TEMA 49: CUIDADOS EN LA INFANCIA. CONTROLES Y VISITAS EN ATENCIÓN PRIMARIA. ETAPAS DE DESARROLLO. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN. DIETA EQUILIBRADA. HIGIENE. SALUD BUCODENTAL. CALENDARIO VACUNAL. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES: HOGAR, ESCUELA Y TRÁFICO. DETECCIÓN Y PROTOCOLO DE MALOS TRATOS Y ABUSOS SEXUALES. ADQUISICIÓN DE HÁBITOS SALUDABLES: EL PAPEL DE LA FAMILIA. 1.- CUIDADOS EN LA INFANCIA 2.- CONTROLES Y VISITAS EN ATENCION PRIMARIA 3.- ETAPAS DE DESARROLLO 4.- ALIMENTACION Y NUTRICION, DIETA EQUILIBRADA 5.- HIGIENE Y SALUD BUCODENTAL 6.- CALENDARIO VACUNAL 7.- PREVENCION DE ACCIDENTES: HOGAR, ESCUELA Y TRAFICO 8.- DETECCION Y PROTOCOLO DE MALOS TRATOS Y ABUSOS SEXUALES 9.- ADQUISICION DE HABITOS SALUDABLES, PAPEL DE LA FAMILIA 10.- BIBLIOGRAFIA 11.- RESUMEN 12.- TEST 1

13.- SUPUESTOS CLINICOS 2

INDICE TEMA 49 1.- CUIDADOS EN LA INFANCIA 2.- CONTROLES Y VISITAS EN ATENCION PRIMARIA 3.- ETAPAS DE DESARROLLO 4.- ALIMENTACION Y NUTRICION, DIETA EQUILIBRADA 5.- HIGIENE Y SALUD BUCODENTAL 6.- CALENDARIO VACUNAL 7.- PREVENCION DE ACCIDENTES: HOGAR, ESCUELA Y TRAFICO 8.- DETECCION Y PROTOCOLO DE MALOS TRATOS Y ABUSOS SEXUALES 9.- ADQUISICION DE HABITOS SALUDABLES, PAPEL DE LA FAMILIA 10.- BIBLIOGRAFIA 11.- RESUMEN 3

12.- TEST 13.- SUPUESTOS CLINICOS 1.- CUIDADOS DE LA INFANCIA 4

Las acciones preventivas que se realizan en la población infantil sirven para detectar de forma precoz enfermedades. A través de la exploración física y cribados y vacunaciones, se intenta tener bajo control a la población infantil. Los últimos avances en la medicina, han permitido introducir mejoras en la salud infantil, han permitido además tener conocimiento de los grupos de riesgo asociados a diferentes enfermedades demostrando q la intervención precoz en los primeros años de vida da resultados positivos en la salud permitiendo también mejorar los hábitos de vida reduciendo las complicaciones en la edad adulta. Por lo tanto, en vez de exploraciones rutinarias, las estrategias van dirigidas a la detección de niños con mayor riesgo de presentar alguna enfermedad. Para la elaboración de un programa de salud infantil (PSI) se ha llegado a un consenso acerca de las actividades por grupos de edad, que están centradas en El Niño, el adolescente y la familia teniendo como ámbito de aplicación la Atención Primaria. De ello, se encargan enfermería, pediatras y médicos de familia. También intervienen matronas, trabajadoras sociales y odontólogos. Es una referencia para el trabajo en Atención Primaria dentro del marco de cada comunidad autónoma y área sanitaria. La población Diana está comprendida entre los 0 y 18 años. Como esquema de intervención se propone: Evolución desde la última visita Evaluación de los cuidados en la familia Comprobación de actividades preventivas planificadas en controles anteriores. Evaluación del desarrollo físico y psicosocial Inmunizaciones según las CCAA y según el calendario vacunal de la asociación española de pediatría. 5

Información sobre la promoción y la prevención de la salud. Valoración del riesgo de forma individual Intervención e información en caso de riesgo individual Concertar los siguientes controles o estudios si se aprecian anomalías Educación para la salud en el ámbito escolar Los centros escolares ejercen un influjo decisivo en el futuro estilo de vida del individuo, desempeñando un papel importante en la configuración de la conducta y los valores sociales de los jóvenes. La educación para la salud (EPS), siempre ha estado presente en la escuela a través de la higiene, la alimentación y la nutrición de forma consciente o inconsciente, estableciendo las enseñanzas mínimas, con unos objetivos: Para la etapa de primaria (6 a 12 años): conocer y apreciar el propio cuerpo y contribuir a su desarrollo aceptando hábitos de salud y bienestar valorando las repercusiones de determinadas conductas sobre la salud y la calidad de vida Para la etapa de secundaria obligatoria (12 a 16 años): conocer y comprender los aspectos básicos del funcionamiento del propio cuerpo y de las consecuencias para la salud individual y colectiva de los actos y las decisiones personales. En ellos se realizará un examen de salud individual, revisión del calendario vacunal y vacunaciones correspondientes, educación sexual, tabaco, de accidentes de tráfico. 2.- CONTROLES Y VISITAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Son la base de una prevención eficaz en la infancia, en cualquiera de sus niveles: Prevención primaria: Dirigidas a evitar la aparición de factores de riesgo o enfermedades, promocionando hábitos de vida saludables y la realización de actuaciones preventivas como por ejemplo las vacunas 6

Prevención secundaria: Detección de forma precoz de situaciones de riesgo o trastornos una vez establecidos, con el fin de poner un tratamiento precoz para reducir al máximo las consecuencias. Se utilizan programas de seguimiento para niños de alto riesgo, de detección de metabolopatías y otros programas. Prevención terciaria: Se utilizan para reducir los efectos de las distintas patologías con una buena asistencia clínica y con coordinación de los diferentes profesionales del equipo de salud. El niño en la consulta de enfermería Las revisiones constan de: Anamnesis orientada Exploración física Ejecución de programas de detección precoz de distintas patologías Promoción de la salud Vacunación ANAMNESIS Realizar preguntas sobre temas de los que la información sólo se obtiene mediante entrevista y recogida de datos detallada como por ejemplo, hábitos del sueño, escolarización, audición, hábito intestinal, control de esfínteres, lenguaje, relaciones sociales, actividad física... Se investigarán dudas o problemas que hayan surgido a los padres. Se hablarán temas que nos puedan interesar para conocer su desarrollo. EXPLORACIÓN Somatometría y constantes vitales 7

