obtenidos del Instituto de Medicina Legal de Galicia (IMELGA) y del Laboratorio de Toxicología de la Universidad de Santiago de Compostela, los

Indicador de Mortalidad por reacción aguda a sustancias psicoactivas Año 2008

INTRODUCCIÓN La monitorización de la mortalidad por reacción aguda a sustancias psicoactivas, es, sin lugar a dudas, uno de los parámetros más fiables para valorar la severidad de los problemas ocasionados por el consumo de drogas en cualquier área geográfica. Además, como indicador indirecto, nos permite realizar estimaciones mínimas sobre la magnitud del consumo y su distribución social y territorial. Con esta finalidad, se implantó en nuestro país el Indicador de Mortalidad, que se integró junto con el Indicador de Tratamiento y el Indicador de Urgencias en el Sistema Estatal de Información sobre Toxicomanías (SEIT). Actualmente, el SEIT se denomina Sistema Estatal de Información Permanente sobre Adicciones y Drogas (SEIPAD), y, a su vez, desde 1998 forma parte del Observatorio Español sobre Drogodependencias (OED). Los tres indicadores se concibieron como un sistema consensuado en el que todas las CCAA se comprometen a recoger un conjunto mínimo de datos de acuerdo a un protocolo común. Fuera de este mínimo cada CA puede ampliar su propio sistema de información de acuerdo a sus necesidades y recursos. En el año 1992, se implantó este indicador en la Comunidad Autónoma Gallega, tras la firma de un convenio entre la Universidad de Santiago y la Consellería de Sanidad, contando, para ello, con la colaboración imprescindible de los Médicos Forenses de Galicia que, a la postre, son los que hacen que este estudio pueda llevarse a cabo. En él se recogen datos 1

obtenidos del Instituto de Medicina Legal de Galicia (IMELGA) y del Laboratorio de Toxicología de la Universidad de Santiago de Compostela, los cuales permiten conocer la verdadera tasa de mortalidad atribuida al consumo de drogas, así como su evolución a lo largo del tiempo. Además, estos datos pueden ser relacionados con otras fuentes de información referentes a la investigación en drogodependencias. Así, el conocimiento de la composición y pureza de las sustancias consumidas en cada momento, es un pilar fundamental para interpretar las fluctuaciones que las tasas de mortalidad pueden sufrir, a lo largo de un determinado período. Los resultados de este indicador se reflejan en un informe anual, como el que ahora se presenta, así como en el informe bienal del Observatorio de Galicia sobre Drogas (OGD). Este observatorio fue creado mediante la orden del 4 de agosto de 1995 (DOG 28-8-95) con la finalidad de contribuir a proporcionar una visión global del fenómeno de las drogodependencias, en sus diferentes vertientes, y posibilitar una mejor adecuación de la planificación de las acciones y medidas emprendidas por la Administración Autonómica. 2

OBJETIVOS El principal objetivo de este indicador es el análisis de la mortalidad detectada en Galicia tras reacción aguda por consumo de drogas. De esta forma, no solamente se estudia el número de fallecidos por año, sino que se intenta avanzar en el conocimiento de las características de esa muerte: circunstancias en que se produjo, características de las personas fallecidas, sustancias que causaron la muerte, intervención de otros factores además del consumo de drogas ilegales, presencia de adulterantes tóxicos, pureza de las sustancias consumidas, etc. Para ello, se ha formado un grupo de trabajo sobre el tema en cuestión, con el Servicio de Toxicología de la Universidad de Santiago y Médicos Forenses del Instituto de Medicina Legal de Galicia (IMELGA), de forma que existe una comunicación bidireccional directa que permite realizar una investigación más exhaustiva siempre que se produce una muerte por reacción aguda a sustancias psicoactivas. Paralelamente se desarrollan actividades de formación, en forma de conferencias sobre temas relacionadas con el mundo de las drogas y el derecho, en las que están involucrados los Médicos Forenses junto con los demás profesionales que trabajan en el campo de las drogodependencias, intentando, de esta forma, establecer pautas de actuación común y solucionar conjuntamente algunos problemas jurídicos relacionados con este campo. 3

Finalmente, se han establecido contactos con las Unidades Asistenciales de Drogodependencias para resolver problemas relacionados con la toxicología de las drogas de abuso y solicitar su colaboración para continuar la investigación de los procesos de metabolización y dosificación de las modernas terapéuticas. 4

