Cómo rehabilitar un HOMBRO doloroso que no mejora. Luis Val Lampreave Médico rehabilitador Complejo Hospitalario de Navarra. Médico: cúrate a ti mismo

Transcripción

1 Cómo rehabilitar un HOMBRO doloroso que no mejora Luis Val Lampreave Médico rehabilitador Complejo Hospitalario de Navarra Médico: cúrate a ti mismo Lucas 4,23 Caso clínico - Inicio en abril HOMBRO DERECHO doloroso - Sin desencadenante previo DOLOROSO 1

2 Caso clínico - Dolor mecánico incapacitante - Dolor postural nocturno Caso clínico Tratamiento previo: - Antiinflamatorios - Frío local - Tiempo DOLOROSO 2

3 Caso clínico EVOLUCIÓN a los 8 meses Dolor sordo menos incapacitante Limitación de movilidad (activa y pasiva) Limitación funcional: - Deporte - Elevación, movimientos rotación Caso clínico EXPLORACIÓN FÍSICA Dolor subacromial brazo derecho Limitación movilidad en todos los arcos Maniobra compromiso subacromial dolorosa DOLOROSO 3

4 Caso clínico JUICIO CLÍNICO Síndrome subacromial Caso clínico TRATAMIENTO REHABILITADOR (enero 2012) Ultrasonido pulsátil (5 min) Cinesiterapia activa-asistida (15 min) Microonda (20 min) Kinesio-tape Cambios ergonómicos DOLOROSO 4

5 Caso clínico RESPUESTA AL TRATAMIENTO Persiste dolor mecánico Discreta mejoría movilidad Continúa limitación funcional Caso clínico ALTERNATIVAS Diagnóstico: Pruebas complementarias? DOLOROSO 5

6 Búsqueda bibliográfica tanto la ecografía como la RM no son técnicas que hay que aplicar de forma habitual a todos los pacientes que consultan por hombro doloroso, siendo suficiente la anamnesis y la exploración física BroxJI. Regional musculoskeletalconditions: shoulderpain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17:33-56 Caso clínico ALTERNATIVAS Tratamiento? Infiltración subacromial Bloqueo supraescapular Ondas de choque Láser Descompresión subacromial DOLOROSO 6

7 Búsqueda bibliográfica Búsqueda bibliográfica DOLOROSO 7

8 Búsqueda bibliográfica La infiltración subacromial de corticoides y lidocaína puede ser menos efectiva que la fisioterapia a los 6 meses. BMJ Publishing Group Ltd2010. Clinical Evidence 2010;07:1107 Búsqueda bibliográfica no hay pruebas de que el tratamiento quirúrgico sea mejor que el tratamiento conservador 2011 American Congress of Rehabilitation Medicine DOLOROSO 8

9 Caso clínico 1 año después (abril 2012) Sigo con dolor y limitación funcional Los pacientes mueven mejor que yo DOLOROSO 9

10 Objetivo del estudio - Programa de ejercicio específico - Manguito de los rotadores y estabilizadores de escápula - Mejora la función del hombro y el dolor Publicado 20 febrero de 2012 BMJ 2012;344:e787 Problema - Cirugía en aproximadamente 30% - En Suecia ha descompresión subacromial artroscópica (x4 en 4 a) casos en en 2008 (Consejo Sueco de Salud y Bienestar, 2009) DOLOROSO 10

11 Premisa Actualmente no existe un consenso sobre la estrategia más adecuada de ejercicio en el síndrome subacromial Material pacientes años (x: 52 a) - Síndrome subacromial - Larga duración dolor (> 6 meses) - Fracaso tratamiento previo 3 meses (incluido ejercicio) DOLOROSO 11

12 Material - En lista de espera quirúrgica - Enero febrero Hosp. Universitario de Linköping, Suecia Östergötland habitantes Superficie de km² DOLOROSO 12

13 Navarra SNS-O atiende a una población de personas Superficie de km² CHNa habitantes Tudela Estella Memoria SNS-O 2011;126 Aleatorizado 102 pacientes Ej. específicos N=51 Ej. control N=46 DOLOROSO 13

14 Intervención - 12 semanas sesiones individuales - 5 excluidos 2 Capsulitis adhesiva 3 No tenían tiempo Grupo Específico - 6 ejercicios: Estiramiento cápsula posterior Excéntricos del manguito rotador Concéntricos / Excéntricos estabilizadores escápula DOLOROSO 14

15 Ejercicio 1 Estiramiento cápsula posterior segundos. 3 repeticiones. 2 al día Ejercicio 2 Estabilizadores escápula 15 repeticiones. 3 series. 2 al día DOLOROSO 15

16 Ejercicio 3 Excéntrico manguito rotador 15 repeticiones. 3 series. 2 al día Ejercicio 4 Excéntrico manguito rotador Semana repeticiones. 3 series. 2 al día DOLOROSO 16

