UVEÍTIS EN EL PACIENTE INMUNOCOMPETENTE PUEDE SER DE ORIGEN INFECCIOSO?: EL PUNTO DE VISTA DEL MICROBIÓLOGO MARTA ÁLVAREZ ESTÉVEZ Serv. Microbiología, Complejo Hospitalario Granada INTRODUCCIÓN Cultivo microbiano, escaso rendimiento en muestras oculares. Serología (coeficiente de Goldmann-Witmer) Transporte y conservación: urgente. Biopsia, humor acuoso o vítreo. Chlamydia o virus Comunicación clínico/laboratorio (técnica microbiológica, medios de cultivo y el reparto del escaso volumen de la muestra)
La técnica de PCR, más sensible, específica y rápida PCR clásica Falsos negativos: inhibidores, baja carga microbiana, elevada especificidad Falsos positivos: flora comensal, contaminación cruzada, microorganismos no viables o latentes. Muestra necesaria para cada reacción, primers para bacterias, hongos PCR actual Nuevas técnicas de purificación del ADN PCR a tiempo real o cuantitativa
Multiplex PCR pan-bacteriana y pan-fúngica Una PCR positiva no confirma infección aguda Saber lo que se está buscando Pirosecuenciación UVEÍTIS TOXOPLASMA TUBERCULOSIS VIRUS HERPES SÍFILIS
TOXOPLASMOSIS OCULAR Toxoplasma gondii es causa importante de uveítis en el paciente inmunocompetente Infección aguda adquirida o infección congénita Diagnóstico clínico Diagnóstico microbiológico, confirmación ante manifestaciones atípicas o en los que la respuesta al tratamiento es subóptima TOXOPLASMOSIS OCULAR Diagnóstico microbiológico Determinación de anticuerpos específicos en sangre periférica o en fluídos intraoculares Detección directa de Toxoplasma gondii, principalmente por PCR
TOXOPLASMOSIS OCULAR Diagnóstico serológico Detección de anticuerpos específicos IgG IgM Ausencia de IgG descarta enfermedad. En pacientes inmunocompetentes, la ausencia de IgM descarta infección reciente. Y su presencia no refleja necesariamente que la infección fue adquirida recientemente ya que los acs IgM pueden persistir un año o más IgG avidez Respuesta inmunológica primaria Respuesta inmunológica secundaria TOXOPLASMOSIS OCULAR Diagnóstico serológico Coeficiente de Goldmann-Witmer, estima la IgG específica frente a Toxoplasma local frente a sistémica IgG específico HA o V/ IgG total IgG específico sérico/ IgG total Pequeño volumen de muestra, bajos niveles de anticuerpos, rotura de la barrera hemato-retiniana
TOXOPLASMOSIS OCULAR Diagnóstico serológico Immunoblotting o WB La producción local de anticuerpos no se pueden confirmar en un tercio de los casos diagnosticados clínicamente Discrepancias entre ELISA e Immunoblotting Casos por otros microorganismos: Toxocara, rubeola, HSV, VVZ, CMV TOXOPLASMOSIS OCULAR Diagnóstico molecular PCR del fragmento del gen B1 de Toxoplasma gondii Fluídos oculares (humor vítreo>humor acuoso) como en tejido retiniano parafinado Detección por PCR en sangre periférica Baja sensibilidad por: muestra escasa, baja carga parasitaria en humor aucoso y/o degradación temprana del ADN de Toxoplasma
TOXOPLASMOSIS OCULAR Diagnóstico molecular Inmunocompetentes, sensibilidad de la PCR en humor acuoso 30-40%, en humor vítreo 50%; inmunodeprimidos 75% La menor tasa en inmunocompententes se debe a que cuando los síntomas clínicos se ponen de manifiesto, no es la actividad del parásito en sí, sino la respuesta inmune del huésped que implica el proceso inflamatorio Garweg, 2011. Ocul Immunol Inflamm 19:255. TOXOPLASMOSIS OCULAR Diagnóstico molecular La PCR es insuficientemente sensible para justificar su elección como la única prueba de laboratorio Por separado las técnicas de immunoblotting o WB, el GW y la PCR, tienes escasa sensibilidad a la hora de diagnosticar toxoplasmosis ocular, pero juntas consiguen aumentar el diagnóstico significativamente (PCR+GW sensibilidad 80-93%) Bourdini, 2014. J Clin Microbiol 52:3987.
