EVALUACION DEL RIESGO SEGURIDAD OPERACIONAL SMS FOD HK4637 POS 1 ESN

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Arturo Rojas Barbero
hace 8 años
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1 EVALUACION DEL RIESGO SEGURIDAD OPERACIONAL SMS FOD HK4637 POS 1 ESN Mediante el presente informe se dará la descripción del evento, descripción de peligros, evaluación de consecuencias en términos de probabilidad y severidad. Reporte: Alabes picados por impacto de una ave. Aeronave: HK 4637 Motor: POS 1. ESN: Fecha: 9 May Quien reporta: Sr. Miguel Alejo Log Page: DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA Se establece para realizar la descripción del sistema los siguientes procedimientos: 1.1 Entrevistas e informes. 1.2 Manuales. 1.3 Documentación. 1.4 Consulta de estadísticas. Los anteriores procedimientos se llevaron acabo de acuerdo a la enumeración correspondiente. 1.1 ENTREVISTAS E INFORMES En el primer proceso se realizaron las entrevistas y se solicitó informe al siguiente personal Sr. Carlos Julio Briceño (jefe de Mantenimiento). Sr. Javier Angulo Ruiz Angulo (Técnico). Sr. Javier Adolfo Ortiz Ríos (Supervisor). Sr. Miguel Ángel Alejo (Técnico). Srta. Adriana Colmenares (despachador). Sr. Alejandro Díaz (despachador). Sr. Roberto Vélez R. (piloto). Sr. Jaime Otoniel Bueno Sierra (piloto). Sr. Aristodemus Ramírez. Las anteriores entrevistas se adjuntaran al presente documentó como referencia de los descrito en la investigación 1.2 MANUALES De acuerdo a lo informado por el Sr. Miguel Alejo el día 9 de mayo del presente año en la ciudad de Barranquilla, el procedimiento por el AMM Bird Strike Condition establece que se

DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA Se establece para realizar la descripción del sistema los siguientes procedimientos: 1.1 Entrevistas e informes. 1.2 Manuales. 1.3 Documentación. 1.4 Consulta de estadísticas.

2 debe hacer en un caso de FOD, así mismo se podrá dar reléase si no excede los límites que permite el manual. NOTA: el documento AMM se adjuntara al presente documento para esclarecer su contenido. 1.3 DOCUMENTACION En el proceso de investigación se halla un documento de reporte no rutinario identificado con serie A23247, en el cual especifica lo siguiente: Falta sección sello protector grasa balinera trunnion rear spar en shock strut ML6 left. Este reporte se presenta en la fecha 7 May 2013 dos días antes del incidente, se reporta en la ciudad de Bogotá. 1.4 CONSULTA ESTADISTICA Se establece el promedio de los incidentes ocasionados por FOD en los motores de la flota desde el 2010, así se compara el comportamiento representativo de este evento. 2. FALLAS DEL SISTEMA Se determinan las posibles fallas del sistema que generan el inconveniente generado en BAQ y en BOG. Factor humano. Equipos de tierra. Procedimientos. Comunicación. (siendo este el de mayor impacto en lo ocurrido). 3. ANALISIS DE PELIGROS Y DESCRIPCION DE LAS CONSECUENCIAS Primera etapa: costos adicionales a la operación de la compañía por el daño total del motor (dejándolo fuera de servicio). Segunda etapa: daño a la aeronave, daños al personal, daño a terceros. Tercera etapa: incremento de costos innecesarios, incumplimiento o retrasos de las operaciones, mala etiqueta de la compañía ante los clientes. 4. EVALUACION DE LAS DEFENSAS EXISTENTES No se encuentra implementado el procedimiento de comunicación vía correo, el cual sería muy útil para dar a conocer un dictamen o reporte de forma clara y puntual, evitando las llamadas telefónicas y ocasionando extensión o mal entendidos de la información.

3 DOCUMENTACION En el proceso de investigación se halla un documento de reporte no rutinario identificado con serie A23247, en el cual especifica lo siguiente: Falta sección sello protector grasa

3 Se han realizado capacitaciones basados en el manual de Pratt & Whitney para la reparaciones de palas, pero no se tiene establecido hacer un recurrente de estas capacitaciones para el personal de estructuras y motores. Procedimientos a seguir de acuerdo a lo enunciado anteriormente en el AMM Bird Strike Condition. 5. MATRIZ DE EVALUACION DE LOS RIESGOS Probabilidad: Remota Severidad: Importante NOTA: el impacto generado en los costos de la compañía puede ser muy representativo en su operación o mantenimiento además del administrativo. NOTA: el impacto generado en los clientes es mala representación para la operación de la compañía, debido a que siempre se debe brindar un alto estándar de calidad y compromiso. 5.1 INDICE DEL RIESGO DE SEGURIDAD Se determina un índice en la REGIÓN TOLERABLE de acuerdo a que el riesgo es aceptable proyectado a la mitigación por medio de capacitaciones y organización de la comunicación interna de la compañía. 6. MEDIDAS REQUERIDAS Y CONTROL DEL RIESGO. Requiere decisiones por parte de la jefatura responsable. Se establecerá el plazo a ejecutar la acción correctiva de acuerdo a lo estipulado por el área responsable. El área encargada calificara la satisfacción de la acción correctiva después de ejecutada, después de esto no se requerirá un control extenso o seguimiento al reporte. En el próximo evento o reporte que ocurra el oficial de seguridad encargado se hará responsable de observar los resultados y el correcto seguimiento de la acción correctiva por parte de mantenimiento o el área asignada al reporte. 7. COMPORTAMIENTO ESTADÍSTICO

