ASOCIACION MUTUAL SANCOR

Vigencia a partir del 01-03-2013 ASOCIACION MUTUAL SANCOR -Anexo I- Óptica Coberturas Productos: GRAV NO GRAV * PRODUCTO GRAV Con Autorización Previa, de acuerdo a la lista de precios. Planes Cristales Comunes Blancos Bifocales Blancos Lentes de Contacto Armazón SanCor 4000 100% 100% 100% 100% SanCor 3000 100% 100% 100% 75% SanCor 2000 100% 50% 50% 50% SanCor 1000 100% NO NO NO SanCor 500 100% NO NO NO * PRODUCTO NO GRAV Con Autorización Previa, de acuerdo a la lista de precios. Planes Cristales Comunes Blancos Bifocales Blancos Lentes de Contacto Armazón SanCor 4000 100% 100% 100% 100% SanCor 3000 100% 100% 100% 75% SanCor 2000 100% 50% 50% 50% SanCor 1000 100% NO NO NO SanCor 500 100% NO NO NO C 100% NO NO NO 1

-Anexo II- Óptica Lista de Precios Productos: GRAV NO GRAV - Vigencia: 01102012 - Los valores NO incluyen IVA. - La aceptación de estos valores implica el NO cobro de adicionales a los beneficiarios. VALORES (Según cobertura del plan) Producto GRAV: Planes SanCor 4000, SanCor 3000 y SanCor 2000 Producto NO GRAV: Planes SanCor 4000, SanCor 3000 y SanCor 2000 Prestación Valor por unidad Cristales Comunes Blancos para Lejos $ 94,00 Cristales Comunes Blancos para Cerca $ 94,00 Bifocales Blancos $ 188,00 Lentes de Contacto $ 431,00 Armazón $ 250,00 VALORES (Según cobertura del plan) Producto GRAV: Planes SanCor 1000, SanCor 500 Producto NO GRAV: Planes SanCor 1000, SanCor 500, C Prestación Valor por unidad Cristales Comunes Blancos para Lejos $ 75,00 Cristales Comunes Blancos para Cerca $ 75,00 VALORES (Según cobertura del plan) Producto NO GRAV: OS Prestación Valor por unidad Cristales Comunes Blancos para Lejos $ 48,00 Cristales Comunes Blancos para Cerca $ 48,00 2

-Anexo III- Óptica Normas Generales Producto: GRAV NOMENCLADOR Nuestro menú prestacional está basado en el P.M.O.E. (Programa Médico Obligatorio de Emergencia), según Resolución Nro. 20102 del Ministerio de Salud y sus modificatorias, en los términos de la Ley 20321 y Resoluciones 258401 y 82005 INAES. Las prestaciones no contempladas en P.M.O.E. serán consideradas como no catalogadas o no nomencladas. 1- ACCESO AL SERVICIO NORMAS TÉCNICAS-ADMINISTRATIVAS El asociado deberá presentar indefectiblemente: 1. Credencial que lo acredite como asociado adherido al servicio de salud de SanCor Salud. 2. Documento de identidad, como constancia de que el mismo es titular de la credencial. 3. Todas las prestaciones de óptica requieren de autorización previa por lo que deberá tenerse en cuenta lo siguiente: 3.1. Prestaciones CON autorización previa: el asociado deberá presentar FORMULARIO NRO. 4 PRESTACIONES QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA. 2- FORMULARIO NRO. 4 PRESTACIONES QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA Este Formulario se emitirá desde los Centros de Atención Regionales, según corresponda, y será válido para la AUTORIZACIÓN PREVIA y FACTURACIÓN de las prestaciones de óptica que a continuación se detallan: 2.1. Cristales Comunes. 2.2. Cristales Bifocales. 2.3. Lentes de Contacto. 3