17 Ejercicio 5 Excéntrico manguito rotador 15 repeticiones. 3 series. 2 al día Ejercicio 6 15 repeticiones. 3 series. 2 al día webextra DOLOROSO 17

18 Intervención - Se puede sentir algo de dolor (< 5) - Tras la sesión volver a nivel previo Grupo Específico - Los 2 primeros meses: 2 veces al día - El 3º mes: 1 vez al día - pesos cada 2 semanas - Prolongar los ejercicios a 5 meses DOLOROSO 18

19 Grupo Control 6 ejercicios sin carga externa: 1. Abducción en plano frontal 2. Retracción hombros 3. Encogerse de hombros 4. Retracción cervical 5. Estiramiento trapecio superior 6. Estiramiento pectoral mayor Grupo Control - 10 repeticiones - 2 veces al día - Sin progresión DOLOROSO 19

20 Pruebas complementarias - Ecografía: Manguito intacto: 69% Rotura parcial: 22% Rotura Total: 9% - Escala hospitalaria depresión-ansiedad Medidas - Escala de Constant - DASH (Disabilities Arm Shoulder Hand) - Decisión respecto a la cirugía - Impresión del paciente (escala Likert) 1. Sin mejoría 2. Gran mejoría DOLOROSO 20

21 65% objetivo 25% 40% 35% subjetivo 15% Dolor Función 20% Movilidad Fuerza Escala de Constant - Excelente: > 80 - Bueno: Medio: Malo: < 50 DOLOROSO 21

22 Resultados - GRUPO ESTUDIO Constant 24 69% mejoran 20% cirugía - GRUPO CONTROL Constant 9 Mejoran 24% 63% se operan Caso Clínico - Pues yo tengo que hacer esto - Abril Constant : 44 (malo) Dolor: 5 Función: 6 Movilidad: 26 Fuerza: 7 DOLOROSO 22

23 Caso Clínico - Pocos ejercicios (4 de pie, 2 tumbado) - Un poco de dolor (< 5 en la EAV) - Adaptarse a la percepción del esfuerzo progresivo - Fase Concéntrica: 2 segs - Fase Excéntrica: 4 segs Caso Clínico - SEMANA 1: Toma de contacto. Conocer los ejercicios. Pesa de 1 kg. Theraband banda verde. - SEMANA 2: Algo mejor, pero dolor. DOLOROSO 23

24 Caso Clínico - SEMANA 3: Fuerzo algún estiramiento. Pesa de 2 kg. Theraband banda azul. - SEMANA 4: Sensación de mejoría. Más fuerza en rotadores. Dolor al forzar estiramiento. Caso Clínico - SEMANA 5: Nuevo ejercicio. Bien tolerado. Estiramientos con dolor. Pesa de 3 kg. - SEMANAS 6 y 7: Pesa de 4 kg. Theraband banda gris. DOLOROSO 24

25 Caso Clínico - SEMANA 8: Día 51: natación a braza Día 54: pádel sin dolor - SEMANAS 9 12: Gran mejoría - Meses 4º y 5º: cada vez mejor Caso Clínico - Agosto 2012: Constant 86 (excelente) Dolor: 15 (5) Función: 20 (6) Movilidad: 40 (26) Fuerza: 11 (7) DOLOROSO 25

26 Caso Clínico - Probar tareas que eran dolorosas: peso de la compra secar la espalda objetos en estantes altos deporte - Ambiente tranquilo - Adherencia al tratamiento (84 días) Desequilibrio postural Músculos posturales Romboides Trapecio Redondo menor Infraespinoso Resistencia Músculos fuertes Pectorales Deltoides anterior Subescapular Bíceps DOLOROSO 26

27 Estabilizadores escapulares - Base estable para que los músculos del manguito rotador actúen - Fijan glenoides en relación a la cabeza del húmero - Normalizan cinemática del hombro - el riesgo de atrapamiento Excéntricos rotadores - Aplica carga durante el alargamiento del músculo. - Contracción que tracciona del tendón Estímulo de remodelación mayor Daño nervios patológicos y neovasos en torno a los tendones afectados DOLOROSO 27

28 1 año después Lo que ocurre es que DOLOROSO 28

29 Y suele pasar que Conclusiones - Pocos ejercicios (concretar cuáles) - Enseñar cómo hacerlos - Colaboración del paciente - Cierto dolor al hacerlos DOLOROSO 29

30 Conclusiones - Transmitir confianza al paciente: 2 de cada 3 casos mejoran. - Poco exigente: cumplimiento - Muy exigente: Dolor Abandono del programa Lo que se puede enseñar no vale gran cosa Vale más lo que tienes que aprender DOLOROSO 30

31 COLOQUIO DOLOROSO 31