HOSPITAL PEREA MAYAGÜEZ POLITICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA RECORD MEDICO ELECTRÓNICO Política: Proceso y Documentación de Récord Médico Electrónico en Sala de Emergencias Preparada por: Mariano González, MBA. OCN, ICC Director Corporativo Calidad y Manejo de Riesgo Revisada por: Director Manejo de Información Coordinador de Proyecto EHR CC 2015 001 Fecha de Efectividad: Mayo 2015 Todo paciente que sea recibido, evaluado y dado de alta de sala de emergencias se cumplirá con el proceso y documentación requerida para cumplir con Record Médico Electrónico enfocado en el cumplimiento con el meaninful use etapa 1, basado en el uso significativo de las métricas (objetivos) centrales, objetivos de menú y el cumplimiento con la exposición efectiva de la información en el portal. PROPÓSITO: Mantener una evaluación clínica apropiada y cumplir con la documentación de los datos requeridos en esta etapa y a ser expuestos en el portal. OBJETIVOS CENTRALES: 1. Usar CPOE para entrar las órdenes de medicamentos. Las órdenes se llevarán a cabo por un profesional con licencia y autoridad para entrar órdenes en el récord médico EHR autorizado por el estado, leyes locales y profesionales. (Médico). 2. Implementar cotejos de alertas de avisos de interacciones con usos de medicamentos y alergias de las interacciones de medicamentos. (Drug/drug, drug/allergy interactions). 3. Mantener una lista de problemas actualizada de los diagnósticos corrientes y activos por cada paciente. 4. Mantener una lista activa de medicamentos. 5. Mantener una lista activa de alergias a medicamentos. 6. Registrar los siguientes datos demográficos del paciente: idioma de preferencia, género, raza, etnicidad, fecha de nacimiento, fecha y causa preliminar de la muerte en el caso de mortalidad en un hospital.
2 PROCESO Y DOCUMENTACION DE RECORD MEDICO ELECRONICO EN SALA DE EMERGENCIAS 7. Registro y cambios en gráfica de los signos vitales: límite de edad para registrar la presión sanguínea es en pacientes de 3 años en adelante incluyendo calcular y mostrar el BMI, altura y peso se registra para pacientes de todas las edades.* 8. Registrar el estatus de fumador para pacientes de 13 años o más. 9. Implementar una regla de apoyo (soporte) para decisiones clínicas relacionadas a una condición de alta prioridad con la habilidad de rastrear el cumplimiento de esta regla. 10. Proporcionar a los pacientes la funcionalidad de ver en línea, descargar y transmitir información sobre su ingreso en el hospital. (Requiere dentro de las 36 horas del alta la información de las 10 métricas estén expuesta en un portal electrónico donde se le proveerá al paciente un nombre de usuario y una contraseña para su acceso a la información). 11. Protección de la información de salud electrónica creada o mantenida por la tecnología de EHR certificada a través de la implementación de capacidades técnicas apropiadas y/o controles técnicos. OBJETIVOS DE MENU: 1. Capacidad para someter datos electrónicos a registros de inmunización o sistemas de información de inmunización y el sometimiento actual en acuerdo a la ley y la práctica aplicable.* 2. Capacidad para someter datos electrónicos (requerido por ley local o estatal) de resultados de laboratorio a agencias de salud pública y sometimiento actual de acuerdo a la ley y práctica aplicable. 3. Capacidad para someter data electrónica sobre vigilancia de síndrome a agencias de salud pública y sometimiento actual de acuerdo a ley y práctica aplicable. 4. Implementar formulario de cotejo de medicamentos. 5. Recopilar directrices anticipadas para pacientes de 65 años o más. 6. Incorporar resultados de laboratorio clínicos dentro del EHR como data estructurada. 7. Generar listas de pacientes por condiciones específicas que se utilizarán para mejorar la calidad, la reducción de las disparidades, investigaciones o divulgaciones. 8. Utilizar la tecnología certificada EHR para identificar recursos educativos específicos para pacientes y proporcionar esos recursos al paciente si es apropiado.
