DOLOR ABDOMINAL CLARIBEL SÁNCHEZ MEDINA R1 MFYC
INTRODUCCIÓN q Gran responsabilidad para el médico q Enorme variedad etiológica q Es un síntoma inespecífico de muchos procesos tanto intra abdominales como extra abdominales q Urgencia vital en muchas ocasiones q Es necesario realizar una anamnesis, un examen físico completo y un uso adecuado y racional de las exploraciones complementarias en función de la sospecha clínica.
q q q q EPIDEMIOLOGÍA Comprende del 5-10 % de las visitas al servicio de urgencias El dolor abdominal indiferenciado representa el 25% de los pacientes dados de alta del servicio de urgencia 35-45% son admitidos en el hospital Aproximadamente el 80% de los que son dados de alta mejora o cesa el dolor dentro de 2 semanas
EPIDEMIOLOGÍA q Los pacientes mayores(>65 años) representan el 20 % de las visitas a urgencias, de las cuales 3-4% son por dolor abdominal q 2/3 parte requieren hospitalización q 1/3 parte requieren intervención quirúrgica q Los pacientes de mayor edad tienen un incremento de la mortalidad de 6-8 veces comparado con pacientes Jovenes q En los mayores incrementa la mortalidad cuando no se determina el diagnóstico en el servicio de urgencias
EPIDEMIOLOGÍA Abdominal pain: a surgical audit of 1190 emergency admissions. AU :Irvin TT SO Br J Surg. 1989;76(11):1121. In an audit of 1190 emergency admissions with abdominal pain (1166 patients) in a general surgical unit, the diagnosis was non-specific abdominal pain (NSAP) in 415 (35 per cent), acute appendicitis in 200 (17 per cent) and intestinal obstruction in 176 (15 per cent). The largest number of admissions occurred in the age groups 10-29 years (31 per cent) and 60-79 years (29 per cent). Surgical operations were performed in 551 patients (47 per cent) and there was a 16 per cent incidence of unnecessary appendicectomy (22 per cent in the age group 20-29 years). Fifty-one deaths resulted in a 30-day hospital mortality rate of 4.4 per cent and a perioperative mortality rate of 8 per cent. The mortality rate increased significantly in patients aged greater than or equal to 60 years, and patients aged 80-89 years had a perioperative mortality rate of 20 per cent. The causes of perioperative death included laparotomy for inoperable disease (28 per cent), ruptured abdominal aortic aneurysm (23 per cent), perforated peptic ulcer (16 per cent) and colonic resections (14 per cent). The perioperative mortality rates for ruptured aneurysm and perforated ulcer were 71 and 23 per cent respectively. The duration of inpatient stay increased significantly with the age of the patients, including those with NSAP. The results of the study indicate a need to review the methods of management of ruptured aortic aneurysm and perforated peptic ulcer, the methods of diagnosis of appendicitis, particularly in young females, and the factors that determine the duration of stay of patients suffering from NSAP. AD Department of Surgery, Royal Devon and Exeter Hospital, UK.
FISIOPATOLOGÍA 1. Fibras cerebroespinales o somáticas 2. Fibras nerviosas simpáticas o viscerales
q Vísceras huecas q Órganos sólidos q Peritoneo parietal q Mesenterio FISIOPATOLOGÍA: ESTÍMULOS QUE PROVOCAN DOLOR Distensión Distensión y tracción q peritoneo visceral Carece de receptores sensitivos
q Inflamación q Isquemia q La tracción vascular FISIOPATOLOGÍA: ESTÍMULOS QUE PROVOCAN DOLOR Histamina Serotonina Prostaglandinas Acumulación de metabolitos Receptores en la adventicia
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DOLOR ABDOMINAL Inflamación del peritoneo parietal Sordo, costante, localizado en la zona afectada La intensidad depende del tipo de sustancia en contacto Con el peritoneo Dolor aumenta con los movimientos. El paciente esta quieto En la cama La contractura de la musculatura de la zona afectada es variable
Obstrucción de víscera hueca Vía biliar Intestino delgado Colon Vejiga Uréteres CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DOLOR ABDOMINAL Hipocondrio derecho irradiado a esa clavícula Supraumbilical o periumbilical Infraumbilical con irradiación lumbar Suprapúbico Flancos con irradiación a genitales
Patología vascular Dolor constante y difuso CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DOLOR ABDOMINAL Muy intenso con pocos hallazgos exploratorios Dolor irradiado a región sacra, flancos, genitales y/o cara interna de los muslos obliga a pensar en un aneurisma aórtico complicado
Lesiones de la pared abdominal Constante e intenso Aumenta con los movimientos No está relacionado con la ingesta. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DOLOR ABOMINAL Dolor referido Paciente con dolor en la mitad superior del abdomen descartar patología pleuropericárdica Dolor referido de la columna vertebral tiene distribución por dermatómeras y suele aumentar con el Valsalva Metabolopatías pensar en ello si no hay otra causa evidente del dolor
