Tecnologías de la información y la comunicación aplicadas a la gestión en salud. 1 José L. Ciani (1,2), Débora S. Guevara (1), Mauricio G. Magurno(1) 1-Instituto Santa Lucía Paraná - Entre Ríos- Argentina 2-GEIC- Grupo de Estudios en Ingeniería Clínica - Universidad Nacional de Entre Ríos - Argentina. Abstract El uso de Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs) aplicadas a la gestión en salud, es una práctica que aún no se encuentra muy arraigada en las instituciones principalmente en Latinoamérica, pero que a priori, se concibe como una alternativa válida para la mejora de procesos operativos y de gestión en los centros de salud. Así lo considera un efector de salud privado para prácticas ambulatorias que en el momento de refuncionalizar sus instalaciones realiza la evaluación de tecnologías a incorporar en base a aquellos procesos operativos que se quieren optimizar y a los datos necesarios para establecer indicadores de gestión. Los sistemas incluidos en el estudio, incluyen sistemas: informático, telefónico, audio, video, control de acceso, antiintrusos y anti-incendios. Estos sistemas integrados físicamente y combinando los datos que generan por software y la operación humana, agilizan una serie de operaciones rutinarias, tanto las de apoyo, como puede ser la admisión de pacientes, como así también actividades inminentemente médicas como las historias clínicas digitales o los bancos de estudios de diagnóstico. Los resultados positivos son visibles inmediatamente luego de la adopción de las TICs y dada la tendencia actual en el desarrollo de esta tecnología, es posible, gracias a su mayor integración, implementar en el corto tiempo otras mejoras operativas y de gestión. El concepto que resulta de la realización del trabajo es el de maximizar el uso de sistemas basados en TICs, ya que esto redunda en mejoras operativas y de gestión en los centros de salud, elevando la calidad en la atención de los pacientes, complementando, pero solamente en la justa medida, el ejercicio de la medicina y el arte de curar. Index Terms TICs aplicadas a salud, operatividad, indicadores de gestión E I. INTRODUCCION L caso de estudio, está basado en las soluciones implementadas en el Instituto Santa Lucía Paraná, un centro de salud privado sin internación situado en la Provincia de Entre Ríos, República Argentina, que entre los años 2008-2009 adquirió y refuncionalizó un edificio en donde funcionaba un antiguo sanatorio, dotándolo de la infraestructura y la tecnología necesaria para el ejercicio actual de la medicina y el confort que exigen los pacientes. En este centro, se realizan prácticas médicas ambulatorias: consultas, estudios de diagnóstico, tratamientos y cirugías, principalmente de la rama de la oftalmología y preparado para otras especialidades médicas sin internación como plástica, piel, otorrinaringología, etc. Integra la labor de 14 profesionales médicos y un personal de apoyo compuesto por 17 personas entre técnicos, enfermeros, secretarias, limpieza, vigilancia, etc. En el Instituto se realizan más de 33.000 prácticas anuales, aplicando tecnología de punta en diagnóstico y tratamiento, que requiere de contar con datos e indicadores para optimizar los servicios. El desarrollo actual de las TICs (Tecnologías de la Información y la Comunicación) ayuda y mucho en satisfacer las necesidades operativas y de gestión de un centro de salud. El dinamismo del concepto de TICs [1] nos lleva hoy a que no solo tengamos que pensar cual sistema debemos instalar sino como integrarlos entre sí, para obtener los mejores resultados, redundando en más y mejor información, mas y mejor comunicación en múltiples formas, lo que hace estar mejor posicionados para tener un funcionamiento organizativo óptimo y para gestionar la institución tomando las decisiones adecuadas. La aplicación de TICs al ámbito de la salud suele llamarse también e-salud [2] II. PLANTEO DEL PROBLEMA Y SOLUCIONES ADOPTADAS El rediseño y planteo general del edilicio, exigía la diagramación de los sistemas tecnológicos con que se iba a dotar a este nuevo edificio, ya que seguramente esto requeriría tender redes, preveer espacios físicos para los equipos y operadores. La solicitud de los diseñadores y constructores encargados de la obra civil fue simple: por donde debemos prever que pasarán los cables?. Pero como Institución y particularmente como integrantes del equipo de gestión de la misma, nos faltaba realizar una tarea más importante antes de poder brindarle el dato solicitado por los constructores: evaluar integralmente nuestras necesidades operativas, relevar posibles soluciones, tener en cuenta nuestra propia experiencia institucional, asesorarnos e investigar el mercado en busca de aquellas soluciones tecnológicas que resulten apropiadas. En esta etapa se propuso el siguiente objetivo: Incorporar aquellos sistemas tecnológicos que sean necesarios para lograr una organización eficiente de las actividades médicas y no médicas del Instituto, teniendo en cuenta que, sean lo más independientemente posible de la labor humana, tengan un costo de implementación razonable en función de las opciones de mercado disponibles.