Peso: Se toma el peso con báscula pesabebes en menores de 2 y con una báscula de adultos en posición de bipedestación en mayores de 2 años. Talla: Con tallímetro horizontal o un tablero graduado en menores de 2 años. Con un tallímetro vertical de adultos en mayores de 2 años. Perímetro cefálico: Se mide durante los dos primeros años de forma periódica. El objetivo es descartar micro o macrocefalias o anomalías que pueden indicar un aumento de la presión intracraneal. Tensión arterial: A partir de los 3-4 años, con un manguito adecuado a la edad y el tamaño del niño. Hay valores que se consideran normales según un rango de edad. Piel y anejos Coloración: valorar palidez, poliglobulia, cianosis... Lesiones en la piel: manchas, eccemas, angiomas, nevus, hematomas, heridas, cicatrices, cualquier lesión sospechosa de malos tratos. Presencia de adenopatias. Hidratación de la piel y cuidados generales. Aparato cardiovascular Observar la coloración de la piel ( palidez, cianosis) Comprobación de pulsos: simetría de pulsos, pulsos rítmicos. Auscultación cardiaca para valorar soplos cardiacos, ritmo... Exploración neurológica Exploración neurológica básica vigilando el tono, movilidad, fuerza y sensibilidad. 8

Desarrollo psicomotor, q consiste en ver qué conjunto de habilidades alcanza el niño a lo largo de sus primeros años de vida Exploración ósea Pies Observar el arco plantar en apoyo que puede ser mayor (pie cavo), o menor ( pie plano), considerándose normal si la huella plantar, a nivel del arco plantar, ocupa una cuarta parte del ancho del pie. Observar la posición del talón respecto al talón de Aquiles. Hacia dentro será talón varo y hacia fuera será un talón valgo Comprobar si la parte anterior del pie esta desviada hacia dentro que será un metatarso varo. Piernas Si las piernas están con las rodillas muy juntas es genu valgo o piernas en x y si están muy separadas serán genu varo. Caderas El objetivo es buscar la displasia de cadera. En el periodo neonatal se pueden realizar dos maniobras, la de Ortolani y la de Barlow. Posteriormente hasta los 12 meses se explora la cadera en abducción forzada y se observan asimetrías o acortamientos de extremidades Es importante explorar la marcha para ver si existe cojera, o alguna desviación de los pies hacia dentro o hacia fuera. Espalda Descartar si existe escoliosis, q es la desviación lateral de la columna vertebral. Cifosis o lordosis, crestas iliacas, escapulas, y simetría de hombros. 9

Cráneo Revisar asimetrías, craneosinostosis, suturas, fontanelas, plagiocefalias (por apoyo excesivo sobre un mismo lado de la cabeza) Aparato reproductor. Genitales. Mamas: puede aparecer un botón mamario en neonatos o en niñas fuera de la pubertad Vulva: observar la presencia de sinequias vulvares. Pene: observar si hay fimosis, parafimosis,o adherencias bálano prepuciales; importante valorar cómo está situada la uretra, por si hay episodios o hipospadias. Testículos: comprobar que ambos testículos están en escroto, si alguno no estuviera se denomina criptorquidia. Observar la presencia de hernia inguinal o hidrocele ( líquido escrotal) Desarrollo púberal: explorar signos púberales; pubarquia (aparición de vello púbico), telarquia ( inicio del desarrollo de la mama), axilarquia (aparición de vello axilar), desarrollo testicular, y del pene. La pubertad comienza con la telarquia en las niñas y con el aumento del tamaño testicular en los niños. Puede ser que comience el desarrollo fuera de las edades que se consideran normales que son entre 8 y 14 en niñas y entre los 9 y 15 en los niños. Agudeza visual Vigilar la aparición de ambliopia, estrabismo. Vigilar también los defectos de refracción, y otros problemas de visión con colores y cegueras. Exploración auditiva 10

Recién nacido Importante detectar problemas en los niños que pueden tener algún factor de riesgo Los factores de riesgo más importantes son: Antecedentes familiares de hipoacusia R.n. con incompatibilidad de Rh e hiperbilirrubinemia grave. Agresión hipóxico-isquémica perinatal Meningitis bacteriana neonatal Infecciones intrauterinas RNBP Síndromes que tengan asociadas hipoacusia Medicaciones ototóxicas Niños mayores Antecedentes familiares de hipoacusia infantil Retraso o trastorno en el desarrollo del habla Enfermedades psiquiátricas pediátricas y enfermedades neurológicas Determinadas patologías que llevan asociado una hipoacusia aguda. Exploración bucodental Observar la dentición temporal o dientes de leche Son 20 piezas Comienza entre los 6-9 meses La caída se produce sobre los 6-7 años Observar la dentición definitiva Son 32 piezas 11

Comienza sobre los 6-7 años Vigilar las anomalías en la erupción dental. Si al final de los 13-15 meses no han salido dientes, descartar causas patológicas Importante vigilar también las anomalías en el número de dientes la coloración, la forma que tiene y si hay alteraciones en la mordida. Visita primera semana Consulta de Enfermería con apertura de historia de salud donde se registra datos familiares, sociales..., según el modelo de historia de salud de cada cc.aa. También se recogen datos sobre el embarazo, el parto y el periodo perinatal. El objetivo es la evolución desde el nacimiento En primer lugar evaluar los cuidados familiares Preguntar por las preocupaciones o dudas de los padres. Valorar la higiene, patrones de sueño y socialización (paseo diario y visitas). Tipo de alimentación: leche humana o sucedáneo. Si está con lactancia materna Es importante saber si tienen experiencia previa y los problemas que puedan surgir. Si toma leche artificial supervisar la preparación. Evaluar los cuidados familiares de la prevención del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Actividades preventivas planificadas previamente Cribado neonatal universal de hipoacusia mediante OEA (otoemisiones acústicas) o PEATC (potenciales evocados auditivos del tronco cerebral). Registrar si se ha realizado y el resultado (en las CC. AA. en las que se realice). 12

Registrar si se ha administrado la 1.ª dosis de vacuna de hepatitis B (según CC. AA.) Confirmar la realización de la primera prueba metabólica. Repetir una segunda determinación de TSH entre los 7 y los 15 días de vida en los siguientes grupos de riesgo: Prematuros de menos de 33 semanas. Peso < 1.500 g. Madre con patología tiroidea. Síndrome de Down. Empleo de contrastes yodados. Patología grave o cirugía. Actividades por grupos de edad Información: consejo, promoción y prevención Promover la lactancia materna (LM) resolviendo los problemas que se planteen durante el amamantamiento Si es preciso, entregar material escrito. Transmitir un mensaje claro, que se centre en las ideas más importantes, recomendar y apoyar el mantenimiento de la LM: LM exclusiva hasta los 6 meses. Amamantamiento a demanda, sin horarios rígidos. Vaciamiento de las mamas: vaciar al menos un pecho en cada toma. Verificar que los padres conocen las señales de un amamantamiento eficaz. Supervisar la toma si se detectan riesgos para la LM (pérdida excesiva de peso, falta de ganancia a partir del tercer día, mala experiencia previa, falta de ayuda ). Visita antes del primer mes Consulta con Pediatría y Enfermera. 13