METODOLOGÍA A.-NOTIFICACION En el periodo comprendido entre el uno de enero y el treinta y uno de diciembre de 2008, se han estudiado 69 casos de muertes sospechosas de reacción aguda tras consumo de sustancias psicoactivas, ocurridas en nuestra Comunidad Autónoma. El sistema de notificación que se ha llevado a cabo en el envío de muestras es similar al de años anteriores, realizándose, de forma muy resumida, de la siguiente manera (Ver Figura A): Ante la sospecha de que la causa de la muerte de una persona fuese una reacción aguda a sustancias psicoactivas, el Médico forense de guardia encargado de realizar el Levantamiento cadavérico pone este hecho en conocimiento del Patólogo Forense encargado de realizar la autopsia. Éste envía al Servicio de Toxicología del Departamento de Ciencias Forenses de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago, muestras de sangre, orina, humor vítreo, bilis y cabellos, todo ello recogido en un recipiente hermético y refrigerado, a través de una compañía de envíos urgentes. En dicho Servicio se le entrega al encargado del transporte una nueva nevera, para que se la lleve, de nuevo, al Juzgado que remitió el envío. De esta forma se garantiza que cada Juzgado tenga siempre su nevera preparada y lista para ser enviada, 5

y que el tiempo entre el envío de una y la llegada de la siguiente, no sea superior a 48 horas. FLUJO DE INFORMACION DEL INDICADOR DE MORTALIDAD MÉDICO FORENSE EMPRESA DE MENSAJERÍA INFORME LABORATORIO DE TOXICOLOGIA -ADx-SYSTEM - C.G.-E.M. - C.G.I.LL. - R.I.A. - H.P.L.C. DATOS UADs S.E.I.T. O.G.D. Figura nº 2 Asimismo, se remite la hoja de registro de reacción aguda a sustancias psicoactivas (RASUPSI), del SEIPAD (Servicio Estatal de Información Permanente sobre Adicciones y Drogas). Este impreso consta de dos hojas autocopiativas: Con una se queda el Patólogo Forense que estudia el caso y la otra, se la envía al Servicio de Toxicología. Terminados los análisis este Servicio remite la planilla debidamente cubierta al coordinador, por un lado, y, por otro, un informe completo con los resultados obtenidos en los análisis químico-toxicológicos y sus conclusiones, para que surta efecto a nivel judicial, al Patólogo Forense que mandó las muestras. 6

Los resultados obtenidos en el año 2008 han sido incluidos en la base de datos ACCES de Microsoft, donde se recogen todos los datos epidemiológicos de los fallecidos que figuran en la hoja de notificación de este indicador del SEIPAD y otros datos que hemos añadido. Como en años anteriores, estos datos son enviados semestralmente al Plan Nacional sobre Drogas. 7

B.-DINAMICA LABORATORIAL La dinámica laboratorial ha sido igual que en años anteriores. Se analizaron, en primer lugar, los restos contenidos en las jeringuillas hipodérmicas, halladas frecuentemente junto al cadáver, para realizar un screening toxicológico por medio de cromatografía de gases-espectrometría de masas, lo que nos sirve en principio para orientar los análisis y, además, corroborar que las sustancias encontradas en la jeringuilla coinciden con las halladas en la sangre. Posteriormente se realizó un screening toxicológico en los fluidos biológicos del cadáver, mediante cromatotografía de gases-espectrometría de masas y fluoroinmunoensayo. A todos los fallecidos se les realizó la prueba de alcoholemia por cromatografía de gases-espacio de cabeza. La técnica analítica utilizada para realizar las determinaciones de morfina y cocaína en sangre y demás fluidos biológicos fue el Radioinmunoensayo. Las demás sustancias psicotrópicas encontradas (benzodiacepinas, metadona, etc.) han sido cuantificadas por otras técnicas cromatográficas. Igual que en años anteriores, se ha realizado el test del VIH en la sangre de los fallecidos, para evaluar el porcentaje de positivos. 8

RESULTADOS E INTERPRETACIÓN A medida que aumentamos el número de determinaciones toxicológicas en casos de muerte por reacción aguda a sustancias psicoactivas, hemos intentado realizar una interpretación de los resultados analíticos obtenidos, no considerándolos como un simple valor numérico. De hecho existen muchos factores que han de ser tenidos en cuenta a la hora de interpretar los resultados. En general, la investigación toxicológica que realizamos tiene como objetivo fundamental determinar si las concentraciones de heroína y/o cocaína encontradas en fluidos biológicos pueden justificar la muerte. Esta interpretación no siempre es sencilla en el caso de las drogas de abuso, al no haberse establecido todavía un intervalo definido de concentraciones que pueden considerarse letales. Así en la bibliografía se recogen siempre intervalos muy amplios de concentraciones plasmáticas, en las muertes por sobredosis estudiadas por diferentes autores, oscilando de 0 2 a 3 ug/ml. para la morfina, y de 0 5 a 40 ug/ml para la cocaína. Por ello es difícil establecer un intervalo determinado dentro del cual se pueda atribuir sin más una muerte al consumo de estas drogas. En los casos que hemos estudiado observamos también un amplio intervalo de concentraciones, lo que nos obliga a valorar otra serie de parámetros, como la presencia de otras sustancias psicotrópicas que puedan potenciar los efectos de la heroína o la cocaína. 9

