ASEGURAMIENTO ESTATAL DE LA SEGURIDAD

ASEGURAMIENTO ESTATAL DE LA SEGURIDAD Autor: Héctor Pedroche Alarcón Dirección: Dirección de Evaluación de la Seguridad y Auditoría Técnica Interna (DESATI) Unidad: Servicio de Reportes de Seguridad Madrid, 29 de enero de 2014 Agencia Estatal de Seguridad Aérea Avenida General Perón 40 28020 Madrid

PROGRAMA ESTATAL DE SEGURIDAD OPERACIONAL PARA LA AVIACIÓN CIVIL Qué es el Programa Estatal de Seguridad Operacional? Conjunto integrado de reglamentos y actividades destinado a mejorar la gestión de la seguridad operacional (Definición Anexo 19 OACI) Conceptual y prácticamente, el Programa es un sistema de gestión que le aporta al Estado la información y los medios necesarios para la administración de la seguridad operacional en su ámbito de competencia durante la provisión de servicios aéreos.

PROGRAMA ESTATAL DE SEGURIDAD OPERACIONAL PARA LA AVIACIÓN CIVIL Qué es el Programa Estatal de Seguridad Operacional?....Marco del Programa Política y objetivos estatales de seguridad operacional Gestión estatal de los riesgos de seguridad operacional Aseguramiento estatal de la seguridad operacional Promoción estatal de la seguridad operacional Puede aplicar a RPAS? e) Los operadores civiles de lucha contra incendios y búsqueda y salvamento. h) En general, los proveedores de servicios y productos aeronáuticos, públicos o privados, que, conforme a la normativa, nacional o comunitaria, que les resulte de aplicación, deban disponer de sistemas de gestión de la seguridad operacional.

PROGRAMA ESTATAL DE SEGURIDAD OPERACIONAL PARA LA AVIACIÓN CIVIL Tercer componente: Aseguramiento estatal de la seguridad VIGILANCIA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL ASEGURAMIENTO DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL FIJACIÓN DE OBJETIVOS EN FUNCIÓN DE LOS DATOS RECOPILACIÓN, ANÁLISIS E INTERCAMBIO DE DATOS 4

Recopilación, análisis e intercambio de datos Recopilación, análisis e intercambio de datos de seguridad operacional Las fuentes de datos de seguridad operacional de AESA son: Programa de Indicadores de Seguridad Aérea Sistema de Notificación de Sucesos Inspecciones de Seguridad Operacional Recomendaciones de la CIAIAC Recomendaciones de la CEANITA Otros: sanciones, financieros, etc. PORTALES ( QUÉ PASA?) SNS ( QUÉ PASA?) OBSERVATORIO ( POR QUÉ PASÓ?) DATOS PARA LA EVALUACIÓN DE RIESGOS

Recopilación, análisis e intercambio de datos PROGRAMA ESTATAL DE SEGURIDAD OPERACIONAL PEFORMANCE INDICATORS AUDITS ACCIDENT/INCIDENT INVESTIGATIONS HAZARD DETECTION ASSESSMENT SSP OTHER ORS SAFETY DATA SAFETY SURVEYS REPORTS MONITORING MITIGATION

PROGRAMA DE INDICADORES Programa de Indicadores de Seguridad Operacional

PROGRAMA DE INDICADORES PROGRAMA DE INDICADORES DE SEGURIDAD CON OPERADORES DE TRANSPORTE AÉREO COMERCIAL (III) Indicadores de Seguridad Transporte Aéreo Comercial Transporte aéreo Mantenimiento Operaciones en vuelo Horas de vuelo por flota de aeronaves y por mes Nº de despegues por flota de aeronaves y por mes Utilización diaria por flota de aeronaves PIREPS x 100 despegues Diferidos abiertos x mes y aeronave Paradas de motor en vuelo (IFSD) x 1000 horas de operación del motor Regresos (IFTB)/desvíos por motivos técnicos x 100 despegues Retrasos/cancelaciones por motivos técnicos x 100 despegues Abortos de despegue por motivos técnicos x 100 despegues Aproximaciones No Estabilizadas x 100 vuelos analizados Avisos GPWS y EGPWS x 100 despegues Aproximaciones frustradas x 100 despegues Exceso Actividad Tripulaciones (16B) x mes 8