Evolución desde la última visita Evaluar los cuidados familiares Recoger las preocupaciones o dudas de los padres. Supervisar la alimentación, higiene, patrones de sueño y socialización. Relación madre e hijo (vínculo). Posición para dormir. Tabaquismo pasivo. Actividades preventivas planificadas previamente Si existe el cribado universal neonatal de la audición confirmar que se ha realizado en la maternidad, y si no remitir para realizar antes del mes de vida. Revisar que se ha hecho la 2.ª prueba metabólica y registrar el resultado en la historia clínica. Confirmar si en los grupos de riesgo (ver visita primera semana) en los que hay que repetir la 1.ª prueba metabólica (el cribado de TSH) se ha realizado. Evaluación del desarrollo físico y psicosocial. Técnicas de cribado Crecimiento físico y desarrollo: peso, talla en decúbito y perímetro craneal, y registrar en sus gráficas. Cribado visual: exploración ocular, Inspección externa de párpados y globos oculares, reflejos pupilares, motilidad ocular y comportamiento visual, reflejo rojo. Cribado auditivo: Se asusta con los ruidos y se tranquiliza con la voz de la madre?. Explorar la reacción al sonido. Auscultación cardiaca y palpación de pulsos femorobraquiales Presencia de soplos cardiacos, arritmias. Presencia y simetría de pulsos periféricos. Cribado de displasia evolutiva de caderas 14

Maniobras de Ortolani y Barlow Cribado de criptorquidia En los varones comprobar si ambos testículos están en la bolsa escrotal. Derivar de forma inmediata para estudio genético y endocrinológico si existe criptorquidia bilateral con testes no palpables o si es unilateral y se asocia a otras anomalías de los genitales externos (hipospadias...). Supervisión del desarrollo psicomotor (DPM) y afectivo Valoración de las preocupaciones de los padres. Signos de alerta al mes de vida: Irritabilidad persistente. Trastornos de succión. No fija la mirada momentáneamente. No reacciona con los ruidos. Valorar sentimientos de tristeza en la madre que dificulten el vínculo afectivo entre la madre y el niño Si hay signos de alerta valorar test Denver o tabla de Haizea-Llevant Inmunizaciones Informar de las vacunas no incluidas en el calendario sistemático local (vacuna de rotavirus y de neumococo según C. A.). 2.ª dosis de hepatitis B (según C. A) Información: consejo, promoción y prevención Lactancia materna Ofrecer por escrito consejos sobre la LM. Insistir en mensajes clave: LM exclusiva hasta los 6 meses. Amamantamiento a demanda, sin establecer horarios rígidos. 15

Vaciamiento de las mamas, permitir vaciar al menos un pecho en cada toma. Verificar que los padres conocen las señales de un amamantamiento eficaz. Si la madre se va a incorporar al trabajo, planificar la extracción y el almacenamiento de la LM Sueño Dar por escrito consejos del sueño. Informar sobre el patrón de sueño normal en los bebés. Prevención de síndrome de muerte súbita del lactante Recomendar el decúbito supino para dormir y prono para jugar. Aconsejar cambios posturales para prevenir el moldeamiento occipital posicional Desaconsejar colchones blandos y cojines. Las cunas deben seguir las medidas de protección homologadas (distancia entre barrotes...). Preguntar por la presencia de tabaquismo en el hogar. Informar de la relación entre el SMSL y la exposición al tabaco. Evitar el arropamiento excesivo y el sobrecalentamiento de la habitación. Prevención de accidentes Cuna, temperatura del baño, informar sobre el dispositivo de retención en automóvil adecuado a su edad y peso. Consejo sobre evitación de tabaquismo pasivo Si se detecta tabaquismo pasivo recomendar a los padres y convivientes: Dejar el hábito tabáquico. Disminuir el consumo. Prevención de la deficiencia de yodo y del retraso psicomotor causado por déficit de yodo: Aconsejar, con carácter general, utilizar pequeñas cantidades de sal yodada en la preparación de la comida de toda la familia. 16

Recomendar a las familias consumir de 2-3 g de sal yodada por día y asegurar un consumo regular de pescado de mar. De no poderse asegurar esta ingesta aconsejar un suplemento con yoduro potásico a dosis de 200 mcg por día durante toda la gestación y la lactancia, de forma que la ingesta diaria de la madre sea superior a 300 mcg día. Valoración individual del riesgo. Información e intervención Riesgo psicosocial y de maltrato Completar evaluación de factores de riesgo para valorar si precisa seguimiento cercano. D Visita 2 meses d Consulta Enfermería. Evolución desde la última visita Evaluar los cuidados familiares Adaptación familiar, colaboración en los cuidados del niño. Valorar la necesidad de aplicar test de detección de depresión materna Preguntar por la postura para dormir del niño. Tipo de alimentación: LM exclusiva, artificial exclusiva o mixta. Presencia de tabaquismo pasivo. Actividades preventivas planificadas previamente Verificar si están registrados los resultados de las pruebas de cribado de enfermedades congénitas. 17

Repetir la 2.ª prueba metabólica (TSH) si no se ha realizado. Si está hecha, verificar que el resultado está registrado. Verificar que se ha realizado una prueba objetiva de cribado auditivo neonatal y se ha registrado el resultado (según C. A.). Evaluación del desarrollo físico y psicosocial. Técnicas de cribado Crecimiento físico: peso, talla y perímetro craneal: valorar cambio de percentiles. Cribado visual Preguntar a la familia sobre la visión del bebé y observación del comportamiento visual Debe seguir a una persona que se mueve. Debe seguir un objeto móvil 90º. Explorar el aspecto externo de los ojos. Motilidad ocular. Reflejo pupilar, rojo y corneal. Cribado auditivo Preguntar a la familia sobre la audición: debería asustarse con los ruidos, tranquilizarse con la voz de la madre, cesar momentáneamente en su actividad cuando oye un ruido (como una conversación). Cribado de displasia evolutiva de caderas Valorar la limitación de abducción de las caderas y otros signos indirectos. Cribado del desarrollo psicomotor Preguntar a los padres si algo les preocupa o les parece extraño. Valorar signos de alerta. Cribado mediante test de Denver o test de Haizea-Llevant si hay signos de alarma 18

