VACUNA HERPES ZOSTER

VACUNA HERPES ZOSTER Dr. ANTONIO ALCÁNTARA MONTERO Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Coordinador Unidad del Dolor Don Benito-Villanueva de la Serena

CONTENIDOS Etiología. Epidemiología. Patogénesis. Mensajes Claves de la Enfermedad Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos ZOSTAVAX : Desarrollo Clínico ZOSTAVAX : Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública

CONTENIDOS Etiología. Epidemiología. Patogénesis. Mensajes Claves de la Enfermedad Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos ZOSTAVAX : Desarrollo Clínico ZOSTAVAX : Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública

Características del virus de la varicela-zóster 1 Familia: Herpesviridae Subfamilia: -Herpesviridae Virus de ADN Supervivencia corta en el medio ambiente alfa-hvh Virus neurotrópico: Tiene la capacidad de invadir y residir en el tejido neuronal Spikes de glicoproteína Cubierta lipídica VVZ (HVH3) Genoma de ADN de doble cadena Infección primaria, varicela Reactivación, Herpes Zóster (culebrilla) Nucleocápside Tegumento 1. Roizman B et al, 2001. 2. Cohen JI et al, 2001.

Patogénesis del Herpes Zóster El VVZ viaja a lo largo de los nervios sensoriales afectados hasta la piel, causando el Herpes Zóster 4 Durante la reactivación del VVZ, se producirá la replicación viral, que tiene lugar en los ganglios sensoriales, con el daño neurológico posterior 4 Reactivación sintomática: Herpes Zóster Piel Infección primaria: Varicela Después de la infección primaria, el VVZ migra a los ganglios de la raíz dorsal (nervio sensorial) 2 1. Oxman MN et al, 2009. 2. Johnson et al, 2008. 3. Weaver A et al, 2009. 4. Kimberlin DW et al, 2007 Columna vertebral El VVZ adquiere su estado latente en el ganglio de la raíz dorsal, y persiste allí durante toda la vida del individuo 3 Estado latente

Reactivación del VVZ: Herpes Zóster (culebrilla) Reactivación del virus de la varicela-zóster latente 1 Erupción dolorosa, por lo general unilateral 1 Casi todo el mundo está en riesgo porque la mayoría de los adultos ( 95%) hospedan al VVZ 2 1. Wareham DW et al, 2007. 2. Quirimo et al, 2007.

Inmunidad celular específica VVZ Índice medido en 1000 personas por año Motivos de reactivación del VVZ / Disminución de la IMC específica del VVZ La causa principal del HZ es la edad avanzada, la cual se asocia a una disminución de la inmunidad mediada por células (inmunosenescencia) específica del VVZ CAMBIO EN EL RENDIMIENTO EN RELACIÓN A LA EDAD AUMENTO EN LA INCIDENCIA Y GRAVEDAD, RELACIONADO CON LA EDAD 6 10 Herpes Zóster Neuralgia postherpética 70 5 50 8 50 4 6 3 2 4 1 2 0 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Edad Edad *Medido por estimulación de linfocitos inducidos por VVZ in vitro 1. Burke BL et al, 1982.

Curso natural del Herpes Zóster y de la NPH FASE AGUDA FASE CRÓNICA Inicio de la erupción Remisión de la erupción DOLOR PRODRÓMICO DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO: NEURALGIA POST-HERPÉTICA 1-5 días antes de la erupción Día 0 2 4 semanas 1 1-3 meses después del Meses / inicio de la erupción 2 años 3 1. Gnann JW. 2002. 2. Opstelten W et al. 2002. 3. Dworkin RH et al 2003.

Tratamientos actuales disponibles para el Herpes Zóster y la Neuralgia Post-Herpética Curso natural del Herpes Zóster FASE AGUDA FASE CRÓNICA Aparición de la erupción Remisión de la erupción DOLOR PRODRÓMICO DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO: NEURALGIA POST-HERPÉTICA Día 0 2 4 semanas 1 1-3 meses después del Meses / inicio de la erupción 2 años 3 Los tratamientos disponibles para el HZ Antivirales 4 Tricíclicos 4 Analgésicos 4 Corticosteroides 4 Opioides 4 Tratamientos adicionales para la NPH Anticonvulsivos 5 Agentes tópicos 5 1. Gnann JW. 2002. 2. Opstelten W et al. 2002. 3. Dworkin RH et al. 2003. 4. Johnson RW. 2007. 5. Mounsey AL et al. 2005.

El dolor del Herpes Zóster se clasifica en un rango alto, en comparación con otros dolores CONDICIONES CON DOLOR CRÓNICO 50 CONDICIONES CON DOLOR AGUDO Fibromialgia Neuralgia Post-Herpética Dolor facial atípico Dolor musculoesquelético Artritis Osteoartritis Artritis reumatoide Dolor crónico por cáncer 40 30 20 10 0 Histerectomía abdominal Dolor de cabeza agudo Herpes Zóster Dolor de parto Dolor post-quirúrgico Mucositis Extracción del catéter en una angioplastia 1. Katz J et al. 1999. SF-MPQ, Short Form McGill Cuestionario del dolor

Impacto del dolor del Herpes Zóster en la calidad de vida relacionada con la salud Físico Fatiga crónica, anorexia, pérdida de peso, falta de actividad física, insomnio Neuralgia Post-Herpética. Dibujo original de un artista que sufría la NPH 1 Psicológico Depresión, ansiedad, dificultad para concentrarse Impacto del dolor en la calidad de vida Disminución del funcionamiento social Por ejemplo, aislamiento social Funcionamiento Interfiere con las actividades básicas de la vida diaria. Vestirse, bañarse, comer, moverse, viajar, cocinar, realizar labores domésticas, comprar Schmader CID. 2001. Johnson B. 2011.

