Manguito Rotador 03/21/08 23:22 Page 1 Reparación Artroscópica del Manguito Rotador en pacientes de 70 años de edad o mayores Dr. Maximiliano Ranalletta, Dr. Santiago Bongiovanni, Dr. Juan Manuel López Ovenza, Dr. Agustin Guala, Dr. Gaston Maignon RESUMEN: El objetivo del trabajo es evaluar en forma prospectiva un grupo de pacientes de 70 anos de edad o mayores con ruptura del manguito rotador (MR) reparados por artroscopia. Material y Método: Se evaluaron 53 hombros en 51 pacientes. La edad promedio fue de 77 años. Dieciocho pacientes fueron masculinos y 33 femeninos. Los hombros fueron 35 derechos y 18 izquierdos. El seguimiento promedio fue de 30 meses (rango: 12-45). Se utilizaron en el preoperatorio y último control las escalas de UCLA, Constant modificado y QuickDASH. También escalas visuales análogas (EVA) para evaluar dolor, función y calidad de vida. Resultados: Se objetivó una mejoría estadísticamente significativa en las escalas de UCLA, Constant modificado y Quick DASH. La escala de UCLA promedio preoperatorio fue de 13,3 puntos (malo) y de 29,1 puntos (bueno) (p<0,001) en la evaluación final. La escala de Constant modificado mejoró de 33,8 puntos preoperatorio a 59,8 en el postoperatorio (p<0,001). La escala de QuickDASH promedio fue de 32,3 en el preoperatorio y de 16,4 en el postoperatorio (p<0,001). En la EVA el dolor promedio mejoró de 8,3 puntos promedio en el preoperatorio a 1,3 puntos en el postoperatorio. La EVA promedio de función varió de 5,4 a 8,8 puntos y la calidad de vida promedio de 4,5 a 9 puntos comparando preoperatorio con postoperatorio. El 92,5% de los pacientes refirieron estar satisfechos con el tratamiento. Conclusión: La reparación artroscópica del MR en pacientes de 70 años de edad o mayores es un procedimiento con un alto porcentaje de buenos resultados. ABSTRACT: The aim of the study is to prospectively evaluate a group of patients age 70 years or over undergoing arthroscopic repair for a full-thickness rotator cuff tear. Material and methods: Fifty-three shoulder in 51 patients were assessed by use of the UCLA shoulder score, a modified Constant score, and the Quick Dash. Also pain, quality of life and shoulder function were assessed using visual analog scales (VAS). Mean follow up was 30 months (range, 12-45). Mean age was 77 years-old (range, 70-83). There were 18 men and 33 women. The right shoulder was affected in 35 patients and the left in 18. Results: All the scores showed a significant improvement when compared to preoperative levels. The mean UCLA before surgery was 13,3 points, and the mean postoperative score at final follow-up was 29,1 points. (p<0,001) The mean modified Constant score before surgery was 33,8 points, and at final follow up was 59,8 points. (p<0,001). The mean QuickDASH before surgery was 32,3 points, and 16,4 points at final follow up. (p<0,001). The mean points for pain VAS improved from 8,3 in the preop to 1,3 at final follow up. The mean points for function VAS improved from 5,4 to 8,8, and the quality of life VAS improved from 4,5 to 9. Patient satisfaction rate was 92.5%. Conclusion: In our study, patients who are age 70 years or over with full-thickness rotator cuff tear can be expected to have a good functional outcome and pain relief after arthroscopic repair. INTRODUCCION La ruptura del manguito rotador (MR) se encuentra entre las patologías más frecuentes del hombro y su incidencia aumenta progresivamente con la edad. Algunos estudios por resonancia magnética han demostrado que un 28% de voluntarios asintomáticos mayores de 60 años presentan evidencias de una ruptura completa del MR. (1). Premio: Prof. Dr. Carlos Ottolenghi Año 2006. Academia Nacional de Medicina. Instituto de Ortopedia y Traumatología Dr. Prof. Carlos E Ottolenghi Hospital Italiano de Bs. As. - mranalletta@yahoo.es Cada autor certifica que no existe asociación comercial que pudiera ocasionar conflicto de interés en relación al trabajo presentado. No todas las rupturas son sintomáticas y no todas las rupturas sintomáticas son quirúrgicas. El tratamiento inicial de las rupturas sintomáticas en pacientes mayores es conservador pero cuando éste fracasa, la cirugía puede resultar una alternativa para aliviar el dolor y restaurar la función. La decisión de reparar quirúrgicamente las rupturas del manguito rotador en pacientes de edad avanzada es controvertida debido a la morbilidad del procedimiento, las complicaciones y los resultados decepcionantes reportados por algunos autores (2,3). El objetivo del trabajo es evaluar en forma prospectiva un grupo de pacientes de 70 años de edad o mayores con rupturas del MR que fueron intervenidos quirúrgicamente por artroscopía.