2 Traducido este objetivo en necesidades concretas, se pudieron identificar las siguientes: -Comunicación interna, entre el personal y médicos, y de los médicos al llamar a pacientes. -Gestión de turnos solicitados personalmente, telefónicamente o por web, asignándolos a agendas de los profesionales y las diferentes prácticas médicas, vincularlo con el posterior proceso de admisión y administración contable. -Historias Clínicas de manera digitalizada y disponible en todos aquellos lugares donde se realicen los actos médicos. -Banco de Estudios e Imágenes digitalizado. -Educación y actualización profesional médica y técnica. -Servicios de información al paciente y divulgación científica. -Obtención de indicadores de gestión: Número de pacientes, tiempo de espera, prácticas realizadas, ocupación del personal de apoyo, demanda no satisfecha y cualquier otro parámetro que sea de interés para organizar las tareas de los profesionales y el personal. -Manejo de la seguridad a los bienes y las personas y la Bioseguridad dentro de la institución. -Soporte a la administración contable. -Soporte a la administración de recursos físicos y tecnológicos. Las TICs son las soluciones que hoy en día por naturaleza aparecen. La pregunta que surge es cuales tecnologías debíamos adoptar?. Entre las opciones disponibles, los sistemas informáticos son la primera solución que se presentan, pudiéndose complementar con otras tecnologías como: sistemas de video, sistemas telefónicos, sistemas de control de acceso, sistemas de audio, sistemas telefónicos, y otros. Para optimizar los recursos tecnológicos es indispensable además lograr su integración, intercomunicación que se debe dar con la mínima intervención del usuario. La mayoría de los sistemas de la actualidad cuentan con la tecnología necesaria para la integración requerida: transmisión a través de redes de datos y de la identificación de cada dispositivo a través de una dirección de IP, dispositivos de adquisición de señales analógicas, digitalización, almacenamiento en posiciones de memoria direccionables, administración y manejo de esa información con microprocesadores o microcontroladores, etc. Con esto la integración de la tecnología se ha convertido en una cuestión relativamente sencilla de realizar, aunque, aún algunas tareas de procesamiento de datos que estos mismos sistemas entregan deben realizarse por un operador antes de ser presentados para su evaluación o utilización operativa y que sobre ellos se tomen decisiones de gestión. Las necesidades, determinan que sistemas son los apropiados. En la tabla 1 se muestra el detalle de la selección realizada. Necesidades TABLA I NECECESIDADES Y SISTEMAS Sistemas involucrados Comunicación interna Telefónico Audio Turnos, agendas, admisión Informático Telefónico - Web Historia Clínica Informático Estudios e Imágenes Informatico - Video Educación y Capacitación Informatico Video Audio Información al paciente y divulgación científica Informático Telefónico - Video Audio Indicadores de gestión Informático Telefónico Video Acceso Seguridad bienes y personas Acceso Anti Incendio AntiIntrusos - Video Informático-Telefónico Bioseguridad Acceso Informático Soporte adm. Contable Informático Soporte adm. Recursos Informático Video Acceso Físicos y Tecnológicos El paso siguiente se corresponde con determinar los requerimientos de cada sistema: El sistema informático: se plantea con 2 servidores, módem IP ADSL, 20 PCs, 4 impresoras, 2 notebook. Los demás sistemas establecen comunicación con este sistema. Ambos servidores son gemelos respecto a su hardware y ante un problema, el primero tiene prioridad de mantenerse funcionando respecto al segundo, inclusive sacrificando a éste si es necesario. Esto permite que ante una falla, se puedan intercambiar rápidamente partes: discos duros, memorias, placas madres, fuentes. etc, permitiendo