ENFERMEDADES CUTÁNEAS EN GATOS GERIÁTRICOS Maite Verde DVM. PhD. Servicio Medicina Interna y Dermatología. HV.UZ. mverde@unizar.es El envejecimiento afecta a todos los seres vivos, es progresivo y constante, y depende fundamentalmente de la carga genética propia de cada individuo y de su interacción con el medio en el que vive. Debido a las condiciones de vida en los países desarrollados, está incrementando la población de seres humanos que se hallan en el tercer percentil de su existencia, y lo mismo sucede con nuestros animales de compañía. De tal modo que los gatos adultos a geriátricos o gatos mayores (GM), a partir de los 8 años, están aumentando considerablemente en las consultas veterinarias. Se trata de un colectivo que requiere de mayor atención veterinaria porque generalmente presentan patologías concomitantes y muchas veces complicadas. Por lo general, en los GM, las distintas patologías se manifiestan de forma progresiva (incremento de cantidad de agua que bebe, mostrando hábitos anómalos de micción, dificultad de movimientos o saltos, pérdida de peso, pérdida de actividad). Pero cuando en un GM, aparece de forma repentina algún signo clínico, debemos analizarlo con cuidado teniendo en cuenta que puede tratarse de una manifestación de una enfermedad subyacente que está manifestándose 1. Ante cualquier problema cutáneo en GM, empezaremos realizando una completa y minuciosa historia clínica, seguida de una descripción del tipo de lesiones y su distribución. Será importante registrar si el GM presenta prurito, su intensidad y localización, el tipo de drogas, vacunas, antiparasitarios, y otros fármacos que se le hayan suministrado en los últimos dos meses, pero también otros que haya tomado a medio plazo 2. A partir de toda esta información nos planteamos el diagnóstico del proceso cutáneo partiendo del tipo de patrón clínico lesional que presenta el gato: mal aspecto del pelo, prurito, alopecia focal/multifocal, alopecia simétrica, dermatitis escamosa, dermatitis erosiva/ulcerativa, y dermatitis nodular. En un GM las pruebas principales que utilizaremos para llegar al diagnóstico definitivo incluyen Raspados superficiales y profundos Tricografía Citología de superficie de la piel Otoscopia Hisopos y citologías de oídos Rastreo del manto con lámpara de Wood y cultivo fúngico Estudio coprológico Biopsia cutánea. A continuación analizaremos los patrones clínicos felinos incidiendo en las causas responsables de estos cuadros en GM. Pelo desaliñado o de mal aspecto Pelo de mal aspecto es un patrón clínico muy generalizado que normalmente se asocia con falta de aseo por parte del gato. Puede observarse que el pelo está despeinado, enmarañado, desaliñado, enredado, con nudos. A veces, al tacto, se aprecia exceso de grasa. En otras ocasiones podemos ver un pelo con aspecto de lija, o mechones de pelo adheridos, con escamas y mal olor 2. También puede ir acompañado de adherencias de heces en la zona caudal perianal, o pelo manchado de orina. También sobrecrecimientos bacterianos o de levaduras.
