FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA

DIARREA CRÓNICA Hablamos de diarrea cuando se produce un aumento de la frecuencia o bien una disminución de la consistencia de las heces, siendo la diarrea uno de los síntomas más frecuentes de enfermedad en la práctica médica Inicialmente suele presentarse como un episodio agudo y autolimitado Cuando una diarrea no responde al tratamiento en dos o tres semanas, y persiste la eliminación de heces anormales en cantidad o calidad, recibe la denominación de diarrea prolongada Este término cronológico es preferible al de diarrea crónica que se utiliza de modo convencional cuando la misma se prolonga durante más de dos meses Aunque el incremento de la frecuencia de las deposiciones (más de tres por día) ha sido considerado parte de la definición de diarrea,los pacientes no suelen considerarlo así Por otra parte la diarrea no debe ir definida en términos del peso de la deposición (la normalidad alrededor de 200g/dia), porque algunas personas tienen aumentado el peso de las mismas según su peso corporal,hasta 300g/dia,pero siendo estas de características normales FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA Cuatro son los mecanismos fisiopatológicos de todos los cuadros de diarrea : - Diarrea Osmótica: Se debe a la presencia en el intestino de cantidades elevadas de sustancias no absorbibles,osmóticamente activas,que arrastran agua hacia la luz intestinal Suele tratarse de azúcares no absorbidos (malabsorción de carbohidratos, exceso de ingesta ) o iones divalentes Se caracteriza porque cede con el ayuno - Diarrea Secretora :Es causada por la alteración del transporte de iones por las células del epitelio intestinal Se caracteriza por persistir con el ayuno - Diarrea por alteración de la motilidad : el transito intestinal acelerado disminuye el tiempo de contacto del contenido intestinal con el epitelio,produciendo diarrea (pej:síndrome de intestino irritable,posvagotomía o posgastrectomía,neuropatía diabética ) Asimismo, la reducción de la motilidad puede causar esteatorrea y diarrea por sobrecrecimiento bacteriano - Diarrea Exudativa (o inflamatoria ):La pérdida de la integridad de la mucosa por inflamación y ulceración supone la liberación de moco, proteinas séricas y sangre a la luz intestinal, así como malabsorción de agua y electrolitos por la mucosa del colon CLASIFICACIÓN FISIPATOTÓGICA DE LA DIARREA CRÓNICA Alteraciónes en la luz intestinal : insuficiencia pancreática Síndrome del intestino contaminado Defectos en la composición o transporte de las sales biliares Alteraciones específicas de digestión o transporte : Hidratos de carbono GrasasSalesVitaminas Alteraciones inespecíficas : Enfermedad celíaca Enteropatías inespecíficas Malnutrición proteica Alteraciones de la motilidad : Malformaciones congénitas Defectos de la inervación Síndromes post cirugía Síndrome de diarrea crónica inespecífica Alteraciones de supuesto mecanismo inmunológico: Defectos congénitos de la inmunidad Reacciones adversas a alimentos Enfermedades inflamatorias intestinales Alteraciones de la ecología intestinal : Síndrome postgastroenterítis Síndrome de diarrea grave rebelde Variedades más importantes de diarrea crónica Diarrea crónica inespecífica La diarrea crónica inespecífica es un cuadro generalmente intermitente y auto limitado de tres a seis deposiciones diarias,con moco ; sin que se acompañe de malnutrición malabsorción ni deshidratación Constituye la causa más frecuente de diarrea crónica durante la infancia No se conoce la naturaleza exacta de este proceso Las alteraciones características

