TENDENCIAS DEL MERCADO DE TRABAJO EN SALUD EN BRASIL

1 TENDENCIAS DEL MERCADO DE TRABAJO EN SALUD EN BRASIL Maria Helena Machado Socióloga; investigadora de la Escuela Nacional de Salud Pública de la Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ). Email: machado@ensp.fiocruz.br Eliane dos Santos de Oliveira Nutricionista; investigadora colaboradora del Núcleo de Estudios e Pesquisas de Recursos Humanos en Salud de la Escuela Nacional de Salud Pública de la Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ). Neuza Maria Nogueira Moyses Socióloga, investigadora de la Escuela Nacional de Salud Publica Sergio Arouca de la Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ). Email: moyses@ensp.fiocruz.br INTRODUCCIÓN SUS - es uno de los mayores sistemas públicos de salud del mundo y lo único a garantir una asistencia integral y libre para toda la población, cubriendo los 5.564 municipios brasileños, distribuidos en 27 estados en cinco regiones geográficas. El sector de salud es una rama importante de la economía brasileña - que representa el 4,3% de la población ocupada en el país que genera más del 10% de los salarios en el sector formal, y unos 3,9 millones de empleos (2,6 millones de vínculos formales, 690.000 no registrados y 611.000 auto-empleados (IBGE, 2009). También debemos considerar la masa de profesionales que se agrega a este universo a cada año. Según datos del Ministerio de Educación y Cultura. - MEC, solo en 2007, fueron casi 10.000 médicos, 8.300 odontólogos, 32.000 enfermeras, 11.900 farmacéuticos, 7.700 nutricionistas y 16.000 fisioterapeutas que terminaron sus cursos y se juntaron a los profesionales que ya estaban en el mercado del trabajo, un total de 85.900 recién graduados, número que fue cuatro veces mayor que los 22.643 recién graduados del año de 1992. Una particularidad del área de salud es el uso intenso y variado de mano de obra, lo que hace el sector absorber muy rápidamente los cambios en el mercado laboral en general. Los intentos de clasificación de los establecimientos, con el fin de crear grupos más homogéneos de la fuerza de trabajo, han demostrado ser una tarea no siempre con éxito. La primera razón es la falta de consenso, a nivel nacional e internacional, acerca de las definiciones y los puntos de división de las actividades realizadas por distintos profesionales. La segunda es que la propia naturaleza de los cambios tecnológicos en los servicios de salud que crece muy rápidamente un nuevo perfil profesional - se caracteriza por la versatilidad y la ampliación de las competencias específicas - al mismo tiempo que los servicios de alta complejidad requieren cada más profesionales con habilidades más especializadas. Se añade a esto nuevas modalidades de tratamiento, tales como cuidados en el hogar (conocida como la atención domiciliaria) y la Estrategia de Salud de la Familia - ESF que contribuyen a la apertura de varias formas de empleo, tales como contratos de trabajo temporales y otros lazos laborales, a menudo precarios. Varios estudios indican que la irregularidad de vínculos laborales llegó hasta la mitad o más de los trabajadores en el ámbito municipal y, especialmente, en la ESF. Un estudio patrocinado por el Ministerio de Salud muestra que esta irregularidad ya puede ser evidente incluso en relación con el médico: Las modalidades de contratación de médicos correspondían en 34,3% de los equipos de salud de la familia, a contratos temporales y en 15,5% a contratos de prestación de servicios. Agregando este último método con otras formas de empleo que pueden ser clasificadas como aún más precarias (subvención, contrato informal y acuerdo verbal) se alcanzó un valor del 18,1% de los equipos investigados. Formas estables de empleo (estatutarios y CLT), correspondieron, en todo el país, respectivamente, a 12,2% y a 13,2%, un total de 25,4% en estas dos modalidades. (Girardi, 2007) Nota:Trabalho publicado na Coletânea O Trabalho em Saúde: abordagens quantitativas e qualitativas editado pelo CEPESC/IMS/UERJ-ObservaRH, Rio de Janeiro, pp103-116.

