Colangiografía endoscópica en pancreatitis aguda biliar leve: cuándo y a quién

87 Rev ARTÍCULO Gastroenterol ORIGINAL Mex, Vol. 67, Núm. 2, 2002 González-Huezo MS y cols. Colangiografía endoscópica en pancreatitis aguda biliar leve: cuándo y a quién Dra. María Sarai González-Huezo,* Dr. Luis Jeréz-González,* Juan Bobadilla-Díaz,** Dr. Guillermo Robles-Díaz,* Dr. Luis Uscanga* * Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. ** Departamento de Endoscopia Gastrointestinal, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Correspondencia: Dr. Luis Uscanga. Dirección de Enseñanza. INCMNSZ. Vasco de Quiroga No. 15, Tlalpan, México 14000, D.F. Recibido para publicación: 06 de febrero de 2002. Aceptado para publicación: 19 de febrero de 2002. RESUMEN Antecedentes: la utilidad terapéutica de la colangiografía endoscópica (CE) con o sin esfinterotomía se ha reconocido en los casos de pancreatitis aguda biliar (PAB) grave o los asociados a coledocolitiasis y colangitis aguda. Su uso en la PAB leve, sin evidencia de litiasis coledociana es motivo de controversia. Objetivo: identificar criterios capaces de predecir coledocolitiasis en los enfermos con PAB leve para optimizar el uso de la CE. Material y método: se analizaron las variables clínicas, bioquímicas, datos e imagen y evolución de 83 enfermos con PAB leve, que fueron llevados a colecistectomía electiva durante la misma hospitalización en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en el periodo comprendido del 1 de enero de 1988 al 30 de mayo de 2000. En 35 casos (grupo A) se practicó una CE preoperatoria (en 16 en las primeras 48 horas de evolución). En los 48 restantes (grupo B) se hizo colecistectomía electiva sin exploración previa de las vías biliares. En 30 de éstos se hizo una colangiografía transcística. Cuarenta y siete (57%) fueron mujeres. La edad varió entre 19 y 90 años (mediana = 47). El tiempo de evolución entre el inicio clínico de la PA y la hospitalización fue de 2.2 días (1-15) y entre el inicio clínico y la colecistectomía de ocho días. El análisis estadístico se hizo con métodos no paramétricos y así como análisis multivariado para buscar los datos que identificaban coledocolitiasis. Resultados: la prevalencia de coledocolitiasis fue de 32.5% y fue significativamente distinta entre el grupo A y el B (51% vs. 19%; RR = 4.58, IC 95% = 1.7-12.25; p = 0.004). En todos los enfermos del grupo A la CE se indicó por alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático o la sospecha ultrasonográfica de litiasis coledociana, cuya frecuencia fue similar si la CE se hizo en las primeras 48 horas o tiempo después. En nueve de los 30 enfermos en quienes se hizo colangiografía trans- SUMMARY Background: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), with or without sphincterotomy, has been widely used in patients with severe biliary acute pancreatitis (BAP) or those with cholangitis and/or obstruction of the biliary tree. Its use in subjects with mild BAP is more controversial. Aim: To optimize use of ERCP in patients with mild pancreatitis due to gallstones by identifying clinical and biochemical predictors of choledocholitiasis. Material and method: The clinical and biochemical data, images, and outcomes of 83 patients with mild BAP hospitalized at the Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran from January 1, 1988 to May 30, 2000 were retrospectively analyzed. All patients received elective cholecistectomy at hospital admission. In 35 cases, ERCP was performed before cholecistectomy (group A). The remaining 48 were operated on without ERCP (group B). In 30, transcystic-cholangiography was done. Forty-seven (57%) were female. Mean age was 47 years (19-90). Mean time between onset of AP and hospital admision was 2.2 days (1-15), and between clinical onset and cholecistectomy, eight days (1-26). Statistical differences were evaluated by non-parametric methods. An univariated and multivariated analysis was performed looking for data to identify choledocholithiasis. Results: Choledocholithiasis was found in 27 cases (32%), 18 from group A (51%), and nine for group B (19%) (RR = 4.58, IC 95% = 1.7-12.25, p = 0.004). ERCP was performed in all cases because of clinical suspiction of choledocholithiasis (jaundice, bilirrubin, and alkaline phosphatase alteration and/or choledocal dilation); however, none of the patients of group B in whom choledocholithiasis was operativelly diagnosed showed biochemical or radiologic alterations. Subjects with choledocolithiasis presented more frequently a history of biliary pain (RR = 5.75, IC 95% = 1.76-18.7), jaun-