Mensajes clave de la enfermedad (1/2) El virus responsable del Herpes Zóster (HZ), el virus VVZ, está presente en más del 95 % de los adultos. El HZ es causado por la reactivación y replicación del VVZ, que ocurre al disminuir con la edad la inmunidad mediada por células (IMC) (inmunosenescencia). 1 de cada 4 personas desarrollará un Herpes Zóster en su vida. El riesgo y la gravedad del HZ aumenta considerablemente a partir de los 50 años, ocurriendo 2/3 de los casos en personas mayores de 50 años. El 90 % de los casos de HZ ocurre en individuos inmunocompetentes. El HZ es una enfermedad dolorosa que puede llevar a complicaciones crónicas y graves, siendo la Neuralgia Post-Herpética (NPH) la complicación principal.

Mensajes clave de la enfermedad (2/2) El riesgo de sufrir la NPH aumenta con la edad. El control del dolor de la NPH y del Herpes Zóster, es complejo e insatisfactorio. Hay más enfermedades crónicas a partir de los 50 años, y es más difícil el tratamiento antiviral en pacientes poli-medicados. El Herpes Zóster y la NPH tienen un efecto negativo, significativo en la vida de las personas, lo que afecta a la función y a la calidad de vida diaria del individuo.

CONTENIDOS Etiología. Epidemiología. Patogénesis. Mensajes Claves de la Enfermedad Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos ZOSTAVAX : Desarrollo Clínico ZOSTAVAX : Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública

VIRUS DE HZ- REFLEXIONES: Reflexiones Aunque los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de HZ, un 90% de los pacientes afectados por herpes zóster, son immunocompetentes. 9 DE CADA 10 CASOS DE HZ OCURREN EN ADULTOS INMUNOCOMPETENTES.

VIRUS DE HZ- EPIDEMIOLOGÍA: Reflexiones Europa tiene una población envejecida: para el 2050 se prevee que más del 36% sea > 60 años.

Limitaciones y frustraciones del tratamiento del HZ y la NPH Es el MAP el que diagnostica y trata la mayoría de los casos de Zoster. El tratamiento del HZ-NPH es complejo e insatisfactorio (insuficientes resultados, efectos secundarios, interacciones medicamentosas ). No hay tratamiento preventivo de la NPH, ni existe tratamiento definitivo disponible, aunque algunos antivirales acortan la duración o reducen la gravedad de los síntomas. La mejor opción en la lucha contra el HZ y la NPH es la profilaxis por vacunación

Desarrollo de la Vacuna: fundamentos Evidencia clínica: los episodios recurrentes de HZ en poblaciones inmunocompetentes son muy infrecuentes. Podría deberse a que supusieran un refuerzo de la inmunidad celular específica frente al VVZ Hipótesis para el desarrollo de una vacuna contra el HZ y la NPH en personas mayores de 50 años de edad

Desarrollo de la Vacuna: fundamentos Al reforzar la inmunidad celular específica frente al VVZ, la vacuna contra el HZ controla la reactivación del VVZ latente, reduciendo la incidencia del HZ, y la replicación del VVZ y los daños neurológicos posteriores, reduciendo la gravedad del HZ y la incidencia y gravedad de la NPH - Frazer IH, Levin MJ. Paradigm shifting vaccines: prophylactic vaccines against latent varicella-zoster virus infection and against HPV-associated cancer. Curr Opin Virol 2011; 1 (4): 268-79 European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) Product Information (last updated 14/07/2014). Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_-_product_information/human/000674/wc500053462.pdf.

Características de la Vacuna Zostavax (SPMSD) Tipo de vacuna Vacuna de virus vivos atenuados Virus varicela-zoster: Cepa Oka/Merck> 19.400 UFP Formulación refrigerada estable (4ºC) Indicación Prevención del HZ y la NPH relacionada con HZ Inmunización de sujetos de 50 años o mayores Posología/ administra ción 1 dosis, no se ha establecido el momento/necesidad de revacunación Vía S.C, en región deltoidea ( o I.M. rápida) European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) Product Information (last updated 14/07/2014). Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_-_product_information/human/000674/wc500053462.pdf.

En los adultos de 50 años, la administración IM de Zostavax suscitó respuestas inmunes similares a la administración SC y fue bien tolerado, con menos reacciones en el sitio de la inyección que con la administración SC. Estos datos apoyan la administración de la vacuna utilizando la vía SC o IM, y por lo tanto podría permitir a los profesionales sanitarios la flexibilidad de elegir su vía de administración. Díez Domingo J. et al. Comparison of intramuscular and subcutaneous administration of aherpes zoster liveattenuated vaccine in adults aged 50 years: A randomised non-inferiority clinical trial. Vaccine 33 (2015) 789 795

Características de la Vacuna Zostavax (SPMSD) EMEA, aprueba la vacuna en fecha 19 de Mayo de 2006. Indicación para la prevención del herpes zóster y la neuralgia post-herpética (NPH) relacionada con herpes zóster en personas de 60 años de edad o mayores. Posteriormente se amplió dicha indicación de su uso a personas mayores de 50 años European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) Product Information (last updated 14/07/2014). Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_-_product_information/human/000674/wc500053462.pdf.