del intestino son similares a las de la fase de recuperación del síndrome postenteritis, lo que apoyaría la hipótesis de que esta enfermedad sea la consecuencia de una infección intestinal aguda También se ha sugerido una contaminación bacteriana intestinal como causa del proceso La hipótesis más aceptada es la que sugiere un trastorno de la motilidad como responsable del problema El diagnostico se realiza por exclusión y por el buen estado general del paciente El único tratamiento adecuado es la información a los padres,(al ser la forma más frecuente la de los niños), acerca del carácter autolimitado del proceso y su evolución espontanea hacia la curación Debe indicarse una dieta variada y equilibrada normal para la edad del paciente En los casos severos, con gran componente de ansiedad familiar, puede utilizarse la loperamida en ciclos cortos y limitados Diarrea secundaria a Malabsorción Malabsorción de Hidratos de Carbono Disacáridos : Primarios: Déficit congénito de sacarasa-isomaltasa Déficit congénito de lactasa Déficit de lactasa racial o tipo adulto Déficit congénito de trehalasa Secundarios: Intolerancia secundaria a disacáridos Monosacáridos :Primarios:Malabsorción congénita de glucosa-galactosa Secundarios Malabsorción secundaria de monosacáridos Malabsorción de la grasa Malabsorción de los Àcidos biliares Diarrea resultante de la ingesta de algunos agentes Diarrea secundaria a fármacos y suplementos nutritivos Diarrea secundaria a alcohol Diarrea secundaria a cirugía gastrica y conductos biliares Diarrea secundaria a desórdenes endocrinos Diarrea en Diabetes Mellitus CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA CRÓNICA Esteatorrea (malabsorción /maldigestión ) Maldigestión - Insuficiencia biliar: cirrosis colestasis crónica intrahepática o extrahepática - Sobrecrecimiento bacteriano :Síndrome del asa ciega, esteatosis, fístula (poscirugía ) - Anomalías estructurales :divertículosis yeyunal,tuberculosis, enfermedad de Crohn - Anomalías motoras :diabetes,esclerodermia - Insuficiencia pancreática exocrina :pancreatitis crónica avanzada, fibrosis quística, somatostatinoma Malabsorción : - Fármacos: neomicina,colchicina, colestiramina, antiinflamatorios (fenamatos) - Enfermedades intestinales difusas: esprúe tropical, enfermedad celiaca, abetalipoproteinemia, dermatitis herpetiforme, linfoma, hipogammaglogulinemia, enfermedad de Whipple, amiloidosis, gastroenteritis eosinofílica, mastocitosis sistémica, enfermedad de Crohn - Infecciones crónicas: amebiasis, giardiasis, strongyloides, cryptosporidium, isospora, Clostridium difficile Obstrucción linfática - Linfangiectasia intestinal (congénita, trauma, linfoma, carcinoma, enfermedad de Whipple) - Causas mixtas: Síndrome de intestino corto - Causas endocrinas: hipertiroidismo,insuficiencia suprarrenal, malnutrición proteico calórica

Diarrea acuosa que cesa con el ayuno - Ingesta de solutos no absorbibles : magnesio (antiácidos), laxantes iónicos - Malabsorción de azúcares : diarrea por edulcorantes (sorbitol, fructosa), deficiencia de disacaridasas,transito intestinal acelerado - Diarrea por ácidos biliares : postcirugía,malabsorción de ácidos biliares, postcolecistectomía - Diarrea postvagotomía Diarrea que puede ceder con el ayuno - Síndrome de intestino irritable - Alergia alimentaria - Colitis microscópicas: colitis colágena, colitis linfocitaria Diarrea acuosa que no cesa con el ayuno ( Diarrea Secretora ) : - Tumores neuroendocrinos: síndrome de Werner-Morrison, síndrome de Zollinger Ellison, carcinoma medular de tiroides, síndrome carcinoide, mastocitosis - Lesiones colónicas : tumores vellosos - Diarrea facticia (uso subrepticio de laxantes) - Diarrea diabética Diarrea inflamatoria - Enfermedad inflamatoria intestinal - Gastroenteritis eosinofílica - Enteritis y colítis actínica - Otras: isquemia intestinal crónica, poliposis colónica DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la diarrea crónica debe basarse en la anamnesis, la exploración física y los exámenes complementarios En la anamnesis y el examen físico debe prestarse particular atención, por una parte, a las características y ritmo deposicional y, por otra parte a los síntomas y signos asociados En cuanto a las características de las deposiciones hay que valorar primordialmente la presencia de sangre en estas, lo que sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia, si bien en individuos de una edad