La parte del lobulo central que forma la cara lingual del diente, constituye el fondo de la fosa central o lingual, la cual es mas ostensible en los incisivos superiores. El lobulo distal comprende la cara distal, parte de la cara labial y la lingual, incluyendo los angulos lineales distolabial y distolingual y el extremo distal del borde incisal con su correspondiente mamelon, asi como la cresta marginal distal de la cara lingual. El cuarto lobulo corresponde integramente al talon del diente o cingulo y se une a los tres labiales formando un surco, a veces tan imperceptible que es dificil localizarlo, otras veces esta union forma agujeros que son fallas del esmalte llegando a ser peligrosas por constituir motivo de caries. En los dientes anteriores, el cuello presenta la linea cervical mas ondulada si se compara con los posteriores; el recorrido de esta linea puede describirse como el perimetro de una paraboloide que se acerca a la region apical en las caras labial y lingual y se retira en las caras proximales. Las escotaduras que se hacen en las caras proximales a expensas de la corona son mas pronunciadas que en los dientes posteriores. Los dientes anteriores son unirradiculares, tanto los superiores como los inferiores y la forma de la raiz semeja un cono de base en el cuello y cuspide en el apice. 19

2.3 DIENTES ANTERIORES INFERIORES Los dientes anteriores mandibulares tienen semejante position y nomenclatura que los dientes maxilares, y se estudian en el mismo grupo. Son como en la arcada superior, dos centrales y dos laterales, con la diferencia de que los centrales inferiores tienen menor diametro mesiodistal que los laterales. La forma de estos dientes hace recordar mas aun la de un cincel. De figura alargada y de menor diametro mesiodistal que los incisivos superiores, miden aproximadamente tres quintas partes de ellos; la longitud de la corona es casi igual por lo que siendo mas angostos, se ven positivamente mas esbeltos los inferiores que los superiores. Todos los dientes inferiores tienen una distorsion coronaria hacia lingual como si el eje longitudinal se hubiera doblado tendenciosamente a la altura del cuello hacia dentro del arco, esta distorsion se nota claramente observandolos desde las caras proximales. 2.4 CANINOS SUPERIORES E INFERIORES. El grupo de caninos lo forman cuatro dientes, dos superiores y dos inferiores, uno derecho y otro izquierdo en cada arcada. Se le llama canino por la semejanza en la position y forma a los dientes cuspideos que sirven a los animales carnivoros para asir la presa y desgarrar sus alimentos. El canino corresponde al segundo grupo de dientes anteriores; es de volumen inferior que los incisivos tanto en corona como en raiz, es el tercer diente a partir de la linea media. Su position en el arco coincide con la esquina o angulo que forma el piano labial con el piano lateral del vestibulo y tambien con la comisura de los labios. Desde el punto de vista estetico, puede considerarseles como las columnas 0 marco que encuadra a los incisivos en la parte interior del arco. 20

En general se acepta que es un diente muy poderoso, esta fijado con mayor firmeza por tener la raiz mas larga, punto interesante que debe tenerse en cuenta. Tiene tan voluminosa raiz que obliga a la tabla externa del hueso que la cubre a senalarse formando la eminencia canina de la cara anterior del hueso maxilar. 2.5 PREMOLARES Los premolares son dientes que forman un subgrupo de los posteriores, son exclusivos de la dentadura de adultos y sustituyen a los molares de la primera dentition, son los primeros dientes masticadores, su position entre el canino y los molares da el nombre de premolares, que estan antes de los molares. Se considera a la corona de los premolares, tambien formada por cuatro elementos embrionarios o lobulos de crecimiento como sucede con los dientes anteriores: Tres lobulos unidos corresponden a la eminencia vestibular, y el cuarto que en los incisivos forma el cingulo, en los premolares se desarrolla aun mas y constituye por si solo la segunda prominencia o cuspide. Esta segunda prominencia da origen a la cara oclusal, la que queda constituida por dos cuspides, una vestibular y la otra lingual, por tal razon a estos dientes se les llama tambien bicuspides. Con el nuevo elemento o primera cuspide mencionada, la corona adquiere forma cuboide clasica, cuyas caras o superficies son cuadrangulares y pentagonales. La forma de la cara oclusal es mas apta para la mastication, el trabajo propio de este grupo de dientes es iniciar la trituration, funcion mas importante que la presentada en el aspecto estetico y fonetico como sucede con los incisivos. En la oclusion o cierre de las arcadas, se observa el entrecruzamiento de sus cuspides, las superiores por fuera del arco inferior. 21