Características de la Vacuna Zostavax La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) autorizó la vacuna Zostavax en junio de 2006 y se comercializó en nuestro país en Octubre de 2014 1. 1995 VARIVAX Vacuna frente a la varicela Cepa OKA/Merck: 1.350 UFP Licencia en EE. UU. 2006 ZOSTAVAX Vacuna frente al HZ y la NPH Cepa OKA/Merck > 19.400 UFP Licencia en EE. UU. y Europa 1990 2000 2003 VARIVAX Comercializada en Europa por SPMSD Ambas vacunas contienen la misma cepa de virus atenuado; sin embargo, la Vacuna frente a HZ es diferente ya que se ha desarrollado para evitar la reactivación de un virus que ya presente en el cuerpo de un individuo y no para prevenir la infección inicial con el mismo virus. 1. European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) Product Information (last updated 14/07/2014).

CONTENIDOS Etiología. Epidemiología. Patogénesis. Mensajes Claves de la Enfermedad Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos ZOSTAVAX : Desarrollo Clínico ZOSTAVAX : Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública

Desarrollo clínico de la Vacuna Dos principales ensayos clínicos de eficacia y seguridad son: Estudio de prevención del Herpes Zóster - Shingles Prevention Study (SPS) (P004) Estudio de eficacia y seguridad en el Herpes Zóster Estudio ZEST: Zostavax Efficacy and Safety Trial (P022)

Desarrollo clínico de la Vacuna Estudio de prevención del Herpes Zóster - Shingles Prevention Study (SPS) (P004): Incluyó 38.546 sujetos de edad igual o superior a 60 años e inmunocompetentes. Distribuidos aleatoriamente en dos grupos, el grupo de intervención (n= 19.270), que recibió una dosis subcutánea de la vacuna y el grupo de control (n= 19.276), que recibió un placebo (fase pivotal III). Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent Herpes Zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-84.

Desarrollo clínico de la Vacuna Estudio de prevención del Herpes Zóster - Shingles Prevention Study (SPS) (P004): Objetivo primario: evaluar la eficacia de la vacuna en personas de 60 o más años en la reducción de la carga de enfermedad (CdE) y de la incidencia de la NPH. Objetivo secundario: estudiar la reducción de la incidencia de HZ. Todos los sujetos incluidos en el estudio fueron seguidos una media de 3,5 años Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent Herpes Zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-84.

Desarrollo clínico de la Vacuna Estudio de prevención del Herpes Zóster - Shingles Prevention Study (SPS) (P004): La vacuna redujo significativamente el riesgo de desarrollar HZ en un 51,3% (IC 95%: 44,2-57,6) (p<0,001), en comparación con el placebo. Incluso cuando no se evita el HZ, la vacuna disminuye la gravedad de la enfermedad, con una eficacia en la reducción de NPH, del 66,5% (IC 95%: 47,5-79,2) (p<0,001). La eficacia en la reducción de CdE fue del 61,1%. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent Herpes Zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-84.

Desarrollo clínico de la Vacuna Estudio de prevención del Herpes Zóster - Shingles Prevention Study (SPS) Un subgrupo de los participantes (7.320 vacunados y 6.950 controles) fueron seguidos desde los 3,5 a los 7 años de la aleatorización para evaluar la persistencia de la eficacia vacunal (STPS Short Term Persistence Study - P004-05) Otro subestudio evaluó en 6.867 (6.546 vacunados del STPS) la persistencia de la eficacia desde los 7 a los 10 años (LTPS Long Term Persistence Study -P013). - Schmader KE, Oxman MN, Levin MJ, Johnson G, Zhang JH, Betts R, et al. Persistence of the efficacy of zoster vaccine in the shingles prevention study and the short-term persistence substudy. Clin Infect Dis 2012; 55 (10): 1320-8. - Morrison VA, Johnson GR, Schmader KE, Levin MJ, Zhang JH, Looney DJ et al. Long-term Persistence of Zoster Vaccine Efficacy. Clin Infect Dis. 2015 Mar 15;60(6):900-909.

Desarrollo clínico de la Vacuna STPS Short Term Persistence Study

Desarrollo clínico de la Vacuna STPS Short Term Persistence Study Eficacia de la vacuna por grupos de edades

Desarrollo clínico de la Vacuna LTPS Long Term Persistence Study Aparente disminución de la EV, debido principalmente al efecto de la edad: los sujetos de la cohorte del LTPS están envejeciendo (sólo aprox. un 30% de los sujetos, continúan estando en la cohorte de 60 a 69 años)

Conclusiones SPS, STPS, LTPS - La vacuna frente al HZ y la NPH ha demostrado ser eficaz en la reducción de la incidencia y gravedad del Herpes Zóster (HZ), en comparación con el placebo, en adultos de 60 años o más. - Su eficacia frente al HZ (incidencia), fue mayor en los sujetos más jóvenes. - La duración de su protección no se ha establecido plenamente en los ensayos clínicos. El SPS, el STPS y el LTPS, demostraron que su eficacia/efectividad persiste durante períodos de seguimiento de 10 años; sin embargo, las estimaciones muestran intervalos de confianza amplios, como consecuencia de la limitación que existe en los datos.

