MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN EL URUGUAY (1994 a 2003) Área de Epidemiología i A lo largo de las últimas décadas se ha completado el panorama epidemiológico general de las enfermedades cardiovasculares en los países que atraviesan las etapas más avanzadas de la transición demográfica (envejecimiento de su población) y la transición epidemiológica (predominio de las enfermedades crónicas y degenerativas). El grado de avance en conocimiento actual de la magnitud y características con que se presentan las afecciones del aparato circulatorio, determina la necesidad de promover las intervenciones preventivas. Por ello el estudio de la mortalidad es una herramienta de análisis fundamental para la vigilancia epidemiológica de estas enfermedades y en particular porque es una de las pocas medidas reales que el estudio de las enfermedades crónicas permite. Las investigaciones y publicaciones sobre la epidemiología de las enfermedades del aparato circulatorio concuerdan en que éstas son las patologías de mayor magnitud e impacto social, con la única excepción de aquellas regiones donde las condiciones determinan la preeminencia de otras enfermedades propias de la pobreza extrema y el deterioro social. Existe aún la idea muy difundida según la cual el predominio de las enfermedades cardiovasculares ocurre en las poblaciones de países desarrollados y que son causadas por los procesos degenerativos naturales propios del envejecimiento, o que se relacionan únicamente con el modo de vida. La realidad muestra, por el contrario que estas afecciones han aparecido en casi todos los países y se han propagado de modo notable configurando una importante carga que compromete el desarrollo social y económico ii. Las enfermedades del aparato circulatorio ocupan en forma permanente, por lo menos desde la segunda mitad del siglo XX, el primer lugar entre las causas de muerte en nuestro país y en otros países con similares características. Este grupo de enfermedades representa invariablemente la primera causa de muerte superando otras como el cáncer, las enfermedades respiratorias y los accidentes. También son causa importante de mortalidad prematura (personas que no alcanzan los valores determinados por la esperanza de vida ), medida como los años de vida potencial perdidos (AVPP). Estas enfermedades representan, por su inicio precoz y su evolución prolongada, la principal razón de disminución de la calidad de vida de las personas por causa de discapacidad e invalidez. DEFUNCIONES POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, 2003* TOTAL DE DEFUNCIONES, URUGUAY 2003 32267 TOTAL DE DEFUNCIONES CARDIOVASCULARES 10759 POBLACION DE URUGUAY AÑO 2003 3380177 NUMERO DE DEFUNCIONES, CAUSA ISQUEMICA DEL CORAZON 2940 NUMERO DE DEFUNCIONES, CAUSA CEREBROVASCULAR 3744 DEFUNCIONES, SEXO MASCULINO 5164 DEFUNCIONES, SEXO FEMENINO 5595 DEFUNCIONES MAYORES DE 70 AÑOS 8392 DEFUNCIONES DE 50 A 69 AÑOS 2012 DEFUNCIONES MENORES DE 49 AÑOS 355 MORTALIDAD PROPORCIONAL 33.3 *Datos estimados que pueden sufrir ligeras modificaciones Sin embargo la tendencia de la mortalidad por causa cardiovascular en nuestro país en los últimos 10 años estudiados, 1994 a 2003, presenta un descenso sostenido con valores anuales de mortalidad importantes y casi constantes. Las tasas de mortalidad en esta década oscilan en el entorno de las 350 defunciones por cada 100.000 habitantes. (figura 1) 1