Inmunizaciones de los 2 meses Según el calendario de la C. A. Informar de las vacunas no incluidas en el calendario sistemático local (vacuna de rotavirus y de neumococo según CC. AA.). Información: consejo, promoción y prevención Recomendar y apoyar el mantenimiento de la LM Consejo sobre la prevención de deficiencia de yodo Consejo para SMSL Informar sobre el patrón de sueño normal en los bebés Consejo sobre el uso del sistema de retención infantil en el coche: Dispositivos de sujeción homologados y adecuados al peso en todos los desplazamientos. Consejo para la prevención de otros accidentes: Comprobar la temperatura del agua del baño. No dejarlo solo en superficies elevadas Si detectamos tabaquismo pasivo: Consejo a los padres de abandonar el tabaco. En caso de que no quieran abandonar el tabaco, consejo de cambiar hábitos y no fumar delante de los niños. Consejo sobre fotoprotección solar: Evitar el paseo en las horas de mayor calor. Entregar información escrita a los padres: cuidados en el primer año de vida y fotoprotección 19

Visita 4 meses Consulta Enfermería. 1. Evolución desde la última visita Valorar actividades preventivas planificadas previamente. Evaluar los cuidados familiares Tipo de alimentación: LM exclusiva, artificial exclusiva o mixta. Preguntar si toma otros alimentos. Valorar presencia de tabaquismo pasivo. Evaluación del desarrollo físico y psicosocial. Técnicas de cribado Crecimiento físico: peso, talla y perímetro craneal Cribado visual Preguntar sobre la visión del bebé y observar el comportamiento visual Debe seguir un objeto móvil 180º. Debe sonreír a su imagen en el espejo. Explorar el aspecto externo de los ojos. Motilidad ocular. Reflejo pupilar, rojo y corneal. Cribado auditivo Debería asustarse con los ruidos, tranquilizarse con la voz de la madre, cesar momentáneamente en su actividad cuando oye un ruido, como una conversación. Cribado de displasia evolutiva de caderas Valorar la limitación de la abducción en ambas caderas y otros signos indirectos. Cribado del desarrollo psicomotor 20

Preguntar a los padres si algo les preocupa o les parece extraño. Valorar signos de alarma: Dificultad para la succión a cualquier edad. Ausencia de sonrisa Ausencia de sostén cefálico. No se apoya sobre antebrazos en prono. Manos cerradas, empuñadas. Respuesta al ser cogido en brazos: hipotonía o hipertonía, rechaza activamente el contacto corporal, inquieto, rígido. Poca actividad y escasa demanda de atención o gran irritabilidad y dificultad para tranquilizarse. Si hay signos de alarma cribado mediante test de Denver o test de Haizea Llevant Inmunizaciones Según el calendario vacunal de la C. A. Informar de las vacunas no incluidas en el calendario sistemático local (vacuna de rotavirus y de neumococo según CC. AA.). Visita 6 meses Consulta Pediatría y Enfermería. Evolución desde la última visita Evaluar los cuidados familiares Conocer dudas y preocupaciones de los padres/cuidadores. 21

Incorporación de la madre al trabajo: quién cuida al niño? (las guarderías y sus condiciones). Vínculo madre-hijo. Adaptación familiar. Registrar tipo de alimentación: LM, artificial, inicio de alimentación complementaria. Valorar abandono físico o trato negligente hacia el niño. Valorar las actividades preventivas planificadas en controles anteriores: hierro, vitamina D. Preguntar por la existencia de un entorno seguro para la prevención de accidentes al aumentar su movilidad Evaluación del desarrollo físico y psicosocial. Técnicas de cribado Crecimiento físico: peso, talla y perímetro craneal; valorar cambio de percentiles. Cribado visual Preguntar por la visión del bebé y observar el comportamiento visual Explorar el aspecto externo de los ojos. Motilidad ocular. Reflejos pupilar, rojo y corneal y si colabora: prueba de oclusión unilateral (cubrir y descubrir). Cribado auditivo Preguntar por la audición del bebé. Explorar la reacción al sonido: se asusta con los ruidos?, se tranquiliza con la voz de la madre?, cesa momentáneamente su actividad cuando oye un ruido como una conversación? Localiza bien los ruidos?, imita ruidos a su manera o vocaliza imitando a un adulto? Seguir la adquisición del lenguaje verbal. Exploración bucodental Auscultación cardiopulmonar y palpación de pulsos femorobraquiales 22

Cribado de displasia evolutiva de caderas Valorar la limitación de la abducción en ambas caderas, asimetría de miembros inferiores y asimetría de pliegues. Cribado de criptorquidia Aspecto de los genitales y simetría del escroto. Comprobar que ambos testículos están en la bolsa escrotal. Derivar a los niños con criptorquidia a los 6 meses de edad a cirugía infantil. El tipo de tratamiento y el momento serán decididos por el equipo quirúrgico. En los niños prematuros el descenso es más tardío. Cribado del desarrollo psicomotor Preguntar a los padres si algo les preocupa o les parece extraño. Valorar signos de alerta: Falta de inversión fisiológica del tono: hipertonía de extremidades, hipotonía axial. Ausencia de sedestación con apoyo. Ausencia de balbuceos y vocalizaciones interactivas, ausencia de comunicación o gritos monocordes, monótonos sin intencionalidad comunicativa. Ausencia de prensión voluntaria. Menores respuestas de orientación Pobre coordinación visomanual. Si hay signos de alarma cribado mediante test de Denver o test de Haizea-Llevant si hay signos de alerta Inmunizaciones Según el calendario vacunal de la C. A. Informar de las vacunas no incluidas en el calendario sistemático local (vacuna neumococo según CC. AA.). 23

Visita 9-10 meses Consulta Enfermería. Evolución desde la visita anterior Evaluar los cuidados familiares Conocer dudas y preocupaciones de los padres/cuidadores. Observar las actitudes paternas. Relación padres-hijos: respuesta a las necesidades afectivas y físicas del niño. Adaptación de la familia: reincorporación de la madre al trabajo, cuidadores/guardería, hermanos. Detección de crisis familiares. Interesarse por la dieta, higiene, hábitos del sueño, horarios. Actividades preventivas planificadas en controles anteriores: hierro, vitamina D, adaptación del hogar a las nuevas habilidades del niño. Indagar sobre la utilización de dispositivos de retención en automóvil y su adecuación al peso del niño, fotoprotección y tabaquismo pasivo. Evaluación del desarrollo físico y psicosocial. Técnicas de cribado Crecimiento físico: peso, talla y perímetro craneal; valorar cambio de percentiles. Cribado visual Preguntar por la visión del bebé Observar el comportamiento visual: a los 9 meses debe asomarse para ver un objeto. Exploración como en revisión previa. Cribado de hipoacusia Preguntar por la reacción al sonido/lenguaje 24