q Antecedentess personales q Caracteristicas del dolor q Síntomas acompañante ESTUDIO DEL PACIENTE ANAMNESIS Origen Formas de instauración Intensidad Naturaleza Topografia Irradiaciones Cambios en la naturaleza del dolor
ANAMNESIS ANTECEDENTES PERSONALES Toma de medicación n Anticoagulante n Anovulatorios n Antibioticos n Corticoides y Aines n Analgesicos y espasmoliticos n Medicación cardiologica n Barbituricos n Opiaceos n Esteroides
ANAMNESIS Caracteristicas del dolor Origen Visceral n Sordo n Mal localizado n Tipo cólico o urente n Fenomenos vegetativo Somático o parietal n Agudo n Intenso n Bien localizado n Se agrava con los movimientos Referido n Origen extraabdominal n Referido a algun punto del abdomen
ANAMNESIS Caracteristicas del dolor Formas de instauración Brusco n perforación de ulcus n infarto de algún órgano abdominal o torácico n neumotórax n rotura aórtica n torsión testicular/ovárica n rotura de embarazo ectópico Rapidamente progresivo n perforación de víscera hueca n la obstrucción intestinal alta n pancreatitis n obstrucción de la vía biliar n colecistitis aguda n infarto mesentérico n cólico renoureteral Lentamente progresivo n diverticulitis, n apendicitis n patología herniaria n obstrucción intestinal baja n perforación colónica n retención urinaria.
ANAMNESIS Caracteristicas del dolor Intensidad Muy intenso n Irritacion peritoneal n Isquemia intestinal n Distension fibra muscula lisa Moderado n Procesos inflamatorios localizados
ANAMNESIS Caracteristicas del dolor Naturaleza Colico n Ondulante n Gran paroxismo seguido de calma aparente n Distensión de fibra muscular lisa Continuo o variable n Persistente n Distensión visceras n Procesos inflamatorios n Trastornos isquemicos arteriales o venosos
ANAMNESIS Caracteristicas del dolor Naturaleza Urente Desgarrante Terebrante Patología péptica Rotura aórtica Patología pancreática
patología hepatobiliar, ulcus gastroduodenal, pielonefritis aguda o cólico nefrítico derechos apendicitis retrocecal patología pleuropulmonar derecha apendicitis tiflitis ileítis terminal adenitis mesentérica patología anexial hernia inguinoescrotal absceso o hematoma del psoas litiasis ureterovesical orquiepididimitis torsión testicular. ANAMNESIS:TOPOGRAFIA ulcus gástrico procesos esofágicos cardiopatía isquémica, pericarditis pancreatitis colecistitis. Peritonitis obstrucción intestinal patología vascular gastroenteritis obstrucción intestinal, isquemia mesentérica patología umbilical problemas tóxico metabólicos. patología esplénica ulcus gastroduodenal pielonefritis aguda o cólico nefrítico izquierdos patología pleuropulmonar izquierda Diverticulitis adenitis mesentérica patología anexial hernia inguinoescrotal absceso o hematoma del psoas litiasis ureterovesical orquiepididimitis torsión testicular
ANAMNESIS Caracteristicas del dolor: Irradiaciones Dolor biliar Dolor pancreático Dolor frénico Dolor aórtico Dolor urológico Hipocondrio y escapula derecha Zona periumbilical e hipocondrio izquierdo Hombros y/o puntos de inserción del diafragma Zona sacra y raiz de los muslos Hipogastrio, zona anorrectal y/o genitales externo
ANAMNESIS Caracteristicas del dolor: Cambios en la naturaleza del dolor Cuando un dolor tipo cólico se convierte en continuo y fijo debe interpretarse como una complicación grave Hay tres procesos que lo cumplen q Apendicitis aguda q Colecistitis tras colico hepatico q Oclusión completa de la arteria mesenterica tras un periodo de oclusión incompleta
ANAMNESIS SINTOMAS ACOMPAÑANTES Vómitos Precediendo al dolor n Relación con el dolor Siguiendo al dolor Modificando la intensidad n Frecuencia Bilioso n Aspecto Hematico Fecaloide
ANAMNESIS SINTOMAS ACOMPAÑANTES q Hipo q Modificación del hábito intestinal Estreñimiento Diarrea q Ictericia, coluria y acolia q Fiebre q Sintomas de alteraciones locales Miccionales Ginecologicos
Inspección ESTUDIO DEL PACIENTE: EXPLORACION FISICA q Valorar la actitud del paciente,inquieto en los dolores cólicos e inmóvil en caso de irritación peritoneal q La presencia de distensión abdominal y de circulación colateral q Buscar la presencia de cicatrices, lesiones cutáneas y hernias (muy importante no olvidar la exploración de los orificios herniarios)
Auscultación EXPLORACION FISICA q Se pueden escuchar ruidos metálicos como expresión de obstrucción de la luz intestinal q Silencio abdominal,en el íleo paralítico o en fases avanzadas del íleo obstructivo q Soplos de la aorta o de las arterias mesentéricas que nos orienten a patología vascular.
