CONTROL DEL DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO PEDIÁTRICO (HOSPITAL) Buenos días. Mi nombre es Salvi Aleza. Soy enfermera de la Unidad de Oncología Pediátrica del Hospital Infantil Universitario de Madrid, España. Quiero transmitirles mi gratitud y mi satisfacción por poder estar hoy aquí, compartiendo con todos ustedes, nuestras experiencias y nuestra motivación para aprender y mejorar en nuestra labor profesional. (TÍTULO) El dolor es el síntoma más frecuente en los niños con cáncer. El control del dolor forma parte del tratamiento del cáncer, llegando a ser en algunos casos el objetivo principal. Está presente en mayor o menor medida en todas las fases de la enfermedad. Aparece como consecuencia directa de la enfermedad, como efecto secundario del tratamiento y procedimientos clínicos invasivos o como un aspecto del sufrimiento psicológico. (DEFINICIÓN) La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial. Es por tanto un proceso físico y una experiencia subjetiva. Provoca en el niño respuestas fisiológicas como taquicardia, hipertensión o hiperventilación y cambios de conducta, como irritabilidad o decaimiento. Es además, causa directa de síntomas que las enfermeras podemos detectar precozmente y requieren a su vez intervención, como alteraciones del sueño, de la actividad, la nutrición, la respiración, que llegan a influir en la evolución de la enfermedad, favoreciendo complicaciones que agravan la morbi-mortalidad ante una escasa analgesia. Afecta no sólo al cuerpo, sino a los pensamientos, las emociones y el estado de ánimo, causando temor, ansiedad, irritabilidad, fatiga, decaimiento, letargia
Aunque inicialmente la aparición de dolor puede ser esencial para la supervivencia, porque alerta sobre un problema, promueve la búsqueda de ayuda y es esencial para el diagnóstico, cuando éste ya está establecido, no tiene razón de ser, no beneficia al paciente y es imprescindible aliviarlo. (POWER TEXTO) En efecto, el dolor es la causa más frecuente que lleva a las personas a buscar ayuda, y el alivio del sufrimiento es una de las motivaciones esenciales de los profesionales de la salud. Sin embargo, son diversos los factores que contribuyen al alivio insuficiente del dolor en los niños con cáncer: - Por una parte, la idea errónea de que la percepción infantil del dolor es inferior que en los adultos. Pero los niños sienten dolor en todas las edades, los receptores de estímulos dolorosos se desarrollan antes del nacimiento. - El desconocimiento profesional junto con el de los cuidadores, que evitan la analgesia por temor a los efectos adversos, a la adicción o a la tolerancia por el supuesto abuso, optando por ignorar, retardar o no combatir el dolor. - Además hay referencias religiosas, sociales y culturales que influyen en su apreciación. En nuestra unidad ingresan pacientes de muy diversas partes del mundo. - (FOTO de AFÉRESIS) Hay diferentes respuestas para diferentes culturas, desde la expresión libre propia de Sudamérica o los países latinos, al autocontrol o la represión característica de Asia o el norte de Europa. En algunas culturas aguantar el dolor, sufrir en silencio, es signo de fortaleza, mientras que calmarlo es signo de debilidad. Se ensalza a quien aguanta y se rechaza el llanto. El dolor se puede considerar incluso necesario para reforzar el carácter. A veces, es entendido como castigo. Frente al dolor, que es inevitable, hay que tener resignación. Por otra parte, quien valora el dolor puede considerar el propio como insoportable, pero el ajeno, exagerado. (DIBUJO) Sin embargo, cuando el paciente dice que le duele, realmente le duele. Para los niños de todas las edades, uno de los dolores más angustiosos, es el de los pinchazos de aguja.
Los conocimientos y actitudes del equipo asistencial influyen en la valoración y los cuidados, y por lo tanto, en la experiencia vivida por el niño. (POWER TEXTO) Es indispensable hacer una buena valoración y obtener datos para planificar los cuidados. Esto se consigue a través de la entrevista al niño y los padres, la observación y la medición objetiva mediante escalas adaptadas. La medición objetiva del dolor es difícil, más aún cuanto menor es la edad del niño, pero las enfermeras debemos evaluar sus características, intensidad, origen, localización, y factores psicológicos agravantes. En niños menores de 3 años, o con déficit de comunicación podemos utilizar métodos como la escala de FLACC o de CRIES, que a través de la observación, nos permiten valorar cambios de conducta, de la expresión facial, movimientos corporales, irritabilidad o decaimiento y respuestas fisiológicas como taquipnea, taquicardia y sudoración, asignando una puntuación que permite cuantificar el dolor. (DIBUJOS ESCALAS) En niños mayores de 3 años, además de valorar estos aspectos, se pueden utilizar escalas validadas de autoevaluación a través de las cuales es el niño el que mide y transmite su dolor: Escala de caras de Wong y Baker: es un método muy exacto y es la preferida por los niños. Escalas numéricas, que miden de 0 a 5, 10 o 100 desde la ausencia de dolor al dolor insoportable. Escala combinada de Oucher, que consta de una escala numérica, junto a una escala de caras. El niño elige la escala que le ayuda a transmitir su dolor. Escala de colores de Eland, y otras como la escala de los vasos, la escala frutal analógica y la escala verbal o descriptiva. El tratamiento eficaz del dolor requiere métodos farmacológicos y no farmacológicos. (ESCALERA DE ANALGESIA) Dentro del tratamiento farmacológico, la OMS recomienda una pauta escalonada de analgesia según la intensidad del dolor. En el primer escalón sitúa los antiinflamatorios no esteroideos, que actúan