Conclusiones SPS, STPS, LTPS Es necesario que la dosis de refuerzo se someta a una mayor evaluación (hasta la fecha, no hay indicación ni recomendación) (P029 en curso) Una dosis de refuerzo, administrada 10 años después de la primera dosis, es tan inmunogéna como la primera dosis a la misma edad (70 años o más). Hay un estudio en curso sobre esta cuestión (P029) US National Institutes of health. ClinicalTrials.gov. Safety, Tolerability, and Immunogenicity of a Booster Dose of Zoster Vaccine, Live (V211-029). Last updated: 31 March 2014. Disponible en: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct01245751?term=zostavax&rank=7.

Desarrollo clínico de la Vacuna Estudio de eficacia y seguridad en el Herpes Zóster Estudio ZEST: Zostavax Efficacy and Safety Trial (P022): Incluyó 22.439 sujetos de edades de 50-59 años y solo una variable de eficacia clínica: la incidencia del HZ. La eficacia fue evaluada en un estudio doble ciego controlado con placebo. Los participantes fueron asignados al azar para recibir una dosis de vacuna (n = 11.211) o placebo (n = 11.228) y fueron seguidos durante una mediana de 1,3 años después de la vacunación (rango, 0 a 2 años). Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, et al. Efficacy, safety and tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged 50-59 years. Clin Infect Dis 2012; 54 (7): 922-8.

Desarrollo clínico de la Vacuna Estudio de eficacia y seguridad en el Herpes Zóster Estudio ZEST: Zostavax Efficacy and Safety Trial (P022): Respecto a la eficacia clínica (la incidencia del HZ) se observó que la vacuna redujo el riesgo de desarrollar un HZ en un 69,8% (IC 95%: 54,1-80,6). Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, et al. Efficacy, safety and tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged 50-59 years. Clin Infect Dis 2012; 54 (7): 922-8.

Desarrollo clínico de la Vacuna SPS y ZEST: Eficacia de la vacuna por grupos de edades La eficacia de la vacuna frente a HZ es más alta entre las personas de 50-59 años y se reduce al aumentar la edad: 50-59 años de edad: eficacia en la prevención del HZ= 70% (IC 95%: 54-81). 60-69 años de edad: eficacia en la prevención del HZ= 64% (IC 95%: 56-71). 70 años o más: eficacia en la prevención del HZ = 38% (IC 95%: 25-48). Zoster vaccine (Zostavax): A guide to its use in preventing herpes zoster and postherpetic neuralgia. Drugs Ther Perspect 2011; 27 (7): 1-5.

Eficacia de la vacuna según la edad Beneficio para todos los grupos de edad. Prevención del HZ en los más jóvenes, y atenuación de la gravedad en los más mayores - Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent Herpes Zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-84 - Schmader KE, Oxman MN, Levin MJ, Johnson G, Zhang JH, Betts R, et al. Persistence of the efficacy of zoster vaccine in the shingles prevention study and the short-term persistence substudy. Clin Infect Dis 2012; 55 (10): 1320-8. - Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, McNeil SA, Vesikari T, Betts RF, et al. Efficacy, safety and tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged 50-59 years. Clin Infect Dis 2012; 54 (7): 922-8.

Datos publicados. Experiencia real en EE.UU Resumen de los datos publicados Población Tseng et al., JAMA, 2011 60+ inmunocompetentes en KPSC Langan et al., Plos Medecine, 2013 65+ Medicare Inmunocompetentes e inmunodeprimidos Zhang et al., JAMA, 2012 60+ Medicare con ciertas enfermedades inmunes (63% AR) Datos clínicos - SPS 60+ (SPS) Edad media (en años) 69,6 +/- 6,8 34% de 80+ 74 +/- 8 69,4 +/- 6,3 Período de estudio Enero 2007 Dic 2009 Enero 2007 Dic 2009 Enero 2006 Dic 2009 Nov 1998 Sept 2001 Duración media del seguimiento (en años) Aprox. 1,6 Aprox. 1,6 2,0 3,12 Tasas de incidencia del HZ en personas no vacunadas 13,0/1.000 [12,6-13,3] 10,0/1.000 [9,8-10,2] 11,6/1.000 [11,4-11,9] 11,1/1.000 VCR NP 3,9% 4,0% NP EV en HZ 55% [52-58] 48% [39-56] 49% [29-58] 51,3% [44,2-57,6] EV en el HZ oftálmico 63% [39-77] NP NP Aprox. 51,3% (similar en todas las localizaciones) EV en HZ con hospitalización 65% [49-76] NP NP NP EV en la NPH de 90 días NP 59% [21-79] NP 66,5% [47,5-79,2] *Todas las estimaciones de la EV están ajustadas Tseng, 2011. Longan, 2013. Zhang, 2012

