Vacunas frente a la hepatitis A Prof. Ángel Gil de Miguel, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rey Juan Carlos, Comunidad de Madrid La distribución de las infecciones por el VHA es mundial. Hay 1,4 millones de casos anuales notificados, siendo probablemente la incidencia 3-4 veces esta cifra. La diferencia en la incidencia entre los distintos países está determinada por la situación económica, la situación social y los factores geográficos. Como todas las enfermedades de transmisión fundamentalmente entérica los países más pobres y con más altas temperaturas tienen mayor incidencia. Como consecuencia, la mayoría de los casos ocurren en África y Asia. No existen diferencias significativas en la prevalencia e incidencia de esta enfermedad entre mujeres y hombres. En la actualidad se reconocen en el mundo tres patrones de endemia para el VHA: Prevalencia de la hepatitis A en el mundo. MPA a) Elevada (entre 41-150 casos/100.000 habitantes/año). Preferentemente en niños menores de 15 años, con una transmisión persona a persona, por el agua y por los alimentos. Geográficamente se corresponde con África, Asia, América del Sur y América Central. b) Moderada o intermedia (entre 11-40 casos/100.000 habitantes/año). Preferentemente en adolescentes y adultos jóvenes, con una transmisión similar al patrón anterior y correspondiendo a la Europa Oriental y Mediterránea. c) Baja (menos de 11 casos/100.000 habitantes/año). Preferentemente en adultos. La transmisión se produce en viajes a zonas de endemia elevada, en contactos domiciliarios y entre homosexuales. Corresponde a Europa Occidental, Europa del Norte, América del Norte, Australia y Japón.
La información sobre la situación española procede de dos fuentes diferentes: el Sistema de vigilancia de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO), y el Sistema de Información Microbiológica (SIM). Además, desde comienzos de 1997, se dispone de datos diferenciados de la hepatitis A respecto al resto de hepatitis virales en el Sistema EDO. En la 1 se muestra incidencia de hepatitis A.
Debido a la importante mejora experimentada en las condiciones higiénico-sanitarias de nuestro país, en los últimos años la morbilidad declarada por hepatitis A ha disminuido considerablemente, incluso sin vacunación; sin embargo, ha aumentado la proporción de adolescentes y adultos jóvenes susceptibles a la enfermedad. La vacunación de los grupos de riesgo sólo permitiría prevenir un pequeño tanto por ciento de esta morbilidad en España, por lo que únicamente la vacunación universal de la población infantil puede conseguir el control de esta enfermedad. En las Comunidades Autónomas que tienen programas de vacunación universal frente a la hepatitis B en las escuelas, la estrategia más eficiente para controlar la hepatitis A consistiría en la vacunación de los preadolescentes, mientras que la cohorte de niños vacunados de forma habitual frente a la hepatitis B durante su primer año de vida no lleguen a los 12 años. Desde ese momento debe modificarse la estrategia, comenzando la administración de la vacuna frente a la hepatitis A simple en el segundo año de vida, ya que la inmunización básica durante el primer año de vida habrá dejado protegido al niño frente a la hepatitis B para toda su vida. La segunda dosis debería administrarse entre los 6 meses y los 5 años siguientes o incluso más tarde. Vacunas frente a la hepatitis A Inmunogenicidad, eficacia y efectividad Los estudios de inmunogenicidad demuestran que tras la administración de dos o más dosis de vacuna frente al VHA inactivada, las concentraciones plasmáticas de anti-vha se aproximan a las observadas tras la infección natural y son 15 veces superiores a las alcanzadas tras la administración de inmunoglobulina. Tras una primera dosis de vacuna con virus enteros, el 95% de los vacunados presentan seroconversión protectora, alcanzando el 99% tras una segunda dosis. La protección conferida se estima en al menos 15 a 20 años. Con vacunas virosomales, la seroconversión protectora tras una primera dosis se objetiva entre el 90% y el 100%. La dosis de refuerzo confiere protección al menos durante 10 años.