Esta situación crítica de los vínculos de trabajo en el SUS se ha denominado la inseguridad laboral. Para minimizar esta tendencia, el Ministerio de Salud ha propuesto una política de desprecarización de las relaciones laborales, específicamente en el área de salud con la instalación de Mesas de Negociación Permanente del SUS y, más particularmente, la creación de la Comisión Nacional Interinstitucional de Desprecarización del Trabajo. Las dos iniciativas de la administración pública, en el ámbito de la gestión del trabajo, proporcionan la reunión de los directivos, empleados y miembros de la sociedad proporcionando un ambiente para la revisión de los procesos de subcontratación y trabajo precario en curso en el sector de la salud y han demostrado ser un hito político institucional decisivo del gobierno Lula da Silva, mantenido por el actual gobierno. El propósito de este trabajo es poner en relieve los movimientos del mercado de trabajo en salud en Brasil - 20 años después de la aplicación del SUS destacando sus principales tendencias. Utilizamos los datos obtenidos por los estudios realizados por la estación de trabajo del grupo de investigación de la Escuela Nacional de Salud Pública de Fiocruz. Las fuentes utilizadas para marcar las tendencias fueron las informaciones de las principales agencias de investigación brasileñas, tales como: Instituto Brasileño de Geografía y Estadística - IBGE, el Ministerio de Trabajo y Empleo y el Ministerio de Salud (DATASUS). CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO LABORAL EN SALUD DE BRASIL En los últimos 20 años, los grandes cambios ocurridos en el sistema de salud, se crea, por así decirlo, años paradigmáticos para la salud pública de Brasil. La formación del Sistema Único de Salud (SUS) representó para los gerentes, empleados y usuarios de la red una nueva manera de pensar, estructurar, desarrollar y producir servicios y la atención sanitaria, ya que los principios de acceso universal, de la totalidad del cuidado de la salud, de la equidad, de la participación de la comunidad, de la autonomía de las personas y de la descentralización se han convertido en paradigmas del SUS. Algunas tendencias se identifican en este proceso y es necesario destacarlas: 1) la expansión de la capacidad, 2) la municipalización (descentralización) de puestos de trabajo, 3) ambulatorización de la atención, 4) mayor calificación personal, 5) la feminización de la fuerza de trabajo, 6) la flexibilidad de los vinculos, entre otros. 1. AMPLIACIÓN DE LA CAPACIDAD INSTALADA Durante los diecisiete años del período analizado, hubo una fuerte expansión de la red de salud de Brasil. El sector tenía, en 1992, 49.676 establecimientos de salud, 544.357 camas y 1.438.708 puestos de trabajo. Los números llegan a: 94.000 establecimientos, 432.000 camas y tres millones de empleos en 2009. Tabla 1. Establecimientos por nivel administrativo -Brasil Estabelecimientos 49.676 67.611 77.004 94.070 89,4 Públicos 27.092 38.372 45.089 52.021 92,0 Federales 1.387 656 1.044 950-31,5 Estatales 7.043 1607 1.496 1.318-81,2 Municipales 18.662 36.109 42.549 49.753 166,6 Privados 22.584 29.239 31.915 42.049 86,2 2 La variación en el período se resume a la siguiente manera: el número de servicios de salud creció 89,4% con más énfasis en la esfera municipal que tuvo un incremento bruto de 166,6% en la capacidad instalada - de 18.662 a 49.753 establecimientos. Tabla 1 El sector privado osciló 86,2% en el período, añadiendo 19.465 servicios a su red. El freno de mano a la expansión fueron los servicios estatales y federales que han disminuido notablemente: -81,2% y - 31,5%, respectivamente.