PROGRAMA DE INDICADORES Indicadores de Seguridad de Trabajos Aéreos Transporte aéreo Mantenimiento Formación Horas de vuelo por flota de aeronaves y por mes Horas de vuelo en una actividad determinada (lucha contra incendios) por flota de aeronaves y por mes Nº de despegues y ciclos de motor de cada modelo de la flota Descargas de agua de cada modelo de la flota por mes PIREPS x 100 despegues Diferidos abiertos x mes y aeronave Paradas de motor en vuelo (IFSD) x 1000 horas de operación del motor Regresos (IFTB)/desvíos por motivos técnicos x 100 despegues Operaciones en vuelo Nº de fallos en descarga de agua x 100 hs de actividad x modelo de la flota Nº de fallos en carga de agua x 100 hs de actividad x modelo de la flota Horas de vuelo dedicadas a la verificación de competencia por flota y por mes Horas de vuelo dedicadas a la instrucción recurrente por flota y por mes Horas de vuelo dedicadas a la habilitación de tipo por flota y por mes Horas de simulador dedicadas a la instrucción por flota y por mes 9

ORIGEN Desde 1980 existe la Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo (CEANITA). El SNS se establece mediante el RD 1334/2005. CIAIAC CEANITA SNS En caso de accidente o incidente grave, los notificantes tienen obligación de reportar a CIAIAC.

SNS ESPAÑOL DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COORDINACIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD SERVICIO DE REPORTES DE SEGURIDAD

BASES Sistema confidencial y obligatorio. Acceso limitado a la información de la base de datos. Admite la notificación voluntaria, pero no anónimos. No punitivo, excepto en casos indudables de dolo o negligencia grave. Gestión de notificaciones independiente de las unidades inspectoras de AESA. Orientado hacia la captura de información para detectar: Peligros emergentes y eventos de seguridad Tendencias adversas y fallos activos/latentes Su eficiencia depende de la gestión de un enorme volumen de datos (notificaciones) y de su capacidad para utilizarlos para llevar a cabo análisis de seguridad. Metodologías de trabajo: Sucesos individuales (corto plazo) Análisis estadístico (medio y largo plazo)

GARANTÍAS DE LOS NOTIFICANTES CONFIDENCIALIDAD: no divulgación de datos y desidentificación. PROTECCIÓN DEL NOTIFICANTE FRENTE A ACCIONES PUNITIVAS (SALVO NEGLIGENCIA GRAVE O DOLO). NULIDAD DE MEDIDAS ADVERSAS DEL EMPLEADOR. DESTRUCCIÓN NOTIFICACIONES.

CONCEPTO DE CULTURA JUSTA CULTURA JUSTA": aquella en la que no se castiga a los operadores y demás personal de primera línea por sus acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes con su experiencia y capacitación, pero en la cual no se tolera la negligencia flagrante, las infracciones intencionadas ni los actos destructivos (definición Reglamento (UE) n 691/2010 de la Comisión, de 29 de julio de 2010, que adopta un sistema de evaluación del rendimiento para los servicios de navegación aérea y las funciones de red)

SUJETOS OBLIGADOS A NOTIFICAR NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA Operador/Comandante aeronaves motor turbina o transporte público operador español Personas/organizaciones diseño, fabricación, mantenimiento o modificación aeronaves/equipos/partes de aeronaves propulsadas por motor de turbina o aeronaves de transporte público NOTIFICACIÓN VOLUNTARIA Toda persona u organización que ejerza, entre otras operaciones de aviación civil, funciones similares a las enumeradas Personas que firmen certificados rev. Mto o aptitud para el servicio de aeronaves/equipos/partes de aeronaves propulsadas por motor de turbina o una aeronave de transporte público Controladores/Directores aeródromos/instalaciones Navegación Aérea/Ops Tierra

SUCESOS NOTIFICABLES El notificante debe tener clara la diferencia entre sucesos y otras notificaciones que no constituyen sucesos como quejas y/o denuncias. SUCESO INTERRUPCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO, DEFECTO, DEFICIENCIA U OTRA CIRCUNSTANCIA ANORMAL QUE HAYA TENIDO O HAYA PODIDO TENER CONSECUENCIAS SOBRE LA SEGURIDAD AÉREA DENUNCIA PRESUPONE EXISTENCIA DE FALTAS Y REPONSABILIDADES QUEJA EXPRESA DISCONFORMIDAD CON EL NIVEL DE CALIDAD DEL SERVICIO QUE SE RECIBE

PLAZOS DE NOTIFICACIÓN 30 días desde que se tuvo conocimiento del suceso, salvo que las normas exijan un plazo menor (EU-OPS, Parte M, EASA 145, MMPP, ).