que rápidamente los sistemas fundamentales para el funcionamiento del Instituto vuelvan a estar operativos. El sistema telefónico: se plantea con una central analógicadigital escalable teniendo operativas 4 líneas externas y 34 internas que puede ser configurada desde el servidor 2, a quién además le envía constantes reportes de actividad las que son registradas y posteriormente procesadas en dicho servidor. En caso de problemas con el servidor 2 o red el sistema es autónomo y sigue operando. - Sistema de Audio: con una disposición de 5 circuitos independientes con sus respectivos elementos (amplificadores, parlantes, reproductores, etc.) y con posibilidades de vincularlos entre si y con otros sistemas. Aquí por ejemplo se aprovechó la interacción con sistema telefónico a través de un puerto analógico para realizar el llamado a pacientes por parte de los médicos a través de su interno telefónico y con el sistema de video para información a pacientes y divulgación científica.- - Sistema de video: Con 2 circuitos independientes, el primero compuesto por 11 cámaras analógicas utilizadas con fines de seguridad física y soporte al control de funcionamiento de los recursos físicos y tecnológicos y 2 puestos de control, digitalización y grabación de Disco Duro y acceso al servidor de video a través de IP. El segundo sistema vinculado con el de audio esta previsto para fines médicos, de capacitación, información al paciente y divulgación. Se diseña con 14 bocas que hacen interfase con cámaras analógicas y dispositivos de captura de microscopios, salida de video de equipamiento de diagnóstico y tratamiento, monitores y cañones proyectores. A través de dispositivos de captura USB
3 instalados en el sistema informático se puede procesar las imágenes, grabarlas o transmitirlas en tiempo real por la red interna y por internet. - Control de acceso y horarios: Sistema integrado por 8 sensores de proximidad por tarjeta que habilitan un total de 17 puertas y un detector biométrico para registro del personal. Cada componente del sistema está comunicado con un dispositivo central y este al sistema informático lo que permite configurarlo y registrar todos los eventos. Mediante este sistema se pretende restringir al público general el acceso a todas las áreas privadas del instituto sin compañía del personal o profesional médico, inclusive a consultorios externos o salas de estudios. Además contribuye a la bioseguridad de áreas críticas como quirófanos o central de esterilización ya que solo permite ingresar al personal específico de esa área. Este acceso es habilitado luego de capacitarse en bioseguridad y firmar un compromiso de cumplimiento de estas normas dentro del área. - Sistema anti-incendio: este sistema compuesto por una veintena de sensores de incendio, alarmas, luces de emergencia el cual están vinculados a un módulo central y este al sistema telefónico para el llamado de emergencia automáticamente. - Sistema anti-intrusos: compuesto por sensores de movimiento infrarrojo, y de apertura de ventanas y puertas, con múltiples opciones de configuración para permitir el trabajo de guardias médicas de urgencia en un sector del edificio y protegiendo a todo el resto. Este sistema también se vincula al sistema telefónico para el envío de alertas. En cuanto al software, al sistema informático se le instala un sistema operativo que sirve para correr sobre él, todos los programas necesarios para el procesamiento de los datos, comunicación o envío de datos de los restantes sistemas, y aquellos programas para procesar la información que estos entregan y las introducidas por el usuario. En el planteo se debe procurar la mínima intervención de operadores por lo que el software debe vincular datos provenientes de diferentes sistemas en forma automática, cuestión que no es fácil de realizar. Los Sistemas Operativos que se eligen son el Windows Server para servidores y Windows XP para las terminales ya que todo el software necesario corría sobre dicho sistema. Al servidor 1 se le instala software específico para sostener los servicios de autenticación de usuarios, gestor de turnos, admisiones e historia clínica digital (WinMed), banco de estudios e imágenes y servicio de archivos (PDF,Convert). El servidor 2 da apoyo a todos los restantes servicios: impresión de alta demanda (Hewlett Packard), control de acceso y horario de personal (Soyal), control telefónico (NEC Topaz), manejo de video de seguridad (EverFocus) manejo de audio y video médico. En las