Fármacos en el Sistema respiratorio

Fármacos en el Sistema respiratorio

Aparato respiratorio

Función Principal Poner en contacto el aire atmosférico con la sangre para que tenga lugar el intercambio gaseoso.

Área de intercambio gaseoso Vías de conducción aérea Caja torácica con funciones de protección y movimiento.

Área de Intercambio gaseoso Características de los alveolos: Estructuras huecas y aproximadamente hemisféricas, de diámetros alrededor de 0,25 mm Paredes circula sangre a través de una densa malla capilar. Dos tipos de células.

Obstrucción Bronquial

Obstrucción Bronquial Fenómeno multifactorial. Se debe a la contracción del músculo liso, al engrosamiento inflamatorio de la pared de las vías aéreas, a la reducción del lumen por secreciones y a la disminución de la tracción radial del pulmón sobre las vías aéreas. Algunos de estos mecanismos pueden ser modificados farmacológicamente y las drogas empleadas se clasifican en dos grupos generales: los broncodilatadores y los antiinflamatorios.

Broncodilatadores Los broncodilatadores se utilizan para el alivio sintomático rápido de la obstrucción bronquial. Estos son: Simpaticomiméticos Anti colinérgicos Teofilina

Fármacos Beta agonistas o simpaticomiméticos Producen la broncodilatación, estimulando directamente los receptores beta-2 del músculo liso de toda la vía aérea y, actuando sobre los receptores de los mastocitos, previenen su degranulación y liberación de mediadores. Conviene destacar que estos medicamentos no tienen influencia significativa sobre la inflamación crónica del asma o de la EPOC. Se han desarrollado beta-agonistas que actúan selectivamente sin estimular los receptores alfa y han desplazado a los no selectivos que, por su acción estimulante sobre receptores alfa, tienen efectos indeseados sobre el aparato circulatorio. Los beta-agonistas selectivos estimulan predominantemente receptores beta 2. En nuestro país están disponibles salbutamol, fenoterol, terbutalina, salmeterol y formoterol. Todos tiene una potencia broncodilatadora similar.

Formas de administración La forma de administración usual es aerosoles por vía inhalatoria. La administración intravenosa no es recomendable, porque sus efectos adversos son más frecuentes. La vía oral, que excepcionalmente se usa en pacientes que no se adaptan bien al uso de aerosoles.

Efectos adversos Los efectos adversos se observan con más frecuencia con los beta-agonistas no selectivos, son dosis-dependientes y se deben a la estimulación de receptores beta extrapulmonares: Arritmias: particularmente en sujetos con antecedentes de este trastorno, debido a estimulación de receptores beta-1 miocárdicos y beta-2 auriculares. Hipoxemia: por ser su efecto vasodilatador más rápido pueden aumentar la perfusión de zonas mal ventiladas del pulmón, particularmente durante el tratamiento de las crisis asmáticas importantes. Por esta razón, en estas circunstancias, se recomienda administrar los beta-adrenérgicos concomitantemente con oxígeno. Temblor: es el efecto adverso más común y se debe a estimulación de receptores beta- 2 en el músculo esquelético. Hipocaliemia (caída de potasio en sangre): probablemente se debe a estimulación de la secreción de insulina y puede ser relevante en pacientes con hipocaliemia previa o con uso simultáneo de otros fármacos que producen hipocaliemia (teofilina, corticoides).

Anticolinérgicos Los anticolinérgicos son antagonistas específicos de los receptores muscarínicos del vago. Derivados de la atropina, como el bromuro de ipratropio y el bromuro de oxitropio y mas recientemente del tiotropio, que carecen de tales efectos secundarios. Se emplea principalmente en pacientes con EPOC porque se cree que en estos casos la obstrucción bronquial es mediada preponderantemente por mecanismos colinérgicos.

Fármacos y modos de administración El medicamento de elección es el tiotropio por la duración de su efecto que es superior a las 24 horas. Se administra en forma de polvo para inhalar 1 vez al día. También usarse el bromuro de ipratropio, en aerosoles presurizados o en solución para nebulizar, cuyo inicio de acción es lento, generalmente máximo a los 30-60 minutos y puede persistir hasta por 8 horas.