Los factores asociados con una disminución de la inmunogenicidad son la administración simultanea de IG anti-vha con la primera dosis y la vacunación en niños menores de 1 año de madre con anti-vha. Reacciones adversas La seguridad de la vacuna es alta. Los efectos secundarios son escasos, leves y de breve duración. Los más frecuentes son dolor, eritema y edema en el punto de la inyección. Los sistémicos incluyen dolor de cabeza, fatiga, fiebre, mialgia. Contraindicaciones y precauciones Las contraindicaciones son las comunes para las vacunas inactivadas. Hay limitados estudios que demuestran que la administración simultanea con otras vacunas como difteria, tétanos, polio oral, polio inactivada, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, rabia, tifoidea oral y cólera no disminuye la respuesta inmune ni incrementa la frecuencia de efectos adversos. También hay estudios similares con la vacuna de la hepatitis B. Indicaciones, pautas y vías de administración La vacunación de los grupos de riesgo tiene como objetivo la reducción de la incidencia en personas susceptibles. Probablemente el impacto de esta estrategia será muy escaso ya que la mayoría de las hepatitis A no se da en personas pertenecientes a grupos de riesgo bien delimitados e incluso de difícil clasificación que pueden suponer el 30-40% de los casos; no obstante debe hacerse para: a) reducir la tasa de infección en los adultos; b) disminuir el riesgo de epidemias; c) prevenir la enfermedad en personas con enfermedades de base Se recomienda la vacunación de hepatitis A en los siguientes grupos:
a) Viajeros internacionales. La necesidad de vacunar a viajeros a países de elevada endemia está bien demostrado ya que se estima una incidencia de 3 casos/1000 personas/mes de estancia, pero que llega a 20 casos/1000 personas/mes de estancia en viajeros que comen y beben sin tomar precauciones higiénicas estrictas. En un estudio de 1992 en España se comprobó que existía un antecedente de viaje reciente a zonas endémicas en uno de cada 5 casos de hepatitis A. Por tanto se recomienda su uso en todos los viajeros del mundo occidental que viajen a dichos países, así como a los trabajadores que, eventualmente, se desplacen por motivos laborales (viajes negocios, diplomáticos, etc.), misioneros y trabajadores de agencias de viajes, etc. b) Personal de guarderías infantiles o centros de disminuidos psíquicos. En España no hay datos epidemiológicos que afirmen con seguridad la necesidad de realizar vacunación anti-vha a estos profesionales; no obstante, datos obtenidos en EE.UU. revelan que aproximadamente el 15% de los casos declarados de hepatitis A tiene relación con este grupo ya que, aunque en los menores de 2 años la infección es asintomática, se puede producir la transmisión a sus familiares y a sus cuidadores. Por ello sería una práctica adecuada realizar la vacunación al personal al cuidado de niños, sobre todo a los más jóvenes que probablemente no estén inmunizados. c) Trabajadores de plantas de depuración de aguas y recogida de basuras. La forma habitual de contagio es por contaminación al tocar los equipos de protección (guantes, trajes, etc.) antes de comer o fumar. Estos trabajadores en contacto con aguas, contaminadas con frecuencia por heces, son un grupo que razonablemente hay que vacunar. d) Manipuladores de alimentos. Aunque no constituyen un grupo directamente expuesto, la consideración como cohorte vacunable se hace en función de la posibilidad de ser origen de brotes epidémicos como consecuencia de su trabajo. Así, es posible la contaminación de alimentos por uno de ellos que esté incubando una hepatitis A o que la padezca de forma asintomática y con una deficiente higiene de manos.
e) Personas con enfermedades hepáticas crónicas. Aunque el riesgo de infección sea probablemente pequeño, hay informaciones que indican mayor gravedad en caso de coinfección por hepatitis A, observándose un aumento de casos de hepatitis fulminante en pacientes sobreinfectados con el virus de la hepatitis A y C, por lo que podría ser una buena práctica la vacunación de los pacientes susceptibles (seronegativos), incluyendo en este grupo a los pacientes pendientes de transplante hepático en los que el riesgo de infección intercurrente puede ser prevenido. f) Receptores de hemoderivados. Se han descrito transmisión de la enfermedad por transfusión de hemoderivados (factores de coagulación de sueros) en los que no se ha conseguido desactivar al VHA. Por ello se recomienda la vacunación siguiendo la pauta descrita aunque por vía subcutánea. De: GenBio g) Homosexuales, heterosexuales masculinos usuarios de drogas por vía intravenosa. Probablemente con los adictos a drogas por vía parenteral, los casos de contagio de hepatitis A se produzcan por las deficientes condiciones higiénicas. En EE.UU. se ha demostrado una elevada incidencia de hepatitis A entre homosexuales debido a probable contaminación oro-fecal durante el curso de relaciones sexuales. Estos dos grupos constituyen un importante reservorio del VHA y además suelen tener hepatopatías crónicas que complicarían su