88 Colangiografía endoscópica en pancreatitis aguda biliar leve cística (grupo B) se encontró coledocolitiasis (30%). En siete se resolvió mediante coledocotomía quirúrgica y en dos con una CE postoperatoria. Ninguno de éstos presentó alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático o dilatación de vías biliares. Los enfermos con coledocolitiasis tuvieron con mayor frecuencia: historia de cólico biliar (RR = 5.75, IC 95% = 1.76-18.7), ictericia (RR = 3.07, IC 95% = 1.15-8.16) y elevación de fosfatasa alcalina (RR = 4.11, IC 95% = 1.3-12.7). Conclusión: debido a la elevada prevalencia de coledocolitiasis es necesario explorar la vía biliar en todos los enfermos con PAB que van a ser llevados a colecistectomía electiva. En aquellos con historia de cólico biliar, ictericia o elevación de fosfatasa alcalina es pertinente realizar CE preoperatoria. En los otros será suficiente con descartar coledocolitiasis mediante colangiografía transoperatoria. Las alternativas terapéuticas, en caso de coledocolitiasis, tendrán que adecuarse a las facilidades de cada centro hospitalario. Palabras clave: pancreatitis aguda biliar, colangiografía endoscópica, coledocolitiasis. dice (RR = 3.07, IC 95% = 1.15-8.16) and /or alkaline phosphatase elevation (RR = 4.11, IC 95% = 1.3-12.7). Conclusion: The high frequency of choledocholithiasis in subjects with mild biliary pancreatitis warranted radiologic exploration of the biliary tree in all patients submitted to cholecystectomy. In those with jaundice, alkaline phosphatase elevation and/or a history of biliary pain, ERCP should be performed prior to the operation; in others, chodelocholithiasis can be discharged by operative transcystic cholangiography. Therapeutic measures for treating choledocholithiasis should be adapted to hospital facilities. Key words: Mild biliary pancreatitis, acute pancreatitis, ERCP, choledocholithiasis. INTRODUCCIÓN La práctica de una esfinterotomía endoscópica es una medida terapéutica de utilidad reconocida en los casos de pancreatitis aguda biliar (PAB) grave o los asociados a coledocolitiasis y colangitis aguda. 1,2 El uso de la colangiografía endoscópica (CE) en la PAB leve, sin evidencia de litiasis coledociana, es motivo de controversia. 3-7 Algunos autores indican que la exploración de las vías biliares debe realizarse durante la colecistectomía electiva, mientras que otros justifican el uso preoperatorio de la CE y si es necesario el de una esfinterotomía con extracción de cálculos, porque ante la eventualidad de coledocolitiasis no es posible asegurar el éxito de la extracción postoperatoria en la totalidad de los casos. El hecho de que la CE no sea un procedimiento inocuo y de que el hallazgo de coledocolitiasis sea un evento más bien raro, aumenta la incertidumbre sobre su uso preoperatorio rutinario. En este trabajo analizamos la evolución clínica de los enfermos con PAB leve que fueron operados durante el mismo internamiento en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCM- NSZ). El objetivo es el de identificar criterios capaces de predecir coledocolitiasis y optimizar el uso preoperatorio de la CE. MATERIAL Y MÉTODO Pacientes. Se analizaron los datos clínicos, bioquímicos, hallazgos radiológicos y endoscópicos, tanto al momento del ingreso como a las primeras 48 horas, de todos los enfermos hospitalizados con PAB leve operados durante el mismo internamiento en el INCMNSZ durante el periodo comprendido entre el 1 o de enero de 1988 al 30 de mayo de 2000. El diagnóstico de pancreatitis aguda se estableció cuando se presentaron cuando menos dos de las siguientes características: 1) cuadro clínico compatible, 2) elevación de enzimas pancreáticas (amilasa y/o lipasa) cuando menos cinco veces los valores de referencia, 3) hallazgos radiológicos compatibles en el ultrasonido o tomografía axial computada. Se consideró la etiología biliar cuando el ultrasonido mostró litiasis vesicular y no existieron otras posibles causas de pancreatitis. La gravedad se evaluó mediante los criterios de Atlanta. 8 Para fines de este análisis, ningún enfermo debía presentar insuficiencia orgánica, hemorragia del tubo digestivo o complicaciones locales como necrosis, acúmulos de líquido o abscesos. Los enfermos fueron divididos en dos grupos: Grupo A. Los que se les practicó una CE preoperatoria.