Efectos adversos Los efectos adversos sistémicos de los anticolinérgicos son infrecuentes, porque virtualmente no existe absorción. El bromuro de ipratropio puede precipitar un glaucoma agudo en pacientes de edad avanzada al ser utilizado en nebulización con mascarilla, debido a la acción directa del aerosol sobre los ojos. También se han comunicado varios casos de broncoconstricción paradójica, especialmente al ser utilizado mediante nebulización.

Teofilina Metilxantina, alcaloide natural relacionado con la cafeína. Es un relajante directo del músculo liso bronquial, pero su mecanismo de acción exacto se desconoce. Existen evidencias de que la teofilina actuaría también como un antiinflamatorio, disminuyendo la hiperreactividad bronquial y, en consecuencia, el requerimiento de beta-agonistas.

Modos de administración Administración intravenosa se utiliza aminofilina, que es una mezcla constituida por un 80% de teofilina y un 20% de etilendiamina. Administración oral, la teofilina está disponible en forma de cápsulas de absorción lenta y acción sostenida que alcanzan sus niveles máximos a las 4 horas y se administran cada 12 horas. Su principal vía de eliminación es la hepática y su vida media puede variar ampliamente: es prolongada en mayores de 50 años, en insuficiencia hepática, neumonía, insuficiencia cardíaca o EPOC y durante la administración concomitante de otros fármacos, como: eritromicina, ciprofloxacino, alopurinol y cimetidina (pero no ranitidina). Su eliminación es más acelerada en niños y en fumadores.

Efectos colaterales Los efectos colaterales más comunes son gastrointestinales (epigastralgia, náuseas, vómitos y diarrea). Los efectos adversos más serios, en caso de sobredosis, se producen sobre el sistema cardiovascular (taquicardia, arritmias supraventriculares y ventriculares) y el sistema nervioso central (cefalea, irritabilidad y convulsiones).

Corticoides Constituyen el tratamiento antiinflamatorio más eficaz en el asma bronquial. Se ha demostrado que son capaces de modificar componentes básicos de la inflamación crónica de la vía aérea que caracteriza a esta enfermedad: el tratamiento prolongado reduce el número de células inflamatorias en la mucosa y submucosa (mastocitos, eosinófilos y linfocitos), lo que se asocia a una mejoría clínica y a una disminución de la hiperreactividad bronquial.

Fármacos y formas de administración Pueden ser administrados por vía inhalatoria, oral o intravenosa. Los corticoides administrados dos veces al día como aerosoles presurizados o en inhaladores de polvo micronizado son los antiinflamatorios de elección para asmáticos adultos. Los corticoides disponibles en nuestro país son el dipropionato de beclometasona, la budesonida, la fluticasona y la flunisolida. Los dos primeros son los más antiguos y ampliamente usados y no se ha establecido una clara diferencia de potencia y frecuencia de efectos colaterales entre ambos.

Fármacos y formas de administración El corticoide oral más utilizado en nuestro país es la prednisona, que se convierte en prednisolona en el hígado. Se administra en dosis única en la mañana, haciendo coincidir su administración con el aumento diurno normal de cortisol, lo que induce menor supresión suprarrenal. Sin embargo, su efecto antiinflamatorio puede ser mayor al utilizarse por las tardes, lo que debe tenerse presente cuando hay escasa respuesta clínica. Los corticoides orales son el tratamiento de primera línea en las exacerbaciones del asma o de la EPOC, pero como tratamiento crónico deben ser indicados como último recurso.

Efectos Colaterales Los efectos colaterales de la medicación oral mas importantes son la supresión suprarrenal, intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial, desmineralización ósea, catarata, úlcera péptica, etc. Los efectos indeseados más comunes de la administración inhalatoria son locales: candidiasis oro faríngea y disfonía, problemas que se solucionan usando espaciadores y lavado bucal después de cada tratamiento. Con dosis muy elevadas pueden aparecer efectos adversos sistémicos.

Inhaladores presurizados Los aerosoles más usados en nuestro medio son los inhaladores presurizados de dosis medida. El envase contiene el o los fármacos (beta adrenérgicos, corticosteroides, anticolinérgicos o combinaciones) junto a dos o más propelentes (clorofluorocarbonos: CFC) y lubricantes. El medicamento es entregado cuando se activa una válvula que libera una dosis determinada de fármaco en aerosol. La eficiencia del inhalador presurizado depende del tamaño de las partículas que componen el aerosol, lo que determina el grado de depósito de la droga en las distintas zonas de la vía aérea. Hasta un 13% de las partículas del aerosol liberado por estos aparatos puede depositarse en la vía aérea distal.