Tendencia de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio (CIE-10: I00 - I99) Uruguay. 1994-2003 370 350 330 310 290 270 250 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 tasa /100.000 h 348.46 358.76 352.37 331.78 341.41 330.31 308.02 313.57 305.35 318.30 TENDENCIA, valor calculado (Yt*) 356.38 350.42 344.56 338.80 333.13 327.56 322.08 316.70 311.40 306.20 año tasa /100.000 h TENDENCIA, valor calculado (Yt*) La tendencia también es decreciente si se consideran por separado la mortalidad por cada uno de los principales grupos de patologías del aparato circulatorio: enfermedades isquémicas del corazón (incluído el infarto de miocardio) y las cerebrovasculares. (figuras 2 y 3) Tendencia de mortalidad por enfermedad Isquémica del Corazón (CIE-10: I20 - I25) Uruguay. 1994-2003 120 110 100 90 80 70 60 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 tasa /100.000 h 111,90 105,43 101,02 98,13 99,69 100,93 89,52 88,96 93,67 86,98 TENDENCIA, valor calculado (Yt*) 108,54 105,94 103,41 100,94 98,52 96,17 93,87 91,62 89,43 87,29 año tasa /100.000 h TENDENCIA, valor calculado (Yt*) figura nº 2 Tendencia de mortalidad por enfermedad Cerebrovascular (CIE-10: I60 - I69) Uruguay. 1994-2003.. 115 110 105 100 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 tasa /100.000 h 105,78 111,18 113,73 108,67 110,39 110,13 104,99 107,29 101,52 110,76 TENDENCIA, valor calculado (Yt*) 110,23 109,82 109,41 109,00 108,59 108,19 107,78 107,38 106,98 106,58 año tasa /100.000 h TENDENCIA, valor calculado (Yt*) fi º 3 2
La mortalidad cardiovascular representa aproximadamente un tercio (años 2002 y 2003) del total de muertes ocurridas anualmente en Uruguay. MORTALIDAD PROPORCIONAL POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Uruguay 1994-2003 AÑOS TODAS LAS CAUSAS CARDIOVASCULARES PROPORCION % 1994 30186 11905 39.4 1995 31700 11417 36.0 1996 31106 11175 35.9 1997 30459 10592 34.8 1998 32082 11230 35.0 1999 32402 10932 33.7 2000 30417 10233 33.6 2001 31228 10472 33.5 2002 31450 10231 32.5 2003(*) 32267 10759 33.3 (*)Cifras preliminares que aún pueden sufrir alguna modificación URUGUAY 1990-1999, comparación de los porcentajes, total de las defunciones, tres principales causas de 1990 1999 2003 Enf. Aparato 1990 1999 Tumores 1990 1999 Accidentes y efectos adversos, 3
La mortalidad por estas causas afecta en forma similar a ambos sexos a partir de la quinta década de la vida aunque siempre el sexo masculino presenta mayor número de defunciones en cada grupo etario considerado. TASAS DE MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES SELECCIONADAS Uruguay 2003 CAUSA NUMERO TASAS (X 100.000 hab.) Causas cardiovasculares 10759 318.3 Femenino 5595 320.8 Masculino 5164 315.6 Enf. Isquémicas del corazón 2940 87.0 Femenino 1002 57.5 Masculino 1938 118.4 Enf. Cerebrovasculares 3744 110.8 Femenino 1595 91.5 Masculino 2149 131.3 En Uruguay la mortalidad por enfermedades cardiovasculares predomina en los departamentos de la zona sur (sur del Río Negro), esto es debido entre otras causas a que la estructura de la población en los departamentos del norte es más joven lo que modifica las tasas de mortalidad. (figura 5) FRECUENCIA DE MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES SEGUN DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA Uruguay 2003 DEPTO. % MONTEVIDEO 43,4 CANELONES 13,3 COLONIA 4,1 SALTO 3,9 SAN JOSE 3,7 MALDONADO 3,2 SORIANO 3,1 PAYSANDU 2,9 CERRO LARGO 2,7 ROCHA 2,7 RIVERA 2,6 TACUAREMBO 2,5 ARTIGAS 2,3 FLORIDA 2,1 LAVALLEJA 2,1 DURAZNO 1,6 TREINTA Y TRES 1,4 RIO NEGRO 1,3 FLORES 1,1 4
