Actualización en infección del VIH Dra. Olivia Castillo Soria Jefa de Área de Prevención Plan Nacional sobre el Sida
No tengo ningún conflicto de intereses
ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. La epidemia en España 2. Prevención combinada 3. Estrategias de modificación de conductas 4. Estrategias biomédicas 5. Estrategias de tratamiento 6. Otros factores
La Epidemia en España
Epidemia VIH, España 2014 Personas vivas e infectadas por el VIH 150.000 (130.000-170.000) Prevalencia de VIH 0,4% Total casos de sida (30 Jun 2015) 84.679 Muertes por VIH/sida (1981-2013) 56.829 Nuevos diagnósticos de VIH (tasa corregida por retraso/100.000) 3.366 (9,3) Nuevos diagnósticos de VIH Mecanismo de transmisión Personas con infección por el VIH Mecanismo de transmisión PID HSH Heterosexuales 3,4% 53,9% 26,0% PID HSH Heterosexuales 36,8% 27,0% 29,2% *PID: Personas que inyectan drogas; HSH: Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres Fuentes: Estimaciones realizadas con el programa Spectrum, SINIVIH, Registro de sida, INE, Encuesta Hospitalaria 5
Abanico de estrategias preventivas Antes de la Exposición Momento de la Transmisión Cambio de conductas Barreras cervicales TARV Tratamiento Vacunas Preservativo masculino y femenino Tratamiento infecciones oportunistas PrEP Microbicidas Tratamiento ITS Intercambio de Jeringuillas Circuncisión TAR embarazadas (Transmisión maternoinfantil) PPE Nutrición y autocuidados básicos 6
Estrategias Preventivas: Prevención Combinada Liderazgo y ampliación del esfuerzo en tratamiento y prevención Cambio Comportamiento Estrategias Biomédicas PREVENCIÓN ALTA EFICACIA Tratamiento ARV/VIH ITS Justicia Social Derechos Humanos Implicación de la Comunidad Adaptación Goates and Gable 2008
Estrategias Preventivas: Modificación de Conductas Intervención Acciones Eficacia Promoción de la salud afectivo sexual Retraso edad primeras relaciones sexuales Incidencia 39% Reducción del número de parejas concurrentes 1º año Estudio controlado: Información sobre VIH e ITS EXPLORE 18% final ensayo Preservativo y lubricante Programas de reducción de daños Promoción uso consistente 60%/95%-100 Evidencia Alta 78% transmisión Intercambio de jeringuillas 40% Tratamiento sustitutivo de opiáceos 60% Información efectos drogas recreativas NE Intervención Pares Grupo 13-33% Acercamiento OR 0,65/RR 0,70 8
Estrategias Preventivas: Estrategias Biomédicas Intervención Acciones Eficacia Circuncisión voluntaria Médica en heterosexuales países epidemias generalizadas 58-65% heterosexuales No ITS ni HSH excepto sexo insertivo Diagnóstico precoz VIH Promoción y diversificación 25-65% sexo anal sin protección Microbicidas Quimioprofilaxis PrEP* Inespecíficos ARV HV-2 PROUD: 1 Dosis diaria Ypergay: dosis intermitentes 2-1-1 No eficacia 39% - 54% 86% IC: 39,4-98,5 9
Estrategias Preventivas: Estrategias Biomédicas I PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN: CUESTIONES PARA CONSIDERAR Coste efectividad a largo plazo Efectos adversos y posible aparición de resistencias Adherencia como factor determinante de la eficacia Seguimiento estrecho: prueba VIH; descartar ITS; distintas analíticas; evaluación del riesgo; consejo Compensación de riesgos: <usodel preservativo + > frecuencia de conductas de riesgo = Más transmisión? Autorización por parte de los distintos países de su uso El aumento de coste es asumible por los Sistemas Nacionales de Salud? Se derivan recursos de otras actividades de prevención? Coste oportunidad? Fuente de financiación. Recursos disponibles Puede abordarse la PrEP para personas sin infección cuando no se está tratando a todas las que ya se han infectado? Dónde y cómo proporcionar la PrEP? Posibilidad de comercio ilegal? 9