CONTENIDOS Etiología. Epidemiología. Patogénesis. Mensajes Claves de la Enfermedad Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos ZOSTAVAX : Desarrollo Clínico ZOSTAVAX : Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública

Desarrollo clínico de la Vacuna: Seguridad La vacuna tiene un buen perfil de tolerabilidad y seguridad según los datos de ensayos clínicos y bases de datos de seguridad de la vacuna

Desarrollo clínico de la Vacuna: Seguridad Seguridad de la vacuna frente al Herpes Zóster La seguridad de la vacuna se ha puesto de manifiesto en: las bases de datos de seguridad (estudio de seguridad y tolerabilidad, en alrededor de 12.000 adultos de 60 años de edad o mayores) en la experiencia observada en la vida real tras más de 15 millones de dosis de vacuna frente al HZ administradas en todo el mundo, desde su autorización en 2006. 15 millones dosis vacuna HZ Murray AV, Reisinger KS, Kerzner B, Stek JE, Sausser TA, Xu J, et al. Safety and tolerability of zoster vaccine in adults 60 years old. Human Vaccines 2011; 7 (11): 1130-6.

Efectos adversos de la Vacuna La vacuna frente a HZ es bien tolerada y los acontecimientos adversos más comunes informados (observados en más de 1 de cada 10 pacientes) son reacciones locales (eritema, dolor/sensibilidad, inflamación y prurito) y dolor de cabeza. - US National Institutes of health. ClinicalTrials.gov. ZOSTAVAX Safety Study in Subjects 60 Years of Age. Last updted: 20 April 2010. Disponible en: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct00550745?term=zóster+vaccine+safety+older+adults&rank=23 - Vermeulen JN, Lange JM, Tyring SK, Peters PH, Nunez M, Poland G. et al. Safety, tolerability and immunogenicity after 1 and 2 doses of zoster vaccine in healthy adults. Vaccine 2012; 30 (5): 904-10.

Contraindicaciones de la Vacuna Inmunodeficiencias: leucemias, linfomas, hemopatías malignas. VIH/SIDA. Inmunodeficiencias celulares. Tratamientos inmunosupresores, incluyendo dosis altas de corticoides. Embarazo. Tuberculosis activa. No está contraindicada en tratamientos con corticoides inhalados, o en enfermos que reciben terapia sustitutiva adrenal. European Medicines Agency. Zostavax: EPAR (European public assessment reports) Product Information (last updated 14/07/2014). Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_-_product_information/human/000674/wc500053462.pdf.

Contraindicaciones de la Vacuna HERPES ZÓSTER. L. Salleras.Coordinadora: Dra. Magda Campins. 1.ª edición 2010. Edita: Marge Médica Books

Concomitancia con otras vacunas Se puede usar de forma concomitante la vacuna frente al HZ y antigripal inactivada. No se aconseja el uso simultáneo de la vacuna frente a HZ y la vacuna frente a neumococo polisacárida 23v, porque puede verse disminuida la respuesta inmunógena frente al VVZ. Kerzner B, Murray AV, Cheng E, Ifle R, Harvey PR, Tomlinson M, et al. Safety and Immunogenicity Profile of the Concomitant Administration of ZOSTAVAX and Inactivated Influenza Vaccine in Adults Aged 50 and Older. J Am Geriatr Soc 2007; 55 (10): 1499 507. MacIntyre CR, Egerton T, McCaughey M, Parrino J, Campbell BV, Su SC, et al. Concomitant administration of Zoster and pneumococcal vaccines in adults 60 years old. Hum Vaccin 2010; 6 (11): 894-902.

CONTENIDOS Etiología. Epidemiología. Patogénesis. Mensajes Claves de la Enfermedad Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos ZOSTAVAX : Desarrollo Clínico ZOSTAVAX : Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública

Recomendaciones de las SSCC sobre la vacunación frente al HZ y la NPH (I) Documento de Consenso sobre Prevención de Herpes Zóster y Neuralgia Post-Herpética 2014 Asociación de Microbiología y Salud (AMYS). Departamento de Inmunología, Microbiología y Parasitología de la Facultad de Medicina UPV/EHU 1. Cisterna R. et al. Documento de consenso sobre prevención de Herpes Zoster y Neuralgia Post-herpética. Asociación Microbiología y salud. 2014

Recomendaciones de las SSCC sobre la vacunación frente al HZ y la NPH (II) Documento de Consenso sobre Prevención de Herpes Zóster y Neuralgia Post-Herpética 2014 Asociación de Microbiología y Salud (AMYS). Departamento de Inmunología, Microbiología y Parasitología de la Facultad de Medicina UPV/EHU Recomendación de vacunación en relación con la edad Aunque la vacuna está indicada a partir de los 50 años, se considera recomendable la vacunación frente a Herpes Zóster en adultos a partir de los 60 años de edad. 1. Cisterna R. et al. Documento de consenso sobre prevención de Herpes Zoster y Neuralgia Post-herpética. Asociación Microbiología y salud. 2014