La raiz es unica, menos en el caso del primer premolar superior, que de manera constante es bifida. El cuello o contormo cervical es menos ondulante que en los incisivos, las escotaduras proximales son menos profundas. Forman un grupo de ocho dientes, corresponden cuatro a la arcada superior y cuatro a la arcada inferior, dos derechos, y dos izquierdos, se les nombra primer premolar y segundo premolar en cada cuadrante y ocupan el cuarto y quinto lugar a partir de la linea media. Los dos premolares superiores tienen coronas muy semejantes entre si. Los dos premolares inferiores difieren en su corona, el primero tiende a quedarse con una sola cuspide vestibular, semejante a un canino pequeno, el segundo premolar inferior en cambio, tiene frecuentemente tres cuspides, de las cuales dos son linguales y una vestibular. Sus raices no se dividen, son normalmente unirradiculares, aunque se presentan casos de raices bifidas. 2.6 MOLARES SUPERIORES E INFERIORES. Los molares son el prototipo de los dientes posteriores, grandes, fuertes y poderosos, con formas adecuadas para triturar, moler y hacer una correcta masticacion. Exclusivos de la dentadura de adulto, no reponen ningun diente infantil, es el grupo dentario clasificado mas numeroso, son doce dientes, de los cuales seis estan en el arco dentario superior y seis en el arco dentario inferior y corresponden tres a cada cuadrante. Se les conoce con los nombres de primer molar, segundo molar y tercer molar, superior e inferior, se advierte desde luego que su forma es mas complicada, de volumen mayor, de cuspides mas numerosas, los surcos son mas profundos y de mayor longitud. Una particularidad casi exclusiva de ellos es que cada lobulo de crecimiento por si solo forma una eminencia, ya sea cuspide o tuberculo. 22

Con los dientes molares pasa cosa analoga que con los dientes premolares, los superiores se parecen entre si, y los inferiores tambien se parecen entre ellos mismos. Existen sin embargo, rasgos fisonomicos de similitud propia de grupo de dientes, que identifica a todos los molares. Los molares superiores tienen la corona de forma cuboide con cuatro cuspides piramidales en la cara oclusal, con exception del primer molar que tiene en numerosas ocasiones cinco eminencias, la dimension vestibulo lingual en la corona, es mayor que la mesiodistal. La raiz es trifurcada. La corona de los molares inferiores es mas ancha en la dimension mesiodistal y mayor que la vestibulo lingual y las eminencias de la cara oclusal son un poco menos elevadas que de las superiores, la raiz es bifida, compuesta por dos ramas una mesial y otra distal. Los primeros molares, tanto superiores o maxilares, como los inferiores o mandibulares son conocidos como los molares de los seis anos por que hacen eruption a esta edad. Tambien son conocidos como los dientes clave de la oclusion, por ser los que obligan a los arcos dentarios a conservar esa relation tan precisa.

CAPITULO III HISTORIA CLINICA Al proporcionar atencion estomatologica a un paciente, es necesario conocer a traves del interrogatorio y exploration fisica el problema por el que acude a la consulta, lo que nos dara a conocer el estado general o enfermedad actual y establecer un pronostico, diagnostico y plan de tratamiento. El interrogatorio se efectua por medio de preguntas logicas y ordenadas que deberan hacerse de acuerdo con la capacidad intelectual del enfermo y su modo de expresarse. Generalmente el interrogatorio se dirige al enfermo, llamandose en este caso directo; pero si el paciente es un nino o un adulto que por sus condiciones no pueda responder (gran debilidad, edad inadecuada, etc.), las preguntas se dirigen a los familiares calificandose entonces como indirecto. Para disponer en cualquier momento de los datos obtenidos es conveniente concentrarlos en un documento en forma detallada, completa, clara y veraz siguiendo un orden establecido, este documento se conoce como Historia Clinica, considerandose como un documento imprescindible para el Odontologo. El interrogatorio varia segun el caso que se estudie, pero siempre es conveniente que el doctor siga ciertas normas generales.

3.1 PROPOSITO DE LA HISTORIA CLINICA Detectar la presencia de alguna enfermedad que quizas el paciente no se ha percatado. Obtener los datos necesarios para asegurarnos que el tratamiento a seguir no interfiera con el estado general del paciente. Que la ingesta del medicamento a recetar no interactue con algun otro que este tomando para otra enfermedad. Conservar un archivo clinico al cual se pueda recurrir para examinar lo realizado posteriormente y valorar su evolution. 3.2 ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA A) FICHA DE IDENTIFICACION. B) ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES. C) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. D) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. E) PADECIMIENTO ACTUAL. F) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS G) EXPLORACION FISICA GENERAL H) SIGNOS VITALES. I) EXPLORACI6N DE CABEZA. J) EXPLORACI6N DE CUELLO. K) EXPLORACION DE T6RAX. L) EXPLORACION DE ABDOMEN. M) EXPLORACION DE EXTREMIDADES. N) EXAMENES DE GABINETE Y LABORATORIO O) DIAGNOSTICO P) PRONOSTICO. Q) PLAN DE TRATAMIENTO. 25