3- CIRCUITO PARA LA AUTORIZACIÓN PREVIA El AsociadoEntidadPrestador elevará la prescripción médica al Centro de Atención Regional según corresponda, consignando en el pedido los siguientes datos: Del Paciente: Apellido y Nombre Cobertura (SanCor Salud) Nº de Asociado De la Prestación solicitada: Código - Descripción Diagnóstico Médico Prescribiente Fecha de Prescripción. Luego del control técnico-administrativo se procederá a emitir el Formulario Nro. 4 Prestaciones que requieren Autorización Previa. Cuando la prestación es aceptada se consignará el Nº de Autorización. Para los casos que sean rechazados se indicarán los motivos de tal determinación. 1- PRESENTACION NORMAS DE FACTURACIÓN El prestador tiene sesenta (60) días corridos de plazo para la presentación de la facturación. Superado el mismo, no se abonarán las prestaciones correspondientes. Para la cuenta de este lapso de tiempo, deberá tenerse en cuenta lo siguiente: Para dichas Prácticas: tomar la fecha de realización. No son exigibles estos requisitos para las refacturaciones. Se permitirá sólo una presentación MENSUAL. En el caso que se recepcione más de una facturación en el mes, procederemos a su devolución. 4

2- FACTURA - RECIBO Deberán enviar dos (2) copias, original y duplicado o en su defecto original y fotocopia a nombre de "Asociación Mutual Sancor.", CUIT: 30-59035479-8, Responsable Inscripto en I.V.A., y de acuerdo a la condición ante el IVA del prestador tener en cuenta lo siguiente: Para Prestadores Responsables Inscriptos: - Factura tipo "A" con discriminación de IVA., para Asociados (-GRAV- Gravado). - Factura tipo "A" sin IVA., para Afiliados (-NO GRAV- No Gravado). Para Prestadores Responsables Exentos o Monotributistas: - Factura tipo "C" sin IVA. 3 - FORMA DE PRESENTACION Deberán confeccionar un resumen de facturación propio, en el que se aclare el período prestacional y producto facturado (GRAV). Los importes no deben incluir el IVA; éste se discriminará sólo en la facturarecibo. Refacturación: se deberá confeccionar resumen de facturación propio separado del resto de la facturación mensual, indicando en dicho resumen esta modalidad (refacturación). 4- FECHA DE PRESENTACIÓN A partir del día 20 del mes siguiente al de la prestación. 5- CONSIDERACIONES GENERALES Los formularios deberán estar cumplimentados con todos los datos que se requieren en los mismos. Toda prestación facturada SIN el correspondiente formulario de autorización previa, no será abonada. No perforar ni obstruir la lectura de los códigos de barra en los formularios. 5

IMPORTANTE: Cabe señalar que la no cumplimentación de cualquiera de los requisitos especificados en la presente comunicación, originará la devolución de las facturaciones o débitos de las prestaciones; por lo que recomendamos su especial consideración para evitar débitos innecesarios. RECLAMO DE DÉBITO: todos los débitos efectuados por A. M. SANCOR remitidos con la Orden de Pago correspondiente, podrán ser reclamados dentro de los 60 días corridos de recepcionado el pago en el domicilio del prestador, caso contrario, pasado ese período no se dará curso a reclamo alguno. DATOS UTILES SEDE CENTRAL SUNCHALES Av. Independencia 206 - Tel. (03493) 423456 424000 Fax (03493) 420794 e-mail: infoams@sancorsalud.com.ar LINEA EXCLUSIVA PARA PRESTADORES: 0800-7777-72583 (SALUD) - 03493 423059 www.sancorsalud.com.ar CENTROS DE ATENCIÓN REGIONALES * PROVINCIA DE SANTA FE ¾ RAFAELA 9 de Julio 144 - Tel.Fax (03492) 431770 437034 ¾ SANTA FE Rivadavia 2899 esq. Hipólito Irigoyen - Tel.Fax (0342) 4532666 4566140 ¾ ROSARIO Dorrego 1690 esq. Av. Pellegrini - TelFax (0341) 4247771 4471165 ¾ VENADO TUERTO Casey 31 - Tel.Fax (03462) 400553 * PROVINCIA DE CORDOBA ¾ CÓRDOBA Obispo Trejo 619 P.B.- Tel. (0351) 421177072 Fax (0351) 4245684 ¾ MORTEROS J. B. Cabral 23 esq. Av. Hipólito Irigoyen Tel. (03562) 424156424618 Fax (03562) 424754 ¾ RÍO CUARTO Alberdi 717 Tel.Fax (0358) 4646172 ¾ SAN FRANCISCO Bv. 25 de Mayo 1466 Tel. Fax (03564) 423352 429234 ¾ VILLA MARIA San Martín 324 - Tel.Fax (0353) 4610707 * CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES: ¾ Juncal 1116 (Cerrito y Juncal) - (C.P. 1062) Capital Federal Teléfonos: 011-4812 43314813 4770. 6