CÓMO NOTIFICAR Existen unos formularios estandarizados, aunque se puede usar cualquier formato. Los canales de notificación establecidos son: Correo electrónico (sucesos.aesa@fomento.es) Fax Apartado de correos Existe un número de teléfono para información y consultas. No se admiten notificaciones anónimas.

CÓMO NOTIFICAR

PROCESAMIENTO DE LAS NOTIFICACIONES Recepción de notificaciones (comprobaciones previas) Registro en ECCAIRS Evaluación preliminar. Análisis de expertos Listado semanal/propuesta de acciones/análisis sistemático

RECEPCIÓN DE LAS NOTIFICACIONES Se realiza una comprobación previa a la carga en la base de datos. Deben ser legibles y haber una información mínima. Se realiza un control de duplicidades.

REGISTRO EN LA BASE DE DATOS ECCAIRS Es una herramienta estándar de la UE para el registro y almacenamiento de información de sucesos y accidentes. Resulta imprescindible utilizar un método de clasificación para simplificar la realización de consultas y análisis. Las categorías de sucesos se agrupan bajo siete grupos diferentes y atienden a la taxonomía reconocida por OACI y desarrollada por el CICTT (CAST/ICAO COMMON TAXONOMY TEAM). Utiliza taxonomía ADREP de OACI.

TAXONOMÍA DE SUCESOS

EVALUACIÓN PRELIMINAR. ANÁLISIS DE EXPERTOS Se realiza una evaluación de cada suceso. Se emplea juicio de expertos basado en la experiencia técnica y operacional. Discusión técnica sobre el suceso particular con una asignación de severidad preliminar y una propuesta de acciones.

MÉTRICA DE SEVERIDAD Suceso leve Incidente significativo Incidente mayor Incidente grave Accidente

ACCIONES PRIMER NIVEL: carga en la base de datos para análisis estadístico y predicción de tendencias y, si es preciso, solicitud de más información. SEGUNDO NIVEL: seguimiento y análisis de sucesos específicos. Realización de informes estadísticos ACTIVACIÓN DEL MECANISMO DE ALERTA: comunicación inmediata a la alta dirección.

EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE NOTIFICACIONES TOTAL ACUMULADO SNS. NOTIFICACIONES MENSUAL 06 MENSUAL 07 MENSUAL 08 MENSUAL 09 MENSUAL 10 MENSUAL 11 MENSUAL 12 1600 ACUMULADO 06 ACUMULADO 07 ACUMULADO 08 ACUMULADO 09 ACUMULADO 10 ACUMULADO 11 ACUMULADO 12 13831 14000 1400 11103 12000 1200 11055 10000 1000 8000 800 600 5002 6000 400 4292 4000 200 0 3354 1269 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE CUARTO TRIMESTRE 2000 0

EJEMPLO: NARRATIVA (Spanish) Durante el ascenso, despegando de SCEL, siguiendo SID NEBEG 1 unos 5 minutos después del despegue, aprox a las 18:49 UTC. pasando Fl 100 y acelerando de 250 KIAS a 300 KIAS, se escucha un fuerte y seco ruido en el avión, seguido de moderadas vibraciones. La tripulación ubicó el ruido en la parte inferior derecha del avión, junto al sistema RAT. No apareció ninguna luz, ni alarma, ni aviso sonoro en el sistema de avisos del avión. Los parámetros de los motores eran correctos. No se desconectó el AP. Se siguió ascenso hacia el nivel autorizado (FL 270) y tras unas pruebas de cambio de velocidades, vuelo manual y regímenes de motor, se piensa que el ruido era de origen aerodinámico, ya que disminuía con la velocidad. Se mantuvo como velocidad de crucero la velocidad a la que se produjo el impacto. Las condiciones meteorológicas eran VMC. Se completo un vuelo sin incidencias hasta destino aterrizando a las 20:16 UTC. Al hacer la inspección post vuelo, se descubrió que se había perdido dos registros (fairings) de la panza del avión: 185CL y 186 CR.