Hay muchas causas que pueden ser responsables de esta situación como la falta de movilidad del gato por dolor articular o por obesidad; pero también en gatos que están apáticos o letárgicos, por enfermedad cardiaca. Cuando el propietario asegura que el gato tiene buena movilidad, las causas pueden ser de tipo endocrino, metabólico, suministro de una dieta inadecuada, hipertiroidismo, diabetes mellitus, o causas oncológicas como linfomas gastroientestinales 2. No se deben olvidar las parasitosis gastrointestinales y las hipersensibilidades a picaduras de parásitos externos, que pueden afectar a gatos de cualquier edad y también a GM. El listad de diagnósticos diferenciales para esta presentación clínica es amplio y el protocolo diagnóstico se realizará según los siguientes pasos: - Confirmar/descartar parásitos externos e internos - Determinar si existe sobrecrecimiento bacteriano o de levaduras - Realizar un perfil bioquímico, hematológico y urianalisis para identificar posibles problemas metabólicos o endocrinos como hipertiroidismo, hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus, o enfermedad renal. - Examinar la cavidad oral y palpar la glándula tiroides - Realizar radiografías que permitan confirmar si el GM tiene lesiones articulares que puedan causar dolor. - Analizar si el medio ambiente del gato es adecuado en cuanto a número y situación de las bandejas para excrementos, los platos de agua y de la comida comprobando que estas instalaciones son accesibles para el gato. Prurito Son muchas las causas que pueden cursar con prurito en el gato, pero aquellas en las que prurito es el primer signo o el signo más importante son las causas parasitarias, las causas micóticas, las bacterianas y las alergias. Estas causas pueden afectar a un gato a cualquier edad, y si está inmunodeprimido o padece alguna enfermedad sistémica es más fácil que se contagie de dermatofitos o proliferen Demodex cati 3. Entre las causas alérgicas que pueden presentarse en GM las hipersensibilidades por picaduras de pulga y las hipersensibilidades alimentarias son las más frecuentes. Por ello será importante analizar las condiciones ambientales que rodean al gato afectado (otras mascotas en la casa, salidas a exposiciones, estancias en guarderías) y asegurar un adecuado control antipulgas, además de realizar un ensayo terapéutico con dietas hipoalergenicas caseras o hidrolizadas. En el gato, además de lesiones autoinducidas (alopecias, erosiones y ulceras) en zonas objeto de grooming, es posible identificar cuadros específicos de esta especie como lesiones del complejo granuloma eosinofílico felino (CGEF), dermatitis miliar y prurito localizado en cabeza y cuello. Por otra parte, en el gato, normalmente, no suelen observarse lesiones cutáneas asociadas a la presencia de infecciones secundarias como escamas, liquenifcación, pústulas, o collaretes epidérmicos, debido al hecho de que en el gato, las infecciones cutáneas son poco frecuentes y su piel responde de forma diferente hacia estos estímulos. En el gato es muy raro que las infecciones bacterianas secundarias agraven la intensidad del prurito alérgico. El prurito debido a parásitos, bacterias, infecciones fúngicas y alergias puede aparecer como un signos nuevo en el gato geriátrico. Los parásitos pueden afectar a los gatos a cualquier edad; los hongos y las bacterias también. Y estos agentes pueden dar problemas de repente sobre todo si alguna enfermedad sistémica se está desarrollando y el sistema inmune se ve comprometido 3. Otras causas de prurito que pueden afectar a los GM incluyen dermatosis víricas y procesos autoinmunes.
Alopecia Cuando observamos que un gato no tiene pelo en una zona corporal que antes estaba cubierta, debemos plantearnos si la pérdida ha sido autoinducida o es espontanea, lo que podemos confirmar mediante tricograma y observación de la integridad del pelo. También se puede colocar un collar isabelino al gato y observar r si crece el pelo cuando el gato no se puede frotar o lamer, lo que nos indicaría que la pérdida es autoinducida. La mayoría de las veces que vemos falta de pelo en los gatos, se trata realmente de un rasurado o pelo muy corto con puntas rotas 4. La alopecia puede ser focal y multifocal y generalizada simétrica. Alopecia focal y multifocal. En el gato las foliculitis causadas por bacterias o por Demodex son muy infrecuentes. En el gato la causa más probable de esta forma clínica es una dermatofitosis o una alopecia autoinducida. También pueden dar lugar a alopecias focales, las inoculaciones subcutáneas de corticosteroides, progestágenos y vacunas y las pipetas spont on antiparasitarias en individuos sensibles. Alopecia simétrica Se caracteriza por la pérdida de pelo por regiones como zona abdominal inguinal, zona lateral de extremidades posteriores, zonas laterales del tronco, zona perineal. También se pueden ver patrones de alopecia simétrica que afectan a las zonas dorsales del tronco, extremidades anteriores y cabeza, pero son menos frecuentes. En estos casos no suele haber otras lesiones acompañando a la alopecia. Este tipo de alopecia obedece en la mayoría de los casos a autotraumatimos o a un excesivo lamido del gato, bien porque tiene prurito o bien, más raramente, porque tiene problemas comportamentales. La alopecia paraneoplasica es una manifestación cutánea de enfermedad sistémica que generalmente se asocia a adenocarcinoma de páncreas o de tracto biliar 5 y se presenta en gatos muy mayores. Suele aparecer de forma aguda y progresa muy