Valoramos también el intervalo de supervivencia tras el consumo de la última dosis, valiéndonos de los datos farmacocinéticos obtenidos al realizar los análisis en los diferentes fluidos biológicos del cadáver. Aún así, en algunos casos encontramos datos paradójicos cuya interpretación resultó problemática y cuya resolución dependió de la estrecha colaboración entre el Toxicólogo y el Médico Forense, que aportó los hallazgos anatomopatológicos del caso en cuestión. A continuación se describen de forma pormenorizada, los resultados obtenidos. En este año, a diferencia de lo que ocurrió el año anterior, se ha producido un descenso en el número de casos de muerte por reacción aguda a drogas de abuso. La figura 1 representa la curva que ha seguido el número de notificaciones en los últimos años, apareciendo en 2008 con un descenso del 5 5% en relación a las notificaciones efectuadas el año pasado. 10

100 Indicador de Mortalidad en Galicia Casos: 1994-2008 Nº de Fallecidos 80 60 40 20 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 C/Conf. Toxicol. 73 49 64 65 68 66 57 35 56 38 45 54 46 57 54 Figura nº 1 La recta de tendencia es claramente descendente, tanto en nuestro estudio (Figura 2), como en el resto de España (Figura 3). Nº de Fallecidos 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Indicador de Mortalidad en Galicia Tendencia: 1994-08 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 C/ Conf. Toxicol. 73 49 64 65 68 66 57 35 56 38 45 54 46 57 54 S/ Conf.Toxicol. 82 52 73 71 73 72 61 40 62 43 59 62 53 64 69 Figura nº 2 11

Nº de Fallecidos Indicador de Mortalidad en España Casos: 1994-2005* 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Tend.España 388 395 430 322 271 258 255 268 232 270 212 237 (*) Datos de 6 ciudades: Barcelona, Bilbao, Madrid, Sevilla, Valencia y Zaragoza Entre 1994 y 1995 sólo se recogen las muertes por reacción aguda a opiáceos o cocaína Entre 1997 y 2000 no se dispone de datos de Sevilla. Figura nº 3 Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2008, han sido notificados 69 casos de muerte por reacción aguda al consumo de sustancias psicoactivas en la Comunidad Autónoma Gallega, de los cuales han sido confirmados 54, lo que corresponde el 78 3% (figura 4), manteniéndose la proporción de estas cifras, en relación con los casos notificados en los últimos años (figura 2). Hemos de volver a insistir en la importancia de las determinaciones toxicológicas para constatar realmente los casos RASUPSI, ya que, de no hacerlo, en nuestro caso en concreto, hubiésemos falseado los resultados, incrementando la cifra real de muertes en un 21 7%. 12

Indicador de Mortalidad en Galicia Casos confirmados toxicológicamente Confirmados 78,3% No co nfirmad os 21,7% Figura nº 4 Del estudio de los casos que han resultado confirmados, se pueden deducir las siguientes consideraciones: 1.-Todas las muertes producidas en el año 2008 por reacción aguda a drogas de abuso, han sido producidas por un mecanismo de sobredosis. No hemos detectado ningún adulterante tóxico. Los adulterantes encontrados no variaron con respecto a los últimos años y son los que se encuentran en la literatura (1): cafeína, paracetamol, piracetán... 2.-La distribución de los casos estudiados en relación con los meses del año, parece seguir, tal como ocurría en el último año, y a diferencia de los anteriores, una cierta desviación hacia meses más centrales del año, sobre todo entre mayo y agosto, meses en el que ocurrieron 25 fallecimientos (46 2%), desbancando, una vez más, al primer trimestre como el período en el que 13

ocurrían más casos (Figura 5). A pesar de ello, los casos notificados en el mes de enero se han incrementado ligeramente en relación a años anteriores. Indicador de Mortalidad en Galicia Fallecimientos por meses 10 5 0 E F M A My J Jl Ag S O N D 2005 3 3 8 6 2 3 4 5 3 7 2 2 2006 3 2 1 2 4 6 8 3 5 3 7 2 2007 3 4 6 3 7 6 3 5 4 4 4 3 2008 5 2 2 6 8 4 5 8 2 3 4 3 Figura nº 5 Al igual que el año pasado y la mayoría de los años estudiados, es el domingo el día de la semana en el que más casos se registran, con 19, lo que supone el 35 1% de la totalidad de casos confirmados. Entre el sábado y el domingo, se acumula el 46 2% de todos los fallecimientos. Y los ocurridos durante el viernes, sábado y domingo representan el 64 8% (figura 6). 14