¾ CaballitoFlores: Rivadavia 6171 (C.P. 1406) Capital Federal Teléfonos: 011-46338700 * PROVINCIA DE BUENOS AIRES ¾ CENTRO DE ATENCIÓN MORÓN 25 de Mayo 388 (CP.1708) Morón TE. 011-4629 9941 ¾ ¾ CENTRO DE ATENCIÓN LANUS OESTE Hipólito Irigoyen 4135 (CP.1824) Lanús Oeste TE. 011 4225 5760 MAR DEL PLATA 20 de Setiembre 1782 Tel. (0223) 4762775 * PROVINCIA DE MENDOZA ¾ MENDOZA Av. Colón 670 - Tel.Fax (0261) 4203507 4203592 * PROVINCIA DE SAN JUAN ¾ SAN JUAN Av. Córdoba 242 (Este) - Tel.Fax (0264) 4220380 * PROVINCIA DE SALTA ¾ SALTA 20 de Febrero 204 (Pta. Baja Local C) Tel.Fax (0387) 4229224 * PROVINCIA DE SANTIAGO DEL ESTERO ¾ SANTIAGO DEL ESTERO Tucumán 355 Tel.Fax (0385) 4229568-4228019 * PROVINCIA DE TUCUMAN ¾ SAN MIGUEL DE TUCUMAN Ildefonso de las Muñecas 701 esq. Marcos Paz Tel.Fax (0381) 4975750. 7

-Anexo III- Óptica Normas Generales Producto: NO GRAV NOMENCLADOR Nuestro menú prestacional está basado en el P.M.O.E. (Programa Médico Obligatorio de Emergencia), según Resolución Nro. 20102 del Ministerio de Salud y sus modificatorias. Las prestaciones no contempladas en P.M.O.E. serán consideradas como no catalogadas o no nomencladas. NORMAS TÉCNICAS-ADMINISTRATIVAS 1- ACCESO AL SERVICIO El afiliado deberá presentar indefectiblemente: 1. Credencial que lo acredite como afiliado adherido al servicio de salud de SanCor Salud. 2. Documento de identidad, como constancia de que el mismo es titular de la credencial. 3. Todas las prestaciones de óptica requieren de autorización previa por lo que deberá tenerse en cuenta lo siguiente: 3.1. Prestaciones CON autorización previa: el afiliado deberá presentar FORMULARIO NRO. 4 PRESTACIONES QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA. 2- FORMULARIO NRO. 4 PRESTACIONES QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA Este Formulario se emitirá desde los Centros de Atención Regionales, según corresponda, y será válido para la AUTORIZACIÓN PREVIA y FACTURACIÓN de las prestaciones de óptica que a continuación se detallan: 2.1. Cristales Comunes. 2.2. Cristales Bifocales. 2.3. Lentes de Contacto. 3- CIRCUITO PARA LA AUTORIZACIÓN PREVIA El AfiliadoEntidadPrestador elevará la prescripción médica al Centro de Atención Regional según corresponda, consignando en el pedido los siguientes datos: 8