89 Rev Gastroenterol Mex, Vol. 67, Núm. 2, 2002 Grupo B. Los que fueron operados sin exploración previa de las vías biliares. Se excluyeron todos los enfermos que fueron tratados previamente en otro hospital por el mismo cuadro o a quienes se les hubiese practicado algún otro procedimiento diagnóstico o terapéutico en las vías biliares. Coledocolitiasis. El diagnóstico de coledocolitiasis se estableció cuando se encontraron cálculos en la vía biliar, bien en la CE pre o postoperatoria o en la colangiografía transoperatoria. Colecistectomía. En todos los casos se practicó colecistectomía electiva en un periodo que varió de uno a 26 días a partir del ingreso, (x _ = 8 días). Se evaluó también la evolución posterior en relación con complicaciones y mortalidad. Análisis estadístico. Las diferencias entre los grupos se analizaron con métodos no paramétricos. Para buscar los datos que mejor discriminaban a los enfermos con coledocolitiasis se realizaron análisis uni y multivariados. RESULTADOS Ochenta y tres enfermos reunieron los criterios de selección. Cuarenta y siete (57%) fueron mujeres. La edad varió entre 19 y 90 años (mediana = 47). La mayoría presentaba otra enfermedad además de la PAB, la más frecuente fue diabetes mellitus en 14 pacientes (17%). Cincuenta y uno (61%) tuvieron historia de cólico biliar y 11 (13%) historia de pancreatitis aguda. El tiempo de evolución, desde el inicio del cuadro de pancreatitis hasta la hospitalización, varió de uno a 15 días, (x _ = 2.2 días). Veintiséis (31%) presentaron ictericia al momento del ingreso y en cuatro casos se documentó fiebre (5%). El ultrasonido mostró dilatación de las vías biliares y/o coledocolitiasis en 24 enfermos (29%). En el resto, sólo evidenció litiasis vesicular. En 19 (23%) se hizo una tomografía axial computada de abdomen, en ninguno mostró complicaciones locales. Grupo A. En treinta y cinco enfermos (42%) se hizo CE preoperatoria, en 16 durante las primeras 48 horas y en el resto en un periodo que varió de dos a 18 días. La frecuencia de coledocolitiasis fue similar en uno y otro grupos (en ocho [50%] antes vs. 10 [52%] después de las 48 horas). La relación temporal entre la presencia de litiasis coledociana y la CE se muestra en la figura 1. La indicación para la realización del estudio endoscópico fue alteración en las pruebas de funcionamiento hepático como elevación de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y/o evidencia ultrasonográfica de dilatación de las vías biliares. Tres enfermos presentaron fiebre después No. de pacientes 20 15 10 5 0 González-Huezo MS y cols. 24 horas 48 horas > 48 horas Tiempo Con coledocolitiasis Sin coledocolitiasis Figura 1. La frecuencia de coledocolitiasis fue similar entre los enfermos en quienes se hizo una CE en las primeras 48 horas o tiempo después. de la CE. Ninguno murió y no observamos otras complicaciones. Grupo B. En treinta de los 48 enfermos (63%) operados sin exploración preoperatoria de la vía biliar se practicó una colangiografía transcística y en nueve se encontraron cálculos (30%). En siete se practicó una coledocotomía y dos fueron enviados después de la colecistectomía a CE. En ambos se extrajeron las piedras sin complicaciones. Dos enfermos presentaron fiebre después de la exploración de las vías biliares. Uno de ellos falleció por un infarto agudo del miocardio durante el periodo postoperatorio inmediato. Los datos clínicos de estos enfermos, comparados con los del grupo A, se muestran en el cuadro 1. Coledocolitiasis. Se diagnosticó en 27 casos (32.5%). En 20 se resolvió mediante CE, 18 en forma preoperatoria y dos de manera electiva después de una colecistectomía laparoscópica. En siete casos se extrajeron los cálculos a través de una coledocotomía. Uno