pronóstico en caso de infección. h) Trabajadores sanitarios. No se ha demostrado un mayor riesgo de contagio para el personal sanitario que en el resto de la población. Los brotes epidémicos surgidos suelen tener relación con comer y beber en el puesto de trabajo sin adopción de medidas higiénicas suficientes. Sí debería vacunarse a los trabajadores de laboratorios de investigación en animalarios de primates o que trabajen con el VHA. Actualmente en España, el Ministerio de Sanidad y Consumo incluye en la circular del 29 de abril de 1997 al personal sanitario de hospitales entre los grupos a vacunar de la hepatitis A. i) Control de brotes epidémicos. La administración de la vacuna antihepatitis A realizada en 1996 en un brote epidémico en Alaska parece que fue eficaz ya que interrumpió la
continuidad de la epidemia. Se necesitarían ensayos controlados para demostrar que la vacunación en casos de brotes epidémicos es eficaz. j) Prevención de casos secundarios. Estudios recientes sugieren la posible utilidad de la vacuna para la prevención se casos secundarios en sustitución de la gammaglobulina sérica si bien es preciso más estudios para confirmar esta hipótesis. La vacuna debe ser administrada en el músculo deltoides. La posología depende de la presentación comercial utilizada. En general, se precisa de una primovacunación y una dosis de refuerzo tras un intervalo de entre 6 y 18 meses en función de la vacuna utilizada y la edad del vacunado. En caso de viajeros a países endémicos, la pauta a seguir sería una primera dosis 2-4 semanas antes del comienzo del viaje y una segunda dosis a los 6-12 meses. Indicaciones futuras La recomendación ideal de la vacuna contra el VHA sería la vacunación universal, pero en la actualidad el coste de la vacuna hace inviable este planteamiento y por esto la vacunación se limita a personas con alto riesgo de contraer la enfermedad. Esta estrategia tendrá un impacto restringido sobre la incidencia de la infección, ya que casi la mitad de las personas que padecen esta enfermedad no pertenecen a ningún grupo de riesgo establecido. Hace 10 años surgió este mismo dilema con la vacuna de la hepatitis B y las indicaciones, que en un principio fueron los grupos de riesgo, llegaron a ser de indicación universal. Esto se puede vislumbrar en las medidas adoptadas en alguna de las comunidades autónomas (Cataluña) donde se ha implantado la estrategia de vacuna universal en pre-adolescentes (12 años)
Vacunas frente a hepatitis A comercializadas Código nacional Nombre Descripción 866335.4 Epaxal 500 U RIA 1 jeringa precargada 0,5 ml 673921.1 Havrix 720 U Elisa 1 jeringa precargada 0,5 ml 676858.7 1440 U Elisa 1 jeringa precargada 1 ml 652442.8 Vaqta 25 U 1 jeringa precargada 0,5 ml 652443.5 50 U 1 jeringa precargada 1 ml 670059.4 Código nacional Nombre Vacunas VHA solas Edad indicada 1 año: 24 UI de virus inactivado de hepatitis A (cepa RG- SB) 50 U 1 vial 1 ml > 18 años Descripción 857946.4 Twinrix Adultos 1 jeringa precargada 1 ml 803767.4 Pediátrica 1 jeringa precargada 0,5 ml Pauta de vacunación Composición 0, 6, 12 meses Virus de hepatitis A inactivados, cepa RG-SB, propagados en células diploides humanas (HDC). 1-18 años 0, 6, 12 meses > 19 años 0, 6, 12 meses 1-17 años 0, 6, 18 meses > 18 años 0, 6, 18 meses Vacunas VHA + VHB Edad indicada 16 años Pauta de vacunación 0, 1, 6 meses 1-15 años 0, 1, 6 meses Puede contener trazas de tiomersal. Virus de hepatitis A inactivados, cepa HM 175, propagados en células diploides humanas MRC- 5, adsorbidos en hidróxido de aluminio. Puede contener trazas de neomicina. Virus de hepatitis A inactivados, cepa CR 326F, propagados en células diploides humanas MRC-5, adsorbidos en sulfato hidróxido de aluminio amorfo. Composición Virus de hepatitis A inactivados, producidos por células diploides humanas (MRC-5) adsorbidos en hidróxido de aluminio hidratado. Acompañado de antígeno de superficie (Ag-HBs) del virus de la hepatitis B, producido por células recombinantes de Saccharomyces cerevisae, adsorbido en fosfato de aluminio. Se debe conservar entre 2-8 ºC y proteger de la luz y la congelación. Vacunas en estudio La vacuna antihepatitis A que se usa actualmente es una vacuna de virus inactivados que no se replican en el huésped por lo que tiene algunos inconvenientes en su uso: dosis elevada, coste de fabricación elevado, administración invasiva IM.
La consecución de una vacuna con virus vivos atenuados es posible pero todavía no se han superado ciertas dificultades. El camino es conseguir virus altamente inmunógenos pero que a la vez sean seguros. Estos virus atenuados tras el paso continuado por cultivos celulares en monos podrían usarse para fabricar la vacuna, pero al disminuir su virulencia paralelamente disminuiría su inmunogenicidad, por lo que por el momento no se puede fabricar. Las vacunas de péptidos sintéticos que reproducen secuencias inmunógenas de la proteína VPI son también poco inmunógenas en los ensayos realizados en animales. En la actualidad se están estudiando la inmunogenicidad de partículas víricas vacías expresadas en baculovirus y virus de la vacuna.