PORCENTAJE DE DEFUNCIONES POR CAUSAS CARDIOVASCULARES, MONTEVIDEO e INTERIOR Uruguay 2003 MONTEVIDEO 43% INTERIOR 57% En 2002, último año analizado, la mortalidad por estas enfermedades fue mayor en el departamento de Flores, con un valor de 425 defunciones por cada 100.000 habitantes. Algo menor es la tasa de mortalidad cardiovascular en los departamentos de Colonia, Montevideo, San José, Cerro Largo, Lavalleja, Soriano y Rocha cuyas tasas de mortalidad varían entre 323 y 374 defunciones por cada 100.000 habitantes. Mortalidad cardiovascular según departamento Tasas brutas /100.000 h. Uruguay 2002 INTERVALOS 1 215-267 2 268-320 3 321-373 4 374-425 DEPARTAMENTO TASA DE MORTALIDAD Bruta Ajustada MALDONADO 215,2 142,6 RIVERA 244,4 162,9 CANELONES 265,2 150,4 SALTO 269,0 169,0 ARTIGAS 273,6 200,1 RIO NEGRO 277,0 172,9 TREINTA Y TRES 280,9 159,9 FLORIDA 281,2 128,5 PAYSANDU 296,2 163,9 DURAZNO 296,8 163,0 TACUAREMBO 300,9 180,9 COLONIA 323,4 143,9 MONTEVIDEO 326,3 141,9 SAN JOSE 327,4 178,1 CERRO LARGO 331,1 198,1 LAVALLEJA 347,2 149,8 SORIANO 358,8 168,5 ROCHA 373,8 178,8 FLORES 425,0 182,3 figura nº 5 Por último resulta importante señalar que por causa de las enfermedades cardiovasculares se perdió el equivalente a 41.896 años de vida (AVPP), años que perdieron de vivir las 3.776 personas que fallecieron en 2002 antes de los 74 años de edad, (la esperanza de vida al nacer es en Uruguay iii de 74,95 años para ambos sexos, mientras que para la mujer es de 79,00 años y de 71,07 para el hombre) i Dr. Sergio Curto, Médico Epidemiólogo (Coordinador de Área) Omar Prats, Técnico en procedimientos demográficos y estadísticos. Dr. Ricardo Ayestarán, Médico especialista en Salud Pública. Leonardo Martínez, Aux. ingreso de datos. ii iii Informe sobre la salud en el mundo 2003. forjemos el futuro. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. Octubre de 2003 Instituto Nacional de Estadística 5
MUERTE PREMATURA (1) Para el año 1999, estudiado por la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular (Ley 16.626), las ECV fueron causa de muertes prematuras en un equivalente a 41.734 años de vida potencialmente perdidos (AVPP), 19.110 para el hombre y de 21.177 para la mujer. Es un método que muestra la diferencia entre el límite de esperanza de vida y la edad de la muerte registrada, lo que nos da la duración potencial de la vida perdida (muerte prematura) La esperanza de vida en el Uruguay es de 74 años (para el hombre 70,45 y 77,99 para la mujer) ÍNDICE DE SUNDBARG Este índice se utiliza para comparar las estructuras por edad de las diferentes poblaciones. Sundbarg divide la población en tres grupos de edades: desde 0 a 14 años, de 15 a 49 años y de 50 años y más. Tomando como base la población de 15 a 49 años (100%) calculamos porcentajes que con relación a este grupo significan los otros dos grupos. Cuando el porcentaje de los menores de 15 años supera el de los de 50 años y más, la población es joven; si es igual es estacionaria y cuando el grupo de 50 años y más supera en porcentaje el de los más jóvenes, la población es vieja. El Uruguay está ubicado entre las poblaciones estacionarias como las poblaciones de Suiza, EE.UU y Canadá. Ejemplo de poblaciones jóvenes son: Costa Rica, México, Chile y Argentina. Entre las poblaciones viejas se encuentra Finlandia, Francia, España, Bulgaria e Italia entre otros. Cuando observamos las tasas de mortalidad del aparato circulatorio en dichos países vemos que no siempre las tasas más altas corresponden a las poblaciones más viejas, por ejemplo países con poblaciones viejas como Francia y España tienen tasas menores que Uruguay. (Fuente: N. Murillo. Estudio Comparativo de la Mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares. Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. Uruguay, 2002). DISCAPACIDAD Las enfermedades CV no sólo son una importante causa de mortalidad sino de discapacidad. AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad) TASA por 1000/ hab. Estudio realizado en el año 1991 (última publicación) ENF. CEREBROVASCULAR 31 ENF. ISQUÉMICA 17. 29 TOTAL Enfermedades Cardiovasculares 68. 16 El grupo de 60 y más años, es en el cual la pérdida es máxima, se sitúa en: 234 AVAD/1000 hab. La distribución muestra un franco predominio en los hombres: Hombres: tasa de 72. 