Clinical Chemistry 61:4 579 583 (2015) Q&A Biomarcadores en la industria farmacéutica Moderadore: Omar F. Laterza 1* Expertos: Andrew Plump, 2 Jeffrey E. Ming, 3 Susan Richards, 4 Michael E. (Ransom) Burczynski, 5 John A. Wagner, 6 y Scott D. Patterson 7 Si bien los biomarcadores han sido la esencia de la medicina de laboratorio desde sus comienzos, estos constituyen herramientas relativamente nuevas en el desarrollo de compuestos farmacéuticos. La principal utilidad de los biomarcadores para las compañías farmacéuticas ha sido la de convertir el desarrollo de fármacos en un proceso más eficiente y rentable. Esto es así principalmente debido al drástico y quizás alarmante aumento observado en el costo del desarrollo de nuevos fármacos en las últimas décadas, que ha estado acompañado de una reducción en la cantidad de fármacos que han obtenido aprobación normativa. Asimismo, la Iniciativa de Protocolo Asistencial de la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. ha identificado a los biomarcadores como importantes herramientas que pueden ayudar a corregir ese desequilibrio. Como se pondrá en evidencia en el análisis posterior de los 4 grupos de biomarcadores en las compañías líderes, una gran cantidad de esos biomarcadores han sido utilizados con éxito para la toma de decisiones internas; sin embargo, es posible que nunca hayan salido del espacio farmacéutico. En la actualidad, los biomarcadores, en un número creciente, están siendo desarrollados en forma conjunta con el compuesto terapéutico en forma de análisis diagnósticos con fines terapéuticos; esto forma parte del paradigma de la Medicina de precisión de brindar la medicina correcta al paciente correcto. Este desarrollo indudablemente colocará a los biomarcadores más allá del espacio farmacéutico y los acercará al laboratorio clínico, lo que ejercerá influencia en la práctica de la medicina de laboratorio. También se pondrá de manifiesto que los biomarcadores desarrollados por la industria farmacéutica deben evaluarse y validarse mediante procedimientos rigurosos. Los químicos clínicos sin duda pueden ser de gran utilidad en este proceso Esto a su vez puede conducir aunnúmero mayor de biomarcadores útiles, no solo en el desarrollo de fármacos, también en el laboratorio clínico, como análisis diagnósticos con fines terapéuticos. Los biomarcadores se están utilizando ampliamente en todo el proceso del desarrollo de fármacos. En su experiencia, cuáles son los ejemplos más destacados o esclarecedores de la forma en que los biomarcadores afectan directamente el desarrollo de un fármaco? Equipo Sanofi: Los biomarcadores han desempeñado papeles fundamentales en el desarrollo y por último el uso clínico de una cantidad de medicamentos. Por ejemplo, los biomarcadores usados para la evidencia de la actividad clínicamente relevante incluyen el colesterol de las LDL para las estatinas y la ezetimiba y la hemoglobina A 1C para las insulinas de acción prolongada, sensibilizantes de la insulina y secretagogos de la insulina. Asimismo, en la época de la terapia dirigida en la oncología, los biomarcadores se han usado para seleccionar los pacientes para el tratamiento con fármacos que inhiben los activadores del cáncer, que incluyen la fusión de BCR-ABL para Gleevec, amplificación de HER2 [v-erb-b2 homólogo 2 del oncogén viral de la leucemia eritroblástica 1 Director, Inmunoquímica y espectrometría de masas, Biomarcadores moleculares y de diagnóstico, Merck Research Laboratories, Rahway, NJ; 2 Vicepresidente principal y director adjunto a la presidencia, Investigación y medicina de transferencia, Sanofi, París, Francia. 3 Directorprincipal,Farmacologíaclínicayexperimental,Sanofi,Bridgewater,NJ. 4 Vicepresidente del grupo; Ciencias de laboratorio clínico; Disposición, seguridad e investigación animal; Sanofi, Framingham, MA. 5 Director ejecutivo, Tecnologías de biomarcadores Bristol-Myers Squibb Co., Lawrenceville, NJ. 6 Vicepresidente y jefe de medicina experimental mundial, Takeda Pharmaceuticals, Cambridge, MA. 7 Directorejecutivo,Cienciasmédicas,Amgen,ThousandOaks, CA. Denominado como Equipo Sanofi. Comentarios incluidos de Paul Deutsch, Thomas Hultsch, Anthony Muslin, Robert Pomponio, Crystal Sung y Jim Watters, todos de Sanofi. * Dirigir correspondencia para estos autores a: 126 E. Lincoln Ave. RY50-100, Rahway, NJ 07065-0900. Correo electrónico: omar.laterza@merck.com. Recibido para la publicación el 22 de septiembre de 2014; aceptado para la publicación el 25 de septiembre de 2014. Previously published online at DOI: 10.1373/clinchem.2014.225284 2014 American Association for Clinical Chemistry 579