EJEMPLO: EVENTOS DE ECCAIRS EVENTOS DE ECCAIRS NARRATIVA: qué ha pasado?, qué no ha funcionado bien?, qué se hizo incorrectamente?, qué consecuencias operacionales hubo?, etc. TRADUCCIÓN Se traduce la narrativa en textos predefinidos y en orden cronológico. Los hechos deben ser objetivos y pueden contrastarse con evidencias. Degraded performance (ATA Code:0101), during Initial Climb Vibration/rattle/noise, during Initial Climb Airframe general disintegration Fuselage fairings (ATA code:5350): Missing Line maintenance Application of aircraft maintenance instructions/directives: Insufficient Aircraft maintenance/repair operations: Inadequate

EJEMPLO: ACCIONES

Orientado a la prevención Permite determinar tendencias potencialmente peligrosas No busca faltas o responsabilidades Cultura de notificación: imprescindible Facilita la implementación de acciones preventivas Orientado a aumentar la seguridad en todos los ámbitos del transporte aéreo

EXPLOTACIÓN DE LA INFORMACIÓN Información semanal Informes técnicos Informes trimestrales Memoria anual Mecanismos de alerta Comunicados de Seguridad (Directivas, Recomendaciones, Guías, Información ) Análisis sistemático (explotación estadística) SNS: fuente de datos para herramientas de análisis de AESA (portales de indicadores y Observatorio Estratégico de Seguridad Aérea)

ANÁLISIS SISTEMÁTICO Está basado en la explotación estadística de la información. A diferencia del análisis a corto plazo (suceso a suceso), este análisis está enfocado a un medio/largo plazo. Empleando este tipo de análisis se obtienen distintos indicadores de seguridad así como detección de tendencias. También permite monitorizar el efecto de diferentes medidas implementadas. Se utiliza en los distintos tipos de documentos que produce el SNS así como para la determinación de las áreas críticas.

IDENTIFICACIÓN DE LAS ÁREAS DE RIESGO A partir de la explotación de sucesos procedentes del SNS. Proceso de cuatro pasos, obteniéndose un conjunto de indicadores que son evaluados y validados por expertos: Se obtiene una lista de áreas de mayor riesgo, que serán objeto de análisis para determinar medidas de mitigación adecuadas.

PASO 1: MATRIZ DE RIESGOS Es una representación bidimensional del riesgo de seguridad operacional que relaciona la severidad con la frecuencia de ocurrencia para cada tipo de suceso. La escala de frecuencia está adaptada al volumen de operaciones que se registran en España. Se utilizan distintas unidades de exposición para realizar el cálculo de la frecuencia de ocurrencia, dependiendo del tipo de suceso (movimientos, vuelos, ciclos AC, etc.). Sólo se consideran los sucesos de severidad más elevada (graves, mayores y significativos). El resultado no es un número. Es una combinación de tres símbolos que muestra la evolución para cada una de las tres severidades (grave, mayor y significativa) consideradas.

ADJUSTED TO MOVEMENTS VOLUME DIFFERENT EXPOSURE DATA FOR EACH GROUP MATRIZ DE RIESGOS (INDICADOR 1) 111 GOLPE DE VEHÍCULO A AERONAVE 112 PROCEDIMIENTOS DE HANDLING 113 DESPACHO DE LA AERONAVE 114 MERCANCIAS PELIGROSAS 115 116 MOVIMIENTO INADECUADO / INCURSIÓN DE VEHICULOS EN PLATAFORMA O CALLES DE RODADURA EQUIPAMIENTO DE HANDLING (MANTENIMIENTO Y DISPONIBILIDAD) 121 DISEÑO Y BALIZAMIENTO 122 MANTENIMIENTO DE AERÓDROMO 123 PRESENCIA DE Queda OBSTACULOS/ terminantemente FOD prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso

PASO 2: ANÁLISIS DE TENDENCIAS (INDICADORES 2 Y 3) Indicador 2: Se hace una cuantificación de la variación dentro del mismo grupo: Según el valor de este indicador: >1 Este tipo de sucesos ha crecido más que el resto del mismo grupo. Debe investigarse. = 1 La variación es similar para todo el grupo. Puede deberse a una mejora en la cultura de notificación. Debe comprobarse. <1 Aumenta menos que el resto de sucesos del mismo grupo. Indicador 3: % incremento año anterior considerando sólo accidentes e incidentes graves y mayores

PASO 3: PONDERACIÓN DE LA SEVERIDAD (INDICADOR 4) Indicador 4: Para cada tipo de suceso, permite sumar las frecuencias de ocurrencia de las distintas severidades (accidente, grave, mayor, significativo y leve). Para cada tipo de suceso, se multiplican las frecuencias de ocurrencia por los pesos correspondientes (según lo indicado en la tabla) y se suman para obtener un valor numérico (suceso equivalente significativo para cada tipo de suceso). Se toma sólo como un valor de comparación, difícil de interpretar.

PASO 4: EVALUACIÓN (OPINIÓN DEL EXPERTO) Se evalúan los resultados anteriores por un grupo de expertos (ingenieros, pilotos, personal de control, etc.) Se pueden considerar otros tipos de sucesos como áreas de riesgo adicionales.

IDENTIFICACIÓN DE LAS ÁREAS DE RIESGO

Observatorio Estratégico de Seguridad Aérea OBSERVATORIO ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD AÉREA (OESA) (I) Es una herramienta que permite a AESA tomar el pulso del sector aéreo a partir del conocimiento de las principales magnitudes que caracterizan su actividad, para de este modo, agilizar la toma de decisiones para mejorar la seguridad aérea y la protección de los derechos de los pasajeros. A día de hoy está ya operativo el módulo de Navegación Aérea. Programa de reportes de seguridad operacional del Estado español 45

Observatorio Estratégico de Seguridad Aérea Herramienta que permite a AESA tomar el pulso de la seguridad aérea a partir del conocimiento de las principales magnitudes que la caracterizan permitiendo un análisis estratégico de la misma. Indicador para el Observatorio: medida que nos permite a partir de datos de distintas fuentes obtener información estratégica y global relevante para el proceso de toma de decisiones en materia de seguridad con la que interrelacionar distintos ámbitos de observación.

res ea SHAREPOIN T PORTAL Usuarios Compañías Observatorio Estratégico de Seguridad Aérea OBSERVATORIO ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD AÉREA (OESA) (II) de FUENTES DE DATOS DSANA DESATI Agentes externos Intranet PANEL PRINCIPAL DE INDICADORES INFORMES PREDEFINIDOS INDICADORES PERSONALIZADOS CENTRO DE DOCUMENTACIÓN NOTICIAS INFORMES PERSONALIZADOS INFORMACIÓN ESTRATÉGICA INFORMACIÓN ESTADÍSTICA INFORMACIÓN ANALÍTICA CENTRO DE DOCUMENTACIÓN NOTICIAS DEL SECTOR Programa de reportes de seguridad operacional del Estado español 47

Observatorio Estratégico de Seguridad Aérea Paneles centrales de control PANELES CENTRALES DE CONTROL

Observatorio Estratégico de Seguridad Aérea Indicadores e informes predefinidos INDICADORES E INFORMES PREDEFINIDOS

Observatorio Estratégico de Seguridad Aérea Indicadores personalizados INDICADORES PERSONALIZADOS SELECCIÓN CATEGORÍAS INDICADORES SELECCIÓN INDICADORES PRIMARIOS SELECCIÓN CRITERIOS

Observatorio Estratégico de Seguridad Aérea Informes personalizados INFORMES PERSONALIZADOS

Observatorio Estratégico de Seguridad Aérea Centro de documentación CENTRO DE DOCUMENTACIÓN CONTROL DE ACCESO BÚSQUEDAS GESTIÓN DOCUMENTAL

Observatorio Estratégico de Seguridad Aérea Última hora y noticias ÚLTIMA HORA Y NOTICIAS PUBLICACIÓN SUCESOS EMERGENTES BÚSQUEDA NOTICIAS GESTIÓN NOTICIAS

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN Héctor Pedroche Alarcón Jefe de Servicio de Reportes de Seguridad Agencia Estatal de Seguridad Aérea hmpedroche@seguridadaerea.es