25 Indicador de Mortalidad en Galicia Fallecimientos por días de semana 20 19 15 10 5 8 4 6 10 6 1 0 Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Figura nº 6 3.- Al igual que en los años anteriores, el mayor número de muertes se ha producido en las provincias de Coruña y Pontevedra (figura 7), quedando las provincias interiores porcentualmente alejadas en relación con las exteriores. 15

Indicador de Mortalidad en Galicia Distribución por provincias 4 Lugo A Coruña 25 3 Ourense 22 Pontevedra Figura Figura nº 7 nº 6 Merece la pena resaltar la cooperación, durante este periodo analizado, de todos los puntos de remisión. Resaltar, por otro lado que el número de notificaciones por provincia está estabilizándose. En cuanto a las ciudades, podemos decir que Pontevedra ha incrementado de forma significativa su notificación, pero en Vigo el incremento ha sido moderado. El resto de las ciudades presentan cifras inferiores al año anterior (Figura 8). Sin embargo, por provincias, la que ha sufrido un mayor incremento en las notificaciones ha sido Coruña, pasando de 20 notificaciones en el 2007 (33 1% de todos los casos), a 25 en el 2008 (46 3%). Ribeira, que durante años presentó un número significativamente elevado de notificaciones, este año, igual que el anterior, sólo se produjo un caso. 16

20 Indicador de Mortalidad en Galicia Fallecimientos por ciudades 10 0 LA CORUÑA LUGO ORENSE PONTEVEDRA SANTIAGO FERROL VIGO 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Figura nº 7 Figura nº 8 4.- De forma semejante que en años anteriores, el mayor porcentaje de todos los fallecidos por reacción aguda a drogas, están englobados en el intervalo de edad comprendido entre los 30 y los 49 años (77 7%,), no habiendo aparecido ningún caso de las muertes estudiadas en las edades por debajo de los 19 años. La edad media es de 36 7 años, siendo 19 y 55 los valores extremos de este parámetro (figura 9a). 17

25 Indicador de Mortalidad en Galicia Evolución de la edad por año 20 Nº fallecidos 15 10 5 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-60 2003 2005 2007 2008 Figura nº 9a Figura nº 9 a Podemos considerar que los valores de edad de los casos del año 2008 son totalmente superponibles a los obtenidos en los tres últimos años. Se ha podido detectar, tal como venía ocurriendo en años anteriores, la instauración de un pico mayor entre el intervalo entre los 35 y los 39 años, y la presencia de un gran número de casos en el intervalo comprendido entre los 40 y los 44 años (16 6%). En cuanto a la media de edad, se ha elevado un poco en relación al año anterior, superando la media nacional (36,1 años en 2005, Observatorio Español sobre Drogas, 2006 (7)). Podemos afirmar, por lo tanto, que la edad los fallecidos por reacción adversa a sustancias psicoactivas en Galicia, es, cada vez, mayor. 18

En la figura 9b puede observarse el desplazamiento de la edad desde el año 1994, primer año que se realizó la completa monitorización de los casos, hasta el año 2008. Como puede observarse en los primeros años el pico de máxima frecuencia se encontraba en el intervalo de 25-29 años. A lo largo de todos estos años hubo un desplazamiento paulatino de la edad de los fallecidos, hasta llegar a los últimos años en que la máxima frecuencia se encuentra en el intervalo de 35-39 años, apreciándose, incluso, este año un incremento de los casos aparecidos por encima de los 40 años (31 4%). 35 Indicador de Mortalidad en Galicia Evolución de la edad por año Figura nº 3 30 Nº de fallecidos 25 20 15 10 5 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 1994 2008 Figura nº 9b 19