3 La distribución de camas sufrió un movimiento de desactivación en el período (-20,6%) debido a la contracción del sector privado para algunas especialidades, por ejemplo, camas psiquiátricas. Sin embargo, aun así se mantiene la oferta de camas de hospital en el país no menos de 64,6% del total. Tabla 2. A su vez, el sector público aumenta su cuota en 13,1% de la capacidad instalada, principalmente a nivel municipal que prácticamente duplicó su red, pasando de 35.861 a 75.559 camas en el período. Se observó una reducción importante de las camas a nivel federal ( 35,6%) y a nivel estatal ( 17,7%), causada por la descentralización de los servicios de SUS, y por lo tanto la municipalización de los hospitales federales y estatales. Así que, el notable crecimiento del número de camas a nivel municipal es indicativo de que la descentralización de la gestión del SUS durante el período logró tornarse una política pública exitosa. Tabla 2. Camas por esfera administrativa- Brasil Camas de hospital 544.357 471.171 443.210 431.996-20,6 Públicos 135.080 146.319 148.966 152.892 13,1 Federales 24.072 17.383 17.189 15.479-35,6 Estatales 75.147 62.793 61.699 61.844-17,7 Municipales 35.861 66.143 70.078 75.559 110,7 Privados 409.277 324.852 294.244 279.106-31,8 Los datos demuestran que el mercado de trabajo en salud, fue desde menos de 1,5 millones en 1992 a más de tres millones de empleos en 2009. Tabla 3. El sector de la salud tuvo un crecimiento significativo durante el período, un aumento del 113,9% - equivalente a la generación de 1.639.810 nuevos puestos de trabajo en 17 años, o sea, 96.459 puestos de trabajo se agregan al sector a cada año. Siguiendo la tendencia observada en el perfil de los establecimientos, el sector público tuvo un impulso significativo (131,4%) muy por encima del obtenido por el sector privado (95,7%). Tabla 3. Empleos en salud por esfera administrativa- Brasil Empleos 1.438.708 2.180.598 2.566.694 3.078.518 113,9 Públicos 735.820 1.193.483 1.448.749 1.703.050 131,4 Privados 702.888 987.115 1.117.945 1.375.468 95,7 Un análisis por categorías profesionales aclara el comportamiento de los puestos de trabajo en salud en el país. Por ejemplo, en 1992, había en Brasil 307.952 puestos de trabajo médico, 41.501 puestos de enfermería, 41.509 de odontólogos y 267.848 de técnicos y auxiliares de enfermería. Estos números cambiaron en gran medida en el año de 2009: 636.000 puestos de trabajo médico, 163.000 puestos de enfermería, 94.000 de dentistas y 648.000 de técnicos y auxiliares de enfermería. Tabla 4. Se observa que durante el período en análisis, la cantidad de puestos de trabajo ha aumentado en todas las categorías profesionales estudiadas. Se podría decir que en la actualidad el trabajo en salud ha sido desarrollado por equipos multiprofesionales y multidisciplinarios, lo que requiere cada vez más la

incorporación de nuevas especialidades. La centralidad médica ha dado lugar a interdisciplinaridad, evocando profesiones para actuar en áreas que no se podría imaginar. Para Machado (2000:138): El equipo profesional que produce asistencia a la salud es, hoy, en gran parte formado por el equipo de enfermería, médicos, dentistas, farmacéuticos, biólogos, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, además de las recientes inserciones de los ingenieros biomédicos, economistas, sociólogos, y otros que se incorporan al equipo. Tabla 4. Evolución de los empleos en salud por categorías profesionales -Brasil Médicos 307.952 466.110 527.625 636.017 106,5 Enfermeros 41.501 88.952 116.126 163.099 293,0 Dentistas 41.509 56.995 71.386 94.136 126,8 Técnicos/auxiliares de 267.848 471.904 563.089 648.348 142,1 enfermería Asistentes de enfermería 142.356 60.639 45.587 33.004-76,8 4 2. MUNICIPALIZACIÓN DE LOS EMPLEOS La municipalización es la principal característica del SUS en el período. La expansión sin precedentes de puestos de trabajo municipales definitivamente cambia el perfil del servicio de salud en el país. En 1992, el sector público estatal era encargado por 315.328 empleos y el municipal por 306.505 empleos. El punto de inflexión se produce después de la implementación del SUS, cuando el sector municipal asume el liderazgo de los empleos del gobierno, en un total de alrededor de 1,2 millones de empleos en 2009. Tabla 5. Empleos de salud por esfera administrativa- Brasil Empleos públicos 735.820 1.193.483 1.448.749 1.703.050 131,4 Federales 113.987 96.064 105.686 117.232 0,2 Estatales 315.328 306.042 345.926 382.733 21,3 Municipales 306.505 791.377 997.137 1.203.085 292,5 En 1992, los municipios representaban el 41,6% de los empleos públicos y en 2009 elevaron su participación hasta el 70,6%. En cuanto a nivel estatal, sin embargo, hay indicios de que ha tenido un retraso en relación a la capacidad de absorción, creciendo solo 21,3%, menos que lo deseable, teniendo en cuenta que este ámbito sigue siendo responsable por un número importante de grandes hospitales, especialmente en Río de Janeiro, aunque esto ha sido parcialmente compensado por mecanismos de contratación y convenios con empresas privadas. Ya a nivel federal se perdió la capacidad en absorber mano de obra, es decir, pasó de 113.987 puestos de trabajo en 1992 para alrededor de 117.000 empleos en 2009. Se podría decir que el sector federal, que siempre ha tenido la hegemonía en la asistencia a la población, en sólo dos décadas se convirtió en el último lugar en el ranking como empleador, cambiando su posición con el nivel municipal.

