Páginas: 1 de 7 PROCESO DE ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN Santiago de Cali, Enero de 2012
Páginas: 2 de 7 1.0 Información general Nombre: Guía de manejo de polihidramnios. Código CIE-10: O40 Población objeto: Toda gestante afiliada al régimen contributivo y subsidiado que presente complicación en el embarazo por polihidramnios. 2.0 Introducción El polihidramnios es una patología obstétrica que puede complicar el embarazo según el grado de severidad. Algunos casos no tienen una causa demostrable aunque ahora con las nuevas técnicas de diagnóstico, un porcentaje de ellos se asocia con afecciones genéticas. El tratamiento puede ser variado e idealmente debería estar orientado a la causa de la patología (se incluye: técnicas de diagnóstico prenatal, amniorreducción, fármacos, etc.). 3.0 Etiología Se puede agrupar las etiologías en tres grandes grupos: Causas maternas: - Diabetes Mellitus. - Isoinmunización Rh. - Infecciones: parvovirus, rubéola, sida, toxoplasmosis, citomegalovirus, herpes, Epstein Barr y sífilis. Causas fetales: o Malformaciones anatómicas: - Defectos abiertos gastrointestinales: fístula traqueoesofágica, gastrosquisis, onfalocele, labio leporino. - Defectos del sistema nervioso central: anencefalia, hidrocefalia, encefalocele. - Defectos del tracto respiratorio: quistes pulmonares, hipoplasia pulmonar. - Defectos del sistema músculo esquelético. - Malformaciones menores. o Embarazo múltiple o Alteraciones cromosómicas o Infecciones: parvovirus, rubéola, sida, toxoplasmosis, citomegalovirus, herpes, Epstein Barr y sífilis. o Hidrops
Páginas: 3 de 7 Causas ovolares: - Tumores placentarios. - Corioangioma placentario. - Melanoma. - Síndrome de la placenta circunvalada. - Tumores de cordón. 4.0 Definición y descripción clínica Definición Existen tres criterios de definición: 1. Volumen de líquido amniótico mayor de 2000 ml. 2. Índice de líquido amniótico (ILA) mayor de 25 cm. 3. ILA mayor que el correspondiente al percentil 95 para la edad gestacional. Clasificación El polihidramnios puede ser clasificado con relación al tiempo en que se hacen evidentes las manifestaciones clínicas: Agudo (2%): Usualmente ocurre en el segundo trimestre antes de las 24 semanas de gestación, caracterizado por una rápida acumulación de líquido amniótico en un período de pocos días, asociado a un aumento de morbilidad materna y fetal. El pronóstico perinatal es reservado debido principalmente a la prematurez y a la asociación con malformaciones incompatibles con la vida. Crónico (98%): Se inicia más tardíamente en el tercer trimestre, y su comienzo es más insidioso, desarrollándose durante semanas en forma sintomática. El resultado perinatal es variable dependiendo de su etiología. También se clasifica dependiendo de los hallazgos ecográficos en: Polihidramnios leve: cuando la mayor ventana está entre 8 a 11 cm. Polihidramnios moderado: cuando la mayor ventana está entre 12 y 15 cm. Polihidramnios severo: cuando la mayor ventana es mayor de 15 cm. Complicaciones Se observa un aumento de la morbimortalidad fetal y materna asociado al polihidramnios.
Páginas: 4 de 7 Complicaciones maternas - Hipertensión inducida por el embarazo (Riesgo relativo (RR) 2,7). - Amenaza de parto y parto pretérmino (RR 2,7). - Ruptura prematura de membranas (RR 2,7). - Infecciones urinarias (RR 2,7). - Alteraciones respiratorias. Complicaciones fetales - Muerte intrauterina (RR 7,7) dada por malformaciones mayores incompatibles con la vida. - Muerte neonatal (RR 7,7) dada principalmente por prematurez, sufrimiento fetal e infecciones congénitas. - Circular de cordón (RR 3.3). Complicaciones durante el parto - Aumento de la incidencia de cesárea (RR 4.0). - Presentaciones fetales anómalas (RR 2.5). - Prolapso de cordón. - Abruptio de placenta. - Hemorragia posparto secundario a atonía uterina. 5.0 Factores de riesgo N.A. 6.0 Diagnóstico Criterios clínicos Se sospecha ante una altura mayor que la correspondiente para la edad gestacional, dificultad para definir partes fetales mediante las maniobras de Leopold y para la auscultación de latidos cardíacos fetales. Criterios Ecográficos El hallazgo de una mayor ventana de líquido amniótico 8 cm, un ILA mayor a 25 cm. o mayor que el correspondiente al percentil 95 para la edad gestacional.