EVOLUCIÓN DEL EN GALICIA: 1993-2008 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 TOTAL (sin confirmación toxicolóxica) 61 82 52 73 71 73 72 61 40 62 44 59 62 53 64 69 TOTAL (con confirmación toxicolóxica) 51 73 49 64 65 68 66 57 35 56 38 45 54 46 57 54 SEXO HOMBRES 46 (90.2%) 65 (89%) 44 (89.8%) 63 (98.4%) 60 (92.3%) 67 (98.5%) 58 (87.9%) 50 (87.7%) 32 (91.4%) 50 (89.3%) 35 (92.1%) 42 (93,3%) 47 (87%) MUJERES 5 (9.8%) 8 (11%) 5 (10.2%) 1 (1.6%) 5 (7.7%) 1 (1.5%) 8 (12.1%) 7 (12.3%) 3 (8.6%) 6 (10.7%) 3 (7.9%) 3 (6,7%) 7 (13%) 3 (6,5%) 3 (5,3%) 6 (11 1%) 43 (93,5%) 54 (94,7%) 48 (88 9%) RAZÓN V:H 9.2 8.1 8.8 63 12 67 7,25 7.1 10.6 8.3 11.7 14 6 7 14 3 18 8 EDAD MEDIA 28,5 27,5 27,7 29,9 29,3 30,3 31,8 31,5 32,7 34,1 33,2 35,1 35 9 36 1 35'2 36 7 EDAD MÍNIMA 17 18 16 15 17 18 20 17 3 21 21 18 19 21 20 19 EDAD MÁXIMA 47 43 45 46 45 45 45 47 49 49 50 52 53 54 46 55 PROCEDE DOMICILIO 20 (39.2%) 29 (39.7%) 17 (34.7%) 27 (42.2%) 33 (50.8%) 41 (60.3%) 33 (50%) 33 (57.9%) 23 (65.7%) 31 (55.4%) 19 (50%) 28 (62.2%) 30 (55 6%) HOTEL 1 (2%) 2 (2.70%) 2 (4.1%) 2 (3.1%) 1 (1.5%) 2 (2.9%) 1 (1,5%) 0 0 0 4 (10.5%) 1 (2.2%) 1 (1 9%) 3 (6 5%) 2 (3 5%) 4 (7 4%) 13 CALLE 15 (29.4%) 25 (34.4%) 16 (32.7%) 20 (31.3%) 18 (27.7%) 18 (26.5%) 21 (31.8%) 15 (26.3%) 7 (20%) 19 (33.9%) 8 (21.1%) 14 (31.1%) 13 (20 1%) 9 (19 6%) 9 (15 8%) (24 1%) ESTABLEC. PÚBLICO 3 (5.88%) 0 4 (8.2%) 3 (4.7%) 4 (6.2%) 2 (2.9%) 7 (10.6%) 2 (3.5%) 0 3 (5.4%) 0 0 2 (3 7%) 0 0 1 (1 9%) HOSPITAL 6 (11.8%) 9 (12.3%) 8 (16.3%) 7 (10.9%) 7 (10.8%) 3 (4.4%) 3 (4.5%) 3 (5.3%) 0 0 4 (10.5%) 1 (2.2) 2 (3 7%) 1 (2 17%) 2 (3'5%) 0 CÁRCEL 1 (2%) 3 (4.10%) 1 (2%) 2 (3.1%) 0 1 (1.5%) 0 1 (1.8%) 1 (2.9%) 2 (3.6%) 1 (2.6%) 1 (2.2) 5 (9 3%) 6 (13%) 5 (8 9%) 4 (7 4%) OTROS 3 (5.9%) 5 (6.8%) 1 (2%) 3 (4.7%) 2 (3.01%) 1 (1.5%) 1 (1.5%) 3 (5.3%) 4 (11.4%) 1 (1.8%) 2 (5.3%) 0 1 (1 9%) 2 (4 4%) 4 (7%) 1 (1 9%) DESCONOCIDO 2 (3.9%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 (54 4%) 35 (61 4%) 31 (54 7%) VÍA ADMÓN PARENTERAL 70% 82% 85.7% 81% 72% 68% 56% 45.6% 28.6% 39.3% 26.3% 31,1% 35 2% 34 8% 36'8% 35 1% VIH VIH POSITIVO -------- 73% 48.9% 51.6% 53.8% 52.9% 37.9% 42.2% 34.3% 35.7% 29,0% 37,7% 37% 34 8% 36'8% 33 3% PROCEDENCIA PONTEVEDRA 25 (49%) 38 (52%) 16 (32.6%) 27 (42.2%) 29 (44.6%) 31 (45.6%) 25 (37.9%) 23 (40.4%) 12 (34.3%) 22 (39.3%) 18 (47.3%) 19 (42.2%) 15 (27 8%) A CORUÑA 20 (39.2%) 27 (36.9%) 24 (48.9%) 26 (40.6%) 26 (40%) 27 (39.7%) 32 (48.5%) 26 (45.6%) 15 (42.9%) 24 (42.9%) 15 (39.5%) 22 (48.9%) 28 (54 9%) LUGO 3 (5.8%) 0 (0%) 6 (12.2%) 6 (9.4%) 5 (7.7%) 8 (11.8%) 5 (7.6%) 2 (3.5%) 2 (5.7%) 4 (7.1%) 0 2 (4,4%) 7 (13%) 4 (8 7%) 4 (7 0%) 4 (7 4%) OURENSE 3 (5.8%) 8 (10.9%) 3 (6.1%) 5 (7.8%) 5 (7'7%) 2 (2.9%) 4 (6.1%) 6 (10.5%) 6 (17.1%) 6 (10.7%) 5 (13.2%) 2 (4,4%) 4 (7 4%) 1 (2 2%) 7 (12 3%) 3 (5 6%) Tabla 1 21 (45 7%) 20 (43 5%) 26 (45 7%) 20 (35 1%) 22 (40 7%) 25 (46 3%) POR REACCIÓN AGUDA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL AÑO 2008 20