aviar (ERBB2) 8 ] para herceptina, translocación de EML4 ALK (proteína 4 similar a la proteína asociada a microtúbulos-receptor de la tirosina-cinasa del linfoma anaplásico) para Xalkori, y mutación de BRAF (B-Raf proto-oncogén serina/treonina cinasa) para Zelboraf. Estos biomarcadores se usaron para ayudar a los pacientes con altas probabilidades de presentar una respuesta clínica. Michael E. (Ransom) Burczynski: Hemos usado diversos biomarcadores orientados a los objetivos, de farmacodinámica y de predicción a fin de hacer progresar los posibles fármacos a los tratamientos farmacéuticos autorizados. Sin embargo, una de las formas más destacadas en las que hemos usado los biomarcadores ha sido la de aniquilar los programas en lugar de hacerlos progresar. Los biomarcadores de estratificación de pacientes también son muy útiles en el desarrollo farmacéutico. Un ejemplo específico en el cual un biomarcador de estratificación de pacientes condujo a la aprobación de un fármaco es BRAF V600E para Zelboraf. John A. Wagner: Las decisiones apremiantes sobre la adopción o no adopción y la selección de pacientes se encuentran entre los usos más importantes de los biomarcadores en el desarrollo de fármacos. La sitagliptina, un inhibidor de primera clase de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) 9, sacó provecho de un sólido biomarcador orientado al objetivo y relacionado con la enfermedad de amplia calificación para alcanzar la validación. Los biomarcadores orientados al objetivo incluían la inhibición de la actividad de la DPP-4 en plasma y los biomarcadores relacionados con la enfermedad incluían la glucosa en plasma, en los contextos preclínicos y clínicos. El uso en 8 Genes humanos: ERBB2 (también denominado HER2), v-erb-b2 homólogo 2 del oncogén viral de la leucemia eritroblástica aviar; EML4: proteína 4 similar a la proteína asociada a microtúbulos-receptor de la tirosina-cinasa del linfoma anaplásico. ALK: receptor de la tirosina-cinasa del linfoma anaplásico. BRAF: B-Raf proto-oncogén serina/treonina cinasa. EGFR: receptor del factor de crecimiento epidérmico. 9 Abreviaturas no estándar: DPP-4: dipeptidil peptidasa-4. NGS: secuenciación de alto rendimiento. LDT: prueba desarrollada en laboratorio. tándem de estos biomarcadores facilitó el diseño de los ensayos de eficacia clínica y simplificó el enfoque y la optimización de las dosis, cuyo impacto neto redujo el tiempo del ciclo general. Los biomarcadores de selección de pacientes, desarrollados en forma conjunta como análisis diagnósticos con fines terapéuticos, también son excelentes ejemplos de cómo los biomarcadores ejercen un impacto directo en el desarrollo de fármacos. Los biomarcadores farmacogenéticos, entre los que se incluyen BRAF V600E para vemurafenib en el melanoma, EML4-ALK para crizotinib, yegfr (receptor del factor de crecimiento epidérmico) para erlotinib y gefitinib en el cáncer pulmonar de células no pequeñas, así como el homólogo del oncogén viral del sarcoma de la rata Kirsten (KRAS) contra el uso de cetuximab y panitumumab en el cáncer colorrectal, son todos ejemplo destacados. Scott D. Patterson: Los biomarcadores de farmacodinámica con frecuencia se usan para evaluar la orientación al objetivo en las fases iniciales del desarrollo del fármaco. Tuvimos un ejemplo en el cual se interrumpió un programa teniendo en cuenta la respuesta farmacodinámica. Los biomarcadores demostraron que la molécula, que era un antagonista del receptor dual, bloqueó por completo solo un receptor y no el otro. En ausencia de esos datos, la molécula podría haber evolucionado a la fase 2, donde eventualmente se podría haber detectado la falta de eficacia. Esto podría haber ocurrido junto con los considerables gastos de tiempo y recursos. Otro uso de los biomarcadores con un impacto evidente en el desarrollo de fármacos es como análisis diagnósticos con fines terapéuticos. En el siguiente vínculo puede encontrarse una lista actualizada de análisis diagnósticos con fines terapéuticos (http://www.fda.gov/ MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/InVitro Diagnostics/ucm301431.htm). Cuáles son las principales dificultades en la aplicación de biomarcadores para el desarrollo de fármacos? Cuál sería un ejemplo gráfico digno para que el lector continúe investigando? Equipo Sanofi: La principal dificultad de cualquier análisis de biomarcadores es preguntarnos si estamos usando la misma definición. Los biomarcadores que estiman la evolución de las enfermedades son poco frecuentes; sin embargo, estos son con frecuencia los biomarca- 580 Clinical Chemistry 61:4 (2015)