Del Paciente: Apellido y Nombre Cobertura (SanCor Salud) Nº de Afiliado De la Prestación solicitada: Código - Descripción Diagnóstico Médico Prescribiente Fecha de Prescripción. Luego del control técnico-administrativo se procederá a emitir el Formulario Nro. 4 Prestaciones que requieren Autorización Previa. Cuando la prestación es aceptada se consignará el Nº de Autorización. Para los casos que sean rechazados se indicarán los motivos de tal determinación. 1- PRESENTACION NORMAS DE FACTURACIÓN El prestador tiene sesenta (60) días corridos de plazo para la presentación de la facturación. Superado el mismo, no se abonarán las prestaciones correspondientes. Para la cuenta de este lapso de tiempo, deberá tenerse en cuenta lo siguiente: Para dichas Prácticas: tomar la fecha de realización. No son exigibles estos requisitos para las refacturaciones. Se permitirá sólo una presentación MENSUAL. En el caso que se recepcione más de una facturación en el mes, procederemos a su devolución. 2- FACTURA - RECIBO Deberán enviar dos (2) copias, original y duplicado o en su defecto original y fotocopia a nombre de "Asociación Mutual Sancor.", CUIT: 30-59035479-8, Responsable Inscripto en I.V.A., y de acuerdo a la condición ante el IVA del prestador tener en cuenta lo siguiente: Para Prestadores Responsables Inscriptos: - Factura tipo "A" con discriminación de IVA., para Asociados (-GRAV- Gravado). - Factura tipo "A" sin IVA., para Afiliados (-NO GRAV- No Gravado). Para Prestadores Responsables Exentos o Monotributistas: - Factura tipo "C" sin IVA. 9

3 - FORMA DE PRESENTACION Deberán confeccionar un resumen de facturación propio, en el que se aclare el período prestacional y producto facturado (NO GRAV). Refacturación: se deberá confeccionar resumen de facturación propio separado del resto de la facturación mensual, indicando en dicho resumen esta modalidad (refacturación). 4- FECHA DE PRESENTACIÓN A partir del día 20 del mes siguiente al de la prestación. 5- CONSIDERACIONES GENERALES Los formularios deberán estar cumplimentados con todos los datos que se requieren en los mismos. Toda prestación facturada SIN el correspondiente formulario de autorización previa, no será abonada. No perforar ni obstruir la lectura de los códigos de barra en los formularios. IMPORTANTE: Cabe señalar que la no cumplimentación de cualquiera de los requisitos especificados en la presente comunicación, originará la devolución de las facturaciones o débitos de las prestaciones; por lo que recomendamos su especial consideración para evitar débitos innecesarios. RECLAMO DE DÉBITO: todos los débitos efectuados por A. M. Sancor remitidos con la Orden de Pago correspondiente, podrán ser reclamados dentro de los 60 días corridos de recepcionado el pago en el domicilio del prestador, caso contrario, pasado ese período no se dará curso a reclamo alguno. 10

DATOS UTILES SEDE CENTRAL SUNCHALES Av. Independencia 206 - Tel. (03493) 423456 424000 Fax (03493) 420794 e-mail: infoams@sancorsalud.com.ar LINEA EXCLUSIVA PARA PRESTADORES: 0800-7777-72583 (SALUD) - 03493 423059 www.sancorsalud.com.ar CENTROS DE ATENCIÓN REGIONALES * PROVINCIA DE SANTA FE ¾ RAFAELA 9 de Julio 144 - Tel.Fax (03492) 431770 437034 ¾ SANTA FE Rivadavia 2899 esq. Hipólito Irigoyen - Tel.Fax (0342) 4532666 4566140 ¾ ROSARIO Dorrego 1690 esq. Av. Pellegrini - TelFax (0341) 4247771 4471165 ¾ VENADO TUERTO Casey 31 - Tel.Fax (03462) 400553 * PROVINCIA DE CORDOBA ¾ CÓRDOBA Obispo Trejo 619 P.B.- Tel. (0351) 421177072 Fax (0351) 4245684 ¾ MORTEROS J. B. Cabral 23 esq. Av. Hipólito Irigoyen Tel. (03562) 424156424618 Fax (03562) 424754 ¾ RÍO CUARTO Alberdi 717 Tel.Fax (0358) 4646172 ¾ SAN FRANCISCO Bv. 25 de Mayo 1466 Tel. Fax (03564) 423352 429234 ¾ VILLA MARIA San Martín 324 - Tel.Fax (0353) 4610707 * CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES: ¾ Juncal 1116 (Cerrito y Juncal) - (C.P. 1062) Capital Federal Teléfonos: 011-4812 43314813 4770. ¾ CaballitoFlores: Rivadavia 6171 (C.P. 1406) Capital Federal Teléfonos: 011-46338700 * PROVINCIA DE BUENOS AIRES ¾ CENTRO DE ATENCIÓN MORÓN 25 de Mayo 388 (CP.1708) Morón TE. 011-4629 9941 ¾ ¾ CENTRO DE ATENCIÓN LANUS OESTE Hipólito Irigoyen 4135 (CP.1824) Lanús Oeste TE. 011 4225 5760 MAR DEL PLATA 20 de Setiembre 1782 Tel. (0223) 4762775 11