5.- En cuanto al sexo de los fallecidos (Tabla 1), existe un claro predominio del sexo masculino con un 88 9% frente a un 11 1% del femenino, observándose un incremento del 5 8% del sexo femenino en relación a los casos notificados el año pasado. 6.- Identificar el lugar donde aparecen los cadáveres es de gran importancia para implementar acciones preventivas que reduzcan la mortalidad. Algunos autores (2, 3) afirman que muy pocos adictos reciben asistencia médica antes de fallecer por reacción adversa a sustancias psicoactivas. La mayoría de las víctimas fueron encontradas en su domicilio (54 7%) o en la calle (24 1%). (Tabla 1). Este año hemos tenido cuatro casos de muerte por reacción aguda a sustancias psicoactivas en Centros Penitenciarios, uno menos que año pasado y dos menos que el anterior. Hemos detectado 1 caso en un hotel y ninguno en centros hospitalarios. Los porcentajes son similares a los hallados en el año anterior, si bien merece la pena destacar un incremento en el número de los fallecimientos ocurridos en la calle (8 3%) y un descenso de 6 7 puntos porcentuales en los ocurridos en el domicilio. Es de destacar la disminución de las notificaciones de procedencia desconocida (11 4% en 1992 frente a un 3,9 % en 1993 y un 0% en los años posteriores incluido el actual), lo cual es un indicador de un mayor grado de perfeccionamiento en la sistemática del proyecto puesto en marcha. 7.-En la mayoría de los casos de fallecimiento por reacción aguda a sustancias psicoactivas, se desconoce la vía de administración (63 0%) (Figura 10). POR REACCIÓN AGUDA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL AÑO 2008 21

Indicador de Mortalidad en Galicia Vía de administración Oral 1,9% Desconocida 63,0% Parenteral 35,2% Figura nº 10 Tal como se aprecia en la figura 11, el uso de la vía parenteral se ha estabilizado en los últimos dos años, rompiendo la tendencia ascendente que se veía en el periodo de 2003 a 2005. 100,0 Indicador de Mortalidad en Galicia Evolución de la vía de consumo 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Parenteral Desconocida Figura nº 11 8.-Los resultados toxicológicos confirman el patrón de policonsumo de los fallecidos, como habitualmente se describe en la literatura (4, 5), POR REACCIÓN AGUDA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL AÑO 2008 22

detectándose heroína y cocaína en combinación con alcohol y/o benzodiacepinas en un gran número de casos. Hemos podido constatar la existencia de conductas de policonsumo de drogas de una gran parte de los fallecidos. De hecho, en 45 casos (83 3%) se ha detectado más de una droga, destacando el consumo concomitante de benzodiacepinas (17 casos, 31,4%) y/o alcohol (19 casos, 35 1%). En este año se ha detectado un incremento de casos con analíticas de alcohol positivas. En el año 2008, el mayor número de muertes se produjo tras la administración de heroína (38 casos, 70 3%), muchas de ellas, asociada a otras sustancias (Tabla 2). TIPO DE SUSTANCIAS ENCONTRADAS EN LOS FALLECIDOS. GALICIA, 1994-2008 1994 1995 1996 SUBSTANCIAS HRN COC H+C HRN COC H+C HRN COC H+C 20 0 6 12 1 2 18 4 5 METADONA 4 0 1 1 0 1 2 0 0 ALCOHOL 17 1 1 11 0 2 8 1 4 BENZODIACEPINAS 7 0 3 3 0 1 7 0 2 ALCOHOL + BENZODIACEPINAS 5 0 1 6 0 0 7 0 1 ALCOHOL + OTROS 0 0 0 6 0 0 3 0 0 BENZODIACEPINAS + OTROS 6 0 1 3 0 0 2 0 0 TOTAL 59 1 13 42 1 6 47 5 12 1997 1998 1999 SUBSTANCIAS HRN COC H+C HRN COC H+C HRN COC H+C 10 3 10 9 4 11 5 6 9 METADONA 4 0 0 6 0 2 3 7 1 ALCOHOL 5 2 6 5 1 4 4 4 7 BENZODIACEPINAS 7 2 3 3 2 0 6 0 3 ALCOHOL + BENZODIACEPINAS 5 0 1 2 3 0 6 0 2 ALCOHOL + OTROS 2 0 1 4 0 2 0 0 0 BENZODIACEPINAS + OTROS 4 0 0 7 0 3 1 1 1 TOTAL 37 7 21 36 10 22 25 18 23 2000 2001 2002 SUBSTANCIAS HRN COC H+C HRN COC H + C HRN COC H + C MTD 5 1 7 4 2 6 2 1 3 1 POR REACCIÓN AGUDA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL AÑO 2008 23

