Capítulo 5 Conjuntivitis herpéticas
Capítulo 5 Conjuntivitis herpéticas Ramón Quintana Conte La infección primaria aguda resulta de la inoculación directa o indirecta en la conjuntiva de un paciente no inmunizado por un portador. Aparece normalmente en los primeros años de la vida y puede, excepcionalmente presentarse en el recién nacido. La incubación dura entre 3 y 12 días, y después aparecerán lesiones conjuntivales, a veces unilaterales y aisladas junto con adenopatía, o bien asociadas a lesiones palpebrales y/o corneales. La manifestación clínica más constante de la infección primaria ocular por herpes simple es una conjuntivitis folicular aguda, normalmente acompañada de adenopatía pre-auricular (figs. 1 y 2). Observamos habitualmente secreción mucosa no muy abundante, aunque en casos más graves pueden aparecer pseudomembranas y membranas en los fondos de saco que pueden ocasionar fibrosis y cicatrización; siendo un diagnóstico diferencial a tener en cuenta una vez pasada la infección en los síndromes mucosinequiantes, e incluso se han descrito cuadros de anquiloblefaron (1). Entre los signos comúnmente observados en la conjuntivitis herpética por herpes simple destacan las lesiones punteadas, geográficas o defectos conjuntivales de aspecto dendrítico (2) que tiñen bien con fluoresceína o rosa de bengala, aunque se han descrito también lesiones flictenulares y hemorrágicas de causa herpética (fig. 3). Normalmente los síntomas y signos desaparecen en 2 ó 3 semanas, pero pueden persistir durante tiempo más prolongado (3). Un 75% de los pacientes con infección primaria por herpes simple padecen blefaroconjuntivitis, mientras que tan solo un 67% presentan queratoconjuntivitis (3). Otros estudios señalan que tras 2 semanas de afectación en el borde palpebral aparecen en la mitad de los casos, lesiones normalmente en forma de dendritas finas en la conjuntiva y cornea de los afectados (figs. 4 y 5). Estos pacientes con afectación palpebral y de la superficie ocular rara- Fig. 1: Conjuntivitis folicular herpética. Fig. 2: Conjuntivitis herpética de repetición. Folículos, papilas e inicio de fibrosis subepitelial.
62 5. Conjuntivitis herpéticas Fig. 3: Conjuntivitis herpética. Tinción Rosa de Bengala de lesión dendritiforme que afecta conjuntiva limbar. mente plantean problemas de diagnóstico, aunque si existieran, los test inmunológicos locales tipo ELISA o el observar aumentos importantes de los niveles de anticuerpos séricos ayudan a encuadrar el cuadro como herpético. Por ello el virus del herpes simple debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las conjuntivitis foliculares agudas o subagudas, en especial en consultas de oftalmología pediátrica donde observamos con mayor frecuencia los cuadros normalmente banales de la primoinfección por herpes simple. El tratamiento de estos pacientes requiere el uso de pomada de aciclovir y solo en ocasiones se debe recurrir a su uso sistémico en recién nacidos con afectación grave (4). Histológicamente, el aspecto de las lesiones es poco específico. Las células epiteliales, en parte necrosadas, se descaman, no dejando que persistan más que una o dos hileras de células infiltradas de polimorfonucleados. El corion subyacente esta muy congestivo con capilares dilatados y con nódulos inflamatorios compuestos en mayoría de linfocitos y pocas células plasmáticas (5). El Virus de Epstein-Barr puede también causar conjuntivitis papilar o membranosa con o sin hemorragias subconjuntivales. Las manifestaciones clínicas de la infección por VEB primaria oscilan entre la seroconversión asintomática y la presentación del síndrome clásico de la mononucleosis infecciosa con fiebre, dolor de garganta y linfadenopatía. Los estudios serológicos muestran niveles altos de anticuerpos IgG e IgM contra el cápside del virus, y respuesta IgG contra el antígeno Epstein-Barr remoto. Los anticuerpos contra el antígeno nuclear no se desarrollan hasta varias semanas o meses después de iniciada la clínica. La conjuntivitis folicular puede ir acompañada de infiltrados subepiteliales discretos y de apariencia granular que pueden observarse junto a queratopatía superficial punteada, por lo que es fácil confundir la clínica con la queratitis por adenovirus (4). La conjuntiva puede afectarse también en el curso de episodios recurrentes de queratoconjuntivitis herpéticas. De forma más rara nos encontramos con conjuntivitis recidivantes aisladas debido Figs. 4 y 5: Queratoconjuntivitis herpética. Imágenes teñidas con fluoresceína y luz azul cobalto. Se aprecian también lesiones corneales (fotos cedida por el Dr. Óscar Gris).