rápidamente. Se localiza en vientre, extremidades posteriores y tiene forma simétrica. A veces la piel está muy fina y con aspecto brillante y lustroso, pero no es frágil. Las almohadillas plantares pueden estar afectadas. Por otra parte los gatos enfermos no se encuentran bien y presentan otros signos sistémicos como gastrointestinales y pérdida de peso. Para establecer el diagnóstico se precisan radiografías y ecografía abdominal, además de biopsia cutánea. En los gatos en los que se consigue eliminar el cáncer, se recupera el manto. Otras causas de alopecia felina simétrica regional o generalizada que se pueden presentar en GM son: reacción cutánea a drogas, hiperadrenocorticismo, defluxion en anagen o en telogen, reacción a inyecciones o vacunas, dermatofitosis, alopecia autoinducida comportamental, y linfoma cutánea epiteliotropo. Para establecer el diagnóstico de la alopecia, debemos saber, desde el principio si el gato tiene prurito o no, lo cual deberían informárnoslo los propietarios, pero no siempre es posible, por lo que deberemos realizar un análisis del pelo al microscopio y analizar el estado de las puntas para ver si están truncadas, en cuyo caso consideraremos que estamos ante un caso de alopecia autoinducida por prurito o ansiogena. En los casos en los que el tricograma aporte información sobre causa autoinducida, los siguientes pasos consistirán en realizar raspados y cultivos fúngicos para descartar parásitos externos y dermatotofitos como causa de la alopecia. Si estos resultan negativos el siguiente paso será realizar ensayos terapéuticos para comprobar si la causa del prurito es alérgica (atopias, hipersensibilidad alimentaria, e hipersensibilidad a picadura de pulgas). Y, finalmente, si no se resuelve, sospecharemos de causas psicógenas y administraremos terapia ansiolítica. En cualquier caso, antes de prescribir fármacos de tipo psicógeno, convendría realizar una biopsia de piel y comprobar que no existe un patrón compatible con proceso alérgico.
Dermatitis escamosa o exfoliativa La dermatitis escamosa es un cuadro dermatológico caracterizado por la formación de escamas en la superficie cutánea y/o cilindros foliculares en los folículos pilosos. Las escamas son restos celulares de la capa cornea de la epidermis, que habitualmente no son visibles sobre la capa de pelo de un gato sano. Cuando aparecen está fallando en mecanismo normal de la queratinización o se está produciendo una irritación excesiva de la capa cornea de la epidermis. Las escamas que son visibles a simple vista y se producen como consecuencia de dos mecanismo principales: Por alteración de la proliferación o la diferenciación de la epidermis. Por un defecto en el mecanismo de descamación. En la mayoría de los casos, la dermatitis descamativa es la expresión de una enfermedad primaria como por ejemplo parásitos (cheyletiellosis), o infecciosa (dermatofitosis), o incluso idiopática (dermatitis facial del gato persa), o una enfermedad neoplásica como linfoma epiteliotropo, o paraneoplásica como la dermatitis exfoliativa asociadas a un timoma. Desde el punto de vista clínico la dermatitis exfoliativa puede ser localizada, multifocal, regional o generalizada. Las formas localizadas o regionales se caracterizan por estar implicada una determinada área anatómica, tal como sucede en la dermatitis actínica que suele afectar a los márgenes auriculares. Las formas multifocales suelen asociarse a enfermedades infecciosas como dermatofitosis o Cheyletiella. En las formas generalizadas encontramos grandes áreas de la superficie corporal afectadas y las causas implicadas tienen que ver con procesos sistémicos metabólicos, inmunomediados, neoplásicos o paraneoplásicos. Las dermatitis escamosas felinas pueden ser consecuencia del rascado inicial cuando las causas subyacentes son alérgicas o parasitarias. En estos casos el prurito aparece antes que las escamas. Cuando las dermatitis escamosas son consecuencia de defectos primarios de la queratinización lo primero que se aprecian son las lesiones escamosas y después, por la contaminación de bacterias o levaduras puede aparecer prurito. Es interesante analizar las características de las escamas, su distribución, y si existen otros signos clínicos asociados como otras lesiones o prurito. La morfología de las escamas puede ser de ayuda en el establecimiento del diagnóstico diferencial 6 : Escamas blanquecinas que se desprenden con facilidad de la superficie de la piel se observan con más frecuencia en dermatitis alérgicas, dermatofitosis, cheyletiellosis y en casos de falta de hábitos de limpieza, que a veces están asociados a obesidad en GM. Escamas blanquecinas que se adhieren a la superficie cutánea y son más difíciles de desprender, se pueden observar en el eritema multiforme, síndrome paraneoplásico asociado a timoma, y linfoma cutáneo epiteliotromo 7. Escamas de color marrón-amarillento adheridas a la superficie cutánea y al pelo, que suelen aparecer cuando hay sobrecrecimiento de Malassezia. Escamas gruesas como masas queratóticas de color marrón adheridas a la superficie de la piel, suelen indicar un Carcinoma Bowenoide in situ 6. Escamas formando cuernos cutáneos nos debe hacer sospechar de infección por FeLV. Escamas en los márgenes de los pabellones auriculares, y particularmente en los gatos de manto blanco, son propias de las dermatosis actínica. Escamas en los cojinetes plantares nos deben plantear un diagnóstico diferencial de pénfigo foliáceo o de pododermatitis plasmocitaria en fases iniciales.