Recomendaciones de las SSCC sobre la vacunación frente al HZ y la NPH (III) Edad PATOLOGÍA DE BASE Criterio de recomendación Adultos mayores de 60 años* GRUPOS PRIORITARIOS DE VACUNACIÓN De acuerdo con los siguientes criterios: Mayor frecuencia y/o gravedad de HZ y sus complicaciones respecto a la población sana El HZ y sus complicaciones pueden afectar negativamente el curso clínico o el tratamiento de la patología base - Pacientes con Diabetes Mellitus (Tipo 1 o 2) - Pacientes con EPOC avanzada en tratamiento con corticoides inhalados - Pacientes con insuficiencia cardiaca crónica clases funcionales II, III y IV de la NYHA - Personas inmunocompetentes en las que está previsto un periodo de inmunosupresión programada o posible en un futuro** *Edad de recomendación, de acuerdo con organismos como el ACIPy sociedades de geriatría europeas **Pacientes que estén esperando un trasplante, pacientes que van a recibir quimioterapia o terapia inmunosupresora (incluyendo altas dosis de corticoesteroides orales) frente a cáncer, artritis reumatoide, lupus u otras enfermedades autoinmunes. El inicio de la terapia inmunosupresora debe retrasarse al menos hasta 14 días después de la administración de la vacuna. 1. Cisterna R. et al. Documento de consenso sobre prevención de Herpes Zoster y Neuralgia Post-herpética. Asociación Microbiología y salud. 2014

Recomendaciones de las SSCC sobre la vacunación frente al HZ y la NPH (IV) Criterio de recomendación Edad Adultos mayores de 60 años* PATOLOGÍA DE BASE OTROS GRUPOS RECOMENDABLES 2º Nivel de prioridad de vacunación de acuerdo con los siguientes criterios: Algunos datos sugieren una mayor frecuencia de HZ respecto a la población general - Pacientes con enfermedad crónica, no incluidos en los grupos anteriores* - Cirugía mayor programada (antes de la intervención) - Depresión mayor En algunos casos, el HZ y sus complicaciones pueden afectar negativamente el curso clínico o el tratamiento de la patología de base * Enfermedad crónica respiratoria, cardíaca, neurológica, metabólica, hepática y/o renal siempre y cuando no impliquen precaución o contraindicación 1. Cisterna R. Et al. Documento de consenso sobre prevención de Herpes Zoster y Neuralgia Post-herpética. Asociación Microbiología y salud. 2014

La EPOC incrementa el riesgo de padecer Herpes Zóster Se ha documentado la asociación entre las enfermedades inmunes (como la EPOC, enf. Reumatológicas, etc) y el aumento del riesgo de padecer HZ 1 Las alteraciones inmunológicas encontradas en EPOC podrían incrementar el riesgo de desarrollar HZ 1 El uso de corticoides sistémicos o inhalados puede aumentar la susceptibilidad al HZ debido a la supresión de la función inmunológica normal 1,2 1. Yang YW, Chen YH, Wang KH et al. Risk of herpes zoster among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a population-based study. CMAJ 2011; 183 (5) 2. Gupta G, et al. ncidence and Risk Factors for Herpes Zoster Among Patients WithInflammatory Bowel Disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1483-90

La EPOC incrementa el riesgo de padecer Herpes Zóster Tras 3 años de seguimiento, se observan diferencias significativas en la proporción de HZ en pacientes con EPOC comparado con la población general (p < 0,001) 1. Yang YW, Chen YH, Wang KH et al. Risk of herpes zoster among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a population-based study. CMAJ 2011; 183 (5)

Pacientes con EPOC 70 Edad 60-69 50-59 Riesgo de Herpes Zóster: según la edad y el uso de corticoides inhalados y orales Grupos de pacientes Herpes Zóster Situación de riesgo (personas/año) Incidencia por cada 1.000 personas/año HR bruto (IC 95%) HR ajustado* (IC 95%) EPOC Grupo control 44 112 2.941,47 13.089,16 14,26 8,56 1,81 (1,27-2,56) 1,00 1,85 (1,27-2,70) 1,00 EPOC Grupo control 84 220 5.269,45 23.540,40 15,94 9,35 1,77 (1,38-2,28) 1,00 1,65 (1,24-2,20) 1,00 EPOC Grupo control 193 427 11.073,02 49.688,80 17,43 8,60 2,10 (1,77-2,49) 1,00 1,65 (1,24-2,20) 1,00 Sin uso de corticoides 209 14.643,74 14,27 1,69 (1,45-1,97) 1,65 (1,43-1,96) Corticoides inhalados 23 1.251,90 18,37 Corticoides orales 89 3.388,80 26,26 2,11 (1,39-3,19) 3,03 (2,43-3,77) 2,09 (1,38-3,16) 3,00 (2,40-3,75) Comparación 759 82.298,37 8,80 1,00 1,00 IC = Intervalo de Confianza, EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica,.HR = Razón de Riesgo. * Ajustado por sexo, edad (como variable continua), diabetes mellitus, enfermedades reumáticas, cáncer, puntuación del índice de comorbilidad de Charlson, uso de corticosteroides, el ingreso mensual, región geográfica y nivel de urbanización. 1. Yang YW, Chen YH, Wang KH et al. Risk of herpes zoster among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a populationbased study. CMAJ 2011; 183 (5)