Comprobar la audición: a los 7-12 meses debe localizar correctamente los ruidos en cualquier plano y debe responder a su nombre, aunque sea en voz baja (signo de alerta si a los 9 meses no responde a su nombre). Cribado de displasia evolutiva de caderas Explorar la limitación de la abducción de caderas y otros signos indirectos de displasia de cadera. Cribado de criptorquidia Comprobar que ambos testículos están en la bolsa escrotal. Remitir a cirugía infantil en caso de criptorquidia no remitida a los 6 meses. El testículo retráctil o en ascensor no requiere tratamiento, pero sí supervisión en los controles de salud ante la posibilidad teórica de reascenso. Cribado del desarrollo psicomotor Preguntar a los padres si algo les preocupa o les parece extraño. Valorar signos de alerta: Espasticidad. Hipotonía axial. No coge objetos pequeños con pulgar e índice. No se mantiene sentado sin apoyo. Ausencia de sonidos mono o bisílabos. No parlotea. Ausencia de angustia frente a extraños entre el octavo, noveno mes. No reconoce a sus cuidadores. Ausencia del involucramiento emocional conjunto : ausencia de gestos de afecto, interés y curiosidad por el cuidador (por ejemplo, sonrisa ante juegos como el cucútras). Ausencia de conductas imitativas (de sonidos, gestos o expresiones). Cribado mediante test de Denver o test de Haizea-Llevant 25

Inmunizaciones Según el calendario vacunal de la C. A. Informar de las vacunas no incluidas en el calendario sistemático local (vacuna neumococo según CC. AA.). Visita 12-15 meses Profesional: Enfermería y Pediatría. Evolución desde la visita anterior Evaluar los cuidados familiares Conocer las dudas y preocupaciones de los padres/cuidadores. Observar las actitudes paternas. Relación padres-hijos: respuesta a las necesidades afectivas y físicas del niño. Adaptación de la familia: reincorporación de la madre al trabajo, cuidadores/guardería, hermanos. Detección de crisis familiares. Interesarse por la dieta, higiene, hábitos del sueño, horarios. Comprobar las actividades preventivas planificadas en los controles anteriores: hierro, vitamina D, adaptación del hogar a las nuevas habilidades del niño. Indagar sobre la utilización de dispositivos de retención en automóvil y su adecuación al peso del niño, fotoprotección y tabaquismo pasivo. Evaluación del desarrollo físico y psicosocial. Técnicas de cribado Crecimiento físico: peso, talla y perímetro craneal: valorar cambio de percentiles. Cribado visual Ambliopía. Preguntar a los padres: si se le tapa un ojo y luego otro, nota alguna diferencia en el comportamiento? 26

Explorar el aspecto de los ojos, la motilidad y los reflejos. Realizar test de Bruckner, de Hirschberg y, si colabora, el test de ojo cubierto/descubierto Cribado de hipoacusia Entre los 13-15 meses debe señalar un ruido inesperado, o a personas u objetos familiares si se le pide. Verificar si presenta indicadores de riesgo Preguntar a los padres si tienen dudas y la reacción al sonido/lenguaje Signos de alerta para la audición y lenguaje: ausencia de gesticulación y de balbuceo imitativo a los 12 meses. No responde a no ni a adiós a los 15 meses. No dice ninguna palabra a los 16 meses. Cribado de salud bucodental Valorar retardo de primera dentición o malformaciones dentales. Cribado de criptorquidia En varones comprobar que ambos testículos permanecen en bolsa escrotal. Cribado del desarrollo psicomotor Preguntar a los padres si algo les preocupa o les parece extraño. Valorar signos de alerta: Ausencia de bipedestación. Deambulación acompañada de una inquietud extrema, difícil de regular. Movimientos involuntarios o anormales y aparición de conductas estereotipadas (balanceo, aleteo de manos, repetición de un sonido o movimiento...). Pasar ininterrumpidamente de una actividad a otra. No entiende órdenes sencillas. Ausencia de gestos comunicativos apropiados. Exploración de los objetos, inexistente o limitada y repetitiva. No arroja objetos. 27

Ausencia de intencionalidad interactiva y de reciprocidad. Ausencia de imitación directa. Inmunizaciones Según el calendario vacunal de la C. A. Informar de las vacunas no incluidas en el calendario sistemático local (vacuna neumococo, varicela, hepatitis A, según CC. AA.). Visita 18 meses Consulta Enfermería. Evolución desde la última visita Evaluar los cuidados familiares Conocer dudas y preocupaciones de los padres/cuidadores. Valorar los cuidados generales: quiénes son los cuidadores, inicio o continuación de guardería, problemas con las comidas, sueño... Salidas y relación con otros niños, con quién pasa tiempo en casa, relación con los padres, tiempo compartido y tipo de juegos. Preguntar por la dieta, higiene, hábitos del sueño, horarios. Medidas de protección en el hogar para prevenir los accidentes más frecuentes: caídas, quemaduras y asfixia. Comprobar las actividades preventivas planificadas en controles anteriores: inmunizaciones, adaptación del hogar a las nuevas habilidades del niño. Indagar sobre la utilización de dispositivos de retención en automóvil y su adecuación al peso del niño, fotoprotección y tabaquismo pasivo.7 Evaluación del desarrollo físico y psicosocial. Técnicas de cribado Crecimiento físico: peso, talla y perímetro craneal, valorar cambios de percentiles. 28

Cribado visual Preguntar por la visión del bebé y su comportamiento visual: tuerce los ojos o gira la cabeza para mirar, le lagrimea un ojo. Exploración ocular como en revisión previa. Cribado auditivo Preguntar por la audición del bebé: responde al timbre o al teléfono o cuando se le grita desde otra habitación? Explorar la reacción al sonido: comprende y ejecuta órdenes sencillas? Seguir la adquisición del lenguaje verbal: debe seguir indicaciones sencillas sin ayudas gestuales, enseñarle un juguete interesante situado en la línea media y ver si se dirige a él Cribado del desarrollo psicomotor Ya anda solo y sube escaleras, señala con un dedo lo que quiere, come con cuchara, entiende órdenes sencillas y dice algunas palabras. Valorar las preocupaciones de los padres, ausencia de lenguaje, falta de interés por comunicarse y jugar. Signos de alerta en el DPM: Ausencia de marcha autónoma. No construye torres con dos cubos. Solo dice mamá y papá o si hay lenguaje no existe un uso funcional. Incapacidad para reconocer los nombres de algún objeto común. No conoce partes de su cuerpo. No se reconoce en el espejo. No comprende órdenes sencillas. No reconoce las emociones, no responde al saludo. Ausencia de signos de representación mental: ausencia de lenguaje y de imitación. 29

