1. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD 2. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN ESTUDIO DE CONTACTOS

1. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD 2. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN ESTUDIO DE CONTACTOS

Mortalidad por tuberculosis en 3 ciudades europeas Estimado de los datos disponibles, 1750-1950 Muertes por 100.000 1000 800 600 400 200 Londres Estocolmo Hamburgo 0 1750 1800 1850 1900 1950 Año Grigg ERN. Am Rev Tuberc Pulm Dis 1958;78:151-72

DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS

DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS 15 DÍAS TOSIENDO CON FEBRICULA

BACTERIOLOGIA

Bacteriología Tinción: sospecha Cultivo: diagnóstico definitivo

Bacteriología Cultivo Indicaciones: Sospecha de enfermedad tuberculosa (aporta Dx de certeza). Seguimiento y control de la eficacia terapéutica en la enfermedad. Permite: Identificación de especie de micobacterias. Estudio de sensibilidades a fármacos antituberculosos.

Bacteriología Cultivo Métodos sólidos: Löwestein-Jensen Lento En este medio de cultivo, la mayoría de los resultados se obtienen entre la segunda y cuarta semana, mientras que para un resultado negativo se debe esperar hasta las seis u ocho semanas Métodos líquidos: El objetivo de aumentar la rentabilidad y obtener resultados en el menor tiempo posible (BACTEC MGIT960, BacTALERT 3D, ESPII).

Métodos moleculares Basados en la identificación de secuencias de ADN específicas de las micobacterias con el objetivo de aumentar la precisión y obtener resultados en un tiempo mucho menor a la obtención de los resultados del cultivo PCR IFD. Utilidad en urgencias para descartar rápidamente TBC y evitar aislamientos

Intentos curativos Sangrias y purgantes Aceite de higado de bacalao, leche y huevo. Antimoniales, meclas con opio, ácido sulfúrico Coñac+Vino Paseos a Caballo. Ir a vivir a zónas desiérticas y áridas SANOCRYSIN: Sales de oro. Neumotoráx artificial de Forlanini (1906) Neumotorax extrapleural (1913) Oleotórax (1922), Parálisis del nervio frénico (1922), Toracoplastia (1928) y Resección Pulmonar (1935) Colapsoterapia con bolas de Lucita. Robert Koch tenía razón. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(6)

COLAPSOTERAPIA CON BOLAS DE LUCITA Agradecimientos: Dra Puri Magan

Tratamiento de la Enfermedad La era de la Prequimioterapia: Los Sanatorios disponían de grandes terrazas para el reposo de los enfermos con TB

La Tuberculina cómo tratamiento específico. Controversía pero.koch tenía razón. - Se generalizó su uso en Europa y E.Unidos - Diversas dosis y periodicidad de pautas - Cuál fue el impacto real en la epidemiología de la tuberculosis de esta estrategia? - De ella: 2 inmunoterapias: M. Vaccae y RUTI Robert Koch tenía razón. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(6)

LA VACUNA RUTI RUTI reestimula la respuesta inmune después dela quimioterapia de corta duración contra varios antígenos de M. tuberculosis, no tan solo contra los generados por los bacilos en crecimiento.

La Con Estreptomicina la STP se conseguía y el mejoría primer Clínica EC y negativización del esputo. Pero Qué les ocurría a la mayoría de los pacientes a los 2-3 meses de tratamiento?. Descubierta en 1943 por Selman Abraham Waksman 1944: Primer EC. Dr Hill.

Tratamiento de la Enfermedad Condiciones Básicas: 1. Incluir, como mínimo, 3 fármacos (Consenso internacional desde 1986) (Evitar las Resistencias) 2. Al menos 6 meses para eliminar las distintas poblaciones bacilares, en especial las latentes (Evitar Recaídas) 3. Cumplimiento Correcto 4. Mínimo de intolerancia y de toxicidad 95% de Curaciones

Tratamiento de la Enfermedad FARMACOS DE 1ª LINEA - Isoniacida - Rifampicina - Pirazinamida - Etambutol - Estreptomicina FARMACOS 2ª LINEA - Capreomicina - Kanamicina - Cicloserina - PAS - Etionamida - Tioacetazona - Protionamida - Viomicina - Amikacina - Fluoroquinolonas Sirturo: Bedaquilina

Pautas de Tratamiento Diarias Pauta de 4 fármacos: Resistencia a INH (>4%) I. 2 meses: INH R Pz + E ó St. 4 meses: INH R II. 2 meses: I-R-PZ-E 7 meses: I+R (Cavitaciones/C+2m) (Guía Salud. Guía sobre Tuberculosis 2010. Evidencia Fuerte) Pauta de 3 fármacos: 2 meses: INH R Pz +4 meses: INH R Siempre en formulaciones de 3 ó 4 fármacos en dosis adecuadas a los distintos rangos de peso