Escamas de color marrón localizadas en los espacios interdigitales suelen ser sugestivas de sobrecrecimiento de Malassezia spp. Cuando las escamas van asociadas a prurito desde el inicio debemos pensar como causas más probables en procesos como cheyetiellosis, sarna notoedríca, o enfermedades alérgicas asociadas a sobrecrecimiento de Malassezia. En gatos geriatricos sospecharemos también linfoma epiteliotropo. Cuando aparecen costras de color miel localizadas en cara interna de los pabellones auriculares, hocico, cojinetes plantares y en torno a los pezones, suele ser indicativo de pénfigo foliacero 8. El protocolo para el diagnóstico de las dermatitis exfoliativas del gato puede ser el siguiente: Primero. Raspados cutáneos, tricografia, citología de superficie, cultivo fúngico Segundo. Si los exámenes de punto primero son negativos y hay prurito, se realizará ensayo terapéutico con antiparasitarios para pulgas y ectoparásitos en general. Tercero. Si persisten escamas y prurito, realizaremos una biopsia cutánea, un análisis bioquímico y sanguíneo, FIV, FeLV, Radiografía o TAC del tórax. A veces para poner en evidencia presencia de Demodex gatoy y de pulgas, precisamos de examen coprológico 3. Para el diagnóstico de otras patológicas será necesario realizar biopsias cutáneas. Entre las causas que pueden dar lugar a cuadros escamosos más frecuentes, en gatos de cualquier edad, se hallan Cheyletiella, Notoedres, dermatofitosis, pulicosis e hipersensibilidad a picadura de pulgas. Otras causas, más frecuentes en GM, incluyen enfermedades inmunomediadas como pénfigo foliáceo o mucinosis degenerativa, o bien foliculitis mural linfocítica. Neoplasias cutáneas primarias como linfoma epiteliotropo de células T o dermatitis exfoliativa paraneoplásica, que también presentan prurito además de la descamación. Dermatitis erosiva-ulcerativa En los gatos las erosiones y las ulceras pueden ser consecuencia de traumatismos o infecciones víricas, pero la mayoría de las veces son lesiones secundarias a escamas bien adheridas o representan la erosión y ulceración de nódulos o placas como los de CGEF 6. Existen numerosos mecanismos fisiopatológicos implicados en su desarrollo, pero los podemos resumir en los siguientes: Destrucción tisular epidérmica o dérmica de origen traumático. o Físico, autoinducido secundario a prurito, o no autoinducido. o Químico, tóxicos. Destrucción tisular epidérmica o dérmica de origen infeccioso. o Víricos como herpesvirus felino tipo I (HVF-I) o calicivirus o Bacteriano por Staphylococcus spp, Streptococcus spp, o micobacterias o Fungico por Microsporum canis, Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenkii. Destrucción tisular epidérmica o dérmica de origen inmunológico o idiopático. o Eritema multiforme y Necrolisis Epidermica Tóxica o Dermatosis bullosas subepidermicas Destrucción tisular epidérmica o dérmica de origen isquémico. o Vasculopatías, vasculitis por depósito de inmunocomplejos Destrucción tisular epidérmica o dérmica de origen neoplásico. o Carcinoma de células escamosas o Linfoma cutáneo epiteliotropo.