terminales se instala software diverso según la función que poseen, inclusive software específico para la comunicación con equipamiento médico (CellCount, PC Lab retina, etc) o para la administración contable (Holistor, etc). Como se ha adelantado los párrafos anteriores, la integración física entre sistemas, en la mayoría de los casos, se da a través de la red de datos, una dirección IP identifica cada uno de los dispositivos. Otras formas de interconexión física se realiza a través de puertos de entrada y salida, analógicos (Audio, Video) y digitales (USB). En otros, la interacción directa no es posible y un operador realiza la tarea. Un detalle de las interacciones entre los sistemas instalados se observa en la Tabla 2. TABLA II INTEGRACIÓN DE SISTEMAS Sistema Interface Sistema Telefónico Puerto analógico Audio Telefónico Operador - Red Datos IP Informático Equipamiento USB - Operador Informatico Médico Informatico Placa de video Video Video Placa de video Red IP Informático Sonido Placa de audio Informático Acceso Red Datos IP Informático Anti-incendio Puerto analógico Telefónico Anti-intrusos Puerto analógico Telefónico Equipamiento Médico Placa de Video Informatico En cuanto a las redes que comunican cada uno de los dispositivos periféricos con los centrales y sistemas entre si, se optó por la alternativa de cableado como contrapartida a cualquier sistema inalámbrico. Esto se decide por varias razones: - Seguridad, ya que es mas difícil de vulnerar cableada la red desde fuera del edificio que una inalámbrica. - Velocidad: con cableado se obtienen mejores velocidades de transmisión. Por ejemplo con cableado UTP Categoría 6 está en el orden de 250MBps [2] contra los 54 Mbps del mejor router inalámbrico disponible en el mercado en ese momento (hoy 150Mbps). - Disponibilidad: Con una correcta planificación de la situación de cada boca se logra garantizar conectividad donde se la necesita. En el caso de la tecnología inalámbrica esta cuestión es mas versátil pero por la disposición de los ambientes del edificio, los materiales de construcción de las paredes, seguramente tendríamos que haber considerado repetidores en varios sectores. - Confiabilidad: Los sistemas cableados son confiables al igual que los actuales sistemas inalámbricos. - Interferencia: los cables componentes de la red son apantallados por lo que disminuyen considerablemente la posibilidad de recibir interferencias y también de emitir señales que puedan afectar el funcionamiento por ejemplo del equipamiento médico ya que no todo el equipamiento médico del instituto tiene homologadas normas de compatibilidad electromagnética. Esta cuestión no puede ser resuelta por la tecnología inalámbrica que trabaja entre los 2.4 y 5.8ghz de frecuencia recibiendo interferencias de diversos equipos como celulares, hornos microondas, etc. - Costo: la inversión en el cableado resultó importante ya que se colocaron alrededor de 7500 metros de cable para
4 transmisión de datos y señales, pero a raíz de una minuciosa planificación se optimizaron la cantidad de dispositivos a interconectar y al ser estos de una tecnología estándar el costo final de todos los sistemas respecto a haber utilizado tecnología inalámbrica resultó considerablemente menor en el orden del 30 %. El concepto utilizado en la diagramación del cableado fue el de cableado estructurado utilizando en el caso de voz y datos cableado UTP Tipo 6 cumpliendo con la EIA/TIA 768 esto permite en un futuro a medida que la telefonía IP, Video IP y demás tecnologías se afiancen incorporarlas, sin cambiar los cables. Tal como se planteó inicialmente, aparte de mejorar la operatividad también es nuestro interés obtener datos para mejorar la gestión, conformando indicadores para esto. Para la obtención de estos indicadores se toman datos provenientes de varios sistemas y proporcionados por el software específico que corre sobre servidores. En la mayoría de los casos no hay compatibilidad directa por lo que hay que cortar y pegar datos desde los formatos que entregan estos programas a los usuales como bases de datos u hojas de cálculo para poder ser procesarlos. Los indicadores gestión elegidos son los que se listan en la Tabla 3 junto con el sistema de donde se toman los datos que son necesarios para su elaboración. Con estos indicadores, la gerencia operativa del Instituto ajusta diversos aspectos organizativos para optimizar el trabajo del personal y mejorar la atención a los pacientes. III. RESULTADOS Si bien algunos sistemas (telefónico