Valorar la existencia de juegos de ficción ( simula el movimiento con un coche o sabe colocarse el teléfono para hablar?) y de atención conjunta (empleo del índice para señalar un objeto que llama la atención). Si hay signos de alerta, cribado con el test de Denver o con el de Haizea-Llevant. Cribado sistemático de autismo mediante el CHAT o M-CHAT. Especial riesgo en hermanos de niños diagnosticados de trastorno de espectro autista. Inmunizaciones Según el calendario vacunal de la C. A. Informar de las vacunas no incluidas en el calendario sistemático local (vacuna neumococo, varicela, hepatitis A, según CC. AA.). Visita 2 años Consulta Enfermería y Pediatría. Evaluación desde la última visita Preguntar sobre la existencia de problemas de salud y cambios producidos en el núcleo familiar desde la última visita. Evaluar los cuidados familiares Conocer dudas y preocupaciones de los padres/cuidadores. Valorar los cuidados generales: quiénes son los cuidadores, inicio o continuación de guardería, problemas con las comidas, sueño... Relación padres-hijo, sociabilidad y conducta del niño con sus padres, otros adultos,y con otros niños. Hábitos del sueño. Higiene corporal y dental, inicio de hábitos higiénicos autónomos. 30

Aprendizaje del control de esfínteres. Hábitos alimentarios y autonomía en el acto de comer, desaconsejar los biberones. Valorar las actividades preventivas planificadas Preguntar sobre medidas de protección frente a accidentes dentro y fuera del hogar, fotoprotección, tabaquismo pasivo. Conocer las vacunas y número de dosis puestas hasta este momento. Evaluación del desarrollo físico y psicosocial. Técnicas de cribado Crecimiento físico: peso, talla (de pie), valorar cambio de percentiles. Cribado visual Preguntar a la familia sobre la visión de su hijo: tuerce alguno o ambos ojos?, gira la cabeza para mirar?, hace guiños? Test de Hirsberg y test de ojo cubierto-descubierto (Cover test) Cribado auditivo Preguntar sobre la audición de su hijo responde a preguntas sencillas sin gestos y sin mirar a los labios?, dice palabras sencillas habituales?, construye frases de dos palabras? Explorar la reacción al sonido: comprende y ejecuta órdenes sencillas? Adquisición del lenguaje verbal: debe señalarse partes del cuerpo cuando se le pide; hacia los 21-24 meses puede aprender a responder en una audiometría. Cribado de salud bucodental Explorar dentición primaria: retardos, gingivitis, caries. Cribado del desarrollo psicomotor Valorar las preocupaciones de los padres. Signos de alerta a los 2 años: No corre, no chuta una pelota, no construye torres de dos o más cubos. Uso estereotipado de los objetos sin intención de juego. 31

No asocia dos palabras, ausencia de palabras simples como pan y agua, no comprende instrucciones simples sin gestos, no pide de comer ni beber. Si hay signos de alerta, realizar test de Denver y/o Haizea-Llevant Cribado sistemático de autismo mediante el CHAT o M-CHAT. Especial riesgo en hermanos de niños diagnosticados de trastorno de espectro autista. Inmunizaciones Según el calendario vacunal de la C. A. Informar de las vacunas no incluidas en el calendario sistemático local (vacuna varicela, hepatitis A, según CC. AA.). Visita 3-4 años Consulta: Enfermería. Evolución desde la última visita Preguntar sobre la existencia de problemas de salud y cambios producidos en el núcleo familiar desde la última visita. Evaluar los cuidados familiares Conocer dudas y preocupaciones de los padres/cuidadores. Valorar los cuidados generales: quién cuida al niño, la relación con la persona que le cuida. Relación padres-hijo, sociabilidad y conducta del niño con sus padres, otros adultos y otros niños. Establecimientos de normas y disciplina: horarios, normas en la mesa, tiempo de juego. 32

Valorar la adaptación del niño y familiares a la nueva etapa de escolarización. Establecimiento de hábitos higiénicos autónomos. Control de esfínteres. Hábitos de sueño. Hábitos alimentarios y autonomía en el acto de comer. Valorar las actividades preventivas planificadas Conocer las vacunas y número de dosis puestas. Comprobar que está vacunado correctamente. Comprobar las actividades preventivas planificadas en controles anteriores: accidentes, cómo viaja en el coche, fotoprotección, tabaquismo pasivo. Actividades por grupos de edad Evaluación del desarrollo físico y psicosocial. Técnicas de cribado Crecimiento físico: peso, talla (de pie), valorar cambio de percentiles. Cribado de obesidad y sobrepeso Cálculo de IMC, valorar cambio de percentiles. Cribado de hipertensión arterial (HTA) Toma de PA y valorar en gráficas de percentiles según edad talla y sexo (una determinación entre los 3-6 años). Cribado visual Preguntar a los padres sobre la visión del niño Explorar el aspecto externo de los ojos. Motilidad ocular. Descartar estrabismo Explorar la visión binocular: test de visión estereoscópica. Agudeza visual de cada ojo por separado (mediante optotipos adecuados a la edad). Cribado de hipoacusia 33

Preguntar la reacción al sonido/lenguaje: tiene el niño un lenguaje adecuado a su edad? Signos de alarma en el desarrollo del lenguaje: Repite preguntas en lugar de contestarlas. Ausencia de frases sencillas de dos palabras a los 3 años ( quiero agua ). Habla ininteligible para la familia (el 75% del habla debe ser inteligible a los 3 años y casi por completo a los 4 años). Exploración bucodental: caries, gingivitis, maloclusiones. Cribado del desarrollo psicomotor Valorar las preocupaciones de los padres. Signos de alerta a esta edad: No sujeta un lápiz entre los dedos. No sube ni baja escaleras sin ayuda. Ausencia de juego simbólico. Lenguaje incomprensible. Si hay signos de alerta realizar test de Denver y/o Haizea-Llevant Inmunizaciones Según el calendario vacunal de la C. A. Informar de las vacunas no incluidas en el calendario sistemático local (vacuna varicela, hepatitis A, según CC. AA.). Información: consejo, promoción y prevención Consejo de alimentación 34

