Cáncer de Cabeza y Cuello Localmente Avanzado Anthony J. Cmelak, MD, Kyle Arneson, MD, Nicole G. Chau, Ralph W. Gilbert, MD, and Robert I. Haddad From the Vanderbilt-Ingram Cancer Center, Nashville, TN; Dana-Farber Cancer Institute, Harvard Medical School, Boston, MA; University of Toronto, Princess Margaret Cancer Centre, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada. 2013 by American Society of Clinical Oncology Celeste Niño de Guzmán M. Residente Radioncología Instituto Privado de Radioterapia S.A.
Manejo Ca Escamoso de Cabeza y Cuello Localmente Avanzado Multidisciplinario a fin de ofrecer tratamiento definitivo para: Preservar la funcionalidad de los órganos Minimizar toxicidades agudas y a largo plazo Enfermedad localmente avanzada incluye T3 y T4 y enfermedad avanzada en cuello N2 o más
Cavidad Oral Tratamiento primario: Cirugía + RT o RT-QT Resección o cirugía láser trans-oral Osteotomia mandibular Tratamiento Regional: según extensión en cuello: Disección selectiva ó limitada Alto riesgo :Disección de niveles I al IV -V Reconstrucción (mandibular, lengua, maxilar) o mejora funcionalidad con injerto de tejidos Tratamiento con intención de preservar órgano o Inducción o tratamiento secuencial previo laringuectomía
Orofaringe - Hipofaringe Orofaringe (HPV + o -): Tratamiento Standard: QT de inducción, RT-QT, RT Preservación de órganos no quirúrgico Hipofaringe: o Inducción QT (basado en Taxanos) seleccionando pacientes para preservacion de órganos mientras otros prefieren RT-QT Considerar 1 cirugía en: o Ptes T4 y enfermedad regional resecable o Ptes con enfermedad extensiva circunferencial por riesgo de estrictura completa post tratamiento
Ca Laringe Localmente avanzado Con destrucción del marco laríngeo y laringe no funcional: Laringuectomía total con manejo del cuello + RT adyuvante o RT-QT (para pacientes con márgenes positivos o extensión extracapsular) Enfermedad GLÓTICA avanzada involucrando el espacio paraglótico bilateral pero sin fijación cricoaritenoideo Laringuectomía parcial con cricoidopexia produce resultados en voz funcional en la mayoría de los pacientes RTOG 91-11 Beneficio de RT-QT y protocolos de inducción seguidos por cirugía o RT basado en respuesta a la inducción
CLAVES Ca Cabeza y cuello Localmente Avanzada Reconstrucción con microcirugía para funcionalidad y estética para el paciente Preservación laríngea: beneficio con tratamiento secuencial o Seleccionar los pacientes para procedimiento de salvataje o La mayoría requerirán reconstrucción para evitar problemas severos relacionados a la cicatrización y post operatorio Avances tecnológicos en imagenología han mejorado la delimitación de tumores y tejidos normales evitando toxicidad crónica por RT en órganos a riesgo como parótida y constrictores faríngeos con mejor resultado a largo tiempo y mejor calidad de vida
Manejo de cuello PET/CT pre y post tratamiento (a 12 semanas o más): HPV + Enfermedad residual o menor a 1,5 cm y PET negativo: o Observación (con bajo riesgo de falla regional en cuello) o (Muchos pacientes con HPV tendran involucion lenta de la enfermedad en cuello por lo que muchos centros realizan observación de anormalidades en TAC a 3 meses) Pacientes HPV neg, enfermedad residual de > 1.5 cm o PET +: o Disección de cuello basado según extensión inicial Evidencia actual: considerar menor disección del cuello a fin de lograr preservación del nervio accesorio
Quimioterapia en LAHNC RT-QT concurrente (CRT): o Bolus de Cisplatino 100 mg/m2 es standard o Mejora sobrevida y control locorregional vs RT sola Quimioradioterapia secuencial (ST): (QT de inducción seguido de RT-QT concurrente): ptes de alto riesgo de falla a distancia o local o o Reduce recurrencia a distancia y maximiza el control locorregional y preservación de órganos Requisito: PS ECOG 0-1 y considerar comorbilidades Inducción QT óptimo: Ensayos fase III (TAX 324,9) o Docetaxel, Cisplatino y 5FU (TPF) (comparado con PF en pacientes con LAHNC)