5 3. AMBULATORIZACIÓN DE PUESTOS DE TRABAJO EN SALUD La ambulatorización de puestos de trabajo en el período es otra consecuencia importante del proceso de implementación del SUS. En 1992, los empleos ambulatoriales ascendieron a 512.299 y los empleos hospitalarios a 926.409. En 2009, estos números se cambian fuertemente, es decir, los puestos de trabajo en ambulatorio triplicaron, un aumento de más de 1 millón de empleos y los empleos hospitalarios crecieron menos, junto a la expansión del mercado con un incremento de 1,5 millones de empleos en 2009. En parte debido a los cambios en la esfera pública, derivados de las estrategias de inducción del Ministerio de Salud, especialmente en relación con la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) y el Programa de Salud Bucal que permitieron la apertura de miles de nuevos puestos de trabajo en el mercado laboral odontológico, con la incorporación de dentistas y auxiliares de salud bucal, convirtiéndose así en la política de desinstitucionalización del sistema, que empezó a tomar un nuevo enfoque pasando a priorizar la atención ambulatoria. Tabla 6. Comportamiento de los puestos de trabajo por tipo de cuidado de la salud - Brasil Hospitalarios 926.409 1.210.569 1.339.980 1.523.511 64,5 Ambulatorios* 512.299 969.999 1.226.714 1.807.566 252,8 (*)-Los datos incluyen los servicios de diagnóstico y terapéuticas - SADT. 4. CALIFICACIÓN DEL EQUIPO El aumento en la escolarización es otro avance positivo que se produce en el mercado de salud en este periodo. En 1992, Brasil tenía 1.438.708 puestos de trabajo en salud. Si el análisis se realiza excluyendo los trabajos administrativos, el perfil de mercado se configura de la siguiente manera: 451,303 (43.6%) de nivel superior, 310.219 (30%) de nivel técnico / auxiliar y 272.846 (26,4% ) desde el nivel elemental. En 2009, estos porcentajes van a cambiar positivamente: 1.104.340 (47,7%) de nivel superior, 889.630 (38,4%) el nivel técnico / auxiliar y 317.056 (13,9%) de nivel elemental Tabla 7. Variación de los empleos de salud por nivel de escolarización- Brasil Superior 452.303 729.747 870.361 1.104.340 144,1 Técnico/medio 310.219 624.331 751.730 889.630 186,8 Primario/no escolarizados 272.846 244.809 294.551 317.056 16,2 El nivel de educación ha aumentado, no solo mediante la ampliación de la cantidad de trabajos profesionales de nivel superior como los médicos y dentistas, que creció alrededor del 72% en el período. La enfermería también cuadruplicó sus cuantitativos, así como otras nuevas profesiones que se han incorporado en el equipo de salud. La introducción del Programa de Capacitación para Trabajadores en el área de enfermería (PROFAE), cuyo principal objetivo era transformar a la antigua categoría de asistentes de enfermería (casual y no cualificada) en técnicos de enfermería plenamente legitimados. Se podría decir que el PROFAE fue lo que permitió este logro, además de la expansión cuantitativa de los técnicos y auxiliares de enfermería - de 267.848 en 1992 a 563.089 puestos de trabajo en 2005, el número de asistentes fue una disminución de ( 68%) el establecimiento de un equipo con más cualificados, es decir que más del 80% de la fuerza de trabajo en salud tiene formación en consonancia con la complejidad de sus actividades.