Manguito Rotador 03/21/08 23:22 Page 2 MATERIAL Y METODO Entre Junio de 2002 y Marzo de 2005 fueron intervenidos quirúrgicamente en nuestra institución 411 hombros con diagnóstico de ruptura del MR. Se evaluaron en forma prospectiva todos los pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: 1. setenta años de edad o más al momento de la cirugía, 2. presentar una ruptura posterosuperior de espesor completo del MR, 3. intervenido completamente por artroscopía, 4. con un año mínimo de seguimiento. Fueron criterios de exclusión: 1. La presencia de una ruptura irreparable, 2. la presencia de una artropatía degenerativa, 3. la presencia de una cirugía previa del mismo hombro. De los 55 pacientes que cumplían con los criterios mencionados, 4 no concurrieron a las visitas de seguimiento por lo tanto 53 hombros en 51 pacientes (dos bilaterales) son el objeto del presente estudio. En todos los pacientes la cirugía se realizó luego del fracaso con un tratamiento conservador no menor a 4 meses. La duración promedio de los síntomas previos a la cirugía fue de 10 meses (rango: 4-50). Veintiún pacientes (41%) refirieron antecedente traumático. La edad promedio de los pacientes fue de 77 años (rango: 70-83). Dieciocho pacientes fueron de sexo masculino y 33 femeninos. Los hombros involucrados fueron derechos en 36 casos (68%) e izquierdos en los 17 restantes (32%), estando el miembro dominante comprometido en 35 casos (66%). Las rupturas se clasificaron según Thomazeu y col. (4). La clasificación consiste en determinar el grado de ruptura en el plano coronal. Se clasifica la ruptura de acuerdo a la retracción del borde libre del tendón. Si el borde libre desinsertado del tendón se encuentra sobre el troquiter se clasifica como estadio I. Estas rupturas son menores a 1 cm. Si el tendón se retrae sobre la cabeza humeral se la considera estadio II. Estas rupturas miden entre 1 y 3 cm. Los tendones que se retraen sobre la glena son considerados estadio III. Estas rupturas miden entre 3 y 5 cm. Las lesiones retraídas mediales a la glena son consideradas estadio IV y son mayores a 5cm. Se encontró lesión Estadio I en 15 hombros, Estadio II en19 hombros, Estadio III en 8 hombros y Estadio IV en 8 hombros. Cuarenta y ocho pacientes de nuestra serie fueron evaluados mediante resonancia magnética por imágenes (RMI). En los tres pacientes restantes se realizó una ecografía por presentar un marcapaso que contraindica la utilización de la RMI. Los pacientes fueron evaluados en el preoperatorio y en el último control utilizando: 1. Escala de UCLA para hombro (UCLA Shoulder Score) (5): Es un instrumento que combina evaluación subjetiva y objetiva. Se divide en 5 secciones: dolor, función, elevación anterior activa, fuerza en la elevación anterior activa y satisfacción del paciente. 2. Escala de Constant y Murley (6) modificado: Esta escala también combina evaluación subjetiva con evaluación objetiva. De un total de 100 puntos (pts) se le asignan 35 pts. a las pruebas subjetivas y 65 pts a las objetivas. La evaluación subjetiva incluye dolor 15 pts, y 4 ítems de la vida cotidiana (trabajo 4 pts, deportes 4 pts, sueño 2 pts y posición de la mano en el espacio 10 pts.). La evaluación objetiva incluye rango de movilidad y fuerza en kilogramos hasta un máximo de 25 pts. En el presente trabajo se utilizó un escore modificado en el que se descartó la fuerza teniendo como máximo 75 puntos. 3. Escala de Quick DASH (7): Derivado de la escala DASH, es un cuestionario de 11 ítems para evaluar el estado funcional y la incapacidad de todo el miembro superior y no sólo el hombro. No incluye evaluaciones objetivas como fuerza o rango de movilidad. Es un test subjetivo que incluye preguntas sobre síntomas, función del miembro, actividades sociales y aspectos psicológicos. Un mayor puntaje significa peor resultado. Además de las escalas señalados arriba, fueron utilizadas 3 escalas visuales análogas (EVA) para evaluar en el preoperatorio y en el post operatorio dolor, función del hombro y calidad de vida. A cada paciente se le entregan las escalas graduadas de 0 a 10 para que marque la opción que mejor representa su estado actual. Se compararon los resultados de estas tres escalas entre el preoperatorio y el postoperatorio. Por último se le preguntó al paciente si se encontraba o no conforme con el procedimiento y si realizaría de nuevo la intervención ante un