Tratamiento Secuencial (ST) Vs RT- QT Concurrente (CRT) PARADIGM N=145 (planeado para 300 pacientes) 3 ciclos TPF + de CRT vs CRT en LAHNC 1 Rama: Ptes con respuesta completa en el sitio primario luego de Induccion recibieron carboplatino AUC1,5 y RT y un resto de pacientes recibió Docetaxell 20mg/m2 con RT 2 Rama CRT sola: 2 ciclos de Cisplatino en bolo con RT Boost concomitante 6 semanas (como en RTOG 0129) Resultados: No diferencia en PFS ni OS Los pacientes que no alcanzaron respuesta clínica completa luego de Inducción tuvieron peor sobrevida DeCIDE N=280 (inicialmente planificado para 400) N2,N3 Randomizados a CRT (docetaxel,hidroxiurea, 5-FU, RT hiperfraccionada Vs 2 ciclos de inducción TPF seguido de DFHX) Resultados: No diferencia significativa en OS o Sobrevida libre de recurrencia o Sobrevida libre de falla a distancia
Otros Ensayos Fase III The Spanish Head and Neck Cancer Cooperative Group N=439 LAHNC irresecable TPF seguido de CRT Vs PF seguido de CRT Vs CRT No fue planeado para mostrar diferencia en sobrevida Comparado a CRT sola, la Induccion mejoró mediana de falla de tratamiento GSTTC Italian Collaborative Group TPF seguido de CRT Vs CRT sola A la espera de seguimiento suficiente para reportarlo Randomiza: TPF comparado con No TPF seguido de segunda randomización a CRT (PF comparado con RT +Cetuximab) En la randomización fase II que la precedió El tratamiento secuencial (ST) demostró superioridad en el endpoint primario (complete radiographic response), comparado a CRT (50% vs. 22%)
Preservación Laríngea El manejo anatómicamente complejo Alternativa a Laringuectomía total: QT de inducción y CRT Según RTOG 91-11 CRT mejoró la tasa de preservación laríngea sobre IC Tratamiento con toxicidades que alteran la función de la laringe preservada Ensayo sobre Preservación de órgano: The landmark Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group larynx trial in 1991 Randomizaron 332 pacientes con Ca de laringe localmente avanzada 3 ciclos Inducción con PF seguido de RT Vs cirugía seguido de RT Resultado La tasa de sobrevida a 2 años fue igual en ambos grupos (68%) y la tasa de preservación laríngea fue 64% en la rama de inducción
RTOG 91-11 N= 547 ptes T2,T3 o bajo volumen T4 supraglótico o glótico EIII o EIV Glótica o supraglótica: Inducción Cisplatino/5Fu (PF) + RT, RT concomitante Cisplatino/RT o RT sola. Objetivo primario sobrevida sin lariguectomía RT 70 Gy en 35 fx CONCLUSION: a 10 años resultados mostraron que inducción con PF seguido de RT y cisplatino concomitante a RT tuvo eficacia similar en o o Sobrevida libre de laringuectomía Mejor Control locorregional y preservación laríngea No está claro si ST con nuevos esquemas de Inducción de TPF podrían resultar en mayor sobrevida o reducción de metástasis a distancia comparada con CRT sola Inducción con TPF es superior a PF como parte de tratamietno secuencial en preservación de laringe como parte de tratamiento para Ca localmente avanzado de lanringe/hipofaringe
Radioterapia Moderna Mejora la identificación de la localización tumoral y su relación con las estructuras normales/órganos a riesgo para planificación de tratamiento gracias al avance tecnológico en imagenología (TAC, MRI, PET) 3DCRT IMRT pueden fusionar las imágenes para delitmitar volumen tumoral Se realiza TAC de simulación con el paciente en la camilla en la posición de tratamiento, inmovilización adaptada a cada paciente (máscara termoplástica) que luego se utiliza para el tratamiento diario, mejorando así la reproducibilidad y minimizando los movimientos del paciente