Adaptado de Garweg, 2011. Ocul Immunol Inflamm 19:255. UVEÍTIS TUBERCULOSA
UVEÍTIS TUBERCULOSA Diagnóstico inmunológico (no distinguen entre infección tuberculosa latente de la activa) Prueba de la tuberculina o intradermoreacción de Mantoux (especificidad, vacuna, inmunosupresión) Test de IGRA (detección de IFN-γ). QuantiFERON-TB Gold, ELISpot UVEÍTIS TUBERCULOSA Diagnóstico bacteriológico Baciloscopia y Ziehl-Neelsen (>5000 bacilos/ml, baja sensibilidad en muestras oculares) Cultivo (10-100 bacilos/ml, aprox 2 semanas)
UVEÍTIS TUBERCULOSA Cultivos de muestras intraoculares (bajo rendimiento: poco volumen de muestra y baja concentración de micobacteria) Hallazgos oculares sugestivos en combinación con manifestaciones sistémicas (microscopía o cultivos positivos) Sin ser la solución definitiva, el gran avance en el diagnóstico de la uveítis de origen tuberculoso lo han supuesto realmente las técnicas de detección de ácidos nucleicos mediante PCR sobre muestras de humores o tejidos intraoculares. Detección molecular de ácidos nucleicos de MT PCR a tiempo real. Detecta formas activas y latentes Elevada especificidad pero sensibilidad variable (poca carga bacilífera y elevado espesor de la pared de la micobacteria) (Sharma, 2011;Yeh, 2012; Singh, 2012)
Detección molecular de ácidos nucleicos de MT Multiplex PCR Mejora la sensibilidad con el empleo de diferentes dianas del genoma de la micobacteria (IS6110, MPB64 y protein antigen B (Pab)) Sensibilidad del 77,7%, frente al 37-59% cuando la diana es solo la IS6110 (Sharma, 2013) UVEÍTIS HERPÉTICA Virus de la familia Herpesviridae con capacidad para persistir en estado latente. HSV-1, HSV-2, VVZ, CMV, VEB Ampliamente distribuidos y muy prevalentes Permanece latente en el núcleo de una neurona sensitiva
UVEÍTIS HERPÉTICA Diagnóstico clínico Cultivo viral, coeficiente de Goldman-Witmer Técnica de elección: detección de ADN en fluidos o tejidos aculares mediante PCR (en HA o V) (por su rapidez, alta sensibilidad y especificidad). UVEÍTIS HERPÉTICA La PCR clásica (técnica cualitativa) PCR a tiempo real (cuantitativa) (5x10 3 copias/ml): Correlación con la severidad del cuadro ocular Monitorizar la actividad viral Respuesta al tratamiento (Miyanaga, 2010. Br J Ophtalmol 94:336)
UVEÍTIS HERPÉTICA Multiplex PCR en el diagnóstico de herpes Carga viral alta indica presencia de replicación viral Existen casos positivos para PCR pero que no tienen una carga viral significativa Correlación de plasma, sangre u orina con humor acuoso o vítreo (Sugita, 2008. Br J Ophthalmol 92:928) UVEÍTIS SIFILÍTICA Fases clínicas: primaria, secundaria, latente (temprana y tardía) y terciaria PCR Diagnóstico serológico: Pruebas inespecíficas no treponémicas: RPR VDRL Pruebas específicas o treponémicas: FTA-ABS, TPHA, EIA, immunoblot, WB
UVEÍTIS SIFILÍTICA Fases de la enfermedad frente sensibilidad de las pruebas diagnósticas Otras causas de uveítis Bacterias Virus Parásitos Hongos Mycobacterium tuberculosis VHS Toxoplasma gondii Candida spp. Treponema pallidum VVZ Toxocara canis Histoplasma capsultum Borrelia burgdorferi Bartonella henselae Tropheryma whiplelii Mycobacterium leprae CMV VIH
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