Percusión EXPLORACION FISICA q El timpanismo generalizado indica presencia de gas q la matidez en ciertas localizaciones nos orienta al diagnostico de visceromegalias o presencia de ascitis
Palpación EXPLORACION FISICA q superficial podemos encontrar los signos de irritación peritoneal, con rigidez de la pared abdominal que impide la depresión de la misma bien sea localizada o generalizada (abdomen en tabla) q el signo de Blumberg consiste en el aumento del dolor al soltar bruscamente tras apretar la pared del abdomen y también es un dato de irritación peritoneal
Palpación EXPLORACION FISICA q Profunda : permite definir masas y visceromegalias y localizar mejor el dolor, con maniobras que permiten orientar mejor la causa de los síntomas q En hipocondrio derecho, el signo de Murphy consiste en el aumento del dolor a la palpación durante la inspiración y es orientativo de colecistitis q En fosa iliaca derecha el signo del psoas consiste en el aumento del dolor a la flexión de la cadera derecha y debe hacer pensar en apendicitis o lesión inflamatoria adyacente como abscesos retroperitoneales
EXPLORACION FISICA Palpación q Los orificios herniarios inguinales deben ser explorados para descartar la presencia de masas a ese nivel que puedan corresponder a la causa del proceso q El tacto rectal permite localizar masas anorectales y descartar restos hemáticos en las heces q La exploración genital es indispensable, especialmente cuando el dolor se irradia o procede de esa localización. q la palpación de los pulsos arteriales de miembros inferiores se debe realizar siempre, pues la patología aórtica puede alterarlos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Determinaciones analíticas q Hemograma q Bioquimica q Gasometria q Analisis de orina Ecg
Estudios de imagen q Radiografía de torax PRUEBAS q Radiografía de abdomen q Ecografía abdominal q Tomografía Otras pruebas: q Endoscopia digestiva q paracentesis COMPLEMENTARIAS
APENDICITIS AGUDA DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Patología quirúrgica aguda más frecuente Más frecuente en 2ª y 3ª década de la vida Dolor periumbilical o epigástrico mal localizado que progresivamente se va desplazando y focalizando en la fosa ilíaca derecha Anorexia, náuseas, febrícula En la apendicitis retrocecal puede aparecer síndrome miccional por irritación ureteral Datos de laboratorio: Leucocitosis con desviación izquierda.