Manguito Rotador 03/21/08 23:22 Page 3 mismo cuadro. Análisis estadístico: Se realizó mediante el software SPSS 14.0. Se utilizó la prueba de Wilcoxon de rangos con signos de pares ajustados para diferencias siendo una p< 0,05 considerada como estadísticamente significativa. Resumen de técnica quirúrgica: Todos los pacientes fueron intervenidos completamente por artroscopía en posición de silla de playa bajo anestesia regional y general combinada. En 28 hombros fue necesaria la realización de puntos lado a lado para cerrar la brecha lesional. Se utilizó como hilo de sutura un Ethibond Nº 2. El número total de anclajes utilizados en ésta serie fue de 59, (promedio 1,1 arpón/ hombro). El anclaje a hueso se realizó en todos los pacientes con arpones biodegradables con doble sutura. En el postoperatorio los pacientes utilizaron un cabestrillo por 4 semanas con ejercicios de mano, muñeca y codo en el postoperatorio inmediato. Después de las 4 semanas se comenzaron con ejercicios pasivos y activos progresivos de hombro. RESULTADOS El seguimiento post operatorio promedio fue de 30 meses (rango: 12-45) En promedio se objetivó una mejoría estadísticamente significativa de todos los parámetros evaluados. (Tabla 1) En el preoperatorio la escala de UCLA fue en promedio de 13,3 puntos (malo) (rango: 7 a 19). En la evaluación final la escala de UCLA promedio fue de 29,1 puntos (bueno) (rango:11 a 35) (p< 0,001). Cincuenta y un hombros evidenciaron mejoría en su puntuación mientras que uno se mantuvo invariable. El paciente restante, (numero 3 Tabla 1) empeoró con respecto al examen prequirúrgico. El puntaje promedio obtenido con la escala de Constant modificada mejoró de 33,8 puntos (rango: 8-53) en el preoperatorio a 59,8 (rango: 26-71) en el postoperatorio (p< 0,001). El promedio mejoró del 52% del total al 80%. Cincuenta y dos hombros mejoraron en la evaluación con esta escala y uno permaneció con el mismo valor. La escala de QuickDASH arrojó una diferencia favorable estadísticamente significativa con un valor promedio de 32,3 puntos (rango: 17-52) en el preoperatorio y de 16,4 puntos (rango: 11-48) en el postoperatorio (p< 0,001). En la EVA el dolor mejoró en promedio de 8,3 puntos (rango: 6-10) en el preoperatorio a 1,3 puntos (rango: 0-10) en el postoperatorio. La EVA de función varió de 5,4 puntos en promedio (rango: 1-9) a 8,8 puntos promedio (rango: 2-10) y la EVA de calidad de vida de 4,5 puntos promedio (rango: 1-9) a 9 puntos promedio (rango: 1-10) comparando el resultado preoperatorio con el postoperatorio. En cuarenta y nueve (92,5%) de los 53 hombros tratados los pacientes refirieron estar satisfechos con el tratamiento realizado. De los 4 que no manifestaban satisfacción, sólo un paciente no volvería a operarse de presentar nuevamente el mismo cuadro nosológico. DISCUSION En el presente estudio, la reparación artroscópica del MR en pacientes mayores de 70 años de edad reportó un alto porcentaje de buenos resultados. Si bien el tipo de abordaje quirúrgico (cielo abierto o artroscópico) no impresiona influenciar el resultado final en la reparación del MR hay variables que si lo hacen. (8,10) Múltiples han sido los factores de mal pronóstico descriptos para la reparación del MR. Entre estos se encuentran: el tamaño de la ruptura (11), el