5. Conjuntivitis herpéticas 63 al VHS; en general son más leves que las asociadas a la infección herpética primaria. El curso clínico suele limitarse a dos semanas, y es muy parecido al de las conjuntivitis por adenovirus, aunque en las herpéticas la afectación suele ser unilateral. De forma similar a las formas primarias el paciente acude a la consulta por presentar conjuntivitis folicular con hiperemia conjuntival, secreción mucoserosa o acuosa y afectación del ganglio preauricular. Se han descrito reacciones papilares mixtas en la conjuntiva con mucha menor frecuencia (3). Más raramente observaremos ulceraciones de aspecto arboriforme o geográfico/ameboide que son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos; y de forma también rara observaremos membranas en los fondos de saco conjuntivales. Se ha publicado que la clínica de las conjuntivitis por herpes simple son más parecidas a las adenovíricas causadas por el subgénero B (Ad3, 7 y 11) que son más leves que las causadas por el subgénero D (Ad8, 19 y 37) relacionado con mayor gravedad, pseudomembranas y precipitados subepiteliales corneales. El diagnóstico de la conjuntivitis herpética se facilita si aparecen lesiones corneales, que en pacientes inmunodeprimidos o en los tratados con esteroides puede tener patrón dendrítico típico unos días después de iniciada la conjuntivitis; en otras ocasiones cuando la queratitis que acontece es de forma punteada superficial, el diagnóstico se torna más complicado y es donde los estudios de laboratorio se muestran decisivos, siendo de todos conocido que los cultivos son el «gold» estándar en la confirmación diagnóstica de las infecciones; en este apartado cabe destacar que los cultivos celulares para infecciones víricas (conjuntivitis foliculares) deben comprender al menos dos tipos celulares (Vero, HEK o PRK) para identificar virus herpes y (cultivos Hep-2, HeLa y A549) para aislar adenovirus. De todos modos es de sobra conocido que los resultados (el efecto citopático del virus) de estos cultivos celulares tarda mucho en obtenerse, por ello recientemente han aparecido nuevos cultivos ligados a enzimas que pueden detectar al VHS en 24 horas, o bien utilizar otras exámenes que detectar antígenos del virus, o actualmente el más usado, la detección del ADN viral mediante PCR (6,7). Los frotis conjuntivales muestran una citología inflamatoria que consta de polinucleares y de monocitos a partes iguales; normalmente no se aprecian células epiteliales multinucleadas (5). La frecuencia con que podemos atribuir un origen herpético a conjuntivitis víricas sin afectación corneal oscila entre un 20% según algunos autores (8), y un 21% tras estudios de laboratorio en 140 pacientes del área de Londres con conjuntivitis aguda (9). Pero en una publicación más reciente utilizando cultivos celulares de las muestras obtenidas de pacientes con conjuntivitis folicular sin lesiones palpebrales o corneales típicas de herpes, se ha obtenido una cifra de tan solo un 4,8% de cultivos positivos para VHS (10). Siguiendo el algoritmo de diagnóstico de una conjuntivitis aguda, solo las conjuntivitis papilares no estarían asociadas a virus herpéticos, ya que las foliculares, como hemos mencionado, si tienen secreción acuosa o mucosa y con adenopatía, nos señalarían un origen vírico a diferencia de las que presentan exudación catarral que orientaría hacia una conjuntivitis de inclusión por clamidia. En estos casos los nuevos test inmunohistoquímicos nos aclararan de forma definitiva la etiología de la infección. En relación al herpes ocular debemos mencionar otro tipo de conjuntivitis folicular que ha disminuido en frecuencia gracias a los nuevos fármacos antivíricos pero que era frecuente por toxicidad tras instilación de idoxiuridina, vidarabina o trifluorotimidina, fármacos con los que empecé a tratar las infecciones herpéticas en mi época de residente. También deberemos realizar diagnostico diferencial entre las conjuntivitis infecciosas agudas membranosas en las que los frotis y cultivos descarten infección bacteriana (estreptococo, difteria), ya que entonces la etiología viral se muestra como la más frecuente y el virus del herpes simple e incluso el de Epstein-Barr son algunos de los muchos virus que la pueden provocar, siempre detrás a mucha distancia en frecuencia de las infecciones por adenovirus que siguen siendo los más frecuentes entre las conjuntivitis agudas foliculares y membranosas (4). El tratamiento de la conjuntivitis herpética es algo controvertido, y a nuestro entender debe