(Guía Salud. Guía sobre Tuberculosis 2010. Evidencia Fuerte) Pautas de Tratamiento Intermitentes II. 2 meses: INH R Pz + E ó St. 4 meses: INH R (3 v/semana) (Si cultivo a las dos semanas es negativo)

Pautas Especiales - Deben ser instauradas por expertos - Intolerancia o resistencias a fármacos de 1ª elección. + Isoniacida: mínimo 9-12 meses + Pirazinamida: mínimo 9 meses + Rifampicina: mínimo 12 meses * (INH R): 18 24 meses no asegurándose la curación.

Los tratamientos intermitentes siempre en TDO.

Controles y Seguimiento del Tratamiento Cuatro objetivos: - Supervisar y estimular la toma correcta de la medicación. - Controlar evolución bacteriológica mediante cultivo y baciloscopia de esputo: 2 MESES. - Controles radiológicos y analíticos - Descubrir precozmente los efectos secundarios de la medicación.

Normas de aislamiento respiratorio. 30

Algunas novedades - Resistencias - Nuevos fármacos - Nuevas vacunas?

Tuberculosis Multirresistente Se refiere a la enfermedad producida por cepas resistentes a dos o más fármacos de primera línea, habitualmente Isoniacida y Rifampicina Aparece por un mal manejo farmacológico de la enfermedad.

CEPA XDR-TB Cepa con Resistencia Extendida a Fármacos (Extremadamente Resistente) Se define por su Resistencia a: 1. Rifampicina e isoniacida 2. Una fluoroquinolona 3. Uno o más de los siguientes fármacos inyectables: amikacina, kanamicina, capreomicina.

CEPA XDR-TB

CEPA XDR-TB FARMACOS DE 1ª LINEA - Isoniacida - Rifampicina - Pirazinamida - Etambutol - Estreptomicina FARMACOS 2ª LINEA - Capreomicina - Kanamicina - Cicloserina - PAS - Etionamida - Tioacetazona - Protionamida - Viomicina - Amikacina - Fluoroquinolonas

CEPA XDR-TB 50000 Casos nuevos cada año. 57 paises han declarado al menos 1 caso Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 550 555, 2010.

Global Tuberculosis Control 2012 Mapas

CONCLUSIONES FINALES La pauta aconsejable en nuestro medio en un paciente sin factores de riesgo es (2RHZ(E)/4RH)*. Adherencia y tolerancia: Una sola toma diaria y presentaciones combinadas. Resistencias y retratamientos: Especialistas TB Reacciones Adversas: Especialistas TB

INFECCION TUBERCULOSOSA

Mantoux Cuántos mm de induración debemos aplicar en la práctica habitual? A : en estudios poblacionales: en función de la prevalencia de infección tuberculosa estimada B : En grupos de riesgo: En España Para el diagnóstico de la infección tuberculosa se considera como positiva una induración 5mm

CRITERIOS DE POSITIVIDAD EN VACUNADOS 1) Situaciones en las que NO se tiene en cuenta su antecedente de vacunación 2) Situaciones en las que SI tiene en cuenta su antecedente de vacunación

No se tiene en cuenta su antecedente de vacunación (positividad siempre 5 mm) convivientes/contactos íntimos de un caso bacilífero. VIH/SIDA/ADVP. personas con radiografía de tórax compatible con TB residual o silicosis.

Algoritmo de utilización conjunta de la prueba de tuberculina (PT) y las teécnicas de determinación del interferón gamma (IGRA) para el diagnóstico de la infección tuberculosa. BCG: BacilodeCalmette-Guérin. Documento de Consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevencioón de la tuberculosis Documento de consenso conjunto de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

2010

TRATAMIENTO INFECCIÓN 3 fundamentos básicos para su indicación: 1. Demostrar que la persona a la que se va a dar TITL pertenece a un grupo en el que la posibilidad de padecer TB está incrementada. 2. Haber demostrado que administrando TIT en este colectivo se reduce claramente la posibilidad de desarrollar TB 3. Demostrar que el beneficio de reducir la posibilidad de desarrollar la TB supera el riesgo de toxicidad farmacológica Si no existen trabajos que justifiquen las 3 condiciones, la indicación de TITL puede ser DISCUTIDA

TRATAMIENTO INFECCIÓN QP. PRIMARIA. Prevenir la infección en los no infectados. TILT O QP. SECUNDARIA Evitar el desarrollo de la enfermedad en los infectados.