Establecer hábitos dietéticos adecuados: alimentación equilibrada y variada, poca sal yodada, pocos dulces, comida en familia. Importancia del desayuno. Consumo de leche y derivados en cantidad de 500 ml/día. Respetar el apetito del niño (en esta etapa disminuye). No premiar ni castigar por la comida. Informar sobre la pirámide de alimentos. Consejo de salud bucodental Consejos sobre hábitos perjudiciales (chupete, succión del pulgar). Cepillado diario, al menos dos veces, con pasta con flúor hasta 500 ppm. Consejo sobre ejercicio físico y deporte A esta edad el juego libre y la actividad física espontánea. Visita 6 años Consulta Enfermería y Pediatría. Evaluación desde la visita anterior Evaluar los cuidados familiares Conducta en el hogar. Valorar límites y normas: horarios, juegos, TV. Relación con padres y hermanos. Interesarse por la persona/s que le cuidan, la relación con la misma; si se queda solo en casa. Conducta en la escuela. Progresos en el aprendizaje escolar. Relación con sus compañeros. Valorar las actividades preventivas planificadas Comprobar vacunación. Preguntar sobre medidas preventivas que adopten (cómo viaja en coche, fotoprotección, tabaquismo pasivo). Evaluación del desarrollo físico y psicosocial. Técnicas de cribado 35

Desarrollo físico: peso y talla. Valorar gráficas de percentiles y cambios. Cribado HTA: toma de TA (si no se hizo a los 4 años). Valorar percentiles y cambios. Cribado visual Preguntar sobre la visión del niño Explorar el aspecto externo de los ojos. Motilidad ocular. Descartar estrabismo: test de Bruckner, de Hirschberg y test de ojo cubiertodescubierto Explorar la visión binocular: test de visión estereoscópica. Agudeza visual de cada ojo por separado (optotipos adecuados a la edad). Exploración bucodental Presencia de sarro, flemones, abcesos, gingivitis, caries, maloclusiones. Erupción del primer molar. Derivación a odontopediatra. Inmunizaciones Según el calendario vacunal de la C. A. Informar de las vacunas no incluidas en el calendario sistemático local (vacuna varicela, hepatitis A, según CC. AA.). Información: consejo, promoción y prevención Consejo de alimentación Establecer hábitos dietéticos adecuados: alimentación equilibrada y variada, poca sal pero yodada, pocos dulces, comida en familia. Importancia del desayuno. Respetar el apetito del niño. No premiar ni castigar por la comida. Informar sobre la pirámide de alimentos. Consejo de salud bucodental Consejos sobre hábitos perjudiciales. Cepillado diario, al menos dos veces, con pasta con flúor. A partir de los 6 años utilizar colutorios fluorados diarios (0,05% fluoruro sódico) o semanales (0,2% fluoruro sódico) 36

Recomendar actividad física y a ser posible la práctica de algún deporte en equipo. Normas de educación: límites, papel del juego, TV. Aficionar a la lectura. Seguridad en el coche: cojín elevador en el asiento de atrás, sujetos por el cinturón de seguridad. Prevención de otros accidentes Intoxicaciones, uso de protectores adecuados según deporte (casco para la bici, casco, rodilleras y coderas con los patines), aprender a nadar. Proporcionar educación vial. Fotoprotección Tabaquismo pasivo Visita 9-11 años Consulta Enfermería y Pediatría. Evolución desde la última visita Revisar las actividades preventivas planificadas previamente. Evaluar los cuidados personales Ambiente familiar. Cuidadores, niños solos, separaciones, nuevas parejas. Relaciones personales: amistades, grupos. Escuela. Rendimiento escolar, actividades extraescolares, horas de lectura. Hábitos tóxicos: tabaquismo pasivo. Inicio de tabaquismo activo. Accidentes de tráfico (uso de cinturón de seguridad). Otros accidentes (bicicleta, monopatín). Hábitos alimentarios: dieta variada, horarios, valorar conductas alimentarias de riesgo. Ejercicio físico. Actividades físicas, juegos de ordenador, TV o similares. 37

Hábitos de sueño. Higiene corporal y bucodental. Conocimientos sobre sexualidad, prevención embarazo no deseado. Evaluación del desarrollo físico y psicosocial. Técnicas de cribado Desarrollo físico: peso y talla. Valorar gráficas de percentiles y cambios. Cribado de obesidad: IMC, valorar percentiles y cambio de percentil. Valorar el desarrollo sexual. Valorar la tensión arterial con su percentil correspondiente. Valorar la agudeza visual. Exploración bucodental: presencia de caries, maloclusión. Valorar derivar a odontólogo. Inmunizaciones Según el calendario vacunal de la C. A. Confirmar que ha pasado la varicela o administrar la vacuna. Informar de las vacunas no incluidas en el calendario sistemático local (vacuna hepatitis A, VPH, según CC. AA.). Información: consejo, promoción y prevención Consejo sobre alimentación equilibrada Recomendar dieta variada, ingesta de fruta y verdura, horarios. Informar sobre la pirámide de alimentos. Reafirmar la importancia del desayuno (similar importancia a la comida y superior a la cena). Limitar el consumo de grasas y alimentos de alto contenido calórico y baja cantidad de nutrientes (dulces, refrescos, chuches ). Desaconsejar bebidas estimulantes, uso de sal en comidas. Preparación atractiva de los alimentos. 38

Rechazar el uso de la comida como premio o el premiar por comer. Consejo sobre salud bucodental Cepillado diario con pasta fluorada (1.000-1.400 ppm F). Colutorio fluorado diario (0,05%) o semanal (0,2%). Recordar la necesidad de revisiones periódicas por el odontólogo. Consejo sobre actividad física: recomendar la práctica de cualquier tipo de actividad física/deporte, durante el mayor tiempo posible y junto con otros niños de su edad (mínimo de 1 hora diaria). Consejo sobre prevención de accidentes Cinturón de seguridad. Casco y protecciones: moto, monopatín, bicicleta. Seguridad en deportes: saltos en las piscinas, deportes de riesgo. Prevención de incendios y quemaduras: uso de petardos, quema de papeles, etc. Uso de gas en el hogar de forma controlada. Prevención de conductas violentas. Uso de armas. Consejo sobre tabaquismo pasivo Valorar consejo sobre tabaquismo activo, alcohol y otras drogas Consejo de fotoprotección. Riesgos y uso de fotoprotección Consejo sobre salud sexual Historia sexual edad de la menarquia. Alentar la comunicación entre padres e hijo sobre sexualidad. Visita 12-14 años Consulta Enfermería y Pediatría. 39