* PROVINCIA DE MENDOZA ¾ MENDOZA Av. Colón 670 - Tel.Fax (0261) 4203507 4203592 * PROVINCIA DE SAN JUAN ¾ SAN JUAN Av. Córdoba 242 (Este) - Tel.Fax (0264) 4220380 * PROVINCIA DE SALTA ¾ SALTA 20 de Febrero 204 (Pta. Baja Local C) Tel.Fax (0387) 4229224 * PROVINCIA DE SANTIAGO DEL ESTERO ¾ SANTIAGO DEL ESTERO Tucumán 355 Tel.Fax (0385) 4229568-4228019 * PROVINCIA DE TUCUMAN ¾ SAN MIGUEL DE TUCUMAN Ildefonso de las Muñecas 701 esq. Marcos Paz Tel.Fax (0381) 4975750. 12

PRODUCTO: GRAV (Gravado) LABOR ATORIO Nº de PRESTADOR: RAZÓN SOCIAL: CUIT: MATRÍCULA: ESPECI ALIDAD: FECHA Nº ASOCIADO PLAN APELLIDO Y N O MB R E CÓDIGO DE LA PRÁCTICA (5 CÓDIGOS POR CUPÓN) DI A G N Ó S TI C O FIRMA ASOCIADO DNI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 SR. PRESTADOR: RECUERDE ADJUNTARLAS RECETAS DE LOS MÉDICOS SOLICITANTES (SIN AUTORIZACIÓN PREVIA) Y LOS FORMULARIOS 4 (AUTORIZACIÓN PREVIA) PERÍODO DE LIQUIDACIÓN (MMAA) MODALIDAD : NORMAL SE ADJUNTA FACTURA Nº RE FACT URACIÓN LUGAR Y FECHA: FIRMA DEL PRESTADOR SELL O SELLO Y FIRMA RECEPCIÓN

PRODUCTO: NO GRAV (No Gravado) LABOR ATORIO Nº de PRESTADOR: RAZÓN SOCIAL: CUIT: MATRÍCULA: ESPECI ALIDAD: FECHA Nº ASOCIADO PLAN APELLIDO Y N O MB R E CÓDIGO DE LA PRÁCTICA (5 CÓDIGOS POR CUPÓN) DI A G N Ó S TI C O FIRMA ASOCIADO DNI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 SR. PRESTADOR: RECUERDE ADJUNTARLAS RECETAS DE LOS MÉDICOS SOLICITANTES (SIN AUTORIZACIÓN PREVIA) Y LOS FORMULARIOS 4 (AUTORIZACIÓN PREVIA) PERÍODO DE LIQUIDACIÓN (MMAA) MODALIDAD : NORMAL SE ADJUNTA FACTURA Nº RE FACT URACIÓN LUGAR Y FECHA: FIRMA DEL PRESTADOR SELL O SELLO Y FIRMA RECEPCIÓN