A quién dar QP Primaria? Pacientes PPD (-): Contactos de alto riesgo < 5 años (adolescentesadultos jóvenes) de enfermos bacilíferos. Personas con inmunodepresión y VIH contactos con pacientes con capacidad contagiosa

Duración de la Quimioprofilaxis Primaria La Isoniacida se pauta durante 8 a 12 semanas, tras las cuales se debe reevaluar al paciente

Duración de la Quimioprofilaxis Primaria Tras 8-12 semanas se repite PT: - Si PT no significativa (<5mm) Suspender. - Si PT significativa (>5mm) Continuar, (tras descartar Enfermedad Tuberculosa).

Grafica de ITL

Riesgo reactivación a lo largo de la vida de la infección Tuberculosa > 20% De un 10% a 20% Infectados por el VIH Imágenes fibróticas Utilización de infliximab Contactos/Infec. Recientes Horsburgh CR, Priorities for the treatment of latente tuberculosis infection. N Eng J Med 2004; 350

TRATAMIENTO INFECCIÓN 3 fundamentos básicos para su indicación: 1. Demostrar que la persona a la que se va a dar TITL pertenece a un grupo en el que la posibilidad de padecer TB está incrementada. 2. Haber demostrado que administrando TIT en este colectivo se reduce claramente la posibilidad de desarrollar TB 3. Demostrar que el beneficio de reducir la posibilidad de desarrollar la TB supera el riesgo de toxicidad farmacológica Si no existen trabajos que justifiquen las 3 condiciones, la indicación de TITL puede ser DISCUTIDA

Indicaciones del TILT/QP Secundaria Prioritarias 1. Infectados por el VIH 2. Imágenes fibróticas residuales no tratadas 3. Utilización de infliximab o similar 4. Miembros microepidemia de cualquier edad 5. Menores de 35 años contactos de enfermos bacilíferos 6. Cualquier infectado <20 años 7. Convertores tuberculínicos

Indicaciones de la TILT Relativas 1. Mayores de 35 años contactos de enfermos bacilíferos 2. Toxicomanías incluidos alcoholismo 3. Diabéticos, Neoplasias, IRC (Hemodiálisis), Gastrectomizados, Desnutrición. 4. Tratamiento con Corticoides (>15mg/día y >1 mes) 5. Riesgo Profesional: Docentes, sanitarios, CAD. 6. Riesgo Social: Aislados, reclusos, indigentes, psquiátricos 7. Inmigrantes de bajo nivel económico (<5 años?)

PAUTAS TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN 1. Isoniacida 2. Pautas cortas

PAUTAS RECOMENDADAS PARA EL TILT ADULTOS Grado de Evidencia Fármaco Nº de Dosis Intervalo HIV - HIV + Isoniazida (9 meses) 270 76 Diario 2 v/semana Isoniazida (6 meses) *** 180 52 Diario INH+ Rif (3 meses) Rifampicina (4 meses) Rif +PZ (2 meses) Debido a los casos de severa 2 v/semana A* (II)** B (II) B (I) B (II) A (II) B (II) C (I) C ( I I) 90 Diario B B 120 Diario B (II) B (III) hepatotoxicidad y muerte, este tratamiento no debería ser ofrecido D (II) D (II) * Fuerza Recomendación: A= Preferida B= alternativa aceptable C= Ofrecer si A y B no puede ser. D = Debería no usarse habitualmente. Solo usar por expertos ** Calidad de evidencia: I= EC aleatorizado. II= EC no aleatorizado. III= Opinión experto.

ISONIACIDA El tratamiento con INH comparado con placebo mostró un RR de desarrollar la enfermedad tuberculosa de: 0.40 (95% IC 0.31-0.52) NNT = 70 Smieja, MJ, Marchetti CA. Isoniazid for preventing tbc. Cochrane Database 2008

Pautas de Tratamiento Infección De elección: ISONIACIDA Continua: Diaria Adultos: 5 mg/kg/día (Dosis máxima 300 mg/dia) Niños: 10 mg/kg/día (Dosis máxima 300 mg/dia) Intermitente: 2 días/semana Tratamiento directamente supervisado. Adultos: 15 mg/kg/día (Dosis máxima 900 mg) Via oral en ayunas. Piridoxina si riesgo de neuropatía.