Técnica de inhalación correcta Ubicando el inhalador a 4 cm de la boca, para disminuir el impacto oral y faríngeo por la inercia de las partículas, que salen a una velocidad de 100 Km/h del aparato. Activando el inhalador al comienzo de una inspiración desde capacidad residual funcional hasta capacidad pulmonar total. Inspirando con un flujo bajo, menor de 1 L/s, para no acelerar las partículas y no aumentar la inercia. Efectuando una pausa al final de inspiración de 5 a 10 segundos, para permitir el depósito del aerosol por gravedad (sedimentación) en las vías aéreas distales.

Inhaladores de polvo seco Los primeros dispositivos de polvo seco (spinhaler, rotahaler, etc) empleaban cápsulas de gelatina que contenían el medicamento en polvo, disuelto en lactosa, las cuales debían ser mantenidas en un medio seco y cargadas individualmente, lo que dificulta el proceso. Para superar estos problemas se han desarrollado envases que contienen multidosis y necesitan menor manipulación. Los inhaladores de polvo seco tienen buena aceptación entre los pacientes. Sin embargo, su precio es más alto que el de los inhaladores presurizados, lo que limita su empleo.

Nebulizaciones Esta forma de producir aerosoles es menos eficiente, ya que sólo 1 a 3% de cada dosis llega al pulmón; el resto se deposita en la boca, se pierde en el ambiente o queda depositado en las paredes del nebulizador.

Congestión Nasal

Congestión nasal Es uno de los síntomas más frecuentes en los procesos agudos que afectan al tracto respiratorio superior. Su origen puede ser muy diverso: resfriados, gripes, alergias, infecciones sinusales e incluso, uso abusivo de descongestionantes nasales. Factores como el calor, el frío o el ejercicio físico alteran la resistencia aerodinámica nasal. Los sinusoides son los órganos implicados en este proceso, ya que su contenido sanguíneo determina el estado de la mucosa nasal.

Descongestivos nasales

Simpaticomimeticos Estos compuestos producen una vasoconstricción que redistribuye el flujo sanguíneo y reduce el edema de la mucosa nasal. Los descongestionantes pueden usarse por vía tópica (nasal) o sistémica (oral). Estos fármacos no actúan sobre los estornudos, la rinorrea, el picor nasal, ni el picor ocular.

Modo de empleo Uso vía tópica. Los compuestos usados por vía tópica son fenilefrina, metoxamina, tramazolina, nafazolina, oximetazolina y xilometazolina. La única diferencia importante entre estos fármacos es la duración de su acción: oximetazolina y xilometazolina tienen una duración de acción comprendida entre 8 y 12 h. Ninguno de estos compuestos debe utilizarse más de cinco días seguidos, así se minimiza cualquier riesgo de efecto rebote. Su uso está contraindicado en niños con menos de 2 años.

Antihistamínicos Los antihistamínicos anti-h1 actúan bloqueando la acción de la histamina por inhibición competitiva de los receptores H1. Se distinguen dos generaciones de estos compuestos: Antihistamínicos clásicos o sedantes. Antihistamínicos de segunda generación o no sedantes. Los antihistamínicos son eficaces para controlar los estornudos, el picor y la rinorrea, pero su efecto sobre la obstrucción nasal es sumamente limitado.

Fármacos Disponibles Los antihistamínicos clásicos disponibles para ser administrados por vía oral son: clorfenamina, clemastina, hidroxizina, ketotifeno, mequitazina y oxatomida. Los compuestos de segunda generación que pueden administrarse por esta misma vía incluyen cetirizina, fexofenadina, loratadina, ebastina, acrivastina, mizolastina, azelastina, desloratadina, levocetirizina, rupatadina, astemizol y terfenadina.

Efectos Colaterales Los compuestos clásicos pueden producir somnolencia y están contraindicados además en pacientes con hipertrofia de próstata y glaucoma. Los fármacos de segunda generación, si bien generan menos somnolencia, se han asociado a importantes alteraciones cardíacas. Deben usarse con precaución en pacientes con problemas de arritmia, enfermedad hepática o en tratamiento con fármacos, tales como eritromicina, antifúngicos imidazólicos, claritromicina y fluoxetina, entre otros.