64 5. Conjuntivitis herpéticas regirse sobre la base de los dos posibles mecanismos patogénicos implicados en su producción. En principio una reacción inmune contra la infección que se traduciría clínicamente como una conjuntivitis folicular; y el hecho de la acción lítica del virus por si mismo, a nivel conjuntival, que se traduciría por diversas formas de ulceraciones con forma más o menos parecida a la de las lesiones corneales típicas. Se aconseja tratamiento con aciclovir tópico en pomada 5 veces al día durante 10-14 días, en especial en los casos con presencia de ulceraciones conjuntivales y por supuesto cuando se acompaña de lesiones corneales similares. La conveniencia de usar antivíricos es menos clara en los casos de conjuntivitis foliculares puras, generalmente autolimitadas, aunque algunos proponen su utilización debido a los posibles efectos beneficiosos y escasa toxicidad que ello conlleva, y tan solo en estos casos los esteroides tópicos podrían ser de utilidad aunque no esta probado y nunca cuando sospechemos actividad viral activa. Mención aparte merece la presencia de conjuntivitis herpética en el recién nacido, que tratamos en otro apartado, y que requerirá aparte de consulta al pediatra, de terapia con aciclovir tópica y sistémica. Últimamente aumenta el papel etiológico de algunos agentes infecciosos en ciertos canceres humanos, en especial el virus del papiloma humano se ha identificado en un 99% de los pacientes con cáncer cervical. A nivel de los virus herpéticos el VHH-8/VKSH (virus herpes humano 8/virus herpes asociado al sarcoma de Kaposi) un virus DNA clasificado recientemente perteneciente al grupo gamma, ha sido identificado en el sarcoma de Kaposi en pacientes con o sin infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. A pesar de la alta evidencia de infección por este virus en las lesiones de la piel, se ha estudiado poco su presencia en las lesiones de los párpados y la conjuntiva, aunque si se ha evidenciado en un paciente homosexual VHI+ con sarcoma conjuntival bilateral amen de afectación en la boca y en otras localizaciones sistémicas. La ruta de la infección y la patogenia del VHH-8/VHSK aun no esta clara y menos aun su posible asociación a la infección por el VHI, por lo que se postula la transmisión por vía sexual, aunque se han descrito transmisiones horizontales y verticales (madre-hijo) sobre todo en África, donde el sarcoma de Kaposi es endémico. El sarcoma de Kaposi es causado por múltiples factores, entre los que se incluye la expresión desregulada de oncogenes y oncosupresores por el virus HH-8, que se cree estaría ligada al antígeno nuclear asociado a la latencia codificado por el propio virus y que actuaría como un regulador transcripcional interactuando con los genes supresores del tumor, tales como el p53 y el Rb, y así promoviendo la oncogénesis (11). BIBLIOGRAFÍA 1. Campanella PC, Rosenwasser GOD, Sassani JW, and Goldberg SH. Herpes Simplex Blepharoconjunctivitis Presenting as Complete Acquired Ankyloblepharon. Cornea 1997, 16: 360-361. 2. Sridhar U, Bansal Y, Choudhury S, Gupta AK. Conjunctival dendrite in a case of primary herpes simplex infection. Br J Ophthalmol 2004; 88: 590-591. 3. Lindquist TD. Verdier DD, Krachmer JH. Clinical Manifestations of Herpes Simplex Virus Infection. En: Herpes Simplex Infections of the Eye. Edited by FC Blodi. Churchill Livingstone, New York 1984. Chap 1: 1-27. 4. Conjunctivitis: An Overview and Classification. En: Cornea. Edited by: Krachmer, Mannnis and Holland. Mosby, Philadelphia 2005. Chap 48: 601-613. 5. Colin J, Dhermy P. Les Conjonctivites herpetiques. En: L Herpes Oculaire. Bulletin des Sociétés d Ophtalmologie de France. 1983 Novembre Numero Special. Chapitre 11: 149-152. 6. Kowalski RP, Karenchak LM, Shah C, Gordon JS. ELVIS: a new 24-hour culture test for detecting herpes simplex virus from ocular samples. Arch Ophthalmol 2002; 120: 960-2. 7. Alveranga L, Scarpi M, Mannis M. Viral Conjunctivitis. En: Cornea. Edited by: Krachmer, Mannnis and Holland. Mosby, Philadelphia 2005. Chap 50: 629-638. 8. Herpes simplex conjunctivitis. Br J Ophthalmol 1985, 69: 1. 9. Wishart PK, James Ch, Wishart MS, and Darougar S. Prevalence of acute conjunctivitis caused by chlamydia, adenovirus, and herpes simplex virus in an ophthalmic casualty department. Br J Ophthalmol 1984, 68: 653-655. 10. Uchio E, Takeuchi S, Itoh V, et al. Clinical and epidemiological features of acute follicular conjunctivitis with special reference to that caused by herpes simplex virus type 1. Br J Ophthalmol 2000, 84: 968-972. 11. Verma V, Shen D, Sieving PC, Chan Ch. The role of Infectious Agents in the Etiology of Ocular Adnexal Neoplasia. Surv Ophthalmol 2008; 53: 312-331.