En los cuadros erosivos ulcerativos, la prueba de elección será la citología, pero la mayoría de ellos precisaran de biopsia cutánea y estudio histopatológico. Entre las causas que pueden dar cuadros erosivos-ulcerativos se hallan 6ectoparásitos (sarna otodectica, sarna notoedrica, demodicosis, trombiculidiasis, pitiriasis); dermatofitosis, FIV, FeLV, reacciones autoinmunes, reacciones a fármacos, tumores, micosis profundas, piodermas específicas, hipersensibilidad picadura de pulgas, pioderma e hipersensibilidad alimentaria. En el gato la mayoría de las erosiones y ulceras son autoinducidas por prurito de base alérgica, con componente bacteriano secundario. Las enfermedades autoinmunes con esta presentación son rarísimas en el gato. El pénfigo foliáceo, que es la más frecuente en el gato, se presenta más bajo una forma pustulosa-costrosa 9. Se han descrito dos dermatosis ulcerativas gato-especificas, que no son autoinducidas: la dermatitis ulcerativa facial por herpesvirus 10 y la dermatitis ulcerativa facial idiopática del gato Persa e Himalayo. En ambos casos el diagnóstico diferencial debe establecerse con la dermatitis alérgica de distribución facial. Deben realizarse biopsias y tinciones inmunohistoquímicas o PCR específicas para FHV-1 en las biopsias cutáneas. Otras causas raras de dermatitis escamoso o exfoliativa felina en GM son linfocitosis cutánea felina, calcificación mural de pequeños vasos o calcifilaxis, calcinosis implicando almohadillas y mentón, lipidosis hepáticas, colangioheptatitis crónica, y síndrome de fragilidad cutánea. El síndrome de hiperfragilidad o síndrome de fragilidad cutánea felina aparece de forma espontánea, no cursa con hemorragias, no es doloroso, se producen rasgaduras de la piel. Las causas implicadas incluyen hiperadrenocorticismo ( HAC) espontaneo, HAC yatrogenico por el uso de corticoides, diabetes melitus, lipidosis hepática, administración de drogas progestagénicas (acetato de megestrol), tumor adrenal secretor de progesterona y colangiocarcinoma 6. La astenia cutánea es una forma de estos procesos, es de origen congénito. Es una enfermedad del colágeno y de la elastina. Aparece en animales muy jóvenes. Alteraciones metabólicas graves pueden exacerbarlo. Podemos tener un caso subclínico de astenia cutánea sin signos clínicos, pero estos puede aparecer cuando el gato se hace adulto, apareciendo entonces hiperfragilidad cutánea en gato adulto. El diagnostico se realiza en base a los signos clínicos. Para buscar la causa subyacente se precisa analítica sanguínea completa, urianalisis, test ACTH estimulación, test Dexametasona supresión, ecografía abdominal, biopsia (en la que se puede observar atrofia epidérmica marcada). Pero hay que tener mucho cuidado con la biopsia porque se puede rasgar la piel y separarse del tejido adiposo 11. Dermatitis nodular Entendemos por nódulos lesiones sólidas, palpables, redondeadas o elipsoidales que pueden tener localización anatómica epidérmica, dérmica o subcutánea. Desde el punto de vista patogénico estas lesiones pueden tener origen inflamatorio, neoplásico o depósitos de diversas sustancias. La presentación de nódulos en los gatos es un motivo frecuente de consulta. Antes de iniciar el protocolo laboratorial nos fijaremos en si los nódulos son aislados o generalizados, y en este último caso en el número de los mismos, además de comprobar si presentan tractos fistulosos. Si se trata de un único nódulo, las probabilidades de que sea neoplásico o bien un querion son más altas. Cuando se observan varios nódulos será más probable que se trate de enfermedades inflamatorias estériles, neoplásicas más progresivas (mastocitomas, linfomas) o infecciones como lepra, tuberculosis, o leishmaniosis. La presencia de trayectos fistuloso puede indicar la presencia de cuerpos extraños, infecciones bacterianas o fúngicas graves, o enfermedades inflamatorias estériles 12,13. Existe predilección racial para algunas patologías nodulares como tumores benignos de células basales, tricoepiteliomas, tumores de glándulas sebáceas, cistoadenomas apocrinos y pseudomicetomas dermatofiticos que son más frecuentes en los gatos de raza persa. En los gatos siameses aparecen más carcinomas de células basales y lipomas. Los tumores de células basales benignos en los himalayos y