3.2.1 FICHA DE IDENTIFICACI6N En la ficha de identification quedaran anotados los datos generales de un paciente y comprendera: nombre, edad, sexo, ocupacion, estado civil, lugar de origen, lugar de residencia, medico tratante, referente, tipo de interrogatorio y fecha de estudio. a) Nombre: Se anotara el nombre completo del paciente. b) Edad: Es importante por que existen padecimientos que abarcan distintos tipos de edades. c) Sexo: Nos orientara a enfermedades propias o con predominio por algun sexo d) Ocupacion: Algunas actividades, oficios u ocupaciones tienen relation estrecha con los padecimientos. e) Estado civil: Es importante para valorar el estado general de un paciente. f) Lugar de origen: Algunos padecimientos son determinados por areas geograficas. g) Lugar de residencia: Incluira la direction actual y el lugar o lugares en que ha vivido el paciente. h) Medico tratante: Para que en caso de ser necesario ponernos en contacto con el. i) Referente: Para solicitarse estudios previos y para que al terminar el tratamiento se le envie resumen del mismo. j) Tipo de Interrogatorio: Podra ser directo o indirecto. k) Fecha de estudio: Para llevar un registro cronologico. 3.2.2 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Los factores hereditarios desempenan un papel muy importante en la etiologia de algunas enfermedades. Se interrogara en orden 26

descendente acerca de abuelos paternos y maternos, vivos o muertos, edades, padecimientos presentes en ellos y terapeutica empleada. Se hara lo mismo acerca de padres, hermanos, colaterales, conyuge e hijos. 3.2.3 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Mediante los datos que obtendremos en este interrogatorio conoceremos los usos y costumbres del paciente. Se le interrogara acerca del tipo de vivienda, numero de personas con las que habita, tipo de instalaciones (servicios con los que cuenta), tipo calidad y cantidad de su alimentation, si tiene vida sedentaria o practica algun deporte, tipo de higiene, escolaridad, inmunizaciones y, en caso de ser mujer, se preguntan los Antecedentes Gineco-Obstetricos AGO, (Menarca. Ciclos, Inicio de Vida Sexual Activa IVSA, gestas. partos, cesareas, abortos, fecha de ultimo parto y fecha de la ultima regla). 3.2.4 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS En esta parte preguntaremos las enfermedades que ha sufrido el paciente, las cuales deberan ser registradas en orden cronologico empezando con las que padecio en su ninez anotando el tipo de tratamiento que recibio, asi como las complicaciones que hayan existido, abarcando antecedentes quirurgicos, hemorragicos, traumaticos, fimicos, lueticos, neoplasicos, alergicos, transfusionales, anestesicos y toxicomanias. 3.2.5 PADECIMIENTO ACTUAL Es tambien llamado tribuna libre, es el tiempo que se le da al paciente para que exponga libremente y con sus propias palabras la enfermedad que motiva su consulta, debera incluir inicio del padecimiento, sintomatologia, 27

evolution terapeutica empleada y el estado actual, todo esto en orden cronologico. Terminada esta parte del interrogatorio, el clinico se habra formado una idea aproximada de la enfermedad que aqueja al paciente o al organo donde radica el problema. En este momento se tiene un diagnostico de presuncion que es necesario completar o modificar. Este interrogatorio no debe durar mas de cinco minutos. 3.2.6 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Entendemos bajo este nombre el conjunto de condiciones organicas que el paciente ha tenido en los ultimos dias proximos a la consulta. En esta parte de la historia clinica se hacen preguntas especificas para cada uno de los aparatos y sistemas que conforman el organismo, como son: digestivo, respiratorio, circulatorio, oseo, muscular, nervioso y endocrino. Conviene advertir que no siempre es util detenerse en todos, que en cada enfermo algunas merecen particular atencion y solo el medico puede decidir el modo de proceder en cada caso en particular. a) Aparato digestivo: Boca, labios, mucosa labial, pliegues bucolabiales, paladar, lengua, piso de boca, encias, dientes. Apetito, sed, deglucion, eructos, acidez, vomitos, sensaciones anormales en el vientre (plenitud, peso, dolor), estrenimiento, diarreas, caracteristicas de las evacuaciones, etc. b) Aparato respiratorio: Disnea, tos, expectoraciones, dolor en el torax, hipo, frecuencia de cuadros gripales. c) Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor, vertigos, hemorragias, edemas, bochornos. 28