ORDEN DE VISITA DE INSPECCIÓN

EXPEDIENTE NÚMERO ORDEN DE VISITA DE INSPECCIÓN En relación cn la presente rden, prcédase a realizar actuacines inspectivas en el centr de trabaj que se identifica a cntinuación, practicand las diligencias que crrespndan, de cnfrmidad cn la Ley General de Inspección del Trabaj y Defensa del Trabajadr y su Reglament, regulads pr el Decret Legislativ Nº 910, mdificad pr Ley Nº 28292, y Decret Suprem Nº 020-2001-TR, mdificad pr el Decret Suprem Nº 010-2004-TR y Decret Suprem Nº 011-2004- TR. Inspección prgramada Operativ.. UNIDAD IT.. EMPLEADOR (Nmbre Razón Scial) Nmbre cmercial Dmicili fiscal Departament... Prvincia. Distrit.. UBIGEO RUC/ DNI Registr MYPE.. Actividad ecnómica... CIIU CENTRO DE TRABAJO Dmicili Departament... Prvincia. Distrit UBIGEO NORMAS LEGALES O CONVENCIONALES A INSPECCIONAR Y PERÍODOS: [1]... [2]... [3]... [4] Inspectr-a de trabaj Supervisr-a En..., el... de... de 2005 Fd... SUBDIRECTOR(A) DE INSPECCIÓN

EXPEDIENTE NÚMERO ORDEN DE VISITA DE INSPECCIÓN Estand a l slicitad, prcédase a realizar actuacines inspectivas en el centr de trabaj que se identifica a cntinuación, practicand las diligencias que crrespndan, de cnfrmidad cn la Ley General de Inspección del Trabaj y Defensa del Trabajadr y su Reglament, regulads pr el Decret Legislativ Nº 910, mdificad pr Ley Nº 28292, y Decret Suprem Nº 020-2001-TR, mdificad pr el Decret Suprem Nº 010-2004-TR y Decret Suprem Nº 011-2004- TR. Inspección especial Operativ.. UNIDAD IT.. EMPLEADOR (Nmbre Razón Scial) Nmbre cmercial Dmicili fiscal Departament... Prvincia. Distrit.. UBIGEO RUC/ DNI Registr MYPE.. Actividad ecnómica... CIIU CENTRO DE TRABAJO Dmicili Departament... Prvincia. Distrit UBIGEO MATERIAS OBJETO DE INSPECCIÓN y PERÍODO [1]... [2]... [3]... Inspectr-a de trabaj Supervisr-a En..., el... de... de 2005 Fd... SUBDIRECTOR(A) DE INSPECCIÓN

ORDEN DE VISITA DE INSPECCIÓN POR AREA GEOGRAFICA EXPEDIENTE NÚMERO En relación cn la presente rden,, prcédase a realizar actuacines inspectivas en el centr de trabaj que se identifica a cntinuación, practicand las diligencias que crrespndan, de cnfrmidad cn la Ley General de Inspección del Trabaj y Defensa del Trabajadr y su Reglament, regulads pr el Decret Legislativ Nº 910, mdificad pr Ley Nº 28292, y Decret Suprem Nº 020-2001-TR, mdificad pr el Decret Suprem Nº 010-2004-TR y Decret Suprem Nº 011-2004- TR. AREA GEOGRÁFICA Ubicación Dmicili...... Departament... Prvincia Distrit UBIGEO Otrs dats de identificación... CENTROS DE TRABAJO COMPRENDIDOS Tip de Centr de Trabaj Sectr MATERIAS OBJETO DE INSPECCIÓN Y PERIODO [1]... [2]... [3]... [4]... [5]... [6]... [7]... [8]... Inspectr-a de trabaj Supervisr-a En..., el... de... de 2005 Fd... SUBDIRECTOR(A) DE INSPECCION

AL SUBDIRECTOR (A) DE INSPECCION Expediente Núm. En cumplimient de la rden de visita de inspección recibida, le infrm que se han realizad las actuacines inspectivas que se detallan a cntinuación, cn el siguiente resultad: [1] DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA ORDEN O EXPEDIENTE RELACIONADO Orden de inspección Orden genérica Núm. Iniciativa derivada - Expediente relacinad Núm. [2] EMPLEADOR Y CENTRO O LUGAR DE TRABAJO INSPECCIONADO Se adjunta frmulari cn dats de identificación [3] MEDIOS DE INVESTIGACIÓN Y TRABAJADORES POR LAS ACTUACIONES INSPECTIVAS VISITA Ttales Fecha Hra Diurnas Ncturnas Feriads COMPARECENCIA Fecha TRABAJ. Hmbres. Nacinales. Mens 14 añs. De 14 y 15 añs. TOTAL.. Mujeres. Extranjers. De 15 a 18 añs. Discapacitads. [4] OTROS DATOS DEL EMPLEADOR INSPECCIONADO Empleadr Centr trabaj N lcalizad Cerrad Otra actividad CIIU Traslad de centr de trabaj Dmicili... Departament... Prvincia Distrit UBIGEO Cambi de razón scial Cntratista Denminación Subcntratista Cntratista RUC/ DNI [5] MATERIAS INSPECCIONADAS, MEDIDAS INSPECTIVAS ADOPTADAS Y RESULTADOS Se adjunta frmulari Supervisad, prcédase En Lima, a...de... de 2005 Firmad:... Firmad:... SUPERVISOR(A) INSPECTOR(A) DEL TRABAJO