e informático) ya estaban presentes en el anterior edificio que ocupaba el instituto, no estaban interconectados entre si y en su concepción no se había seguido ningún concepto de integración, ni escalabilidad por lo que operativamente representaban pocas ventajas. Con la oportunidad presentada en la refuncionalización del edificio que se convertiría en la nueva casa del instituto, se adoptaron soluciones operativas y de gestión importantes, las cuales se presentaran rubro por rubro a continuación: - Comunicación interna: se logra una ágil y personalizada comunicación entre el personal y los médicos con la utilización del sistema telefónico mediante internos en cada uno de los puestos de trabajo previstos, en consultorios, sala de estudios, oficinas, etc. Así también, la comunicación médico-paciente, en el momento del llamado por intermedio del teléfono y el sistema de audio central, evita el llamado a viva voz y posibilita además que los pacientes esperen en las salas de esperas y no en pasillos o en la puerta de los consultorios. Esto es un notable avance en el confort tanto para el personal como para los pacientes. - Turnos, Agendas, Admisión e Historia Clínica digitalizadas: es indudable la versatilidad que se logra con un solo software que realice estas funciones, ya que elimina el uso de papel y archivos físicos. Aunque aún puede ser mejorado en algunos aspectos para vincularlo con, por ejemplo, sistemas de Indicador Pacientes admitidos: por día, franja horaria, personal de admisión involucrado, medico, práctica realizada, obra social Solicitud de turnos: origen, franga horaria, recepcionista, tasa de faltas Asistencia del personal, llegadas tarde, descansos, dedicación de personal contratado por hora Desempeño/Ocupación de Personal Atención al paciente presencial: agilidad, demoras. Atención telefónica: atenciones, demanda no satisfecha, desempeño por telefonista TABLA III INDICADORES DE GESTIÓN Informático Sistemas Informático Telefónico - Web Informático Acceso - Video Informatico - Acceso Informatico Video Informático Telefónico solicitud de turnos vía web que eliminen el operador humano como intermediario. Para la conformación de indicadores resulta relativamente sencillo poder extraer los datos, ya que la base de datos está parcialmente abierta para poder extraer estadísticas. Respecto a la Historia Clínica se encuentra conforme a la ley argentina N 26529 [4] en cuanto a medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos. Se adoptó el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no re-escribibles de almacenamiento (Back Up en DVD), control de modificación de campos, etc. -Banco de Estudios e Imágenes digitalizado: con las herramientas descriptas se logró adquirir señales de los equipos médicos, o ingresarlas manualmente por un operador en plantillas preformadas, haciendo que todos los estudios de diagnóstico que se realizan en el Instituto sean digitalizados, con lo que por un lado se eliminaron una buena cantidad de papeles en circulación y archivo y por otro permite que desde cada terminal informática, en la que se tenga acceso puedan consultarse los estudios de los pacientes. -Educación y actualización profesional médica y técnica: A partir de la implementación de los sistemas se posibilita hacer tele educación, por ejemplo, la transmisión On-Line (imagen+audio) de cirugías al ateneo del instituto para capacitar a los residentes médicos, sin que estos estén presente en el sitio quirúrgico. [5] Con esto se logra no comprometer la bioseguridad de los quirófanos al ingresar menos personas dentro del recinto. Así mismo, utilizando software específico permite hacer teleconferencias desde el ateneo y oficina de dirección con otros centros. [6] -Servicios de información al paciente y divulgación científica: A través del material propio adquirido por los sistemas y la integración de sistemas informáticos con video y