62 Mujer: tasa de 60. 11 Es mayor en el interior que en la capital. El análisis del perfil de distribución etaria en los grupos de enfermedades cardiovasculares muestra una presencia importante a partir de los 15 años concentrándose por encima de los 45. El grupo de 60 y más años es en el cual la pérdida es máxima. Los AVAD por enfermedades cardiovasculares representan el 28.71 % del total de la carga global de la enfermedad en el URUGUAY ( 212133 AVAD totales). La tasa fue del 68. 16 por mil habitantes (Proyecto FISS-MSP/ BIRF 1992). MORBILIDAD La medición de la morbilidad permite conocer los problemas de salud que no se traducen en mortalidad directamente, ya que la mera supervivencia no representa un indicador completo de salud. A nivel mundial es muy difícil obtener datos confiables sobre morbilidad de las enfermedades cardiovasculares. Ante la necesidad de conocer la morbilidad, se plantea la dificultad intrínseca de su medición derivada fundamentalmente de sus diferentes usos y tipos. La medición de la morbilidad percibida implica la realización de encuestas en la población permitiendo relacionar variables como la morbilidad percibida por los individuos con sus características personales y sociales. Los problemas económicos que afectan a nuestros países dificultan el uso de las encuestas (son muy costosas, en el caso de medir prevalencia de las enfermedades cardiovasculares así como de sus factores de riesgo); es así que, como medidas de morbilidad, se analizan egresos hospitalarios y motivos de consulta médica (ver publicación de la CHSCV, año 2000) 6
Teniendo en cuenta la mencionada publicación, la distribución entre los egresos por causa Cardiovascular según grupos de edades muestra una frecuencia acumulada de 88,6% en los mayores de 45 años. La distribución por sexo mostró un predominio en el sexo femenino. Los días de internación variaron entre 1 y 14 días en algunos centros y 15 a 29 días en otros. Los egresos en centros al norte del río Negro fueron de: 35% para la enfermedad hipertensiva, 21% para las enfermedades isquémicas del corazón y 14% para las cerebrovasculares. Al sur del río Negro los porcentajes variaron: enfermedades isquémicas del corazón fue 29%, enfermedades cerebrovasculares 25% y enfermedad hipertensiva 12%. En cuanto a las consultas estas fueron más del sexo femenino (71,57%), el motivo de consulta más frecuente fue la hipertensión arterial (59,7%), independientemente del grupo de edad estudiado, variando entre un 8% para los grupos de menor edad y un 33% para los mayores de 60 años. Las enfermedades isquémicas del corazón representaron el 11% y las cerebrovasculares un 1%. Este estudio realizado por la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular es el primero en el Uruguay. Futuros estudios tomarán más Centros públicos y privados lo que brindará mayor precisión al método y mayor confiabilidad a los resultados. En el año 1999 el Programa Prioritario de Enfermedades Cardiovasculares del MSP realizó un estudio sobre prevalencia de factores de riesgo Cardiovascular en mayores de 19 años para el periodo 1991-1993 con una importante prevalencia de los factores de riesgo primordiales como: tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y obesidad (publicadas en Herat Disease and Stroke in the Americas, february, 2000. InterAmerican Herat Foundation) En diferentes encuestas realizadas surge que: La hipertensión arterial tiene una prevalencia de un 25% en los mayores de 15 años y el 2% de los niños son hipertensos. El tabaquismo 32% en la población general; la encuesta a médicos mostró un porcentaje de 27% de fumadores. Entre obesidad y sobrepeso tenemos un 54% de adultos, 17% de niños entre 9 y 12 años presentan sobrepeso y el 9% de ellos son