uso de infiltraciones previas con corticoides (12), la calidad de la reparación (13,14), el sexo y la edad del paciente (15). Para Cofield y col. (12) la edad de los pacientes junto con el tamaño de la ruptura son factores de muy mal pronóstico en la reparación de una ruptura del MR. Para estos autores cuanto más edad del paciente peores resultados se obtiene con la reparación del MR. Con el fin de disminuir la morbilidad y complicaciones sobre todo en este grupo etario se han utilizado técnicas de desbridamiento artroscópico como único procedimiento. Melillo y col. (16) compararon el desbridamiento artroscópico y la descompresión con reparación abierta encontrando un mejor resultado en el primer grupo. Sin embargo, el 92% de los pacientes del grupo de desbridamiento requirieron una segunda cirugía. Según algunos autores la utilización de técnicas de desbridamiento aislado llevaría a un deterioro del hombro al largo plazo (17). Lam y col. (18) presentan un grupo de pacientes
Manguito Rotador 03/21/08 23:22 Page 4 Tabla 1 UCLA UCLA QuickDASH QuickDASH CONSTANT CONSTANT EVA EVA EVA EVA EVA EVA CASO Nº Pre Post Pre Post Pre Post D Pre D Post F Pre F Post C Pre C Post SATISF. 1 11 33 26 16 10 26 9 0 5 5 3 10 SI 2 8 33 40 23 8 52 10 0 3 10 1 10 SI 3 13 11 52 48 37 37 7 8 6 6 6 6 NO 4 10 12 29 26 35 33 6 9 2 6 4 6 NO 5 14 31 20 13 43 65 9 1 6 9 5 10 SI 6 15 29 29 20 44 69 9 1 5 9 5 10 SI 7 19 28 22 16 49 64 7 2 4 8 9 9 SI 8 9 31 26 13 16 71 10 1 5 8 3 10 SI 9 8 35 28 11 16 68 10 0 3 10 5 10 SI 10 14 35 30 11 26 60 8 0 3 10 3 10 SI 11 19 28 22 16 49 64 7 2 4 8 9 9 SI 12 10 27 41 20 23 63 8 0 2 10 5 10 SI 13 17 34 31 11 22 60 8 1 3 9 3 9 SI 14 13 30 30 12 49 50 9 1 9 9 5 8 SI 15 14 34 26 12 49 60 8 0 8 10 2 10 SI 16 11 28 25 12 53 65 9 0 8 9 4 10 SI 17 13 35 35 11 30 70 9 2 4 10 6 10 SI 18 7 32 32 22 16 69 8 0 0 9 3 10 SI 19 14 28 28 16 48 60 8 2 7 7 3 9 SI 20 13 33 37 13 30 67 8 1 6 10 6 9 SI 21 7 30 29 19 8 67 9 0 3 10 3 10 SI 22 18 33 51 17 53 67 9 0 9 9 7 10 SI 23 14 33 49 13 30 65 8 0 8 9 5 9 SI 24 13 30 30 12 49 50 9 1 9 9 5 8 SI 25 13 33 37 13 30 67 8 1 6 10 7 10 SI 26 16 27 30 19 20 68 8 0 8 10 8 10 SI 27 18 32 40 23 45 55 8 1 8 9 5 9 SI 28 15 30 36 26 25 69 8 1 9 9 5 9 SI 29 15 31 30 20 46 60 7 0 8 10 5 10 SI 30 15 31 30 20 46 60 7 0 8 10 5 10 SI 31 17 30 37 15 45 66 8 0 9 10 5 10 SI 32 15 29 29 20 44 69 9 1 5 9 5 10 SI 33 10 25 28 15 45 55 9 0 8 8 5 10 SI 34 10 16 29 16 10 48 8 4 4 6 4 6 NO 35 7 32 32 22 16 69 8 0 0 9 3 10 SI 36 16 28 27 20 39 60 7 2 6 9 5 9 SI 37 13 30 29 11 50 52 9 1 9 9 5 8 SI 38 11 30 38 20 31 60 9 2 2 8 3 9 SI 39 18 29 25 14 52 54 9 0 8 8 4 10 SI 40 10 28 20 12 22 52 10 2 2 8 1 9 SI 41 11 20 17 10 12 41 7 1 8 10 3 9 SI 42 11 28 25 15 50 55 9 0 8 9 4 10 SI 43 8 34 37 12 20 67 9 0 1 10 4 10 SI 44 16 28 27 20 39 60 7 2 6 9 5 9 SI 45 14 14 41 41 41 43 9 10 3 2 1 1 NO 46 13 33 37 13 30 67 8 1 6 10 7 10 SI 47 18 30 35 18 31 69 8 3 5 8 6 8 SI 48 17 33 33 14 40 60 10 0 4 10 2 10 SI 49 15 27 30 13 45 63 8 1 6 9 3 9 SI 50 11 30 33 20 25 62 8 3 2 8 2 7 SI 51 13 33 29 13 30 67 8 1 6 10 7 10 SI 52 18 30 35 18 31 69 8 0 6 9 5 9 SI 53 16 29 23 13 37 58 9 1 6 9 5 10 SI Promedio 13,3 29,1 32,3 16,4 33,8 59,8 8,3 1,3 5,4 8,8 4,5 9
Manguito Rotador 03/21/08 23:22 Page 5 mayores de 65 años tratados con reparación del manguito a cielo abierto. Los pacientes fueron evaluados a los 48 meses promedio después de la cirugía utilizando la escala de Constant y Murley. Los resultados fueron excelentes y buenos en el 44% de los pacientes mientras que el 23% fue pobre. Sin embargo, la satisfacción de los pacientes fue del 84%, mucho más alta que los parámetros objetivos evaluados. El dolor mejoró en el 93 % de los individuos. Es de remarcar que la diferencia entre los resultados objetivos (escalas) y subjetivos (sensación de los pacientes) posiblemente refleje algún déficit en los