Riesgo de Herpes Zóster en pacientes con Diabetes tipo 2 Hazard ratio (HR) de Herpes Zóster asociado con Diabetes tipo 2 enfermedad cardiaca, EPOC y género Efecto HR 95% IC Diabetes tipo II en: Pacientes de 18-29, 40-49 y 50-64 años (vs no diabetes de tipo 2, misma edad) Pacientes <18 años (vs no diabetes de tipo 2, misma edad) Pacientes de 30-39 años (vs no diabetes de tipo 2, misma edad) Pacientes 65 años (vs no diabetes de tipo 2, misma edad) Pacientes con enfermedad cardiaca (vs no diabetes de tipo 2, misma edad) Pacientes con EPOC (vs no diabetes de tipo 2 con EPOC) Enfermedad cardiaca en pacientes no diabéticos (vs no enfermedad cardiaca, no diabético) EPOC en pacientes no diabéticos (vs no EPOC, no diabético) 1,51 1,41 1,61 0,78 0,43 1,42 1,01) 0,84 1,21 3,12 2,77 3,52 0,91 0,80 1,04 1,14 0,98 1,33 1,92 1,73 2,13 1,52 1,38 1,67 La Diabetes tipo 2 se asocia a un mayor riesgo de padecer Herpes Zóster en pacientes 65 años 1 (IR 3,12; 95% IC 2,77-3,52) Genero: masculino (vs femenino) 0,78 0,75 0,82 Nota: debido a una interacción estadísticamente significativa entre el efecto de la Diabetes tipo 2 y la edad y otra comorbilidad, el Intervalo de Confianza se calculó por rango de edad y comorbilidad 1. Guignard AP, Greenberg M, Lu C, et al. Risk of herpes zoster among diabetics: a matched cohort study in a US insurance claim database before introduction of vaccination, 1997-2006. Infection. 2014 Aug;42(4):729-35.

Riesgo elevado de padecer Herpes Zóster en pacientes diabéticos - datos en España Resultados En 26.793 diabéticos se diagnosticaron 409 casos de Herpes Zóster ( 15 por 1.000 ). 19,3% de los casos ocurrieron en diabéticos. Diabetes presentó un riesgo relativo ajustado de 2,1 (IC95%: 1,9-2,4) y en el grupo de 30 a 44 años ascendió a 3,7 (IC95%: 2,0-6,8). El 7,2% de todos los casos de Herpes Zóster en la población fueron atribuibles a la diabetes. En España, hasta un 7,2% de casos de Herpes Zóster ocurren en pacientes con diabetes 1 En consecuencia, en población diabética son prioritarias las medidas preventivas frente al Herpes Zóster, incluida la vacuna 1 1. Aldaz P, Díaz JA, Loayssa JR, et al. Herpes zoster incidence in diabetic patients. An Sist Sanit Navar. 2013;36(1):57-62.

Riesgo de accidente cerebrovascular después de padecer Herpes Zóster: Análisis de casos en series controladas (CCSC) en una base de datos alemana de 2005-2011 Este estudio sugirió que hubo más riesgo de accidente cerebrovascular entre 1 y 3 meses después de la infección Herpes Zóster, un 40% y un 30%, respectivamente. El riesgo fue mayor después de un Herpes Zóster Oftálmico 1 1. Bricout H, Behr S, Hillebrand K, et al. Risk of Stroke after Herpes Zoster: a Self-Controlled Case-Series Analysis (SCCS) on a German database from 2005 to 2011. European Geriatric Medicine 2014; 5(1): 53-54

1.Sinéad M. Langan S et al.risk of Stroke Following Herpes Zoster:A Self-Controlled Case-Series Study. Herpes Zoster and Stroke Risk. CID 2014:58.1499 Riesgo de accidente cerebrovascular después de Herpes Zóster. Estudio de casos en series controladas Se ha detectado un aumento del número de ictus durante los 6 meses siguientes a la aparición de Herpes Zóster 1 Estos resultados tienen implicación en los programas de vacunación frente a Herpes Zóster ya que pueden reducir los casos de riesgo de Ictus tras Herpes Zóster 1

ACIP Estrategias de utilización de la vacuna frente a HZ en Salud Pública Considerando que la carga de HZ y sus complicaciones aumentan con la edad, y que la duración de la protección, otorgada por la vacuna, es incierta en personas 60 años: ACIP recomienda la vacuna frente a HZ en personas 60 años. 1. Hales CM, Harpaz R, Ortega-Sanchez I, et al. Update on recommendations for use of herpes zoster vaccine. CDC. MMWR, 2014; 63(33): 729-731.

CONTENIDOS Etiología. Epidemiología. Patogénesis. Mensajes Claves de la Enfermedad Vacunación. Reflexiones Previas. Fundamentos Básicos ZOSTAVAX : Desarrollo Clínico ZOSTAVAX : Seguridad Recomendaciones de SSCC Estrategias de utilización de la vacuna del HZ en Salud Pública