Fraccionamientos Alterados Hiperfractionamiento (2 fracciones por día con disminución de dosis por fracción) Fraccionamiento acelerado: entrega más de 5 fracciones de tratamiento por semana tratando en fines de semana disminuyendo el período de radiación
Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) IMRT utiliza Rayos X de diferente fluencia para protejer tejido normal rodeando el tumor Técnica que permite maximizar dosis en tumor y disminuir dosis en OAR Un estudio randomizado mostró que los pacientes tratados con IMRT (83%) recuperaron el flujo salival comparado con el grupo de RT convencional en 1 año, como asi tambien mejora en QOL
Volumetric-Modulated Arc Therapy (VMAT) RapidArc Consisten en uno o más arcos del gantry del acelerador linear alrededor del paciente El planificador computado puede modular los haces con colimadores multihojas, con tasa de dosis variables y con rotaciones y velocidades variables del gantry para calcular inversamente un plan altamente conformado VMAT provee la ventaja de reducir el tiempo de tratamiento(2-3 minutos comparado a 10-12 min) También requiere menor número de unidades monitor
IGRTImage-guided radiation therapy: Los aceleradores disponene de tubos de rayos x de Kilovoltaje (OBI)que permiten mejor visualización de la anatomía ósea y mejor alineamiento del paciente por lo tanto permite disminuir el error en el proceso del tratamiento Proton Beam therapy: LA penetrancia de protones es mayor en relativamente menor volumen
Adaptative RT (ART) En el curso del tratamiento se obtienen imágenes nuevas tomográficas para crear un nuevo plan de tratamietno basado en la nueva anatomía del paciente y el volumen del tumor o Especialmente en pacientes con tumores grandes que posiblemente se reducen durante el tratamiento o tumores que ocupen grandes cavidades de aire/senos, o pacientes con pérdida de peso significativa o Según ensayo Chino Tendría mejora en QOL y mejor control locoregional a 2 años
Conclusión LAHNC Cirugía continúa siendo parte importante en el manejo primario CRT continúa siendo standard para tratamietno de LAHNC o Se debe considerar que IC como parte de Secuencial Treatment continúa siendo el tratamiento apropiado para pacientes seleccionados incluyendo aquellos con síntomas locales o de alto riesgo de fallo local o a distancia(t4, N2 3) o como parte de estrategia para preservación de órgano Tener cautela para no interpretar los resultados PARADIGM y DeCIDE sobre inducción con QT (no llegaron a la cantidad de pacientes propuestos y hubo cambio en la epidemiología en realción al HPV) Los pacientes con HPV + tienen mejor pronóstico y es posible tener tratamientos menos intensivos garantizados Se debería investigar si ST es superior a CRT Se debe definir el subgrupo de pacientes para tratamientos de mayor o menor intensidad en orden de disminuir toxicidad o A este fin en los futuros estudios se debería incluir HPV status, características específicas de los pacientes e histología tumoral
Abordaje Multidisciplinario y Racional Equipo multidisciplinario es ABSOLUTAMENTE escencial para realizar tratamietno secuencial Se debe personalizar el abordaje considerando los factores individuales y realizar tratamientos multidisciplinarios La racionalidad de los abordajes minimamente invasivos se traducen en mejor funcionalidad y disminución de toxicidad y disminución de discapacidades asociadas a estos tratamientos
Menor toxicidad Mayor dosis El campo de la Radio-oncología continúa avanzando a medida que avanzan la tecnología en aceleradores lineales e imagenología La toxicidad agudos y a largo plazo mejoran con la utilización de mejores tecnologías que permitan delimitar mejor el volumen tumoral y disminuir dosis a OAR Cuanto más exacta sea la entrega de dosis de tratamiento mayor podría ser la escalación de dosis sin incrementar toxicidad
Muchas Gracias
Dosis OAR Parótida DMedia > o =26 Gy ME: 46 Gy Tronco Dmax 54 Gy Gl submaxilar 45 Gy Oido 45Gy