25/11/2010 PREVENCIÓN DE ACCIDENTES CRM Manejo de recursos de cabina 3 de 4 accidentes son originados por error humano 1
Porque de los accidentes de hoy? Mejores equipos Mejor tecnología Simuladores R/ El factor humano continua fallando Porque de los accidentes de hoy? Se continua haciendo mas énfasis en el entrenamiento técnico sin reforzar o entrenar en el NO técnico ( CRM, factores humanos) La industria ha invertido mucho en tecnología y poco en ergonomía y factores humanos El conocimiento NO técnico se ha despreciado y no se evalúa Cual es la causa principal? Pérdida de alerta o conciencia situacional Es saber que pasa en todo momento a mi alrededor. 2
! CADENA DEL ERROR! Rompa la cadena Eslabones OPERACIONALES FALLA EN ALCANZAR LOS OBJETIVOS USO DE PRODEDIMIENTOS NO DOCUMENTADOS SALIRSE DE LOS S.O.P VIOLACIÓN DE MÍNIMOS Y/O LIMITACIONES NADIE VOLANDO EL AVIÓN NADIE MIRANDO AFUERA HUMANOS COMUNICACIONES AMBIGUEDAD DISCREPANCIAS NO RESUELTAS DISTRACCIONES SENTIMIENTO DE VACÍO OTRO 3
Falla en alcanzar los objetivos Tiene objetivos? Son claros y alcanzables? Como los chequea? Que pasa si no los está cumpliendo? Falla en alcanzar los objetivos Combustible Rendimiento (performance) Estimados Como saber? Tiene plan de vuelo? Uso de procedimientos NO documentados GPS Manuales ignorados SOPs 4
Salirse de los SOPs Conoce sus SOPs? Son en realidad diseñados para usted? Aviones iguales empresas iguales Violación de mínimos y limitaciones Sobre limitaciones humanas, del avión, del GPS, u otras... Las conoce? Nadie volando el avión Piloto automático: Errores del piloto automático Complacencia Hasta donde lo dejo? Quién lo monitorea? 5
Nadie mirando afuera 5 x 1 Dinámica 4 Comunicaciones Proceso Barreras interna Barreras externas Asertividad Avocar Inquirir 6
Proceso Retroalimentación Necesidad Mensaje Recibe Comunicación INTERNAS Prejuicios Racismo Rango Edad Barreras Proceso EXTERNAS Ruido Ambiente Luz Retroalimentación Necesidad Mensaje Recibe Barreras Proceso Retroalimentación Necesidad Mensaje Recibe 7
Barreras Proceso Retroalimentación Necesidad Mensaje Recibe Asertividad Pasivo ASERTIVO Agresivo Qué es la asertividad? Hay quien considera que asertividad y habilidades sociales son términos sinónimos. Sin embargo, vamos a considerar que la asertividad es solo una parte de las habilidades sociales, aquella que reúne las conductas y pensamientos que nos permiten defender los derechos de cada uno sin agredir ni ser agredido. Ambigüedad Cuando dos fuentes de información no coinciden? GPS 1 GPS 2 8
Ambigüedad 2 velocímetros 100 mn 90 mn Discrepancias o conflictos no resueltos No es una pelea. No se enfoque en quién tiene la razón. Enfóquese en que es lo correcto Distracciones Es muy difícil mantener la atención en una tarea durante mucho tiempo 9
Distracciones Nos quitan la atención de una tarea Distracciones Operacionales No operacionales Fisiológicas Una nueva: incapacitación Distracción operacional Inherentes al trabajo No se pueden evitar Saberlas manejar Priorizar 10
Distracciones no operacionales No son inherentes al trabajo Distracciones NO operacionales Cabina estéril Distracciones Fisiológicas 11
Incapacitación del piloto Repentina Es muy evidente (infarto) Sutil No se detecta fácil ( 2 call-outsmáximo) Sentimiento de vacío DESCANSO 12
Teoría de Heinrich 1 accidente fatal 600 Actos inseguros 30 incidentes reportados 10 accidentes Cultura del reporte IRO Informe de Riesgo Operacional NASA y ASRS Callback http://asrs.arc.nasa.gov/publications/callback.htm 13
Cargas de trabajo Radio / ATC Torre Listas de chequeo Papeleo / documentación FMS / GPS 100% Cargas de trabajo Despegue Pocas cargas de trabajo Solo se despega cuando las listas están completas Aterrizaje ALTAS cargas de trabajo Hay que configurar y alistar todo para aterrizar. TCAS, ATC, velocidades, etc 14
25/11/2010 Cargas de trabajo 100% Negación Confusión Fijación Aterrizaje Despegue Fijación Degradación 100% Rendimiento degradado Enfermedades Stress Problemas Medicinas Despegue Aterrizaje 15
100% Rendimiento degradado Mal estado físico Medicinas Problemas Fatiga Despegue Aterrizaje SHELL Software Hardware Live Environment Live L -S Collins 5000 16
Horizontes L -H L -H Tipo de medidas (litro, galón, libras o kilos) Análogo vs digital Swiches( on-off) 17
L-L L-E 18