Corticoides Controlan la obstrucción nasal de modo más eficiente que los antihistamínicos. Por vía tópica existen presentaciones de los siguientes compuestos: dipropionato de beclometasona, triamcinolona acetónido, budesonida, mometasona fluorato y fluticasona propionato. Se dispone de aerosoles presurizados y de cápsulas monodosis de polvo seco. Su acción es fundamentalmente profiláctica; de hecho, algunos autores sugieren iniciar el tratamiento dos semanas antes de que aparezca el polen y administrarlos regularmente durante toda la estación en la rinitis alérgica estacional.

Efectos Colaterales Los corticoides tópicos generan como efectos secundarios irritación, sequedad local y epistaxis, a veces por mala aplicación sobre el tabique.

Expectorantes y mucolíticos

Fármacos expectorantes y mucolíticos son usados para incrementar la salida de secreciones bronquiales, aumentar el clearance de exudado, y promover una tos productiva. Expectorantes salinos estimulan la secreción bronquial de mucus vía vagal por reflejo de la mucosa gástrica. Estimulantes directos de la secreción respiratorio como aceites volátiles tales como, aceite de eucalyptus, mentol, limón, anís.

Expectorantes Las secreciones bronquiales se pueden incrementar por reflejo vagal tras irritación de la mucosa gástrica, directamente por estimulación simpática o por esencias volátiles que se eliminan por vía respiratoria. Guayacol y guaifenesina: se utilizan en combinación con antimicrobianos y otros. Ambos derivan del alquitrán de madera

Expectorantes YUDURO DE SODIO Y DE POTASIO Son espectorantes salinos suaves que incrementan las secreciones bronquiales en 1.5 veces. Incrementan la secreción acuosa por acción directa sobre las glándulas submucosas o por vía indirecta (reflejo vagal-gastropulmonar). Se eliminan por vía respiratoria de allí la acción mucolítica.

Mucolíticos

Mucoliticos - Facilitan la eliminación de las secreciones del árbol bronquial, asociado con aumento de viscosidad y espesamiento de las secreciones. La viscosidad también disminuye con hidratación, por cambios de ph (bicarbonato sódico), por rotura de puentes disulfuro del moco. - Administración parenteral de solución salina isotónica, mejora la fluidez de las secreciones

Mucolíticos: Bromhexina (Bisolvon) Ambroxol (Broncot) Acetilcisteina Dembrexina Ayudan a romper el mucus denso facilitando su eliminación permitiendo una mejor penetración de antibióticos.

Tos

Tos La tos es un fenómeno caracterizado por la contracción sinérgica y convulsiva de los músculos espiratorios torácicos y abdominales. Suele iniciarse con una rápida inspiración, de intensidad superior a la del volumen corriente, seguida de un cierre de la glotis de unos 0,2 seg y un brusco aumento de la presión pleural y abdominal (50-100 mm Hg).

Antitusígenos Los antitusivos son medicamentos capaces de inhibir y bloquear el centro de la tos. Es decir, eliminan las molestias de la tos, pero no la infección en caso de que ésta exista. La mayoría de los fármacos antitusígenos reducen la tos por deprimir el centro bulbar de la tos; Indirectamente, la tos puede ser reducida por disminución de la secreción de las vías respiratorias que actúa como elemento estimulante, por reducción de fenómenos de broncoconstricción o por facilitación de la expulsión de las secreciones.

Tipos de antitusígenos NARCOTICOS: CODEINA, DEHIDROCODEINONA NO NARCOTICOS: DEXTROMETORFANO NOSCAPINA PROMOLATE

Papaver omniferum CODEINA -Usos terapéuticos: antitusígeno, analgésico, antidiarreico. -Efectos adversos: - estreñimiento, vómitos, anorexia, íleo paralítico, espasmo vesical y pancreático, sedación, hipotermina, hipotonía muscular, colapso cardio vascular y depresión del centro respiratorio. Papaver somniferum -En sobresosis: Naloxona

Noscapina La noscapina es un derivado bencilisoquinolínico que se encuentra en el jugo del opio, pero carece de acciones opioides a todos los efectos. Su eficacia antitusígena es comparable a la de la codeína, aunque algo menos potente. No deprime la respiración. A dosis elevadas produce náuseas, vómitos y mareo.