Páginas: 5 de 7 7.0 Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial del Polihidramnios se reduce en la práctica clínica a los siguientes casos: 1. Embarazo múltiple con volumen de LA normal. 2. Miomatosis uterina. 3. Feto grande macrosómico con volumen de líquido amniótico normal. 4. Tumores abdominopélvicos 8.0 Tratamiento Los objetivos del manejo incluyen: manejo de los síntomas maternos y la prolongación del embarazo. A toda paciente con sospecha clínica de polihidramnios se le debe realizar un estudio ecográfico para confirmar el diagnóstico, determinar la edad gestacional y aclarar las posibles causas del mismo. Se deberá realizar estudios para descartar procesos infecciosos, intolerancia a los hidratos de carbono y determinación de isoinmunización Rh. Se recomienda estudio genético (determinación de cariotipo fetal) por amniocéntesis o cordocentesis cuando es factible. Si al realizar las pruebas maternas y fetales, éstas resultan negativas, debe considerarse al polihidramnios como idiopático. La paciente debe ser evaluada y controlada en la consulta de embarazo de alto riesgo. En caso de malformaciones fetales se debe realizar un manejo multidisciplinario para determinar el pronóstico fetal y la conducta a seguir. Son criterios de intervención: Sintomatología materna. ILA mayor de 40 cm. Mayor ventana de 12 cm. Significativo incremento de la presión intramniótica. Los signos y síntomas de compromiso respiratorio materno deberán tratarse con aspiración de líquido amniótico mediante amniocéntesis bajo guía ecográfica (amnioreducción) y control de la velocidad de la extracción a razón de 200 a 500 ml por hora, con un máximo de 3000 ml, se debe repetir el procedimiento cada 24 h hasta que los síntomas maternos desaparezcan. En pacientes Rh negativas sensibilizadas, cuyo seguimiento con flujometría doppler de la arteria cerebral media, indican que el feto se encuentra en un estado anémico severo, se deberá realizar transfusión fetal intrauterina. Esta terapia mejora las condiciones fetales y revierte en la gran mayoría de los casos el polihidramnios secundario.
Páginas: 6 de 7 En pacientes con hidrotórax, el drenaje del mismo mejorar la precarga y las condiciones materno fetales. En síndrome de transfusión feto-fetal realizar ablasión con láser de anastomosis vasculares placentarias, si no se cuenta con esta tecnología, otra posibilidad es la amniorreducción seriada del saco con polihidramnios. Las infecciones maternas fetales que tienen alternativas terapéuticas, tales como la toxoplasmosis, la parvovirosis, su manejo disminuye el polihidramnios. La Indometacina, un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, que produce disminución de la diuresis fetal, se utiliza para el manejo del polihidramnios sintomático, a dosis de 25mg cada 6 horas por vía oral. Si al 2 o 3 día no hay disminución del líquido amniótico, se aumenta gradualmente la dosis hasta 2-3 mg/kg día, esta dosis se mantiene cuando hay reducción en el líquido amniótico y se detiene cuando el polihidramnios ya no es severo. Su uso está limitado hasta la semana 32 de gestación por el riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso. En casos de polihidramnios idiopático en la paciente asintomática, está indicado el manejo expectante, pues más de la mitad de dichos casos se resuelve de manera espontánea. La vía de parto Depende de las indicaciones obstétricas y están en función de la patología asociada. La amniotomía puntiforme, con salida en forma controlada del líquido amniótico, es recomendada para evitar el prolapso del cordón umbilical o el desprendimiento prematuro de la placenta. Debe hacerse una adecuada vigilancia de la retracción uterina en el posparto inmediato por el riesgo de atonía uterina secundaria a la sobredistensión de la fibra muscular. Se debe hacer un manejo activo del tercer período del parto con oxitócicos, derivados del ergot o misoprostol si no tiene contraindicación. Se debe realizar un examen detallado al recién nacido especialmente buscando defectos del tubo gastrointestinal. 9.0 Farmacología N.A 10.0 Diagrama de Flujo N.A
Páginas: 7 de 7 11.0 Bibliografía 1. BELOOSESKY, R, ROSS M. Polyhydramnios Up To Date, 2. http://www.uptodate.com.ezproxy.maheclibrary.org, 2006. 3. ARIAS, F. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Ed Harcout Brace, 1997; 2: 326-328 4. CIFUENTE,S R. líquido amniótico normal y sus alteraciones. en Obstetricia de alto riesgo, Edit guedalupe. Colombia 2006: 153-164 5. CHAMBERLAIN, M, MANNING, F, MORRISON, L. Ultrasound evaluation of amniotic fluid II: The relationship of increased amniotic fluid to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol, 1984; 150: 250-254 6. MOISE KENNETH, J. Polyhydramnios. Clin Obstet Gynecol. 1997; 4 (2): 266-279 7. KIRSHON, B, MARI, G, MOISE, JK. Indomethacin Therapy in the treatment of symptomatic polyhydramnios. Obstet Gynecol. 1990; 75: 202-205 8. TAYLOR, M. Hydramnios and oligohydramnios en James,High Risk pregnancy, management options, Elseiver Incorporation, 2006: 272-290 9. CABROL, D, LANDESMAN, R, MULLER, J, UZAN, M. Treatment of polyhydramnios with prostaglandin synthetase inhibitor (indomethacin). Am J Obstet Gynecol 1987; 157:422. 10. ANDREA PANTING-KEMP,A. NGUYEN, T. CHANG, E. Quillen,E. Castro,L. Idiopathic polyhydramnios and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1999; 1079-1082 11. CABROL, D. JANNET, D. PANNIER, E. Treatment of symptomatic polyhydramnios with indomethacin European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 66 (1996) 11-15 Elaborado por: Aprobado por: MARÍA CLAUDIA AMÉZQUITA/JORGE MOSQUERA M. Residente/Docente Perinatología, Ginecología y Obstetricia RODRIGO CIFUENTES BORRERO Coordinador Clínicas de Ginecología y Obstetricia de Alto Riesgo