MEDIDAS Y COMPARACIONES DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Dra. Laura Gavaldà Servicio de Medicina Preventiva Hospital Universitari de Bellvitge Reunió de l ACICI 11 de desembre de 2008 Barcelona
De que hablamos? 1. Nociones de epidemiologia: breve recordatorio Prevalencia e incidéncia 2. Medida de la frecuencia y estratificación del riesgo Infecciones asociadas al uso de dispositivos Microorganismos multiresistentes (MDROs) Infección quirúrgica 3. Comparación de tasas
Prevalencia e incidencia PREVALENCIA Frecuencia de casos (antiguos o recientes) existentes en un determinado momento en la población Prevalencia = Nº casos t / población total t Es una proporción (nunca una tasa)
Prevalencia e incidencia INCIDÈNCIA Numero de casos nuevos de enfermedades que aparecen en un periódo de tiempo en una población de riesgo de desarrollar esta enfermedad Incidencia t0-t = Nº casos t0-t / población de riesgo Puede ser una proporción o una tasa
Prevalencia e incidencia INCIDENCIA ACUMULADA (IA) Proporción de personas que desarrollan la enfermedad durante un periodo de tiempo del total de la poblacin de riesgo en el inicio del periodo Incidencia t0-t = Nº casos t0-t / población de riesgo t0 Es una proporción que no expressa implícitamente el periodo de tiempo (hace falta especificarlo siempre)
Prevalencia e incidencia DENSIDAD DE INCIDENCIA (DI) CON DATOS INDIVIDUALES Expresa la velocidad de aparición de la enfermedad en una población Para calcularla, hace falta disponer de los diferentes tiempos de observación de todos los individuos El denominador se expresa como sumatorio de personas-tiempos
Prevalencia e incidencia años
Prevalencia e incidencia TASA DE INCIDÉNCIA CON DATOS AGREGADOS Expresa la velocidad de aparición de la enfermedad en una población Para el denominador NO se dispone de los diferentes tiempos de observación de cada individuo, si no de la población total en riesgo durante el período
En la vigilancia de la infección nosocomial se trabaja con tres tipo de incidencias las podemos identificar? 21 casos ILQ 150 intervenciones colon (en un año) Sumatorio de personas-tiempos individuales 182 casos MRSA 110.200 estadas hospitalarias Nombre de personas en riesgo 21 casos BRC 21.031 dies de CVC Sumatorio de personas-tiempos no individuales
En la vigilancia de la infección nosocomial se trabaja con tres tipo de incidencias las podemos identificar? 21 casos ILQ 150 intervenciones colon (en un año) DENSIDAD INCIDENCIA 182 casos MRSA 110.200 estadas hospitalarias INCIDENCIA ACUMULADA 21 casos BRC 21.031 dias de CVC TASA INCIDENCIA
i los numeradores? Criterios de definición por cada infección Am J Infection Control, June 2008
De què hablamos? 1. Nociones de epidemiología: breve recordatorio Prevalencia e incidencia 2. Medida de la frecuencia y estratificación del riesgo Infecciones asociadas al uso de dispositivos Microorganismos multiresistentes (MDROs) Infección de la herida quirúrgica 3. Comparación de tasas
Infecciones asociadas al uso de dispositivos QUÈ VIGILAMOS? COM LO MEDIMOS? Bacteriemia asociada a cateterismo vascular (Nº episodios / días catéter vascular) x 1.000 Neumonía asociada a ventilación mecánica (Nº episodios / días ventilación mecánica) x 1.000 Infección urinaria asociada a cateterismo urinario (Nº episodios / días catéter urinario) x 1.000
Infecciones asociadas al uso de dispositivos Usualmente se monitorizan en unidades de riesgo especial (UCIs de adultos o neonatales), pero la vigilancia se podría hacer extensiva a cualquier área del hospital Dado que disponemos del sumatorio individual de personastiempo, el resultado es una densidad de indéncia Interpretación: La velocidad con que sucede un nuevo episodio de infección es de.. casos por cada 1.000 días de exposición al dispositivo.
