Artrosis y Guías de tratamiento GES Dr. Sergio Iacobelli Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile
Qué es la artrosis? Desorden evolutivo. Un problema relacionado con el envejecimiento. Mecánico. Enfermedad de origen mecánico que comprete áreas sujetas a alto impacto o estrés como son los pulgares, dedos, rodillas y caderas. Enfermedad metabólica. Proceso activo mediado por enzimas y citoquinas.
Definición de artrosis por del grupo de consenso en 1994 Osteoartrosis es el resultado de hechos mecánicos y biológicos que desestabilizan el acoplamiento normal síntesis - degradación de los condrocitos del cartílago y de la matriz extracelular, y del hueso subcondral.
Epidemiología de la Artrosis Es la enfermedad articular más frecuente en todo el mundo. Una de las principales causas de dolor e incapacidad en los adultos mayores.
Articulaciones más afectadas por OA Articulaciones de la columna Columna lumbar Columna cervical Articulaciones que soportan peso Rodillas Caderas Algunas articulaciones de las manos: Base del pulgar Interfalángicas de los dedos
La prevalencia de OA Se correlaciona en forma estable con la edad. 1/3 de los mayores de 65 años tienen artrosis de rodillas en las radiografías. Sexo Los hombres presentan más OA antes de los 50 años. Después de los 50 años las mujeres tienen más OA. Muchos individuos con hallazgos de artrosis en la radiografía NO presentan síntomas.
Factores sistémicos de riesgo Edad mayor edad Sexo mujeres después de los 50 años Raza Herencia heredabilidad de artrosis de manos es 65% enfermedad multigénica Obesidad
Obesidad Los obesos tienen mayor riesgo de OA Las mujeres obesas tienen 4 a 5 veces más probabilidad de hacer OA de rodillas que las mujeres de peso normal. Los obesos tienen más riesgo de que su OA progrese que los delgados. La de peso los síntomas de OA de rodilla La asociación es fuerte con OA de rodillas, menos fuerte con OA de caderas y de manos.
Otros factores sistémicos Ingesta inferiores a lo recomendado de vitaminas C y Vit D se asocian con progresión de OA de rodillas. Enfermedades metabólicas y endocrinas Acromegalia Hiperparatiroidismo Hemocromatosis
Factores locales de riesgo Algunas actividades físicas Lesiones articulares Deformaciones del desarrollo
Lesiones Lesiones mayores Desgarro de los ligamentos cruzados o meniscales son causa de OA de rodilla. Deportes (datos conflictivos) Maratón a OA de cadera Fútbol a OA de rodillas o caderas o ambas Fútbol americano a OA rodilla
Ocupaciones con más riesgo de OA Presentan más riesgo de OA de cadera las ocupaciones que incluyen pararse o agacharse, caminar distancias largas por terreno disparejo y levantar o mover objetos pesados Ocupaciones con altas tasas de OA Campesinos a OA de cadera Mineros a OA de rodillas y columna Hilanderos, algodoneros a OA de mano Martillo neumático a OA de codo
Alteraciones del desarrollo Alteraciones de las caderas o las rodillas al nacer o durante el desarrollo se asocian con aparición prematura de OA. Ejemplos: Genu varo o valgo Subluxación congénita de la cadera Displasias acetabulares
The Framingham OA Study (Felson et al, Arthritis Rheum 1998) OA radiológica generalizada Heredabilidad Estimada en 42% Mejor modelo: un gen recesivo principal con un componente multifactorial Twin Study (Spector et al, BMJ 1996) Influencia genética entre 39% y 65%
En cuclillas > 30 min día tiene OR de 1.51 (95% IC de 1,23 a 3,99) Andar en bicicleta > 30 min día el riesgo de OA de rodillas es OR de 2,06 (95% IC de1,23 a 3,45)
Patología de la artrosis Definición Pérdida gradual del cartílago articular. Engrosamiento del hueso subcondral. Osteofitos en los márgenes articulares protrusiones de hueso y cartílago nuevo Inflamación leve e inespecífica de la membrana sinovial Atrofia muscular
Progresión de la destrucción articular Collins Grades 0&1 2 3 4 Mankin Grades Rush Medical College 0 3 6 12 OA SCOR In Situ Hybridization Core
Patogénesis deoa Sinovitis Fuerzas biomecánicas Cartílago Cambios celular / bioquímico Factores hueso
ETIOPATOGÉNESIS DE LA ARTROSIS OBESIDAD GENÉTICA EDAD FACTORES BIOQUÍMICOS OCUPACIÓN / RECREACIÓN AUMENTO DEGRADACIÓN DE LA MATRIZ METALOPROTEINASAS TIMP CITOQUINAS DISMINUCIÓN SÍNTESIS DE LA MATRIZ CAMBIOS HUESO SUBCONDRAL MÁS RECAMBIO OSTEOFITOS ESCLEROSIS ARTROSIS FACTORES PSICOSOCIALES POTENCIA MUSCULAR PERIARTICULAR DOLOR DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN
Dolor Qué duele en la artrosis? Periostitis en sitios de remodelación ósea Microfracturas subcondrales Terminales nerviosas de la sinovial cercanas a los osteofitos Espasmos musculares periarticulares Angina ósea Inflamación sinovial
Medir cambios estructurales
Diagnóstico de artrosis Historia y examen físico 50 años, dolor articular, crujidos, ± hinchazón, ± disminución de la movilidad articular. Exámenes generales RX: Normales espacio articular asimétrica, osteofitos LS: no inflamatorio, rtco < 2.000 células
Patrón de compromiso articular Articulaciones axiales y periféricas un uno o más grupos articulares, generalmente el compromiso es bilateral Manos IFT IFP 1 CMC Apofisiarias de columna cervical y lumbar Caderas Rodillas 1 MTF
2. OBJETIVOS Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con Artrosis leve y moderada de rodilla y caderas, bajo el régimen de garantías explícitas. En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos: Mejorar la capacidad funcional y calidad de vida de las personas de 55 años y más. Contribuir a enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población chilena. Entregar recomendaciones sobre el diagnóstico y especialmente el tratamiento de pacientes adultos, mayores de 55 años, con OA leve o moderada de rodilla o cadera, conducentes a minimizar la morbilidad y consecuencias asociadas a la enfermedad.
Enfatizar las buenas prácticas clínicas y el uso efectivo de recursos, con especial énfasis en: - Elementos de la historia clínica y examen físico, que contribuyen al diagnóstico de artrosis leve a moderada de rodilla o cadera. - Pruebas diagnósticas complementarias, en especial cuando los elementos clínicos solos sean insuficientes (imágenes, laboratorio, etc). - Elementos clínicos que deban hacer sospechar otras enfermedades de esas articulaciones, que expliquen los síntomas o que sugieran complicaciones. - Criterios para referir al paciente a médicos especialistas (reumatólogos, cirujanos ortopedistas, fisiatras, etc). - Tratamientos no farmacológicos y farmacológicos.
Objetivos del tratamiento en Artrosis Aliviar los síntomas y reducir el dolor Mantener o mejorar la función o ambos Limitar la incapacidad física Evitar la toxicidad por drogas
Cuáles son los elementos de la historia y examen físico que contribuyen a sospechar el diagnóstico de artrosis de rodilla y/o cadera? Los siguientes hechos son, en general, sugerentes del diagnóstico de OA: Rigidez articular matinal de menos de 30 minutos. Dolor persistente (en rodilla o cadera), que empeora al cargar el peso corporal o con subida o bajada de escalas y que alivia con reposo. El dolor suele ser más importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el movimiento. Instalación insidiosa en el tiempo. Deformidad ósea (articular) y atrofia de cuádriceps (para la OA de rodilla). Contractura o rigidez de la articulación comprometida. Crepitación a la movilización articular (especialmente la rodilla). Derrame articular frío o no-inflamatorio (para la OA de rodilla).
Problemas a futuro en la Artrosis Una población que envejece. Una cultura que permite la obesidad. Dolor crónico con consecuencias psico-sociales y económicas que sobrepasa a la medicina tradicional deterioro de la calidad de vida, ausentismo laboral, jubilaciones anticipadas, licencias, invalidez, etc. Necesitaremos una intervención de poco costo para una enfermedad muy frecuente
Conclusiones Riesgo de desarrollar OA es 46%, el doble que el de tener cáncer Es la artropatía más común, > 27 millones en EE.UU. La frecuencia aumentará por la obesidad y envejecimiento de la población. Costos directos e indirectos son altos. Se incrementará la demanda de prótesis de cadera (174%) y rodilla (673%) en 2030 La terapéutica actual no previene la OA ni detiene la progresión Sin embargo son necesarios: Tratamiento adecuado y temprano del dolor al pasar el enfermo a etapas avanzadas Detección temprana de la OA Pesquisar grupos en riesgo Continuar la investigación en esta enfermedad para un mejor tratamiento