de los 18 enfermos que fueron operados sin exploración de las vías biliares reingresó dos meses después de la intervención quirúrgica por una coledocolitiasis, que fue resuelta satisfactoriamente por métodos endoscópicos. Las variables que se asociaron a coledocolitiasis se presentan en el cuadro 2. La determinación de bilirrubina total al ingreso y la relación ALT/AST mostraron tendencia a una diferencia estadística (p =.06). DISCUSIÓN Hace un siglo que Opie informó el caso de un individuo con pancreatitis fatal secundaria a una piedra impactada en el ámpula de Vater. 9 Desde entonces, el papel de la coledocolitiasis en la patogenia de la PA ha pasado por

90 Colangiografía endoscópica en pancreatitis aguda biliar leve CUADRO 1 DIFERENCIAS ENCONTRADAS EN LOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS AL INGRESO Y A LAS 48 HORAS ENTRE LOS ENFERMOS EN QUIENES SE PRACTICÓ COLANGIOGRAFÍA PREOPERATORIA (GRUPO A) Y LOS QUE FUERON OPERADOS SIN EXPLORACIÓN DE LAS VÍAS BILIARES (GRUPO B) FA FA48 BT BT48 ALT ALT48 AST AST48 DHL Grupo 200 177 4.3 2 263 153 229 53 231 A (72-921) (91-735) (1-12.2) (.6-11.7) (28-691) (14-411) (57-670) (19-276) (106-1014) Grupo 107 108 1.4 1 75 64 55 32 201 B (43-603) (42-402) (.4-15.4) (.3-9.7) (10-835) (13-297) (14-817) (7-142) (107-728) P =.001.0001.0001.002.0001.003.0001.001.04 Datos expresados en medianas con máximos y mínimos. FA: fosfatasa alcalina al ingreso, FA48: fosfatasa alcalina a las 48 horas, BT: bilirrubinas totales al ingreso, BT48: bilirrubinas totales a las 48 horas, ALT: alanino aminotransferasa al ingreso, ALT48: alanino aminotransferasa a las 48 horas, AST: aspartato aminotransferasa al ingreso, AST48: aspartato aminotransferasa a las 48 horas, DHL: deshidrogenasa láctica al ingreso. Valores de p: diferencias analizadas con prueba de Wilcoxon. CUADRO 2 VARIABLES ASOCIADAS A LA PRESENCIA DE COLEDOCOLITIASIS DESPUÉS DE ANÁLISIS UNI Y MULTIVARIADO Coledocolitiasis RR (IC 95%) Sí No (n = 27) (n = 56) Historia de cólico biliar 23(85%) 28(50%) 5.75 (1.76-18.7) Historia de pancreatitis 0(0%) 11(20%) 0.07 (0.004-1.24) Ictericia al ingreso 13(48%) 13(23%) 3.07 (1.15-8.16) Hiperglucemia (**) 10(38%) 31(56%) 0.48 (0.18-1.25) Fosfatasa alcalina(***) 19(79%) 24(48%) 4.11 (13-12.7) Fosfatasa alcalina a 20(77%) 22(52%) 3.0 (1.0-9.0) las 48 hrs (****) RR = riesgo relativo. IC = intervalo de confianza al 95%. * La historia de pancreatitis presentó una asociación inversa. ** Datos en 81 pacientes. ***Datos en 74 pacientes. **** Datos en 68 pacientes. diversas etapas que han ido desde el total descrédito, al constatar que el hallazgo de un cálculo impactado es un evento raro, hasta aceptar que la pancreatitis se debe a la obstrucción transitoria del ámpula de Vater por la migración de cálculos. 10 Estos conceptos influyeron notablemente en las medidas terapéuticas que décadas atrás incluían la colecistectomía urgente con exploración de las vías biliares. Esta estrategia se asoció a una elevada mortalidad (48%) y una alta prevalencia de coledocolitiasis (63%-78%). La demostración de que la colecistectomía podía diferirse sin afectar el curso clínico de la pancreatitis, permitió abatir la mortalidad (11%) y la frecuencia de coledocolitiasis (33%) reforzando el concepto fisiopatogénico de la migración de los cálculos. 11-13 La prevalencia de litiasis coledociana en nuestros enfermos con PAB leve fue de 32.5%, cifra que coincide con la informada en la literatura. Es importante enfatizar que ninguno de los casos presentó datos sugerentes de colangitis o complicaciones locales o sistémicas atribuibles a la pancreatitis. De manera interesante, encontramos que la frecuencia de coledocolitiasis fue similar antes y después de las primeras 48 horas de evolución (50% vs. 52%) periodo en el que se supone más útil la CE en los casos de pancreatitis grave o los asociados a colangitis aguda y un hecho que resalta la importancia de explorar las vías biliares en estos enfermos sin importar el tiempo de evolución clínica. El diagnóstico de PAB es relativamente fácil. Tanto el ultrasonido como algunos parámetros bioquímicos, son útiles para establecer el diagnóstico de litiasis vesicular y atribuir su papel patogénico en ausencia de otros factores. 14 En cambio, la persistencia de litiasis coledocia-