Estrategias Preventivas: Estrategias Biomédicas II Intervención Acciones Eficacia Vacuna VPH Mujeres 90% cancer cervical 77 % otros relacionados 80% l. precancerosas Vacuna HB, HA Vacuna VIH HSH: recomendada 9-26 años Vacunación a MSM no incluidos en calendario vacunal + VHA Preventiva/curativa Varita mágica Recombinante citomegalovirus 77% otros relacionados 90% verrugas genitales 95% 100? 30-35% Conductas riesgo 25-30% 50% animales 11
Estrategias Preventivas: Tratamiento Intervención Acciones Eficacia Quimioprofilaxis PPE ARV Inicio antes de 72h 28 días Inicio precoz tratamiento según recomendaciones Modelo animales Neonatos/ PPE 96% ARV embarazada Inicio tratamiento inmediato 98-99% ARV parejas serodiscordantes Caso índice 80% - 98% 70% prácticas riesgo Coinfecciones HC HB Tb 90% curación HC sofosbuvir + (simeprevir/ledipasvir) Protocolos notificación pareja Identificación contactos casos índice VIH e ITS Voluntario y anónimo NE Biológicamente pausible 12
Otros factores: Justicia social Derechos Estructurales Políticas/Liderazgo Legislación Estrategias Desigualdad social Derechos Derechos Estigma Estigma Discriminación Discriminación Acceso Acceso a servicios servicios Participación Participación comunitaria comunitaria Fondos 13
Combinando Herramientas de Prevención ONUSIDA: 90-90-90 Enfoque 2 pasos: 1. Aumentar el número de personas que se realizan la prueba 2. Combinar 2 o más estrategias preventivas, al menos una que incluya ARV Estimaciones: 1. PrEP 2. TAR embarazadas prevención materno infantil 3. Diagnosticar + consejo + tratamiento Evitarían > 90% nuevas infecciones
Combinando Herramientas de Prevención Modelo cohorte hipotética 10.000 HSH Afroamericanos No uso previo PrEP Uso preservativo Nº VIH + 323 PrEP /(TDF/FCT) 90% adherencia Nº VIH + 295 Preservativo + PrEP Nº VIH + 87 Meta-análisis 11 estudios China Modelos (3) Predictivos Prevalencia Estudio piloto dentro Cohorte Partners PrEP HTX África Subsahariana 1000 parejas serodiscordantes Uso persistente preservativo + TAR a VIH+ Pareja serodiscordante Miembro VIH sin TAR Incidencia 2,45 100p/a Miembro VIH TAR Incidencia 0,92 100p/a Incremento TAR Prevalencia 1-2% 20 años TAR + PrEP Mod1 1,2% Mod2 2,8% Mod3 4,4% Cohorte ATHENA Modelo análisis secuencial 617 HSH VIH + Prueba VIH año Inicio precoz TAR ½ HSH - PrEP Seguimiento 1,5 años (Kenia - Uganda) PrEP pareja VIH - TAR pareja VIH + Incidencia 0,2 100p/a Rama no PrEP Cohorte Incidencia 5,2 100p/a Programa VIH San Francisco Nº nuevas infecciones Año 1992: 3.232 Año 2014: 302 casos Promoción Prueba Notificación parejas + Enlace con Asistencia (TAR) PrEP USA: 44.073 a 5.729 Eficacia 92% Reducción Incidencia 2/3 Prevenido 61% infecciones Reducción incidencia 96% ONUSIDA 2 mill. a 260.000 Smith DK Sex Transm. Dis 2015 Liu H PLoSone 2014 VVijver AIDS 2013 Ratmann Sci T Med2016 Baeten J CROI 2015 Friedren TR N. Engl. J Med 2015
Recomendaciones Panel Alto Nivel Expertos 1. Prevención transmisión materno-infantil 2. Uso del preservativo 3. Diagnóstico consejo - tratamiento precoz 4. Circuncisión masculina 5. Profilaxis Pre-exposición 6. Vacuna efectiva 2050 SE PODRÍAN REDUCIR LOS CASOS DE VIH UN 96%