6 Figura 1 Evolución de empleos de salud por nivel de escolaridad - Brasil, 1992-2009 5. FEMINIZACIÓN DE LA FUERZA DE TRABAJO La participación de las mujeres en el mercado de trabajo en salud se ha estudiado durante décadas, mostrando su importancia no solo para comprender la expansión en el mundo del trabajo como, sobre todo, para mejor entender a las características específicas del sector de la salud que cuenta con un gran contingente de mujeres que en la actualidad representa más del 70% de toda la fuerza laboral en salud. En algunas profesiones, este proceso de feminización es más reciente y produce fuerte impacto, como los médicos, por ejemplo, en la década de 1970 que los médicos mujeres eran sólo el 11%, ya en la década siguiente, este porcentaje se eleva al 22%, alcanzando en los años 90 el 33% de su contingente femenino. Se estima que dentro de dos décadas este porcentaje debe alcanzar el 50% (Machado, 2000:137). Figura 2- Participación femenina en algunas categorías profesionales -Brasil (porcentaje)

7 Fuente: IBGE, Censos Demográficos Figura 3 Participación ip por género en algunas categorías profesionales de salud -Brasil, 2000 Fuente: IBGE, Censo Demográfico, 2000 Al analizar los últimos datos del censo de Brasil acerca del trabajo en salud, se observó que el total de 709.267 profesionales con título universitario, el 61,7% son mujeres. Ellas representan 35,9% entre los médicos, el 50,9% de los dentistas, el 90,4% de los enfermeros y entre los nutricionistas, el 95,3%. En cuanto al nivel técnico de profesionales y auxiliares, que suman más de 900.000 puestos de trabajo, la feminización es aún mayor, situándose en el 73,7% del total, 77,9% de los técnicos en fisioterapia y carreras afines, el 78,1% de ayudantes de enfermería, parteras y afines, y 86,9% de los técnicos y auxiliares de enfermería son mujeres. El proceso de feminización se puede ver incluso en profesiones tradicionalmente masculinas, en particular entre los médicos, dentistas y veterinarios, donde se puede percibir un aumento en la participación femenina en los grupos de edad más jóvenes (Wermelinger et al, 2010). 6. FLEXIBILIDAD Y PRECARIEDAD DE LA RELACIÓN LABORAL

A pesar de los avances de SUS, la precariedad aún se constituye un problema importante para la mayoría de los municipios brasileños, particularmente en relación a los médicos. Según Kalleberg (2009) la expansión del trabajo precario en el mundo se relaciona con el crecimiento de la globalización y el neoliberalismo, los cambios tecnológicos y la disminución de la acción sindical. En Brasil, el aumento de la precariedad resultó en gran parte de las reformas liberales que acompañaron a la privatización y la desregulación del trabajo y la crisis económica en la década de 1990, donde se vio poco dinamismo en el mercado laboral, el desempleo y la fuerte expansión de niveles de informalidad (Mattoso y Pochmann, 1998). Aunque no sea estrictamente una novedad, el problema es que el trabajo se está convirtiendo cada vez más precario en el mundo, penetrando en esferas y sectores relativamente protegidos. Bajo formas renovadas, ya no respeta los límites de la formalidad, incluso contaminando el sector público, además de insinuarse también en el campo protegido tradicionalmente de las profesiones liberales 1. 8 Figura 4- Porcentaje de profesionales con vinculo de contratación directa en la ESF, por ocupación y año - Brasil, 2001 y 2009 Fuente: Nescon/UFMG - Estación de Investigación de Señales de Mercado en Salud. AEN e TEN Auxiliares en Enfermería y Técnicos en Enfermería. ACS Agentes Comunitarios de Salud. Tomamos como ejemplo de referencia la Estrategia de Salud de la Familia (ESF), por la importancia del programa para la política de salud actual para mostrar el mapa de los vínculos precarios en Brasil. Según la investigación de Monitoreo de la Calidad del Empleo de la Estrategia Salud de la Familia (ESF) llevada a cabo por la Estación de Investigación de Señales de Mercado en Salud (EPSM) - los datos muestran una disminución en la práctica de contratar trabajo precario en la ESF durante el período estudiado (2001-2009). La mayoría de los municipios encuestados realizaba la contratación directa por los ayuntamientos de todas las profesiones de salud, alcanzando valores superiores al 90%. La contratación directa de agentes comunitarios de salud fue la que registró el mayor incremento, del 82,4% al 95,5% de las administraciones municipales, lo que refleja un enfoque importante en el período para atenuar los efectos de la subcontratación y del trabajo precario en esta categoría. La disminución en la proporción de municipios que realizan la subcontratación se observa para todas las ocupaciones y profesiones. Por lo tanto, se puede decir que la práctica de este tipo de contratación de mano de obra en el ESF disminuyó con fuerza en la década, se encuentra actualmente en torno a 6,9% para el caso de los médicos y el 4% de los dentistas (Girardi y otros, 2009). 1 Según la Encuesta Nacional de Hogares (PNAD) 2008, el 18% de los médicos declaró un empleo sin registro formal como la principal ocupación. Se deduce que la proporción de trabajo precario entre los médicos sea mayor que esto. Antes de los años 2000 esta proporción era de alrededor del 6% de los médicos