COLECISTITIS AGUDA DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL n 90% de origen litiásico. Antecedentes de cólicos biliares n Dolor en hipocondrio derecho que puede irradiarse a escápula n Historia de mala tolerancia a comidas grasas, ingesta abundante reciente, náuseas, vómitos y fiebre. La ictericia es poco frecuente n Datos de laboratorio: Leucocitosis con desviación izquierda
DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COLANGITIS AGUDA n Coledocolitiasis, tumores de páncreas o vías biliares, procedimientos invasivos n Tríada de Charcot: Ictericia, dolor hipocondrio derecho y fiebre
DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PANCREATITIS AGUDA n Sus causas más frecuentes son la etílica y la litiasis biliar. n Dolor epigástrico irradiado a la espalda, en cinturón ; náuseas, vómitos n Datos de laboratorio: Amilasa elevada en sangre y orina, aumento de la lipasa y posible colestasis, hipocalcemia y leucocitosis con desviación izquierda
DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ROTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL n Varones de edad avanzada, HTA, EPOC con aneurisma de diámetro mayor de 5 cm. La mayoría de origen arteriosclerótico y de localización infrarrenal n Dolor epigástrico intenso, irradiado a la espalda, de inicio brusco, que puede empeorar con el decúbito y mejorar con la sedestación n Hipotensión y rápido deterioro hemodinámica n Masa pulsátil en epigastrio. Imagen en radiografía abdominal de una masa con borde calcificado.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA n Ulcus péptico,, diverticulitis, neoplasia de colon, Sdr Boerhaave ; n La concentración bacteriana aumenta a medida que la perforación es más distal en el tubo digestivo. La más grave es la peritonitis fecaloidea, secundaria a perforación colónica (diverticulitis aguda o neoplasia colónica perforada) n El paciente impresiona de gravedad, abdomen timpánico, con peritonismo difuso, en tabla, taquicardia, sudoración, oliguria. n Neumoperitoneo en radiografía abdominal en bipedestación o en decúbito lateral izquierdo.
HEMOPERITONEO DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL n Rotura de bazo, rotura hepática, embarazo ectópico roto, biopsia hepática percutánea, rotura de aneurisma abdominal n Dolor abdominal con distensión progresiva n Inestabilidad hemodinámica
ULCUS PÉPTICO DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL n Puede relacionarse con ingesta de AINES n Dolor epigástrico, brusco, quemante que se alivia con la ingesta de antiácidos n Es la causa más frecuente de HDA.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIVERTICULITIS AGUDA n En relación con la edad, malos hábitos de alimentación, estreñimiento n Dolor en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio n fiebre y diarrea o estreñimiento. Menos frecuentemente hemorragia.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL OBSTRUCCIÓN INTESTINAL n Si es de intestino delgado la causa más frecuente son las adherencias postquirúrgicas y las hernias en pacientes no laparotomizados. Si es a nivel colónico las causas más frecuentes son las neoplásicas n Abdomen distendido y timpanizado, dolor cólico, vómitos. Ruidos hidroaéreos aumentados y metálicos (fase precoz) o ausentes (fase tardía) n Radiografía de abdomen: Dilatación de asas, ausencia de gas distal y presencia de niveles hidroaéreo
DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL GASTROENTERITIS AGUDA n Contexto epidemiológico. Dolor difuso tipo cólico, náuseas, vómitos, diarrea n exploración abdominal normal n fiebre y leucocitosis; posible deshidratación
DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ISQUEMIA MESENTÉRICA n Ancianos con arteriosclerosis, cardiopatía embolígena (fibrilación auricular), hepatopatías graves e insuficiencia renal en hemodiálisis n Exploración abdominal inicial normal, sin clara irritación peritoneal n Rectorragia y acidosis metabólica en fases tardías.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN TORÁCICO n Infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, neumonía, etc.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dolor abdominal de origen ginecológico n Embarazo ectópico, aborto incompleto, salpingitis aguda, torsión quiste ovárica, rotura de quiste ovárico, anexitis. n Dolor en fosas ilíacas e hipogastrio, fiebre y leucorrea en patología inflamatoria n En el caso del embarazo ectópico, del aborto incompleto y de la rotura de quiste ovárico puede presentar además cuadro de taquicardia, sudoración palidez e incluso estado de shock.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN UROLÓGICO n Infección del tracto urinario, pielonefritis, crisis renoureteral. n Dolor (cólico en las uropatías obstructivas) que se irradia desde zona lumbar o flanco a región genitocrural. Síndrome miccional (tenesmo, disuria y polaquiuria) n Si la causa es infecciosa puede aparecer: fiebre y escalofríos; leucocitosis y neutrofilia; piuria y bacteriuria. Si la causa es obstructiva puede aparecer hematuria en el sedimento n En la radiografía de abdomen pueden existir signos que nos orienten al diagnóstico: borramiento de la línea de psoas, gas en silueta renal, litiasis
Paciente en shock ACTITUD EN DOLOR ABDOMINAL AGUDO 1. Canalización dos vías periféricas. Si no es posible, se canalizará una vía central. 2. Estabilización hemodinámica. Es fundamental la reposición de líquidos y electrolitos, pues en casi todos los casos se trata de shock hipovolémico o distributivo. 3. Extracción de análisis, para realización de hemograma, determinación de parámetros bioquímicos con perfil hepático y cardiaco y amilasa, gasometría arterial, estudio de coagulación y pruebas de compatibilidad sanguínea.