madura debe considerarse la posibilidad de una colitis isquémica La expulsión de moco abundante indica que puede existir un adenoma velloso de colon (que puede llegar a inducir hipopotasemia), pero con mayor frecuencia es un acompañante de trastornos de tipo funcional como el síndrome de colon irritable Pus o moco purulento se observan en la enfermedad inflamatoria intestinal y en algunas diarreas crónicas de origen infeccioso como la amebiasis El ritmo deposicional es también importante La alternancia de periodos de diarrea con estreñimiento es característica del síndrome del colon irritable, aunque no debemos olvidar que el cambio de ritmo intestinal (personas que habitualmente son estreñidas y, de repente comienzan con diarrea, o al revés) especialmente en ancianos, nos obliga a descartar una neoplasia intestinal Una diarrea que persiste cuando el paciente permanece en ayunas sugiere una diarrea de tipo secretor, mientras que una diarrea que ocurre particularmente por la noche indica enfermedad celíaca o neuropatía autonómica secundaria a la diabetes Es importante verificar en la anamnesis el uso de laxantes y otros medicamentos susceptibles de ocasionar diarrea, en particular antibióticos (colitis seudomembranosa ), antiinflamatorios o diuréticos La historia de cirugía previa abdominal (vagotomía, colecistectomía, resección intestinal ) es también importante En el examen físico cabe destacar la presencia de signos asociados que pueden ayudar a establecer un diagnóstico presuntivo (ver tabla 1) Las pruebas complementarias pueden ser necesarias Algunas son sencillas de realizar, pero otras son más complicadas y costosas,por lo que la selección de cada una de ellas así como el momento de efectuarlas dependerá del tiempo de evolución de la diarrea,de las características de las deposiciones, del estado general y de nutrición del paciente y del dia-

gnóstico de sospecha Dentro de las pruebas de balance que valoran la utilización de distintos nutrientes en las heces recogidas durante 3 a 5 días, la más utilizada es la determinación de la grasa fecal, mediante el método de Van de Kamer La determinación del contenido fecal de ácido láctico,nitrógeno, vitaminas, minerales, etc, sólo va a estar indicada en casos muy concretos El estudio incluye en primer lugar analítica general y pruebas destinadas a evaluar procesos asociados, como son la radiografía de torax y abdomen, la ecografía abdominal, etc Sin embargo la prueba fundamental a efectuar en un paciente con diarrea crónica es la colonoscopia Este examen permite determinar la presencia o ausencia de lesiones inflamatorias o neoplásicas del colon En ausencia de éstas el enfoque diagnóstico debe dirigirse hacia la diarrea de tipo funcional asociada con el síndrome de colon irritable o hacia la diarrea originada en intestino delgado, o bien por causas extraintestinales Una vez excluida la enfermedad colónica orgánica, estructural, mediante colonoscopia,el diagnóstico de la diarrea crónica se basa en la evaluación de la cantidad y el contenido del excremento Si se dispone de laboratorio apropiado, debe medirse la la excreción fecal de grasa, que normalmente no debe exceder 7g/dia Excreciones superiores corresponden a esteatorrea, es decir, síndromes malabsortivos, y la investigación debe dirigirse entonces de forma principal hacia la valoración del intestino delgado y del páncreas Esteatorreas discretas aparecen tambien en sindromes de maldigestión posquirúrgica, biliar o por sobrecrecimiento bacteriano Las diarreas no esteatorréicas voluminosas (más de 500 ml/día), corresponden a las llamadas diarreas secretoras, cuya evaluación incluye en primer lugar la observación del paciente en ayunas ( con administración de fluidos intravenosos) La persistencia de la diarrea en estas condiciones indica una diarrea secretora de origen hormonal, facticia ( por ingestión subrepticia de medicamentos laxantes) o rara vez por bacterias toxigénicas Las diarreas funcionales del tipo del colón irritable solo excepcionalmente