91 Rev Gastroenterol Mex, Vol. 67, Núm. 2, 2002 González-Huezo MS y cols. na es más difícil de documentar. Barkun y colaboradores demostraron que la presencia de cuatro factores: edad mayor a 55 años, bilirrubina total mayor a 1.7 mg/dl, colédoco dilatado (> de 6 mm) en el ultrasonido abdominal y sospecha o certeza de una piedra en la vía biliar predijo, con 94% de certeza, litiasis coledociana. En ausencia de estos factores, la probabilidad de coledocolitiasis fue de 18%. 15 Otros parámetros descritos por diversos autores y asociados a coledocolitiasis incluyen: historia o presencia de ictericia y elevación de fosfatasa alcalina. 16 En nuestro estudio, los enfermos que fueron llevados a CE preoperatoria tenían datos sugerentes de obstrucción de las vías biliares, y en ellos la prevalencia de litiasis coledociana fue de 50%, que contrasta con 19% de coledocolitiasis encontrada en los enfermos del grupo B, sin evidencia clínica, radiológica o bioquímica de obstrucción biliar. Una cifra nada despreciable y que obliga a reflexionar sobre el uso rutinario de la exploración de las vías biliares en casos de pancreatitis aguda de origen biliar. Se acepta actualmente, que la colecistectomía en PAB debe realizarse durante la misma hospitalización, una vez resuelto el proceso agudo. 16-18 En la era de la colecistectomía abierta, el procedimiento incluía la exploración de las vías biliares y la extracción de cálculos mediante coledocotomía. El abordaje laparoscópico vino acompañado de un incremento en la CE antes del procedimiento quirúrgico mientras se desarrollaba la exploración laparoscópica de las vías biliares. La decisión de efectuar una CE preoperatoria en este momento, depende del abordaje (abierta vs. laparoscópica), la habilidad del cirujano, la presencia o ausencia de datos que sugieran coledocolitiasis y los recursos hospitalarios. En los enfermos con datos sugerentes de obstrucción de las vías biliares es recomendable realizar una CE preoperatoria. El riesgo relativo de encontrar coledocolitiasis en los pacientes con ictericia o elevación de fosfatasa alacalina, fue en nuestro análisis de 3.07 (IC 95% = 1.15-8.16) y 4.11 (IC 95% = 13-12.7), respectivamente, y habría que agregar a la indicación preoperatoria de la CE, la historia de cólico biliar, que en nuestros casos se asoció con un riesgo de litiasis coledociana de 5.75 (IC 95% = 1.76-18.7). La exploración endoscópica es más discutible en los enfermos sin evidencia, bioquímica o ultrasonográfica, de coledocolitiasis, aunque conviene recordar que aún en éstos encontramos litiasis coledociana en 20%, si se considera el grupo total y de 30% si se toma en cuenta sólo a los que se les hizo una colangiografía transoperatoria. En estos casos, los estudios a realizar dependerán de la habilidad del cirujano, la del endoscopista y de los recursos hospitalarios disponibles. Una colangiografía transcística por vía laparoscópica parece ser el método de elección, en caso de coledocolitiasis puede convertirse el abordaje laparoscópico en uno abierto con exploración de las vías biliares como ocurrió en nueve de nuestros casos o bien, diferir la extracción de cálculos para un intento endoscópico en el postoperatario, si se