METADONA 4 7 4 4 0 0 4 8 3 ALCOHOL 7 1 4 1 1 1 7 2 1 BENZODIACEPINAS 5 1 1 1 0 3 1 1 2 ALCOHOL + BENZODIACEPINAS 6 0 1 1 0 3 4 1 2 2 ALCOHOL + OTROS 1 1 0 2 1 0 0 0 1 3 BENZODIACEPINAS + OTROS 1 0 0 2 1 2 2 2 1 2 TOTAL 29 11 17 15 5 15 20 15 13 8 2003 2004 SUBSTANCIAS HRN COC H+C MTD HRN COC H + C MTD 1 5 4 1 8 6 0 METADONA 3 8 1 0 2 10 2 0 ALCOHOL 1 3 0 0 3 2 0 0 BENZODIACEPINAS 2 0 2 3 2 0 0 1 ALCOHOL + BENZODIACEPINAS 0 0 0 1 0 1 0 2 ALCOHOL + OTROS 0 0 0 0 0 0 2 0 BENZODIACEPINAS + OTROS 1 0 1 2 2 0 0 1 TOTAL 8 16 8 6 10 21 10 4 2005 2006 SUBSTANCIAS HRN COC H+C MTD HRN COC H + C MTD 3 3 7 0 1 1 3 0 METADONA 3 8 5 0 3 7 3 0 ALCOHOL 2 2 5 0 3 2 1 1 BENZODIACEPINAS 1 0 3 6 4 0 1 3 ALCOHOL + BENZODIACEPINAS 2 1 3 1 0 2 2 1 ALCOHOL + OTROS 0 0 0 0 0 4 0 1 BENZODIACEPINAS + OTROS 0 0 0 0 1 0 0 3 TOTAL 11 14 22 7 12 15 10 9 2007 2008 SUBSTANCIAS HRN COC H+C MTD HRN COC H+C MTD 2 4 8 0 4 0 4 3 METADONA 6 6 10 0 3 3 5 0 ALCOHOL 1 1 1 0 6 3 5 0 BENZODIACEPINAS 2 1 1 9 4 2 1 4 ALCOHOL + BENZODIACEPINAS 0 0 3 0 2 1 1 0 ALCOHOL + OTROS 0 0 0 0 1 0 0 0 BENZODIACEPINAS + OTROS 0 0 1 1 2 0 0 0 TOTAL 11 12 24 10 22 9 16 7 HRN: Heroína COC: Cocaína H+C: Heroína + Cocaína MTD: Metadona Tabla 2 POR REACCIÓN AGUDA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL AÑO 2008 24

100 90 Indicador de Mortalidad en Galicia Sustancias encontradas, 1994-2008 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Heroína Cocaína HRN + COC Figura nº 12 En 2008, el porcentaje de muertes provocadas por el consumo de cocaína, sola o asociada a otras sustancias, a diferencia de lo que venía ocurriendo en los últimos años, ha experimentado una disminución considerable. Esto rompe la tendencia observada entre los años 2004-2007, en los que el consumo de cocaína, sola o asociada a otras, estaba ascendiendo de forma continuada como principal causa de muerte (Figura nº 12). En este orden de cosas, hemos comprobado que no hay ninguna referencia de muertes debidas al consumo exclusivo de cocaína, a diferencia de los 4 del año anterior. Destaca el número de muertes en que está asociada la metadona (18 casos). Por otra parte, el porcentaje de muertes provocadas por consumo de heroína, sola o asociada a otras sustancias, se eleva en relación a los años anteriores, pasando del 61,4% del año 2007 al 70 4% del presente año. POR REACCIÓN AGUDA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL AÑO 2008 25