ACTITUD EN DOLOR ABDOMINAL AGUDO 4. Realización de electrocardiograma. Puede diagnosticar un infarto agudo de miocardio 5. Colocación de sonda nasogástrica y tacto rectal 6. Diagnóstico etiológico 7. Valoración de laparotomía urgente por parte del cirujano.
ACTITUD EN DOLOR ABDOMINAL AGUDO Causas de shock en el abdomen agudo SHOCK HIPOVOLÉMICO n Rotura de aneurisma aórtico abdominal n Hemorragia digestiva (alta o baja) n Rotura de víscera sólida n Embarazo ectópico roto n Pancreatitis aguda SHOCK SÉPTICO n Perforación de víscera hueca n Abscesos y otros procesos infecciosos abdominales y extrabdominales
ACTITUD EN DOLOR ABDOMINAL AGUDO Paciente estable hemodinámicamente n Interesa realizar un diagnóstico etiológico a fin de valorar si el cuadro va a precisar intervención quirúrgica urgente. n A pesar de todo ello, frecuentemente no se llega a un diagnóstico etiológico. En estos casos lo más razonable es la observación del paciente, repitiendo la exploración física y las pruebas complementarias que se consideren necesarias cada cierto tiempo, ya que la propia evolución del proceso puede dar el diagnóstico n Debemos considerar la laparoscopia/laparotomía exploradora como una opción diagnóstica-terapéutica n Mientras se realiza el estudio etiológico del dolor abdominal hay que valorar la administración de analgesia para procurar el alivio del paciente pero evitando enmascarar la evolución del proceso subyacente.
DOLOR ABDOMINAL CRONICO n Uno de los sintomas más comunes que pueden aparecer en la mayoría del os trastornos intraabdominales n es la causa más frecuente de consulta con el gastroenterólogo n puede ser la primera manifestación de enfermedades localizadas fuera de la cavidad abdominal n Se considera crónico el dolor que persiste más de tres meses
DOLOR ABDOMINAL CRONICO: CAUSAS Causas viscerales abdominales n Ulcus péptico n Pancreatitis crónica n Enfermedad por reflujo gastroesofágico n Dispepsia n Colecistopatías n Síndrome del intestino irritable n Enfermedad inflamatoria intestinal n Lesión pancreática postraumática n Adherencias n Isquemia mesentérica crónica n Patología nefro-urológica n Anemia hemolítica crónica
DOLOR ABDOMINAL CRONICO: CAUSAS Dolor crónico de la pared abdominal (DCPA) n Atrapamiento del nervio cutáneo anterior n Radiculopatías n Neuropatía intercostal n Síndrome miofascial n Fibromialgia n Síndrome de costilla deslizante n Xifoidalgia n Hematoma de la vaina del recto anterior n Hernia umbilical y epigástrica n Cicatriz dolorosa n Periostitis púbica
DOLOR ABDOMINAL CRONICO: CAUSAS Dolor referido de patología extraabdominal n Patología torácica n Patología de la columna vertebral n Hernia de disco torácica n Lesiones canal medular n Patología muscular espinal o de cuerpos n vertebrales n Patología visceral torácica n Patología pélvica n Lesiones cerebrales
DOLOR ABDOMINAL CRONICO: CAUSAS Enfermedades metabólicas y tóxicos n Porfiria aguda intermitente n Insuficiencia renal crónica n Enfermedad de Addison Dolor crónico abdominal de origen psicológico
BIBLIOGRAFIA n Manual de diagnóstico y terapéutica médica 12 de Octubre. 6ª edición. n ƒ Principios de medicina interna. Harrison, 17ª ed. n L. Jiménez Murillo. Medicina de urgencia. 3ra ed. n Google imágenes n www.uptodate.com n J. Cid, J. De Andrés, L. Díaz, M. Parra y F. Leal2.Dolor abdominal crónico. Rev. Soc. Esp. Dolor 12: 505-524, 2005
A N R E S E T IN A N N Ó I C LE I D E DE M L E A D IT O SP I C O I V H R