9 ALGUNAS CONSIDERACIONES PARA EL MOMENTO ACTUAL Y DESAFÍOS Notável por sua amplitude e magnitude, o mercado de trabalho em saúde no âmbito do SUS obteve muitos avanços nos últimos anos com a institucionalização de políticas indutoras de gestão do trabalho pelo Ministério da Saúde. No que concerne ao trabalho precário em saúde, o Comitê Nacional Interinstitucional de Desprecarização do Trabalho no SUS do Ministério da Saúde, em documento de 2006, estimava em cerca de 600 mil o número de trabalhadores precários no SUS (24% dos postos de trabalho apontados pela Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária do IBGE em 2005 e, em torno de 20 a 30% de todos os trabalhadores inseridos na Saúde da Família, à época, apresentava vínculos precários de trabalho, o que gerava insegurança, alta rotatividade e insatisfação profissional, comprometendo a dedicação dos profissionais e a qualidade dos serviços. Se destacando por su amplitud y magnitud, el mercado de trabajo en salud, en el ámbito de SUS, alcanzó muchos avances en los últimos años con la institucionalización de políticas que propicien la gestión de trabajo por el Ministerio de Salud. Con respecto al trabajo precario en salud, el Comité Interinstitucional de Desprecarización del Trabajo en el SUS, en un documento de 2006, estimaba en unos 600.000 el número de trabajadores con empleo precario en el SUS 24% de los puestos de trabajo indicados por la Encuesta de Asistencia Médico-Sanitaria (IBGE) en 2005 y, alrededor de 20 a 30% de todos los trabajadores metidos en la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) en aquel momento, tenía lazos precarios de trabajo, lo que generaba inseguridad, insatisfacción laboral y la alta rotación, poniendo en peligro la dedicación de los profesionales y la calidad de servicios. El SUS presenta hoy en día una mejor situación, como se mencionó anteriormente, debido en gran parte por la regularización de las relaciones laborales a nivel federal asociadas, históricamente, a una representación del Ministerio Público Federal en contra el Gobierno Federal, que se tradujo en la firma de un Termino de Ajuste de Conducta (TAC) de este último, en 2002, por lo tanto en el último año del gobierno de Fernando Henrique Cardoso. Desde el año 2003, tanto por la obediencia a esta determinación como por política explícita, el gobierno de Lula da Silva, continuado en la actual administración, ha favorecido el desarrollo de servidores activos. Un creciente contingente de subcontratados y temporales "informales" de la administración federal ha sido sustituido por servidores efectivos. Se puede afirmar que la política de regularización de empleo se convirtió en una parte autónoma del gobierno federal y se ha unido a una estrategia más amplia para la recuperación y modernización de las carreras del sector público. Esta nueva dirección política del gobierno federal proporciona una indicación precisa de cuál es el camino a seguir para mejorar la gestión del trabajo en el SUS. No es coincidencia que el tema de los recursos humanos se hizo famoso como cuando se le considera el "nudo gordiano" de la gestión del SUS. El gran desafío que hoy se impone al sector es la necesidad de superar las barreras económicas, políticas y cuestiones éticas cuanto a la calidad de los servicios prestados a los usuarios del Sistema Único de Salud. Crecer con calidad, prestar servicios con ética y compromiso social son nuestros grandes y reales desafíos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS IBGE. Censo Demográfico (IBGE), 2000. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/censo (acesso em: 05/10/2006).. Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária, (IBGE), CD-ROM. Rio de Janeiro: IBGE, 1992.. Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária, (IBGE), CD-ROM. Rio de Janeiro: IBGE, 2002.. Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária, (IBGE), CD-ROM. Rio de Janeiro: IBGE, 2005.. Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária, (IBGE), CD-ROM. Rio de Janeiro: IBGE, 2009. GIRARDI, S. La fuerza de trabajo en el sector salud: elementos teóricos y evidencias empíricas. Educación Médica y Salud, 25(1): 37-47, 1991.

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