obesos. Un 38% de hipercolesterolemia : 1 de cada 500 individuos es portador de una hipercolesterolemia familiar; las nuevas técnicas de diagnóstico genético que desarrolla la Comisión colaboran en forma eficiente en la anticipación de la enfermedad La diabetes 7%. Actualmente la Sociedad Uruguaya de Diabetes está llevando a cabo un estudio de prevalencia (en el ámbito nacional) sobre diabetes y que comprende otras mediciones como presión arterial, colesterolemia, peso y talla. APROXIMACIÓN AL GASTO POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Refiriéndonos al estudio publicado en la Rev. Urug. Cardiol. 1994; 9: 63-67, diremos que en el país se gasta 2% del PBI por concepto de costos directos e indirectos (0.9% y 1% respectivamente) Los costos directos son los que se refieren a la atención del paciente, diagnósticos y tratamientos y los indirectos a los que se vinculan a la discapacidad e improductividad que generan estas enfermedades. CONCEPTOS DE LA OMS Los beneficios de la prevención en un plazo menor de 5 años: La prevención en sus diferentes niveles repercute significativamente en el descenso de la morbimortalidad de las ECV en plazos no tan prolongados. En el caso de la hipertensión arterial (HTA), al reducir 10-12 mmhg de la presión arterial sistólica (PAS) y de 5-6 mmhg de la presión arterial diastólica (PAD) provocó un descenso de un tercio la mortalidad en un período de 3-5 años y en cuanto a la morbilidad se constató una reducción entre 15-20% para el infarto de miocardio y de 33-45% para los accidentes vasculares encefálicos (AVE) en el mencionado período. Aplicando tablas de riesgo absoluto a 5 años, combinando edad, sexo y FR como el tabaquismo, la hipertensión arterial, la colesterolemia, y la diabetes, se observó que en aquellos individuos que presentaron un riesgo absoluto igual o mayor del 10%, al reducir los mencionados niveles de PA se notó en el período de 5 años un descenso de 5% la mortalidad. En el caso del tabaquismo, al dejar de fumar, desciende en un 50% el riesgo de sufrir infarto de miocardio. 7
Una reducción de 1% de la concentración media del colesterol de toda la población puede lograr la disminución de entre el 2 al 3% el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. En el caso de la obesidad al pasar de la condición de obeso (IMC>28) a no obeso redujo la mortalidad cardiovascular a la mitad. A partir de estos estudios de población surge que la mortalidad por ECV puede ser reducida en un 15% si cada persona tuviera un IMC entre 21 25. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Una de cada tres muertes en el mundo se deben a las enfermedades cardiovasculares. Actualmente el 80% de las muertes por enfermedades cardiovasculares ocurren en países de bajos y medianos recursos económicos. OMS. Informe Mundial de Salud 2000 Recordemos: Las enfermedades cardiovasculares son altamente prevenibles aplicando estrategias de prevención sobre los principales factores de riesgo: tabaquismo, sedentarismo, hipertensión arterial, obesidad, diabetes y dislipemias (niveles de colesterol y otros, elevados en sangre). La importancia de la detección de la hipercolesterolemia familiar por medio del estudio genético familiar es un trabajo que ya está realizando esta Comisión Honoraria. A lo largo del año la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, en coordinación con múltiples instituciones y organizaciones, viene desarrollando actividades de capacitación, investigación, sistematización de información y difusión de la temática cardiovascular. (1) Dr. Ricardo Bachmann, Médico Cardiólogo, Director de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular Agosto 2004 Bvar. Artigas 2358 Telefax 4802715 4815929 comiscv@multi.com.uy www.cardiosalud.org 8