cuenta con un grupo de endoscopistas con experiencia suficiente. El uso de métodos no invasores como ultrasonido endoscópico o colangiorresonancia magnética nuclear, capaces de evitar la exploración pre o transoperatoria de las vías biliares, encuentran su principal limitación en la disponibilidad y costo (Figura 2). Debido a la elevada prevalencia de coledocolitiasis consideramos pertinente explorar las vías biliares de todos los enfermos con PAB que van a ser llevados a colecistectomía electiva. Una CE preoperatoria está particularmente indicada en aquellos con datos sugerentes de obstrucción de las vías biliares, ictericia, elevación de fosfatasa alcalina o con historia de cólico biliar. En los otros, parece suficiente realizar una colangiografía transcística eligiendo, en caso de coledocolitiasis, el método de extracción más seguro y accesible. Grave CE Coledocolitiasis PAB Leve Hs CB ICT FA Sí No Sí No ESF Tx Qx CE COL-OP Litiasis Coledocotomía vs. CE POST Figura 2. Estrategia de tratamiento en los enfermos con pancreatitis aguda secundaria a litiasis biliar. En algunos sitios, para evitar la colangiografía transoperatoria se propone el uso de la colangiografía por resonancia magnética nuclear o el ultrasonido endoscópico. PAB = Pancreatitis aguda biliar. CE = Colangiografía endoscópica. HsCB = Historia de cólico biliar. ICT = Ictericia. FA = Fosfatasa alcalina. COL-OP = Colangiografía transoperatoria. Tx Qx = Tratamiento quirúrgico.

92 Colangiografía endoscópica en pancreatitis aguda biliar leve REFERENCIAS 1. Neoptolemos JP, Carr LD, Londo NJ, et al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2: 979-83. 2. Fan ST, Lai ECS, Mok FPT, et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993; 328: 228-41. 3. Norton ID, Petersen BT. Interventional treatment of acute and chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 1999; 79(4): 895-911. 4. Mergener K, Baillie J. Endoscopic treatment for acute biliary pancreatitis, when and in whom? Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(3): 601-13. 5. Soetikno RM, Carr LD. Endoscopic management of acute gallstone pancreatitis. Gastrointestinal Endos Clin North Am 1998; 8(1): 1-13. 6. Frakes JT. Biliary pancreatitis: A review. J Clin Gastroenterol 1999; 28(2): 97-109. 7. Fölsch UR, Nitsce R, Lüdtke R, et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 1997; 336: 237-42. 8. Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586-90. 9. Opie EL. The relation of cholelitiasis to disease of the pancreas and to fat necrosis. Am J Med Sci 1901; 121: 27-43. 10. Acosta JM, Ledesma CL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1974; 290: 484-7. 11. Kelly TR. Gallstone pancreatitis: The timing of surgery. 1980; 88: 345-9. 12. Stone HH, Fabian TC, Durilop WE. Gallstone pancreatitis: Biliary tract pathology in relation to time of operation. Ann Surg 1981; 194: 305-10. 13. Kelly TR, Wagner DS. Gallstone pancreatitis: A prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery 1988; 104: 600-5. 14. Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: A meta analysis. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1863-6. 15. Barkun AN, Barun JS, Fried GM, et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1994; 220: 32-7. 16. Esber EJ, Sherman S. The interface of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecistectomy. Gastrointestinal Endoscopy Clin North Am 1996; 6: 57-79. 17. Ballestra-López C, Bastida-Vila X, Bettonica-Larranaga C, et al. Laparoscopic management of acute biliary pancreatitis. Surg Endosc 1997; 11: 718-21. 18. Uhl W, Muller CA, Krahenbuhl L, Schmid SW, et al. Acute gallstone pancreatitis: Timing of laparoscopic cholecystectomy in mild and severe disease. Surg Endosc 1999; 13: 1070-6.