alcanzan estos volúmenes Las diarreas no esteatorréicas frecuentes y poco voluminosas (menos de 500 ml/día), con exámen colonoscópico normal, corresponden en la mayoría de los casos a un síndrome del colon irritable, pero debe tenerse en cuenta la posibilidad de disfunción anorrectal, en la que la urgencia y la incontinencia obligan al paciente a defecar pequeñas cantidades repetidamente Este tipo de diarrea es frecuente en neuropatías pélvicas de tipo diabético o postraumático Pruebas Especiales : Enzimáticas Glucolíticos Ecológicas Microflora duodenoyeyunal Sales biliares en duodeno y heces Prueba de coliglicina marcada con C13 Prueba de Shilling con vitamina B12 marcada Inmunológicas Convencionales Anticuerpos IgE (PricK,Rast) Autoanticuerpos séricos Anticuerpos en mucosa y heces Radiológicas Convencionales Duodenografía hipotónica Doble contraste Ecografía Angiografía Linfografía Endoscopia Duodenoyeyunal

Colonoscopia Otras Técnicas Registro de motilidad Perfusión intestinal Permeabilidad intestinal PRUEBAS DIRIGIDAS Datos de laboratorio: son útiles la determinación de colesterol, albúmina, hierro, folato y vitamina B12, cuya disminución puede indicar malabsorción En la diarrea acuosa es util la determinación de fenoftaleína en heces (laxantes) Radiografía de contraste: el estudio baritado gastroduodenal y el tránsito intestinal pueden detectar la presencia de cirugía gastrica previa,fístulas gastrocólicas, asas ciegas o divertículos, así como engrosamiento de pliegues intestinales en enfermedades difusas o focales En el caso de diarrea acuosa esta prueba puede descartar la presencia de tumores ( carcinoide, adenoma velloso) Estudios endoscópicos : La realización de biopsia intestinal mediante gastroscopia está indicada en caso de esteatorrea, en que se sospeche enfermedad intestinal La rectosigmoidoscopia o colonoscopia completa debe realizarse en pacientes con diarrea secretora (para descartar adenoma velloso o colitis microscópica ) o ante la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal Casos especiales 1-Diarrea malabsortiva Determinación de la grasa fecal : El estudio cualitativo mediante tinción de Sudán detecta una esteatorrea que sea mayor de 6 g/24 horas El método de Van de Kamer (cuantitativo) es la prueba más sensible para establecer la presencia de esteatorrea Debe tenerse en cuenta que cantidades pequeñas de grasa (hasta 13 g en 24 horas ) pueden aparecer en cualquier diarrea no malabsortiva, por alteración de la absorción Test de la D-xilosa : En caso de esteatorrea debe explorarse la integridad de la pared intestinal (capacidad absortiva) mediante lel test de absorción de la D-xilosa, un monosacárido que se absorbe por difusión pasiva, independientemente de la función renal Biopsia intestinal :permite el diagnóstico de enteropatías difusas Pruebas de función pancreática : En caso de esteatorrea sin patología intestinal,debe estudiarse la función pancreática El test de la bentiromida explora la presencia de quimiotripsina pancreatica Esta prueba se altera en caso de enfermedad intestinal y hepatopatía grave, y es poco sensible a la disfunción pancreática leve Las pruebas de estimulación pancreática permiten el análisis del jugo pancreático estimulando su secreción con distintas sustancias Pruebas para valorar el sobrecrecimiento bacteriano (cultivo del aspirado duodenal, prueba respiratoria de ácidos biliares) 2-Diarrea Acuosa Test de tolerancia a la lactosa y pruebas respiratorias Niveles de hormonas en sangre y orina :serotonina y sus metabolitos urinarios, niveles séricos de gastrina,vip y otras hormonas 3-Diarrea inflamatoria Gammagrafía con leucocitos marcados :cuando la inflamación intestinal no es evidente en la endoscopia Detección de pérdida intestinal de proteínas: Los tesat de aclaramiento de albúmina y alfa 1-antitripsina son útiles para detectar pérdidas protéicas, que indican la presencia de inflamación o erosión de la mucosa intestinal ALGORITMO DE APROXIMACION AL DIAGNOSTICO DE DIARREA CRONICA-