4 LINEAS AEREAS SURAMERICANAS PROGRAMA CONFIABILIDAD DE MANTENIMIENTO 2010 FOD AÑO ANTERIOR AÑO ACTUAL MOTOR TIPO: JT8D RAZON RATA X 1000 RATA X 1000 HORAS CICLOS ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC HORAS CICLOS EN TIERRA EN VUELO TOTALES HORAS VOLADAS MOTORES RATA PROMEDIO LINEAS AEREAS SURAMERICANAS PROGRAMA CONFIABILIDAD DE MANTENIMIENTO 2011 FOD AÑO ANTERIOR AÑO ACTUAL MOTOR TIPO: JT8D RAZON RATA X 1000 RATA X 1000 HORAS CICLOS ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC HORAS CICLOS EN TIERRA EN VUELO TOTALES HORAS VOLADAS MOTORES RATA PROMEDIO

5 LINEAS AEREAS SURAMERICANAS PROGRAMA CONFIABILIDAD DE MANTENIMIENTO 2013 FOD AÑO ANTERIOR AÑO ACTUAL MOTOR TIPO: JT8D RAZON RATA X 1000 RATA X 1000 HORAS CICLOS ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC HORAS CICLOS EN TIERRA EN VUELO TOTALES HORAS VOLADAS MOTORES RATA PROMEDIO En la última tabla del 2013 no se ve representado el FOD ocurrido en BAQ debido a que no quedo reportado en el libro de vuelo, se realizó seguimiento y corrección de los alabes del motor. OBSERVACION: se puede ver representado en las 4 tablas anteriores donde muestras por medio de datos el comportamiento o los FOD s que se han presentado desde el año 2010 al mes de abril del año Mediante estas tablas se puede esclarecer que no es un reporte frecuente, sin embargo como no se reporta en vuelo no se ve reflejado en el libro de vuelo, pero por control de ingeniería se establece como un reporte constante ya que va ligado de forma directa a la operación de la aeronave, puntualizando que es un reporte normal de operación. 8. CONCLUSION Mediante los informes y entrevistas presentadas por el personal involucrado se deduce que: 1. El primer error fue la mala comunicación con BAQ y BOG, además del malentendido que se generó en la base principal. 2. No se siguieron los procedimientos del fabricante para poder darle un reléase adecuado a la aeronave para movilizarla hasta BOQ. 3. El personal de mantenimiento no tiene claro las procedimientos que el fabricante establece para las reparaciones de los alabes. 4. En el reporte RNR que se halló dos días antes por falta de un sello en el tren de nariz, se puede evidenciar que: no se realizó el reemplazo inmediato de este componente y pudo ocasionar el daño, o la inspección de los motores no se realizó de forma adecuada en el cual el reporte se puedo haber presentado dos días antes y no se evidencio hasta el día 9 de Mayo del 2013 en la ciudad e BAQ. 5. El reporte no quedo generado ni por mantenimiento ni por tripulación. Esto es una falla en el procedimiento. 9. RECOMENDACIONES OFICIAL SMS

00 0 0 0 0 0 0.00 0.00 EN VUELO 0 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0.00 0.00 TOTALES 0 0 0 0 0 0 HORAS VOLADAS MOTORES 15884 943 1190 492 477 3102 RATA PROMEDIO 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 En la última tabla del 2013 no se ve representado el FOD ocurrido en BAQ debido a que no quedo reportado en el libro de vuelo, se realizó seguimiento y corrección de los alabes del motor.

6 9.1 Socializar la información pertinente en la cual se muestren las distintas reparaciones para los motores JT8D 7/ 17 Y JT8D 217C. 9.2 mejorar el procedimiento de comunicación de reportes o informes cuando la aeronave se encuentre fuera de la base principal. Esto se puede realizar por medio de la tripulación o técnico a bordo, la cual cuenta con smartphones o tablets que se pueden utilizar para enviar un correo electrónico y así evitar la extensión o mal entendidos del reporte generado. Para este procedimiento las tripulaciones tienen correo corporativo general o corporativo personal.

Esto se puede realizar por medio de la tripulación o técnico a bordo, la cual cuenta con smartphones o tablets que se pueden utilizar para enviar

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