dores a los que la mayoría de los expertos hacen referencia. Es verdaderamente importante comprender la especificidad clínica del biomarcador de la enfermedad. Sin embargo, los biomarcadores no siempre estiman una respuesta clínica significativa, incluso cuando parecen estar estrechamente vinculados a las respuestas clínicas. Por ejemplo, la niacina eleva el colesterol de las HDL pero no reduce los eventos clínicos; la ezetimiba reduce el colesterol de las LDL pero en este momento no se ha demostrado de forma definitiva que haya reducido ningún evento clínico. Otra posible desventaja es la variabilidad en la solidez de los parámetros clínicos de los análisis y la falta de rigor en el diseño de estudios para relacionar los biomarcadores con un fenotipo. Por ejemplo, los estudios que identifican las características distintivas de la expresión genética que estiman la respuesta a la quimioterapia o la activación de las vías se publicaron en las principales revistas, ampliamente citadas, e incluso comenzaron a usarse como una manera de asignar pacientes al tratamiento. Sin embargo, debido a métodos poco claros y problemas de diseño, estas características distintivas finalmente se consideraron inutilizables y las publicaciones que las respaldaban se retractaron. Michael E. (Ransom) Burczynski: La principal desventaja son los informes publicados de biomarcadores que no son precisos. Por ejemplo, un ensayo publicado detallaba varias translocaciones de un gen en un tipo de tumor que era de nuestro interés. Los datos eran lo suficientemente convincentes como para que continuáramos con la validación de esos resultados, pero descubrimos que la prevalencia de las translocaciones se había exagerado considerablemente en el informe inicial de la documentación. Esto significó que las translocaciones no serían un marcador de predicción adecuado de las posibles personas que reaccionan. Actualmente trabajamos con grupos como Compendia o utilizamos información en El Atlas del Genoma del Cáncer para evaluar rápidamente los resultados informados en la documentación con medios informáticos antes de continuar avanzando. John A. Wagner: La desventaja más seria es el uso indebido de los estudios de validación y calificación que dan como resultado biomarcadores que no son adecuados para el propósito. Asimismo, la detección, el desarrollo, la validación y la calificación de los biomarcadores son actividades demandantes. Por lo tanto, la falta de planificación apropiada de estas actividades genera pérdida de oportunidades y demoras. Scott D. Patterson: La definición de la causalidad en biomarcadores de selección de pacientes es importante para su éxito pero con frecuencia es difícil de determinar. Los ensayos clínicos prospectivos pueden ser de gran utilidad al delinear la causalidad pero en ocasiones no resulta posible la ejecución oportuna de estos ensayos. Los análisis prospectivos-retrospectivos pueden ser de utilidad en estos casos. Aquí, las pruebas de hipótesis con muestras de ensayos realizados previamente se llevan a cabo mediante ensayos de validación analítica junto con planificaciones de análisis estadísticos predefinidos. Diversos posibles biomarcadores surgen del trabajo académico; sin embargo, pocos candidatos demuestran utilidad. Qué puede hacerse para mejorar la utilidad posterior de los hallazgos académicos? Equipo Sanofi: Existen múltiples aspectos que podrían abordarse para mejorar la utilidad de los hallazgos de biomarcadores. Las cuestiones metodológicas pueden conducir a la identificación inicial de biomarcadores que no se confirman posteriormente (p. ej., replicación inadecuada, tamaño demasiado pequeño, métodos poco claros, variación en reactivos), especialmente ene estudios que analizan grandes cantidades de biomarcadores. Las áreas que no reciben demasiada atención son la obtención de muestras, el almacenamiento y la cadena de custodia, así como la calidad de la validación técnica. Asimismo, los marcadores identificados en modelos animales pueden no trasladarse a la enfermedad en humanos. Los experimentos más amplios con mayor replicación, una metodología clara y los reactivos ampliamente disponibles, así como la cuidadosa selección de modelos preclínicos relevantes para la enfermedad o la vía de interés, pueden mejorar la utilidad posterior. La validación de los biomarcadores en el contexto clínico requiere