5 audio centralizados se producen videos informativos y de divulgación científica que son reproducidos en monitores LCD de grandes dimensiones en las salas de espera. -Obtención de indicadores de gestión: De gran impacto para la organización de las actividades del Instituto fue poder medir un sinnúmero de parámetros relativos a actividades que se desarrollan en el instituto con el fin de optimizar su ejecución. Por ejemplo, en función de esto se han tomado decisiones, redistribuyendo al personal de apoyo en diferentes puestos y redefiniendo sus horarios de trabajo, mejorar en un 15 % la cantidad de pacientes atendidos, elevar en un 26 % la cantidad de consultas telefónicas atendidas y reducir los tiempos de espera de los pacientes para realizar trámites y ser atendido por los médicos en un 32 %, sin ampliar la cantidad de profesionales, ni personal de apoyo, ni líneas externas del instituto. -Manejo de la seguridad a los bienes y las personas y la Bioseguridad dentro de la institución. Se ha logrado mantener al público en general en sectores comunes los cuales están vigilados por cámaras de seguridad. En ocasión de un problema de seguridad los sistemas funcionaron correctamente pudiéndose identificar al sospechoso de haber realizado el ilícito. En cuanto a la bioseguridad de áreas críticas, el control de acceso implementado reguló el ingreso al área no permitiendo el ingreso de personas no capacitadas o ajenas al área redundando en una mejora en este sentido. -Soporte a la administración contable: Se mejoró la situación previa ya que por la reestructuración del sistema informático y el software necesario para la gestión contable se sumaron mas terminales y aumentó su facilidad de uso y seguridad. -Soporte a la administración de recursos físicos y tecnológicos: Aparte del sistema informático sobre el cual se encuentran las bases de datos y documentación de equipamiento e instalaciones y a raíz de la vinculación con otros sistemas se abren otras posibilidades que se están ensayando, como el control de funcionamiento de equipamiento mediante comparación de imágenes de video o el control de la movilidad de equipos médicos utilizando los sensores de proximidad utilizado para el acceso de personas. Por otro lado tecnologías y sistemas antes ligados exclusivamente a otros rubros, hoy están siendo utilizados en salud. Es un ejemplo el uso de sistemas de seguridad física como lo es el sistema de control de acceso, que en este trabajo es aplicado en cuestiones inminentemente relacionadas a la salud como la bioseguridad de áreas críticas. Las posibilidades de las TICs y su integración mediante redes de datos, identificando cada dispositivo con un número IP, abre nuevos horizontes en cuanto a mejorar las posibilidades de obtener datos indispensables para elaborar indicadores de gestión, que permitan organizar personal, tiempos, actividades que se plasman en una mejora de la operatividad del centro. La integración automatiza acciones que aún son realizadas por operadores actuando sobre el propio sistema, ya que con esta nueva tecnología existe una identificación del dispositivo y una comunicación directa, en donde los datos de un sistema directamente pueden ser accedidos inequívocamente por otro y procesados. Por otro lado, las tecnologías involucradas, el diseño de los dispositivos, velocidades a la que funcionan, el software y las posibilidades de interconexión están en avance permanente, encontrándose día a día nuevas funcionalidades. Su aplicación en salud en el presente es indudable, esta incidencia actual es solamente una ínfima parte de lo que se estima será en el futuro cercano. El concepto, que a nuestro entender, debe primar es el de maximizar el uso de sistemas basado en TICs ya que esto redunda en mejoras operativas y de gestión en los centros de salud, elevando la calidad en la atención de los pacientes, complementando, pero solamente en la justa medida, el ejercicio de la medicina y el arte de curar. BIBLIOGRAFÍA [1] TIC y cambios organizativos Lynne Markus y Daniel Robey.. [2] Informe AUNA, eespaña 2006, pág.199 [3] "How to Make an Ethernet Cat5e/Cat6 Cable". Cable & Wireless Technologies, Inc.. [4] Ley argentina N 26529. www.infoleg.gov.ar [5] Manual de Bioseguridad, CADIME, 1997 [6] Revista esalud, ISSN 1698-7969, Julio - Septiembre 2005 IV. CONCLUSIONES Las mejoras en la operatividad lograda, con la adopción de un conjunto de sistemas basados en TICs son notorias y se observan diariamente en el centro de salud objeto del trabajo.. La utilización de las TICs tal como lo hemos expresado en el desarrollo del trabajo, no solo brindan información confiable sino que automatizan, facilitan, dejan registro certeros de la realización de un sinnúmeros de actividades operativas de apoyo o médicas, reduciendo el número de papeles en circulación, mejorando la comunicación entre el personal, haciendo mas fácil el manejo de registros y su permanente utilización, como los ejemplifican las Historias Clínicas Digitales y Estudios de Diagnóstico. De esta manera también diminuyen los posibles errores y las perdidas de tiempo innecesarias.