Estrategias de utilización de la vacuna HZ en Salud Pública: Cuestiones previas El HZ y la NPH suponen una considerable carga para los pacientes, los sistemas sanitarios y la sociedad. En la actualidad, los tratamientos existentes para el HZ y la NPH son limitados y se carece de prevención contra la enfermedad, por lo que la vacuna frente a HZ puede ayudar a cubrir esta necesidad. Es previsible un envejecimiento progresivo de la población española, con una mayor incidencia esperada de HZ y NPH. Hornberger J, Robertus K. Cost-effectiveness of a vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. Ann Intern Med 2006; 145 (5): 317-25. van Hoek AJ, Gay N, Melegaro A, Opstelten W, Edmunds WJ. Estimating the cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster in England and Wales. Vaccine 2009; 27 (9): 1454-67. Brisson M, Pellissier JM, Camden S, Quach C, DeWals P. The potential cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia. Hum Vaccin 2008; 4 (3): 238-45. Najafzadeh M, Marra CA, Galanis E, Patrick DM. Cost effectiveness of herpes zoster vaccine in Canada. Pharmacoeconomics 2009; 27 (12): 991-1004. Edmuns WJ, Brisson M, Rose JD. The epidemiology of herpes zoster and potential cost-effectiveness of vaccination in England and Wales. Vaccine 2001; 19 (23-24): 3076-90. Márquez-Peláez S, Ruiz-Aragón J. Revisión sistemática de estudios económicos sobre la vacuna contra herpes zóster y neuralgia postherpética en adultos. Vacunas 2009; 10 (4): 118-24.

Estrategias de utilización de la vacuna HZ en Salud Pública: Cuestiones previas Los estudios que evalúan la eficiencia de los programas de vacunación de HZ en EE.UU, Canadá y Europa (Inglaterra y Gales), no son extrapolables a nuestro país, ya que aunque la carga de la enfermedad no varía mucho entre unos países y otros, sí lo hacen los costes directos e indirectos. Se necesitaría llevar a cabo un estudio de evaluación económica en nuestro país. Hornberger J, Robertus K. Cost-effectiveness of a vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. Ann Intern Med 2006; 145 (5): 317-25. van Hoek AJ, Gay N, Melegaro A, Opstelten W, Edmunds WJ. Estimating the cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster in England and Wales. Vaccine 2009; 27 (9): 1454-67. Brisson M, Pellissier JM, Camden S, Quach C, DeWals P. The potential cost-effectiveness of vaccination against herpes zoster and postherpetic neuralgia. Hum Vaccin 2008; 4 (3): 238-45. Najafzadeh M, Marra CA, Galanis E, Patrick DM. Cost effectiveness of herpes zoster vaccine in Canada. Pharmacoeconomics 2009; 27 (12): 991-1004. Edmuns WJ, Brisson M, Rose JD. The epidemiology of herpes zoster and potential cost-effectiveness of vaccination in England and Wales. Vaccine 2001; 19 (23-24): 3076-90. Márquez-Peláez S, Ruiz-Aragón J. Revisión sistemática de estudios económicos sobre la vacuna contra herpes zóster y neuralgia postherpética en adultos. Vacunas 2009; 10 (4): 118-24.

Estrategias de utilización de la vacuna HZ en Salud Pública: Cuestiones previas

Estrategias de utilización de la vacuna HZ en Salud Pública: Cuestiones previas La relación coste-efectividad de la vacuna se compara favorablemente con la de otras estrategias preventivas conocidas. 14 análisis coste-efectividad: 5 en EE.UU y Canadá y 9 en Europa. En todos, salvo en uno, se muestra un perfil costo-eficaz favorable de la vacunación en relación con la no intervención..

Sociedad Canadiense del Dolor Seguridad y efectividad de la vacuna frente a Herpes Zóster La Sociedad Canadiense del dolor recomienda la vacuna en pacientes con alto riesgo. Las condiciones que se asocian con un alto riego de padecer Herpes Zóster son: Lupus Artritis Reumatoide Enfermedades inflamatorias del intestino Psoriasis EPOC Diabetes Cáncer/leucemia Asma Uso de corticoides y anti TNFs en procesos reumatológicos 1. Canadian Pain Society. Consensus Statement, Pain Res Managent 2015; (20) 1.

Estrategias de utilización de la vacuna HZ en Salud Pública: situación en países de nuestro entorno Recomendaciones y Financiación de la vacuna contra el HZ en Europa España: recién comercializada en farmacias, con receta médica. UK (JCVI) Financiada para 70-79años desde 2010. Suecia (TLV): financiado en >50 años desde 2012 Francia (HCPH): recomendación y financiación 2013, personas entre 65-74 años y para mayores de 74 a 79 años de edad, durante el primer año Alemania (SIKO): Recomendada por SP en región de Sajonia en >50 años, no financiada Austria: recomendación de vacunación > 50 años desde 2007 sin financiación pública Grecia: recomendación de vacunación en >60 años, Financiada solo para grupos de riesgo.

Estrategias de utilización de la vacuna HZ en Salud Pública Recomendaciones y Financiación de la vacuna contra el HZ en resto del mundo

Estrategias de utilización de la vacuna HZ en Salud Pública

Estrategias de utilización de la vacuna HZ en Salud Pública Desde un punto de vista de salud pública, la vacunación es más rentable en grupos de edad más avanzada (>65 años) y se podría proponer su inclusión en calendario del adulto para determinados grupos de riesgo (pacientes que vayan a pasar por un periodo de inmunosupresión: oncológicos, trasplantados, primer diagnóstico de enfermedades como AR, LES, Crohn pacientes EPOC avanzados, diabéticos, IC avanzada).

MUCHAS GRACIAS Dr. Antonio Alcántara Montero E-mail: a.alcantara.montero@hotmail.com