Positiva DIARREA CRONICA Historia clínica y Exploración (Considerar: cirugía abdominal previa, radiación previa, ingesta de fármacos intolerancia a la lactosa) Coprocultivo y parásitos en heces Sangre oculta en heces Enema opaco Rectosigmoidoscopia Normales Patológicos Negativa: Colon irritable Sd Obstructivo Enf InflIntestinal Colitis Isquémica Diverticulosis Grasa en heces Intolerancia alimentaria Neuropatía diabética Hipertiroidismo,etc Test de la D-xilosa Rx Intestino delgado Normal: Estudio pancreático Patológica: Biosia yeyunal, Test de Katz, Búsqueda de Giardia, linfoma Enf Celiaca, Whipple, Amiloidosis Eco, TAC, CPRE Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas TRATAMIENTO El tratamiento de la diarrea crónica es fundamentalmente, el del proceso causante Los medicamentos de tipo antidiarreico son útiles como adyuvantes, pero su uso prolongado se reserva únicamente para aquellas diarreas de tipo claramente funcional, en las que se pretende alcanzar una mejoría sintomática Los antidiarreicos son en general sustancias que estimulan los receptores opiáceos Actualmente, para reducir el riesgo potencial de adicción, se prefiere utilizar opiáceos asociados con sustancias anticolinérgicas como el difenoxilato (el anticolinérgico previene, por sus efectos secundarios, contra la ingestión desmesurada ) o bien opiáceos que atraviesan con dificultad la barrera hematoencefálica como la loperamida (que, por tanto, constituyen agentes de acción principalmente local )

SINTOMAS ASOCIADOS QUE SUGIEREN LA ETIOLOGÍA DE LA DIARREA CRÓNICA Fiebre : Enfermedad inflamatoria intestinal, linfoma, amebiasis, colitis seudomembranosa, enfermedad de Whipple Taquicardia, Sudación :Síndrome de colon irritable con ansiedad, deshidratación, tirotoxicosis Pérdida de peso : Malabsorción, insuficiencia pancreática, neoplasia Anemia : Neoplasia, malabsorción Cambios de pigmentación cutanea (hipo o hiper): Enfermedad de Addison, Enfermedad celíaca, Enfermedad de Whipple, Amiloidosis Artritis : Enfermedad inflamatoria intestinal,enfermedad de Whipple,amiloidosis Ictericia : Colangitis esclerosante (enfermedad inflamatoria intestinal),neoplasia Proteinuria: Amiloidosis Linfadenopatía: Linfoma,Enfermedad de Whipple,SIDA Neuropatía : Diarrea diabética, amiloidosis Esclerodermia : sobrecrecimiento bacteriano intestinal Conclusiones - 1-La diarrea crónica es aquella que dura más de 3-4 semanas, tiempo en el que la mayoría de las diarreas agudas infecciosas o de otras causas deben haberse resuelto espontáneamente 2-En lo referente a las pruebas complementarias, algunas son sencillas de realizar, pero otras son más complicadas y costosas ; por lo que la selección de cada una de ellas, así como el momento de efectuarlas dependerá del tiempo de evolución, de las características de las deposiciones, del estado general y nutricional del paciente,y del diagnóstico de sospecha 3-El tratamiento de la diarrea crónica es fundamentalmente el del proceso causante BIBLIOGRAFÍA - 1- Gastrointestinal and liver disease Sleisenger & Fordtrna svol1 (128-49) 6ªed Chronic Diarrhea: identifying a new syndrome Am J Gastroenterol 2000; 95: 2140-1 Excelente actualización sobre el tema que nos ocupa, con la introducción de conceptos innovadores en lo referente a tiempo de evolución, pruebas diagnósticas, etc 2-Chronic Diarrhea in adults Diagnostic orientation Rev Prat 1994 Jan 15;44(2):255-8 Muy buen artículo, aunque, como su título indica, centrado en la diarrea del adulto y en la serie de prubas complementarias necesarias para la obtención de un diagnóstico correcto 3-Chonic Diarrhea in adult Diagnostic approach Rev Prat 2000 Apr 1; 50(7) : 799-808 Es una especie de continuum del artículo anterior, aunque éste mucho más actual 4-Manual de Diagnóstico y terapéutica Médica 12 de Octubre; 40: 461-472 El Manual del 12 de Octubre, sigue siendo una joya por su claridad en la exposición, sus excelentes algoritmos, y su tremenda sencillez de manejo También, por supuesto, en lo referente a nuestra última revisión