Expediente Núm. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA ORDEN GENÉRICA O EXPEDIENTE RELACIONADO Orden genérica Núm. Ttal empleadres inspeccinads Ttal centrs lugares inspeccinads Iniciativa derivada - Expediente relacinad Núm. Ttal empleadres inspeccinads DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPLEADOR Y CENTRO O LUGAR DE TRABAJO INSPECCIONADO EMPLEADOR (Nmbre Razón Scial) Nmbre cmercial Dmicili fiscal Departament... Prvincia Distrit. UBIGEO RUC/ DNI Registr MYPE.. Actividad ecnómica... CIIU CENTRO DE TRABAJO Dmicili Departament... Prvincia Distrit UBIGEO TRABAJADORES - TOTAL EN PLANILLA. - Hmbres.. - Mujeres - Nacinales.. - Extranjers.. - Menres... - Discapacitads...

MATERIAS INSPECCIONADAS - TRABAJO Planillas Cntrats de Trabaj Remuneracines Jrnada, Descanss y Tiemp Trabaj Requerimient Subsanad H M E m D Equips Acta SI - N N Imprte Paralizació n Prpuesta Slución Registr trabajadres 1 A/ R (S / A) Frmalidades 2 CT Plaz fij Frmalidades 3 Elements del cntrat 4 Primacía de la realidad 5 Mdificación cndicines T 6 Suspensión Extinción Individual 7 Clectiva 8 Individual 9 Clectiva 10 Cierre de centr de trabaj 11 Suelds y salaris 12 Gratificacines 13 Asignacines 14 Indemnizacines 15 Jrnada y hrari legal 16 Hras extras 17 Vacacines 18 Hrari ncturn 19 Descans semanal 20 Cmpensación Tiemp Servicis 21 Participación Utilidades 22 Relacines Clectivas Discriminación en el Trabaj Cnvenis Clectivs 23 Libertad Sindical 24 Huelga 25 Pr razón de sex 26 Pr razón sindical 27 Otras discriminacines 28 Intimidad y Hstigamient sexual 29 Dignidad Otrs Hstigamients 30 Trabaj Frzs 31 Reglament intern 32 Grups Específics TOTAL TRABAJO Madre trabajadra 33 Discapacitads 34 Adult Mayr 35 Trabajadres del Hgar 36

MATERIAS INSPECCIONADAS SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Gestión interna de Seguridad y Salud en el Trabaj Cmité SH 1 Reglament intern SH 2 Reg.-Aut. Equips a presión 3 Avis AT fatales 4 Registr AT-Incidente 5 Registr E Alt Riesg 6 Requerimient Subsanad H M E m D Equips Acta SI - N N Imprt e Paralizac ión Prpues ta Slución Ruid y vibracines 7 Medidas Higiene en el Trabaj Iluminación/ventilación 8 Otrs agentes 9 Cmedr-Vestuari- Servicis 10 Btiquín 11 Cnd. Seguridad Lugares Trabaj Instalac. Civiles Instalacines de Trabaj Cndicines Seguridad 12 Delimitación Señalización 13 Mantenimient lcales 14 Escaleras 15 Huecs y aberturas 16 Platafrmas de T Andamis 17 Entibads 18 Equips de Trabaj Seguridad 19 Equips de Prtección Persnal 20 Incendis Prevención prtección Orden y limpieza 21 Equips de extinción 22 Prced. Cntra incendis y explsines 23 Sistema Gestión en las Empresas 24 Frmación e Infrmación sbre 25 Segur T de Póliza segur T de Riesg 26 Riesg Pag prima cbertura 27 Prtección Trabajadra Madre Gestante Riesgs generads cndicines de trabaj durante períd gestión Riesgs adicinales derivads cambis fisilógics mujer gestante TOTAL SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 28 29 MATERIAS INSPECCIONADAS TRABAJO INFANTIL Autrización Trabaj adlescente 1 Requerimient Subsanad H M E m D Equips Acta SI - N N Imprte Paralización Prpuesta Slución Trabaj de menres de 14 añs 2 Trabaj de menres de 18 añs 3 Trabajs Materia Labral 4 Prhibids Materia 5 Trabajs Peligrss 6 TOTAL TRABAJO INFANTIL

MATERIAS INSPECCIONADAS - EMPLEO Capacitación Cnv. Frm Labral Juvenil 1 Cnv. Prácticas Pre Prfes. 2 Aprendizaje SENATI 3 Requerimient Subsanad H M E m D Equips Acta SI - N N Imprte Paralización Prpues ta Slución MYPES 4 Discriminación en el acces al Trabaj 5 Integración de Discapacitads 6 Empresas de Intermediación Aut. y Registr 7 Servicis Temprales N Autrizadas 8 Cesión ilegal Servicis Aut. y Registr 9 Cmplement. N autrizadas 10 Servicis Especializads 11 Empresas usuarias 12 Trabajadres extranjers 13 TOTAL EMPLEO MATERIAS INSPECCIONADAS - VARIOS Cnciliación y mediación 1 Requerimient Subsanad H M E m D Equips Acta SI - N N Imprte Paralización Prpuesta Slución Cperativas 2 Obstrucción labr inspectiva 3 TOTAL VARIOS