Evolución desde la última visita Revisar las actividades preventivas planificadas previamente Evaluar los cuidados personales: acrónimo FACTORES (Familia, Amistades, Colegio,Tóxicos, Objetivos, Riesgos, Estima y Sexualidad): Ambiente familiar. Cuidadores, niños solos, separaciones, nuevas parejas. Relaciones personales: amistades, grupos. Escuela. Rendimiento escolar, actividades extraescolares, horas de lectura. Consumo de tóxicos: Tabaquismo activo: has fumado alguna vez?, te apetecería fumar?, es bueno fumar? (planteado desde el punto de vista de pandilla, relaciones personales, etc.). Consumo de alcohol: has bebido alcohol en alguna ocasión?, has perdido el control en alguna ocasión?, es bueno beber? (planteado desde el punto de vista de pandilla, relaciones personales, etc.). Consumo de otras drogas: tomas drogas?, mola tomar drogas?, es bueno tomar drogas? (planteado desde el punto de vista de pandilla, relaciones personales, etc.). Objetivos: tienes claro qué es lo que vas a hacer en los próximos años?, cuáles son tus aspiraciones? Riesgos: Prevenir accidentes: automóvil (uso de cinturón de seguridad), otros accidentes (uso de casco y protecciones para bicicleta y monopatín). Valorar hábitos alimentarios. Desequilibrios dietéticos. Problemas relacionados con la comida. Valorar ejercicio físico. Juegos de ordenador o similares. Sentimientos de tristeza, abandono. Autoestima: Imagen corporal. Soy igual que los demás? 40

Puedo cumplir mis expectativas? Conocimientos sobre sexualidad: Menarquia. Relaciones sexuales, prevención de embarazo y de infecciones de transmisión sexual. Evaluación del desarrollo físico y psicosocial. Técnicas de cribado Desarrollo físico: peso y talla. Valorar gráficas de percentiles y cambios. Cribado de obesidad: IMC, valorar percentiles y cambios de percentil. Valoración del desarrollo sexual: registro de estadios de Tanner. Valoración de presión arterial con su percentil correspondiente. Valoración de agudeza visual. Exploración bucodental: presencia de caries, maloclusión. Valorar derivación al odontólogo. Inmunizaciones Comprobar el calendario vacunal según la C. A. Comprobar que ha pasado varicela o ha recibido las dosis correspondientes. Comprobar vacunación contra hepatitis B. Vacunar contra hepatitis A en niños de riesgo. Información: consejo, promoción y prevención Consejo sobre alimentación equilibrada Dieta variada, ingesta de fruta y verdura, horarios. Informar sobre la pirámide de alimentos. 41

Reafirmar la importancia del desayuno (similar importancia a la comida y superior a la cena). Limitar el consumo de grasas y alimentos de alto contenido calórico y baja cantidad de nutrientes (dulces, refrescos, etc.). Desaconsejar bebidas estimulantes, refrescos y zumos, uso de sal en comidas. Preparación atractiva de los alimentos. Rechazar el uso de la comida como premio o el premiar por comer. Consejo sobre salud bucodental Cepillado diario con pasta fluorada (1.000-1.400 ppm F). Colutorio fluorado diario (0,05%) o semanal (0,2%). Consejo sobre actividad física Recomendar la práctica de cualquier tipo de actividad física/deporte durante el mayor tiempo posible (mínimo 1 hora diaria). Recomendar practicar deporte al aire libre. Limitar el tiempo de televisión y el uso de ordenador como actividad lúdica Consejo sobre prevención de accidentes Cinturón de seguridad en el coche. Casco y protecciones: moto, monopatín, bicicleta, etc. Seguridad en deportes: saltos en las piscinas, deportes de riesgo. Prevención de incendios y quemaduras: uso de petardos, quema de papeles... Uso de gas en el hogar de forma controlada. Prevención de conductas violentas. Uso de armas. Consejo sobre tabaquismo pasivo Consejo sobre tabaquismo activo, alcohol y otras drogas Si no se detecta consumo dar información para reafirmar el rechazo al consumo de drogas y felicitar. Si se detecta consumo: Valorar tipo de droga, cantidad, frecuencia, entorno en que consume y el estadio en el que se encuentra para diferenciar el consumo ocasional y experimental del problemático Informar sobre los riesgos. 42

Valorar el deseo de abandonar el consumo: test de Fagerströn para adolescentes, test Audit para alcohol Si hay deseo de abandonar el consumo realizar seguimiento estructurado o derivar si es preciso. Consejo fotoprotección: riesgos y uso de fotoprotección. Consejo sobre salud sexual Consejo sobre sexualidad. Prevenir embarazo: uso de métodos anticonceptivos (hormonales o de barrera) desde la primera y en todas las relaciones Prevenir infecciones de transmisión sexual. Reforzar el consejo sobre uso de preservativo 3.- ETAPAS DEL DESARROLLO 1.- Recién nacido Los primeros 28 días de vida. La primera semana es la más importante, debiendo vencer dificultades como desarrollo prenatal anormal o alteraciones natales 2.- Lactante Periodo comprendido entre los 28 días y el primer año. Crecimiento y desarrollo psicomotor importante Es la época en la que comienza a caminar Le brotan los primeros dientes para estar completos a los tres. A los 2 años alcanzan, cogen, huelen, prueban y observan. El control voluntario de esfínteres se alcanzan entre los 18 y 24 meses. 43

3.- Etapa preescolar Comprende entre los 3 y 5 años Entre este tramo de edad, el niño comienza a estilizarse y deja ser regordete. Con 3 años ya come solo, hace muchas preguntas, utiliza frases completas de tres o cuatro sílabas. Con 4 años salta y brinca con un pie, baja las escaleras alternando los pies, usa tijeras, es muy preguntón, comienza a ser egoísta, comienza a ser independiente Con 5 años, camina hacia atrás, salta a la cuerda, sabe los días de la semana, independiente pero más responsable. 4.- Etapa escolar Comprende de 6 a 12 años. Dan el estirón previo a la pubertad. El peso aumenta con mayor rapidez que la talla. Con 6 años se cae el primer diente. Saben si es de día o de noche. Obedecen tres órdenes sucesivas. Distinguen la mano derecha de la izquierda. Leen de memoria. Les cuesta confesar sus errores. Necesitan estar con más niños. Conocen la trampa para ganar. Copian de los adultos. Con 7 años, su mandíbula comienza a modificarse para adaptarse a la dentición definitiva. Hacen una lectura más mecánica. Se pueden cepillar y peinar el pelo sin ayuda. Participan en juegos de grupo. Buscan amigos de su mismo sexo. Pueden pasar tiempo solos. Con 8-9 años, se pueden vestir solos. Tienden a la exageración. Saben la fecha. Leen más. Les gusta la competición. Son muy dramáticos. Más sociables. Con 10-12 años, escriben relatos cortos. Se pueden empezar a quedar solos en casa durante periodos cortos de tiempo. Son selectivos con sus amigos. Comienzan a tener interés por el sexo opuesto. Respetan a los padres. 5.- Adolescencia 44