a nivel del Sistema Nervioso Periférico, reforzados con fármacos coadyuvantes que potencian la acción de los analgésicos. En el segundo escalón añade a estos fármacos, opioides débiles En el segundo escalón añade a estos fármacos, opioides débiles y en el tercero, sustituye los opioides débiles por opioides fuertes. Los opioides débiles tienen techo analgésico, los fuertes, no. Existen mitos que asocian la morfina a los últimos momentos de la vida y a su acortamiento, precisamente por haberse reservado su uso como último recurso. Utilizada de forma adecuada en los momentos transitorios de crisis de dolor, no tiene porqué plantear problemas de dependencia. (ESCALERA MODIFICADA) La idea del ascensor analgésico, compartida por muchos autores, no obliga a pasar por los escalones progresivos, sino que ajusta la analgesia en función de las necesidades de cada momento. No hay que esperar a que aparezca de nuevo el dolor para conseguir una analgesia efectiva, los fármacos deben de estar pautados, un dolor intenso es más difícil de aliviar. Es inaceptable esperar a que el niño sufra si se puede prevenir. (ESCALERA MODIFICADA) El tratamiento no farmacológico consiste en técnicas que usadas junto a los analgésicos potencian su eficacia y reducen la percepción del dolor. (POWER TEXTO) Preparación ante una técnica. Reduce la ansiedad y el stress, mediante la descripción de la actuación a seguir de forma concreta, y la descripción sensorial de lo que el niño va a percibir: un pellizco, un mosquito Distracción. Se trata de centrar la atención del niño ofreciendo un estímulo antes y durante una intervención con música, un cuento o una historia en la que él participe utilizando su imaginación. Relajación. Favorece un control voluntario de la respiración y la tensión muscular, lo que disminuye la tensión emocional, reduce la ansiedad y aumenta el nivel de tolerancia al dolor. Imaginación. Concentración en acontecimientos agradables para el niño que disminuyen la sensación de dolor. Juego. Es esencial para su desarrollo. Un muñeco que sea su paciente le ayuda a dominar la situación.
Sugestión. En niños pequeños, utilización de un objeto mágico como un interruptor, un guante, una jeringa mágica Frases positivas: si soplo no duele, pronto pasará sólo molesta, es para curarme. Y otras medidas de confortabilidad: Aplicación de frío o calor. Mecer, acariciar, dar la mano. Evitar estímulos agresivos (gritos, ruidos, despertar brusco ) Unificar tomas de muestras. Calmar antes, durante y después de un procedimiento. Y sobre todo, integrar a los padres en los cuidados. La utilización de estas técnicas por parte de la enfermera ayuda a mitigar el dolor y reducir la ansiedad y se pueden trabajar de forma habitual con resultados muy positivos. En el Hospital Niño Jesús consideramos prioritaria la anticipación al dolor mediante la prevención. Utilizamos medidas no farmacológicas en todas las técnicas, y en algunas de ellas, farmacológicas, con anestésicos tópicos antes de una punción de reservorio venoso o de una punción lumbar, sedación monitorizada para las punciones medulares, o analgesia inhalada con óxido nitroso en procedimientos dolorosos de corta duración, básicamente en punciones lumbares. (KALINOX) En un estudio realizado en nuestra unidad en 2008, en 100 pacientes de edades comprendidas entre 2 y 18 años, a los que aplicamos óxido nitroso previo y durante una punción lumbar, obtuvimos como resultados que la autoevaluación del dolor en una escala de 0 a 10 alcanzó una media de 1,77 siendo más positiva en los pacientes que tuvieron mejor colaboración, en los de mayor edad y en los que tuvieron sucesivas experiencias. Pudimos concluir que su aplicación, junto con la tranquilidad previa al procedimiento del paciente, está directamente relacionada con el éxito de la técnica, por lo que previene el sufrimiento y la ansiedad ante el dolor esperado. (CONCLUSIÓN) El bienestar debe considerarse una necesidad básica de todos los niños y el acceso a la analgesia, un derecho humano.
Se tiene que desterrar la presencia de dolor como algo habitual, la finalidad de la analgesia es aliviar el dolor para conseguir una vida aceptable o una muerte sin sufrimiento. Según Diederick Lohman, investigador principal de la división de Salud y Derechos Humanos de Human Rights Watch: El dolor severo puede tratarse fácilmente con medicamentos baratos, por lo que es inexcusable que millones de personas tengan que vivir y morir en agonía. La Convención Unica de la ONU de 1961 sobre estupefaccientes asegura que El uso médico de estos fármacos es indispensable para mitigar el dolor y el sufrimiento de quien lo necesita. 50 años después continúa siendo una promesa incumplida. Aunque el alivio del dolor es un principio fundamental para los profesionales de la salud y una de las preocupaciones básicas de la persona, a menudo es un aspecto olvidado. Esto es especialmente frecuente en pediatría, de modo que muchos niños sufren, ya sea por la propia enfermedad o por un procedimiento doloroso, sin recibir un alivio adecuado. Afortunadamente, la forma de entender y valorar el dolor por los profesionales sanitarios, ha ido cambiando. El papel de la enfermera en el alivio del dolor, por su contacto directo y continuado con el niño enfermo, es muy importante. La observación clínica, la valoración y los registros de la evolución, permiten saber si los cuidados prestados al niño son los adecuados, pudiendo intervenir profesionalmente en su mejora, para lo que se requieren conocimientos e interés por el problema. (AUTORAS) Salvadora Aleza Esteras Pilar Herreros López Julia Ruiz Pato