9.-El descenso del consumo de heroína y/o cocaína asociado a la ingesta de benzodiacepinas que habíamos detectado el año pasado, se ha mantenido en cifras similares. Por otra parte, los valores medios de alcohol en sangre encontrados disminuyen al asociarse con heroína o benzodiacepinas. La asociación de alcohol con benzodiacepinas es muy frecuente. De hecho, Levine y col. concluyen que el alcohol disminuye la tolerancia a opiáceos y, por lo tanto, se produciría un incremento de la toxicidad aguda (6). El término sobredosis de heroína es un concepto cada vez más cuestionado. Muchos estudios demuestran que en las muertes de adictos, el consumo de varias sustancias depresoras del sistema nervioso central es un factor muy importante, así como los fenómenos de adicción o potenciación de sus efectos. Especial atención merece, a nuestro entender, el número de casos en los que se ha detectado la metadona como droga asociada a las muertes por reacción aguda a sustancias psicoactivas. En 18 de los 54 casos estudiados hemos detectado esta sustancia, lo que supone un valor porcentual del 33 3%, frente al 56,1% de las cifras obtenidas en año pasado y el 47,8% del 2006, lo que supone un descenso importante. Este dato quizás no indique más que un mayor control en la universalización del tratamiento de metadona a la población drogodependiente de Galicia. En ningún caso la metadona ha podido ser la causa básica de la muerte. En dos notificaciones hemos detectado éxtasis, siendo esta sustancia, en una de ellas, la causa de la muerte. POR REACCIÓN AGUDA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL AÑO 2008 26

10.- La determinación de los anticuerpos V.I.H. de los casos notificados, arroja el dato de que 18 casos resultaron positivos (33 3%), lo que suponen unas cifras similares al año anterior (figura 13), manteniéndose la tendencia hacia la estabilización, disminuyendo levemente, en la evolución de las cifras de este parámetro. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 % Indicador de Mortalidad en Galicia Evolución de la infección por VIH 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 VH positivo VIH negativo Figura nº 13 11.-En solo dos de todos los casos notificados confirmados había indicios fundados de que nos encontrábamos ante un suicidio (3 7%). Los dos fueron realizados con fentanilo. 12.-En cuanto al estado civil de los fallecidos se puede observar que la mayoría estaban solteros (40 7%). Le siguen los casados (27,8%) y por último, POR REACCIÓN AGUDA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL AÑO 2008 27

los separados o divorciados (20,4%). En 6 casos (11,1%) no se pudo determinar el estado civil del fallecido (figura nº 14). 25 22 Indicador de Mortalidad en Galicia Estado civil de los fallecidos 20 15 10 15 11 6 5 0 SOLTERO CASADO SEPARADO VIUDO DESCO NOCIDO 0 Figura nº 14 POR REACCIÓN AGUDA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL AÑO 2008 28

CONCLUSIONES 1.-Este sistema implantado en Galicia, es uno de los mejores y más completos de España. Esta afirmación se fundamenta en dos cuestiones principales: la primera, porque se recogen todos los casos ocurridos en la Comunidad Autónoma, a través del Instituto de Medicina Legal de Galicia (IMELGA), y la segunda, porque cada caso estudiado tiene una confirmación toxicológica, evitando, de esta forma, dar por ciertos aquellos casos que simplemente quedaron en un diagnóstico de mera sospecha, al no realizar la analítica toxicológica o al recoger los casos antes de obtener los resultados de aquella. 2.- El número de muertes por reacción aguda a sustancias psicoactivas en la Comunidad Autónoma Gallega ha descendido levemente con respecto a 2007, siguiendo dentro de una línea de tendencia descendente iniciada en el año 2000. 3. Se detecta un incremento notable en el porcentaje de fallecimientos relacionados con el consumo de heroína, quedando en cifras muy superiores a los casos provocados por el consumo de cocaína, que este año ha sufrido un descenso con respecto a 2007. 4.- La edad media de los fallecidos continúa aumentando, se observa un ligero descenso en el número de casos con VIH positivos POR REACCIÓN AGUDA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL AÑO 2008 29

detectado y la disminución de la presencia de metadona en relación con los casos hallados el año pasado. 5.-Continúa siendo el domingo el día de la semana en que se registran más casos por muerte RAPSUSI. En dos casos tenemos indicios suficientes de que nos encontramos ante un suicidio. POR REACCIÓN AGUDA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL AÑO 2008 30

RECOMENDACIONES 1.- Es deseable continuar con las campañas preventivas en relación con los hábitos de consumo, única forma de evitar los contagios del VIH producidos por vía no sexual. 2.- Sería conveniente tratar de poner en marcha el indicador de drogodependientes detenidos puestos a disposición judicial (se ha realizado un estudio previo en 1997), para completar la perspectiva de la incidencia de la drogadicción en nuestro medio, ya que la bibliografía señala que hay un número no determinado de drogodependientes que no han tenido contacto con ninguno de los otros tres indicadores. 3.-A tenor de los datos obtenidos en esta memoria sería adecuado poner todos los medios de prevención adecuados ante los primeros síntomas de lo que parece un repunte en el hábito del consumo de heroína. POR REACCIÓN AGUDA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DEL AÑO 2008 31

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