ensayos clínicos con un diseño adecuado y suficiente poder para demostrar de manera concluyente una correlación del biomarcador con los parámetros clínicos fundamentales, tales como la morbilidad y mortalidad. También deberían aplicarse los estándares de evidencia usados en el desarrollo de fármacos para el desarrollo de biomarcadores. Michael E. (Ransom) Burczynski: Este es un punto muy importante. La National Biomarker Development Alliance (alianza nacional para el desarrollo de biomarcadores), de la cual formo parte, está dedicada al establecimiento de los estándares que pueden proporcionar directrices a los investigadores académicos, revistas y otros participantes en el proceso de publicación para mejorar la validez de los informes de biomarcadores publicados. Otros grupos también están intentando desarrollar directrices para los protocolos de detección de biomarcadores, donde se incluye el trabajo dirigido por John Quackenbush. Consideramos que al consolidar la validación analítica de los ensayos de biomarcadores en el momento del inicio y consolidar las especificaciones de los análisis Clinical Chemistry 61:4 (2015) 581
de datos al final, se mejorará ampliamente la precisión de los hallazgos de los biomarcadores informados en la documentación. John A. Wagner: A fin de que el trabajo académico adquiera mayor fuerza, se debe prestar mayor atención ala validación y calificación de los biomarcadores. Debido a la gran cantidad de oportunidades, será importante identificar las áreas de prioridad sobre la base de una alta necesidad médica sin satisfacer y una falta de criterios de valoración viables en términos clínicos. Sería de utilidad desarrollar un marco de un modelo objetivo de costos y beneficios para la calificación y establecimiento de prioridades de biomarcadores para la validación. Luego, sería importante incentivar al área académica a desarrollar esfuerzos orientados a proporcionar el nivel de evidencia necesario para certificar los biomarcadores. Scott D. Patterson: Este problema puede representar estudios de diseño deficiente y una falta de aplicación de normas de calificación de ensayos rigurosas. Las normas aplicadas a los ensayos de nivel de investigación, tanto procedimientos de obtención de muestras como de validación analítica, con frecuencia generan datos a los que no se puede llegar a partir de conclusiones sólidas en términos estadísticos. Garantizar que los organismos de financiamiento y las revistas soliciten y faciliten descripciones claras de los procedimientos de obtención de muestras y validación analítica de ensayos ayudará ampliamente a abordar estas inquietudes. Cuál es el impulsor principal en el desarrollo conjunto de fármacos y análisis diagnósticos con fines terapéuticos? Cómo imaginan que será el impacto de los análisis diagnósticos con fines terapéuticos en la práctica de la medicina de laboratorio? Equipo Sanofi: A medida que progresa nuestro conocimiento de la biología y la tecnología, habrá diversas situaciones en las que un fármaco específico tendrá un perfil de beneficios y riesgos favorable en solo un subgrupo definido de pacientes con una enfermedad particular. Esto significa que los pacientes se seleccionarán sobre la base de quién presenta mayores probabilidades de demostrar mejoras clínicas o no experimentar eventos adversos graves. Los análisis diagnósticos con fines terapéuticos serán fundamentales para identificar esos subgrupos y el desarrollo conjunto de fármacos y diagnósticos es generalmente la vía más eficaz. Por ejemplo, los betabloqueantes pueden funcionar solo en los pacientes con insuficiencia cardiaca y polimorfismos genéticos del receptor beta adrenérgico específicos. Los detalles relacionados con pruebas, diseño de ensayos clínicos, aspectos normativos y de comercialización de análisis diagnósticos con fines terapéuticos aún se encuentran en evolución. Debido a que los análisis diagnósticos con fines terapéuticos desempeñan una función que va en aumento, los laboratorios clínicos necesitarán acomodar las nuevas pruebas y sus plataformas correspondientes. Michael E. (Ransom) Burczynski: El principal impulsor es la medicina personalizada o estratificada. Prefiero el termino medicina estratificada porque lo que realmente esperamos hacer, mediante la combinación de un fármaco con un diagnóstico, es simplemente incrementar la posibilidad de que el paciente responda de manera favorable a los tratamientos administrados sobre la base de los detalles moleculares en su enfermedad. Los análisis diagnósticos con fines