Am J Infection Control, November 2008
Am J Infection Control, November 2008
Antes de continuar, un nuevo apunte metodológico AJUSTE DEL RIESGO (Risk adjusment) Dos aproximaciones: Basado en métodos estadísticos de regresión: requiere la recogida de datos individuales Basado en la estratificación: la población se divide en estratos (subgrupos con un riesgo similar de infección). Permite la comparación de diferentes tasas dentro de cada estrato
Am J Infection Control, November 2008 5 ESTRATOS SEGUN TIPO DE UNIDAD
Am J Infection Control, November 2008 UCI NEONATAL: ESTRATIFICACIÓN POR PESO DE NACIMIENTO
Vigilancia dels MDROs Definición de criterios por el tipo de adquisición Definición de indicadores
Vigilancia dels MDROs tipo de adquisición CRITERIOS TEMPORALES Hospitalaria: (Hospital-onset) Muestra recogida >3 días des de el ingreso (3 midnight rule) Comunitaria: (Community-onset) Muestra recogida 3 días des de el ingreso
Vigilancia de los MDROs tipo de adquisición CRITERIOS CLÍNICOS Se requiere la revisión individualizada de la historia clínica del paciente y del tiempo que se obtuvieron las muestras Nosocomial Relacionada con sistema sanitario (Healthcare-associated) Comunitária (Community-associated)
Vigilancia de los MDROs indicadores DEFINICIÓN DE INDICADORES Sensibilidad antibiótica Estimadores de la frecuencias de infecciones Estimadores de la frecuencia de exposición Estimadores de adquisiciones nosocomial 11 INDICADORS (3 indicadors bàsics)
Vigilancia de los MDROs indicadores básicos QUÈ VIGILAMOS? COMO LO MEDIMOS? Sensibilidad antibiótica Nº de primeros aislamientos de MDROs en muestras clínicas / total de aislamientos Incidencia acumulada o tasa d incidencia de bacteriemia hospitalaria por MDROs (Nº hemocultivos >3 dias desde el ingréso / Nº ingresos) x 100 / Nº estadas) x 1.000 Incidencia acumulada o tasa de incidencia de MDROs de adquisición hospitalaria según muestras clínicas (Nº de primeros aislamientos en nuestras clinicas >3 dies des de el Ingreso/ Nº ingresos) x 100 / Nº estadas) x 1.000
Vigilancia de los MDROs ajuste del riesgo ES POSIBLE AJUSTAR EL RIESGO? SHEA/HICPAC position paper, 2008
Infección de localización quirúrgica QUÈ VIGILAMOS? COMO LO MEDIREMOS? Incidencia acumulada d ILQ por procedimiento Densidad de incidencia de ILQ por procedimiento (Nº ILQ a los 30 días/ Nº de procedimientos realizados) x 100 (Nº ILQ a los 365 días/ Nº de procedimientos realizados) x 100 Nº primeros episodios ILQ / estadas post-operatorias) x 1.000
Infección de localización quirúrgica ajuste del riesgo BREVE HISTÓRIA DE LOS ÍNDICES DE RIESGO 1925: BH Goff. Woman's Hospital of New York. Anàlisi de més de 3.000 intervenciones. Factores: tipo y técnica de sutura, grado de contaminación de la cirurgia 1964: National Research Council. Classificación segons grado de contaminación. 1980s: Índice SENIC. Grado de contaminación, durada, cirurgia abdominal, nº diagnosticos al alta.