xantomas asociados a hiperlipemias en los gatos burmeses. Gatos esfinge tienen predisposición a urticaria pigmentosa y mastocitomas 12,13. Las causas de dermatitis nodular más probables en GM incluyen leishmaniosis, mastocitoma felino, histiocitosis progresiva felina. Es importante indagar en la historia clínica de las vacunas recibidas por el gato y si se le ha implantado microchip recientemente ya que ambas actuaciones pueden ocasionar fibrosarcomas en algunos gatos. El primer paso en el protocolo diagnostico será el examen citológico de la lesión, pero sin olvidar el análisis previo del pelo, raspados y un rastreo con la lámpara de Wood. Las pruebas básicas son siempre necesarias ya que se pueden dar casos como encontrar Demodex spp secundario a enfermedad subyacente como enfermedad de Bowen o xantomas cutáneos 12,13. Pero la clave la encontraremos con seguridad en el estudio de la citología. Tomaremos muestras por extensión directa de la superficie cortada de un nódulo extirpado o por raspado de la superficie ulcerada dela masa. También recogeremos muestra mediante aguja fina sin aspiración y con aspiración (con aguja de 22G y 5 ml). Si observamos células neoplásicas en la citología, será preciso tomar una biopsia para clasificar mejor la neoplasia de células redondas, de células epiteliales, mesenquimatosas, o bien neoplasias melanociticas. Por otra parte puede tratarse de quistes, hamartomas, o hematomas. Si observamos células inflamatorias, se tratará de procesos bacterianos o micóticos raros como criptococosis, esporotricosis o parasitarios como leishmaniosis 14. Podemos clasificar los procesos inflamatorios felinos en cuatro categorías: Inflamación eosinofílica, cuando en la preparación se observan más de un 30% de esosinofilos. Suele corresponder a granuloma eosinofilico, reacciones de hipersensibilidad a picaduras de mosquito (poco frecuentes en GM). Inflamación linfoplasmocitaria, cuando predominan linfocitos y células plasmáticas. Se observan en las pododermatitis e inflamaciones de la trufa denominadas pododermatitis plasmociticas. Inflamación neutrofilica, cuando el 80% o más de las células inflamatorias son neutrófilos. Esta reacción puede corresponder a un proceso infeccioso, pero también a un proceso estéril. Inflamación piogranulomatosa, se caracteriza por predominio de macrófagos y células gigantes. Es muy rara en el gato y podemos encontrarla en piodermas profundas por Staphilococcus Spp, o infecciones por micobacterias atípicas; en infecciones fúngicas como micetomas o micosis profundas por criptococos; en leishmaniosis, enfermedades estériles o enfermedades metabólicas como xantomas o calcinosis 14. Cuando tengamos un proceso nodular con inflamación neutrofílica pero signos clínicos atípicos, o problemas de recurrencias a pesar de administrar terapia adecuada, o cuando la reacción es piogranulomatosa, tendremos que investigar el agente infeccioso implicado 15. Para lo cual podemos realizar aislamiento directo (mediante citología, biopsia y cultivo), PCR en tiempo real, o bien, serología con anticuerpos específicos Bibliografía 1. Vallejo F. Puntos clave en geriatría felina. Ed Servet. Grupo Asis. 2014. Pp 3-12. 2. Kunder D, Moriello KA. A diagnostic approach to skin disease in cats. Vet Med. 2013 (March 01): 1-6. 3. Beale K. Feline demodicosis: a consideration in the itchy or overgrooming cat. J Feline and Med Surg. 2012; 14(3): 209-213. 4. Guaguere E, Prelaud P. Feline Dermatology practical guide. Ed Merial. 2000. 5. Turek MM. Cutaneous paraneoplastic syndromes in dogs and cats: a rewiew of the literature. Vet Derm 2003; 14(6): 279-296.
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