Dr. Álvaro Correa Jaramillo
Quiero describir, mis aportes a la cirugía nasal dejando claro que la idea original de dejar caer el dorso nasal conservando intacto la parte externa del dorso no es mía, pero las modificaciones y la estandarización de la técnica, son una visión personal basada en mas de 3000 cirugías realizadas con esta técnica y se compararon con mas de 1000 cirugías realizadas con la técnica remoción del dorso.
La resección del dorso, es difícil porque se tiene que calcular lo que se reseca y hacerlo con dos instrumentos distintos el cartílago con bisturí y el hueso con cincel o raspa y destruye el techo del dorso. Cuando la resección es grande requiere reconstrucción del dorso.
En el Push Down no se reseca el dorso se conserva intacto o con pequeñas modificaciones y se retira en el septum, y en las paredes laterales una pequeña cantidad de tejido de soporte para producir un descenso en bloque.
Clasificamos los dorso en dos tipos los rectos y los que tienen prominencia en la unión del cartílago con el hueso en el dorso.
Tipo 1 Tipo 2
Para cada uno de estos tipos de dorsos existe un tamaño diferente, en general los clasificamos en pequeños que van de 0 a 3 mm en exceso de 3 a 6 milímetros medianos y grandes mas de 6 mm
TIPO 1 EN EXCESO A A- 0-3 mm pequeña B- 3-6 mm mediana C- 6 mm grande B C
TIPO 2 NORMAL Y EN EXCESO A B A normal: solo aumento en rhinion B- pequeño: 0-3 mm C- mediano: 3-6 mm D- grande: 6 o mas mm C D
Se remueve una tira inferior de cartílago septal y se hace una osteotomía en la lamina perpendicular del etmoides hasta unirla con la resección de la tira basal, se hacen osteotomías paramedianas oblicuas y laterales.
La osteotomía paramediana llega a nivel intercantal y se continua con la oblicua, para evitar el engrosamiento de los huesos a este nivel y se busca conectar con la osteotomía lateral, quedando el dorso móvil.
Altura septum en espina nasal 4 0 5 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 6 11 7 Pared lateral
En el cuadro anterior se explica como se lleva la proporción entre lo que se reseca en el septum,( la perdida de apoyo al dorso) y la resección en pared lateral, recuerde no es necesario sacar la cuña basta con hacer la osteotomía doble, pero la separación de las osteotomías debe ser 4 milímetros menos que la resección central, de esta manera evitamos que la cabeza del cornete inferior nos detenga el descenso de la pirámide
En el descenso del dorso hay que tener en cuenta que este desciende mas en la espina nasal y menos en la mitad de la nariz, por tanto las osteotomías laterales a nivel de la abertura piriforme, descienden 4 milímetros menos que en la espina nasal. Como se observa en la figura la cabeza del cornete inferior puede obstaculizar el descenso de la pared lateral, por esto es necesario hacer doble osteotomía lateral cuando se exceda de 4 milímetros la resección a nivel de la espina nasal.
Literalmente lo que tenemos es una pieza única, una unidad anatómica artificial compuesta por septum (óseo= cartilaginoso) cartílagos laterales y huesos laterales adheridos a estos últimos. En caso de haber separado los cartílagos laterales del septum solo basta unirlos, para obtener la unidad anatómica
La cantidad a resecar, para el autor es matemática, no artística. Se basa en trabajos antropométricos de la altura del septum, en personas normales y estéticamente bien consideradas. La regla es 18 mm de altura para hombres y 17 mm para las mujeres, podemos considerar 1mm. o máximo 2 mm. como margen pero nunca 3mm.
La medida de lo que se deja
Aquí la ventaja es obvia frente a la resección del dorso, ya que no se basa en experiencias de apreciación que toman mucho tiempo para aprender y con llevan error acierto Con la técnica del push down, solo basta tomar bien la medida de lo que vamos a dejar y no nos interesa lo que vamos a resecar, cosa contraria ocurre con la resección del dorso toma solo en cuenta lo que reseca y no tiene control sobre lo que deja.
La técnica básica aquí descrita es solo para el tipo 1 del dorso cuando tenemos dorso tipo 2 simplemente raspamos la prominencia en el rhinion y en algunos casos tenemos que utilizar bisturí para remover una pequeña cantidad de cartílago, no quedan completamente separados los cartílagos laterales del septum, pero si llegare a ocurrir por alguna razón simplemente se reconstruye dicha unión.
Algunos autores describen muy bien la técnica del Push Down para dorsos tipo 2 y no describen bien la técnica para el tipo 1. En mi error acierto encontré recidivas entre el 10 % y el 20 %, que para ser corregidas, tenia que proceder a raspar posteriormente, con la visión de convertir el dorso tipo 2 en dorso tipo 1 desapareció este problema. Hoy solo recomiendo la técnica para el tipo 1 en casos de dorsos tipo 2 convertirlos en tipo 1.
Para algunos autores el Push Down se hace dividiendo en dos fragmentos el septum, mayoritariamente es cartilaginoso el anterior y mas componente óseo para el posterior. Hay quienes le añaden un pequeño escalón que va apoyado al final en frente de la espina nasal.
En un buen numero de casos como el anterior, obtuve buenos resultad0s, pero las variables no permiten estar seguros del resultado Por tanto yo recomiendo convertir los dorsos tipo 2 en tipo 1 y hacer la técnica del Push Down siempre de esta forma.
El método de calcular la resección del dorso comparando la diferencia entre lo real contra lo ideal en fotos de tamaño natural. En mis observaciones no es exacto y con lleva a errores, hoy recomiendo, tomar la medida de lo que vamos a dejar 18 mm para hombres 17mm para mujeres.