métodos de evaluación. Como ejemplo, la escala de Constant y Murrey asigna 25 puntos para la fuerza muscular y solo 15 puntos para el dolor. Probablemente en pacientes de edad avanzada como los que evaluamos en nuestro trabajo, el dolor sea un parámetro más importante para los pacientes relegando la fuerza a un segundo plano. Recientemente Rebuzzi y col. (19) reportan una serie de pacientes mayores a 60 años con reparación artroscópica del manguito rotador encontrando hasta un 80% de buenos y excelentes resultados en la escala de UCLA sin encontrar diferencias significativas en la edad o tamaño de la ruptura. El tratamiento artroscópico de las rupturas del MR en pacientes mayores de 70 años brinda buenos resultados con mejoría tanto en las escalas objetivos (UCLA y Constant modificado) como en los subjetivos (Quick DASH) y en la EVA. El 92,5% de los pacientes presentan satisfacción con el procedimiento. La edad del paciente no debería tomarse como un parámetro absoluto para contraindicar una reparación artroscópica del manguito rotador. BIBLIOGRAFIA 1. Tempelhof S, Rupp S, Seil R. Age related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulder. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:296-299. 2. Mansat P, Cofield RH, Kersten TE, y col. Complications of rotator cuff repair. Orthop Clin North Am 1997; 28:205-213. 3. Neviaser RJ, Neviaser T. Reoperation for failed rotator cuff repair: analysis of fifty cases. J Shoulder Elbow Surg 1992;1:283-286. 4. Thomazeau H, Boukobza E, Morcet N, y col. Prediction of rotator cuff repair results by magnetic resonance imaging. Clin Orthop 1997;344:257-283. 5. Amstutz HC, Sew Hoy AL, Clarke IC. UCLA anatomic total shoulder arthroplasty. Clin Orthop 1981;155:7-20. 6. Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop 1987; 214:160-4. 7. Beaton DE, Wright JC, Katz JN, y col. Development of the Quick DASH: comparison of three item-reduction approaches. J Bone Joint Surg 2005; 87-A:1038-1046. 8. Ide J, Maeda S, Takagi K. A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair. Arthroscopy 2005;21:1090-1098. 9. Sauerbrey AM, Getz CL, Piancastelli M, ycol. Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: A comparison of clinical outcome. Arthroscopy 2005;21:1415-1420. 10.Severud EL, Ruotolo C, Abbott DD y col. All arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: A long term retrospective outcome comparison. Arthroscopy 2003;19:234-238. 11.Bjorkenheim JM, Paavolainen P, Ahovuo J. y col. Surgical repair of the rotator cuff and surrounding tissues: factors influencing the results. Clin Orthop 1988; 236:148 153. 12.Cofield RH, Hoffmeyer P, Lanzer WL. Surgical repair of chronic rotator cuff tears. Orthop Trans 1990; 14:251-252. 13. Burkhart SS, Danaceau SM, Pearce CE. Arthroscopic rotator cuff repair: analysis of results by tear size and by repair technique margin convergence versus direct tendon to bone repair. Arthroscopy 2001; 17:905-912. 14.Worland RL, Arredondo J, Angles F y col. Repair of massive rotator cuff tears in patients older than 70 years. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 26 30. 15.Watson EM, Sonnabend DH. Outcome of rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:201 211. 16.Melillo AS, Savoie FH,Field LD. Massive rotator cuff tears: debridement versus repair. Orthop Clin North Am 1997;28:117 124. 17.Zvijac JE, Levy HJ,Lemak LJ. Arthroscopic subacromial decompression in the treatment of full thickness rotator cuff tears: a 3 to 6 year follows up study. Arthroscopy 1994; 10:518 523. 18.Lam F, Mok D. Open repair of massive rotator cuff tears in patients aged sixty five years or over: is it worthwhile? J Shoulder Elbow Surg 2004;13(5):517-521. 19 Rebuzzi E, Coletti N, Schiavetti S y col. Arthrocopic rotator cuff repair in patients older than 60 years. Arthroscopy 2005;21(1):48-54.