terapéuticos prácticamente con certeza se convertirán en una práctica habitual de la medicina de laboratorio. La secuenciación de nueva generación (NGS) y la secuenciación hologenómica, una vez estabilizadas, ejercerán un fuerte impacto en el campo de los análisis diagnósticos con fines terapéuticos. John A. Wagner: El principal impulsor de los análisis diagnósticos con fines terapéuticos es posibilitar tratamientos innovadores seguros y eficaces en poblaciones de pacientes segmentados, mientras que las poblaciones sin seleccionar no gozarán de los mismos beneficios. Los análisis diagnósticos con fines terapéuticos deberían convertirse en un componente importante de la práctica de la medicina de laboratorio. Scott D. Patterson: El diagnóstico desarrollado en forma conjunta con los tratamientos con frecuencia (aunque no de forma exclusiva) se utiliza para medir un biomarcador que pueda identificar la población de pacientes que con mayor probabilidad se beneficiará (o posiblemente se verá perjudicada) con la intervención terapéutica. El principal impulsor es poder identificar la población de pacientes que puede obtener el mayor beneficio de un tratamiento. El impacto en la medicina de laboratorio puede variar según la plataforma sobre la que se mide el biomarcador y si los análisis de medición de dicho biomarcador ya existen como una prueba desarrollada en laboratorio (LDT). Una posterior complicación podría ocurrir si existiera otro análisis diagnósticos con fines terapéuticos para medir el mismo biomarcador pero en una plataforma diferente y con un valor de corte diferente. Actualmente se está llevando a cabo un importante esfuerzo orientado a la calificación de biomarcadores para el uso en ensayos clínicos, como las diferentes iniciativas del instituto C-Path Institute del NIH. Cómo imaginan que dicho esfuerzo posibilitará los ensayos clínicos en el futuro? Equipo Sanofi: Los biomarcadores ampliamente calificados mejorarán su valor para predecir la respuesta clínica 582 Clinical Chemistry 61:4 (2015)
y, por tanto, aumentar su utilidad clínica. Los biomarcadores ampliamente calificados pueden usarse para identificar las respuestas de los pacientes a los medicamentos en ensayos en los que la duración del tratamiento o la cantidad de pacientes no es suficiente para mostrar un cambio significativo en términos estadísticos en un criterio de valoración clínico. Estos esfuerzos pueden proporcionar beneficios cruzados con diversos programas y áreas de tratamiento. La calificación clínica de tecnologías genómicas proteómicas, metabolómicas y de diagnóstico por imágenes, así como el diseño de ensayos clínicos óptimos, tendrá impactos importantes al posibilitar el uso más eficaz de los datos de ensayos clínicos en el caso de los ensayos en etapas posteriores así como en la toma de decisiones sobre estudios clínicos anteriores. John A. Wagner: Los biomarcadores calificados en áreas de prioridad impulsarán ensayos clínicos más rápidos y más eficaces, lo que dará como resultado tratamientos mejores e innovadores. Las calificaciones que generen criterios de valoración sustitutos, que cumplen con los requerimientos normativos, así como los análisis diagnósticos con fines terapéuticos, impulsarán la aprobación de nuevos tratamientos. Scott D. Patterson: La calificación de biomarcadores para un contexto de uso específico que permite la evaluación más rápida de los beneficios de un tratamiento particular tendrá un considerable impacto en el desarrollo de un fármaco. La validación de criterios de valoración sustitutos (un biomarcador que sustituye un criterio de valoración clínico) ciertamente tendrá un impacto positivo en el desarrollo de fármacos. La farmacogenómica ha sido útil para comprender la diferencia en el metabolismo de ciertos fármacos, como la warfarina. Qué rol creen que tendrá la farmacogenómica en la identificación o segmentación de los pacientes que se beneficiarán con mayores posibilidades de una intervención farmacéutica? Equipo Sanofi: La farmacogenómica tendrá un mayor enfoque en la identificación de subgrupos de pacientes que demuestren una respuesta diferenciada a un fármaco (p. ej., polimorfismos en receptores beta adrenérgicos para la respuesta del betabloqueador). Muchas de estas variantes se relacionarán con la susceptibilidad a las enfermedades y el objetivo o la vía del fármaco. No hay necesidad de reconocer y comprender los valores atípicos en las respuestas. Michael E. (Ransom) Burczynski: No se encuentra perfectamente claro cómo la farmacogenómica puede