Este método es matemático, no artístico o heurístico y presupone que definimos la altura del dorso y después se trabaja la punta para armonizarla con dicha altura.
TECNICA BASICA PASO A PASO Abordaje septal (hemitransfixiante o transfixiante) intercartilaginos o abierto para el dorso. Abordaje dorso si requiere quitar un pequeño defecto o convertir el dorso tipo 2 en tipo 1 Remoción de tira basal dejando 18 mm para hombres 17 mm para mujeres Osteotomía paramedianas hasta nivel del canto interno. Osteotomías oblicuas.
TECNICA BASICA PASO A PASO Osteotomía lamina perpendicular del etmoides desde la parte externa del dorso a nivel del canto interno hasta conectarla con la remoción de la tira basal. Osteotomía lateral debe ser de doble nivel si excede en mas de 3 milímetros la resección de la tira basal a nivel de la espina nasal, no es necesario remover la cuña ósea se puede dejar en el sitio.
PUNTOS CLAVES EN LA TECNICA DEL PUSH DOWN Abordajes adecuados abierta o cerrada Remoción de la tira basal dejando entre el dorso y la parte inferior 18 o 17 mm según si es hombre o mujer. Convertir los dorsos tipo 2 en tipo 1 recordar que la raspa come mas hueso que cartílago y este puede quedar 1 mm mas alto, para solucionar esto hay que recortar 1mm de cartílago.
PUNTOS CLAVES EN LA TECNICA DEL PUSH DOWN Si por alguna razón voluntaria o accidental se separa el septum de los cartílagos laterales, estos se deben unir nuevamente y no afectan el resultado. La doble osteotomía es mandatoria en los casos en que se exceda en mas de 3 mm la resección de la tira basal en la espina nasal, para evitar que la cabeza del cornete inferior obstaculice el descenso de la pared lateral.
PUNTOS CLAVES EN LA TECNICA DEL PUSH DOWN Las osteotomías deben quedar efectivamente realizadas y en especial se deben verificar todas y en especial la lamina perpendicular del etmoides y la lateral, no debe existir fractura en leña verde. La causa para que no se de el descenso tiene que ver con unas osteotomías incompletas, una pared lateral que choca con la cabeza del cornete inferior o con un apoyo al vómer posterior a la espina nasal, el único punto de contacto inferior debe ser la espina nasal. Estabilizar el sistema en la espina nasal.
TECNICA PASO A PASO Abordaje dorso según necesidad convertir dorso tipo 2 en tipo 1. Recordar el trabajo de dorso no es para disminuir altura de este. La altura se trabaja con la técnica del Push Down diseñada para el tipo 1 de dorso.
TECNICA PASO A PASO Abordaje septum Medición de la cantidad de altura el septum que se va a dejar. Remoción del la tira basal.
La movilidad de la unidad de dorso y septum creado debe ser total, no debe haber adherencias ya que esto es causa de falta de descenso Estabilizar el sistema en la espina nasal es básico, se debe unir el periostio al septum por encima y en frente de la espina nasal.
CIRUGIA PASO A PASO Abordaje abierto Abordaje dorso abordaje septum Tratamiento dorso para pasar tipo 2 a tipo 1 en este caso solo se emplea para manejo de la desviación a nivel valvular con separación de cartílagos laterales del septum y colocación de injertos expansores ( paso previo a la osteotomía lamina perpendicular del etmoides ).
Cirugía paso a paso Resección de tira basal previa medición de lo que se va a dejar en el septum. Osteotomías paramedianas oblicuas laterales dobles en este caso la porción central es de 10 milímetros y la doble osteotomía de 6 7 milímetros Antes de hacer la lamina perpendicular del etmoides se debe reconstruir el dorso en este caso se colocaron injertos expansores. Por ultimo verificamos que las osteotomías si estén bien realizadas, por ultimo el trabajo de punta.
RESECCION DEL DORSO En los casos de resección del dorso se puede separa el septum de los cartílagos laterales y al momento de hacer la osteotomía oblicua y la lateral, la pared lateral puede descender produciendo un dorso estrecho o pinchado en la unión cartílago hueso. Esta situación merece reparar el dorso con suturas o con injertos expansores. En el Push Down esto no se da normalmente, extraordinariamente si la resección es grande y esto no es frecuente o accidentalmente se separa al hacer la osteotomía paramediana o en los casos de obstrucción valvular o septum desviado.
ALGUNOS RESULTADOS
El push down no es una tecnica popular El push down tiene pocos profesores El push down requiere destresas y conocimientos para realizarlo El minimo de destresas que se requiere para realizar el push down son las mismas para hacer una nariz desviada con fractura de la lamina perpendicular del etmoides y es recomendable saber poner un injerto expansor en dorso.
La resección del dorso produce siempre buenos resultados en dorsos pequeños. Los dorsos medianos o grandes requieren reconstrucción del dorso usualmente. Si se realiza cirugía funcional y estética a la vez es muy útil el Push Down.
El Push Down produce buenos y naturales resultados. No produce daño en la válvula La contracción de la piel es menor comparado con la resección del dorso Es una cirugía matemática no artística Disminuye tiempo quirúrgico
Ayuda a la rotación de la punta. Evita tener que reparar el dorso en narices medianas y grandes. Es posible con otras cirugías, funcionales, injertos expansores, en toda ocasión LA PRINCIPAL VENTAJA ES EN NARICES GRANDES.
Esto es solo tratamiento para el dorso en exceso se requiere saber del manejo de la punta para unos óptimos resultados en cirugía nasal estética
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