Infección de localización quirúrgica ajuste del riesgo ÍNDICE NNIS (ó NHSN) 4 categorias entre 0 i 3 puntos
Infección de localización quirúrgica ajuste del riesgo INDICE NNIS MODIFICADO Incluye nuevas categorías según el uso de técnica laparoscopia Cirugía de colon i colecistectomia: Se resta 1 punto del total obtenido Categorías: M, 0, 1, 2, 3 Apendicetomía i cirugía gástrica: Sólo reduce el riesgo en pacientes con puntuación 0 Categorías: 0-SI, 0-NO, 1, 2, 3
Am J Infection Control, November 2008 ESTRATIFICACIÓN DEL RISGO SEGUN ÍNDICE NNIS
Infección de localización quirúrgica ajuste del riesgo LIMITACIONES DEL ÍNDICE NNIS Subjetividad de la clasificación ASA Diferencias en el P75 según las series
NHSN P75 300 121 188 57 123 167
Infección de localización quirúrgica ajuste del riesgo LIMITACIONES DEL ÍNDICE NNIS Diferentes estudios han cuestionado su validez en determinados procedimientos - Horan TC, 1994; Starling CF, 1997; Roy MC, 2000; Russo PL, 2002; Gaynes RP, 2001; Soleto L, 2003 En contrapartida, otros estudios indican un buen valor predictivo cuando se comparan con modelos multivariantes - Ronveaux O, 1996; Gulacsi L, 2000; Brandt C, 2004; Iñigo JJ, 2006
Infección de localización quirúrgica ajuste del riesgo A falta de una alternativa más valida, el índice NNIS es el preferido por la mayoría de sistemas de vigilancia
De que hablamos? 1. Nociones de epidemiología: breve recordatorio Prevalencia e incidencia 2. Medida de la frecuencia y estratificación del riesgo Infecciones asociadas al uso de dispositivos Microorganismos multiresistentes (MDROs) Infección de localización quirúrgica 3. Comparación de tasas
Comparación de tasas Son lícitas las comparaciones? Sí, siempre i cuando... Se apliquen los mismos métodos de vigilancia Se hayan calculado las tasas estratificando en las mismas categorías de riesgo La muestra sea suficiente para obtener estimaciones con la suficiente confianza
Comparación de tasas Con qué podemos compararnos? Comparaciones en un mismo hospital: evolución temporal de las tasas comparación entre unidades, entre cirujanos... Comparaciones entre dos o más hospitales Comparaciones con el sistema de vigilancia de referencia Benchmarking
Comparación de tasas MÉTODOS Comparación de proporciones: p y estimación por intervalos Comparación con percentiles Ratio de infección estandarizada - Standardized Incidence Ratio (SIR)
Comparació de proporcions. Exemple Sistema de vigilància VICNISS - Austràlia
Distribució normal i definició de quartils Nº casos P25 P50 P75 Valors de la variable
Am J Infection Control, November 2008
Am J Infection Control, November 2008 POCA EXHAUSTIVITAT PROBLEMA
Comparación de tasas Ratio de infección estandarizada (RIE) Es un método de estandarización indirecta Se calcula dividiendo el número de casos observados y el numero de casos esperados (los que esperaríamos encontrar si tuviésemos la misma incidencia de la población con la que nos queremos comparar) Indica cuantos veces nuestra incidencia es superior o inferior a la de la población de referencia
Comparación de tasas RIE ejemplo de cálculo 1. Tasa ILQ de un cirujano: 10 / 230 = 4,3 ---> CASOS OBSERVADOS=10 2. Tasa ILQ población de referencia: 3,5 3. Si aplicamos la tasa de referencia al número de intervenciones hechas por el cirujano, tendremos el nº de casos d'ilq que esperaríamos encontrar si el tuviese la misma tasa que la población de referencia: 230 x 3,5 = 8,05 ---> CASOS ESPERADOS = 8,05 4. Dividiendo los casos observados entre los esperados, tendríamos la RIE 10 / 8,05 = 1,24 ---> RIE
Càlcul de la RIE. Exemple Sistema de vigilància VICNISS - Austràlia RIE <1: la tasa de infección és inferior a l'esperada RIE >1: la tasa de infección és superior a l'esperada