desempeñar un rol en la identificación de personas que responden y personas que no responden a los biofármacos, pero ciertamente tiene el potencial de ayudarnos a identificar a los pacientes en riesgo de presentar reacciones idiosincrásicas a los fármacos en el futuro. John A. Wagner: La farmacogenómica está experimentando un aumento en la función de selección de pacientes como puede verse en la inclusión de etiquetas de fármacos para el uso requerido o recomendado, lo que da como resultado un gran número de tratamientos médicos personalizados. Las características distintivas multivariantes probablemente se usen cada vez más, lo que abrirá nuevas posibilidades para biomarcadores de selección de pacientes. Qué plataformas de biomarcadores creen que tendrán un mayor impacto o perjuicio en el futuro del desarrollo de fármacos? Equipo Sanofi: La NGS actualmente es, y continuará siendo, una plataforma sumamente perturbadora. Todas las clases de alteraciones de ADN (mutaciones, amplificaciones, eliminaciones, reordenaciones) y los cambios de ARN (perfiles de expresión de los genes, fusiones expresadas, empalme alternativo) pueden detectarse en una plataforma. La asequibilidad de la NGS ha conducido a su implementación a gran escala en el área académica, de la biotecnología y en las compañías farmacéuticas, y se encuentra actualmente penetrando la industria del diagnóstico. Más allá de la terapia dirigida, la NGS podría ejercer un impacto en el campo de la inmunoterapia emergente mediante secuenciación del locus receptor de linfocitos T y otras aplicaciones. Los microarn en plasma constituyen otra plataforma nueva de biomarcadores que puede ser particularmente útil debido a su sensibilidad y especificidad. La proteómica, lipidómica y metabolómica, así como la tecnología basada en diagnóstico por imágenes de avanzada, también pueden proporcionar importantes progresos. Michael E. (Ransom) Burczynski: Las plataformas altamente plexadas, que podrían ser útiles en las inmunoterapias contra el cáncer. Hemos logrado amplios progresos en las plataformas genómicas; sin embargo, están comenzando a surgir otras áreas, tales como la citometría de flujos (p. ej., citometría de flujos basada en chip, CyTOF) y la inmunohistoquímica (p. ej., enfoques multiomyx) y es probable que tengan un impacto y afecten el futuro del desarrollo de fármacos. John A. Wagner: Las plataformas emergentes incluyen las tecnologías ómicas que han posibilitado el uso de la medición simultánea de características distintivas o patrones de secuencias genéticas, péptidos, proteínas o metabolitos de aparición conjunta como biomarcadores. También es posible usar características distintivas entre diferentes plataformas. Para que estas plataformas multi- Clinical Chemistry 61:4 (2015) 583
variantes formen parte del ámbito clínico, deben resolverse las cuestiones como la validación y calificación de métodos de los algoritmos que están surgiendo. Scott D. Patterson: Las plataformas que presentan un precio razonable, ocupan un espacio reducido y no requieren amplia experiencia. La NGS en laboratorios clínicos posibilitará la realización de análisis genéticos integrales de una forma más rentable y ciertamente califica como una tecnología revolucionaria. Las tecnologías altamente múltiples y rentables para el análisis del ADN tumoral circulante que pueden usarse como sustituto del análisis basado en tejidos serían ampliamente revolucionaria y benéficas para los pacientes y sus prestadores de asistencia sanitaria. Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artículo en relación con su contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado. Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Tras la presentación del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de declaración del autor. Declaraciones o posibles conflictos de interés: Empleo o liderazgo: O.F. Laterza, Merck & Co., Inc.; A. Plump, Sanofi; J.E. Ming, Sanofi; S. Richards, Sanofi; M.E. Burczynski, Bristol Myers Squibb; J.A. Wagner, Merck y Takeda; S.D. Patterson, Amgen Inc. Papel del consultor o asesor: J.A. Wagner, Instituto de Medicina. Propiedad de acciones: O.F. Laterza, Merck & Co., Inc.; A. Plump, Sanofi; S. Richards, Sanofi; M.E. Burczynski, Bristol Myers Squibb; J.A. Wagner, Merck y Takeda; S.D. Patterson, Amgen Inc. Honorarios: No se declara. Financiamiento de la investigación: A. Plump, Sanofi. Testimonio de expertos: No se declara. Patentes: No se declara. Otras remuneraciones: A. Plump, Sanofi. 584 Clinical Chemistry 61:4 (2015)