3 PROCESO Y DOCUMENTACION DE RECORD MEDICO ELECRONICO EN SALA DE EMERGENCIAS 9. El hospital elegible que recibe a un paciente de otro escenario o proveedor de cuidado o que crea que un encuentro es relevante, debe realizar una reconciliación de medicamentos. 10. El hospital elegible que traslade a su paciente a otro escenario de cuidado o proveedor de cuidado o refiere su paciente a otro proveedor de cuidado debe proveerle un resumen del cuidado para cada traslado de cuidado o referido. PROCEDIMIENTO: 1. Todo paciente que llegue a sala de emergencia ambulando realizará un auto registro pasando luego al área de Triage ; a menos que su ingreso sea en ambulancia. 2. El paciente que llega en ambulancia pasará directamente a la sala de emergencia, se realizará un registro rápido, será evaluado por el personal de enfermería quien realizará su triage y a su vez será evaluado por el médico para determinar su nivel de emergencia. (Independientemente el paciente ingrese directamente al área de observación u otra área de servicio se realizará el triage por la persona designada cumpliendo con todos los requisitos de triage y tomando en consideración el nivel de emergencia y clasificación del paciente). 3. La enfermera asignada al área de Triage será responsable de la evaluación inicial del paciente. En esta área la enfermera es responsable de completar y documentar: estimado inicial y clasificación de paciente, toma de signos vitales, identificación de alergias, identificación de medicamentos en el hogar. 4. Luego de su evaluación inicial en el área de Triage, el paciente pasará al área de registro donde complementará la documentación requerida para el desarrollo de su expediente clínico en sala de emergencia, que incluye y no se limita a la identificación, educación y documentación de: a. Preferencia de Lenguaje b. Sexo, raza, etnicidad c. Directrices anticipadas d. Uso Alcohol y Tabaco Portal a. Orientación al Paciente b. Autorización de Publicación de Información c. Identificación y documentar del correo electrónico de paciente d. Creación de Cuenta (proceso automático) e. Entrega de Instrucciones para Acceso al Portal
4 PROCESO Y DOCUMENTACION DE RECORD MEDICO ELECRONICO EN SALA DE EMERGENCIAS 5. Posterior a completar su expediente clínico, el paciente pasará al área designada para ser evaluado por el médico, donde cada médico se asignará al paciente y será responsable de: a. Revisión de Alergias b. Entrada de la Lista de Problemas actuales. Favor referirse a la Política para la Documentación y Registro de la Lista de Problemas en EHR (CC 2014-001) c. Órdenes de Medicamentos (entrada de todos los medicamentos (100%)) Favor referirse a la Política de de Entrada de Ordenes Médicas de Medicamentos en la Aplicación de CPOE (CC 2014-007). 6. En el momento de la evaluación médica la enfermera asignada al paciente tendrá la responsabilidad de tomar las órdenes médicas: (entrada de todas las órdenes de laboratorio y radiología (100%)). 7. Todo paciente evaluado por el medico pasará al área de tratamiento donde el personal de enfermería será responsable: a. Asignación de Personal de Enfermería (según las intervenciones requeridas) b. Signos Vitales (cuando sea requerido) (según requerido por órdenes médicas) c. Procesamiento y Ejecución de Órdenes (según dadas y requeridas para el tratamiento del paciente). d. Actualización de Estatus de Órdenes de medicamentos (según dadas y requeridas para el tratamiento del paciente). e. El personal de enfermería es responsable de monitorear y documentar los signos vitales en el récord médico electrónico según orden médica. Notificará al Médico cualquier cambio significativo en la condición de salud del paciente. 8. Todo paciente que esté recibiendo tratamiento en sala de emergencias y/o en espera de re-evaluación, al momento de ser reevaluado requerirá re-asignación por el médico, si este no es el mismo que evaluó inicialmente al paciente. 9. El médico procederá a la re-evaluación del paciente tomando en consideración: a. Revisión de Resultados de Estudios (Laboratorios Radiología) b. Solicitar a la Enfermera la Toma de Vitales (La enfermera procederá a la toma y documentación de Vitales al Alta) c. Actualización Lista de Problemas d. Instrucciones al Alta e. Registro Firma del Paciente f. Orden de Disposición
5 PROCESO Y DOCUMENTACION DE RECORD MEDICO ELECRONICO EN SALA DE EMERGENCIAS 10. Si el paciente es dado de alta pasará al área de enfermería quien procederá a: a. Entregará las instrucciones de alta b. Entregará orden de medicamentos en hogar c. Procederá al alta Clínica en Sistema (entrada de fecha, hora y disposición de alta) d. Procederá a pasar el expediente clínico al área de registro. 11. El personal del área de registro será responsable de completar el alta financiera y registro de sala de emergencias. 12. Personal designado por manejo de información revisará la composición del expediente médico electrónico con el propósito de evaluar la documentación clínica a ser expuesta en el portal antes de las 36 horas de expuesta. 13. Si el médico evaluador realiza otro tipo de disposición, entiéndase admisión, traslado u otro tipo de disposición, se continuará los procesos requeridos para cada uno de estos. 14. Personal designado por Manejo de Información realizará una evaluación de la documentación de todo expediente clínico en EHR, con el propósito de evaluar la información a ser expuesta en el portal y a su vez se pueda completar la misma por el personal que está ofreciendo el cuidado al paciente; esta evaluación puede estar ocurriendo concurrente a la prestación del servicio y validada en el momento de la disposición final.