Pautas de Tratamiento Infección Duración: 1. 270 dosis o 9 meses de tratamiento (Reducción del Riesgo: 93%)* 2. 180 dosis o 6 meses de tratamiento (Reducción del Riesgo: 68%) Por lo tanto: AL MENOS 6 MESES * Comstock 1999. Int J tuberc Lung Dis

Pautas de Tratamiento Infección Duración: SEPAR Y SEIMC (2010) señalan que prolongar el tratamiento hasta 9 o12 meses aumentaría la eficacia, si bien no está claramente demostrado en la práctica clínica*. Por lo tanto: AL MENOS 6 MESES *ArchBronconeumol.2010;46(5):255 274 a.

Cuánta isoniacida es necesaria para prevenir la tuberculosis? Comstock GW, Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:847-50 En los que tomaron de 0 a 9m, a mayor duración de la terapia, menor la tasa de TB No se detectó protección adicional en los que tomaron >9 m de terapia Fuente: Ponencias Unidad Barcelona TBC

SITUACIONES ESPECIALES: 9 MESES VIH Lesiones fibróticas en RX Silicosis Niños y adolescentes.

Factores que aumentan el riesgo de toxicidad: Edad. Consumo de alcohol. Tercer trimestre del embarazo y posparto. Hepatopatía crónica VIH

Hepatotoxicidad y EDAD Revisión Sistemática* que detecto 7 estudios de calidad, incluyendo un total de 18.610 participantes. Media de hepatotoxicidad 1.8% Rango (0.07-11.9) según estudio. Hepatoxicidad según edad 35 years (1.7%, 95%CI 1.4-2.2) <35 years (0.2%, 95%CI 0.1-0.3). CONCLUSION: Las cifras de hepatoxicidad son bajas. El uso de Isoinacida en ancianos con control clínico o analítico es seguro. *Kunst H, Khan KS. Age-related risk of hepatotoxicity in the treatment of latent tuberculosis infection: a systematic review. Int J Tuberc Lung Dis. 2010 Nov;14(11):1374-81. PubMed PMID: 20937175

Contraindicaciones de la INH Absolutas: - Antecedentes de Hepatitis por INH - Enfermedad tuberculosa Activa - Imposibilidad de cumplimiento - Antecedentes Tratamiento Infección/Enfermedad correctos* - Reacción adversa severa. - Contacto de un caso resistente a H. Relativas: - Hepatopatías, alcoholismo.... Como siempre INDIVIDUALIZAR Beneficio/Riesgo

Seguimiento del TILT Situaciones de mayor riesgo de toxicidad, recomendada analítica basal y posteriormente mensual: Mayores de 35 años (dudosa) Consumo elevado de alcohol. Hepatopatía VIH+ Consumo de drogas. Embarazo y postparto (hasta 3 meses) Resto de situaciones no es necesaria analítica basal ni mensual. Si se recomienda control clínico mensual.

Adherencia al tratamiento Muy variable en los trabajos 20-60% Predictores: - Baja percepción de riesgo - Efectos secundarios - Necesidad de analíticas.. Am J Respir Crit Care Med Vol 174; 717-721. 2006

Adherencia al tratamiento Menos del 50% de las personas que inician el tratamiento frente a la infección lo finalizan. Factores relacionados: - Ser sanitario: Menor adherencia - Ser Contacto: Mayor adherencia - Pauta de 9 meses - Consumo drogas vía parenteral - Edad >15 años Chest. 2009 Sep 30. Latent Tuberculosis Infection Treatment Acceptance and Completion in the United States and Canada..

Adherencia al tratamiento Una revisión sistemática de los estudios sobre la adherencia al TIT en EE.UU. y Canada realizados entre 1997 2007 demostró que las tasas de adherencia y cumplimentación son bajas en los grupos de alto riesgo, independientemente del régimen farmacológico utilizado, de los factores debidos al paciente y de los servicios clínicos que los atendieron. Hirsch-Moverman Y, Daftary A, Franks J, Colson PW. Adherence to treatment for latent tuberculosis infection: Systematic review of studies in the US and Canada. Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12:1235 54..

LAS PAUTAS CORTAS

PAUTAS RECOMENDADAS PARA EL TILT ADULTOS Grado de Evidencia Fármaco Nº de Dosis Intervalo HIV - HIV + Isoniazida (9 meses) Isoniazida (6 meses)*** INH+ Rif (3 meses) Rifampicina (4 meses) Rif +PZ (2 meses) 270 76 180 52 Diario 2 v/semana Diario 2 v/semana A* (II)** B (II) B (I) B (II) A (II) B (II) C (I) C (II) 90 Diario B B 120 Diario B (II) B (III) Debido a los casos de severa hepatotoxicidad y muerte, este tratamiento no debería ser ofrecido D (II) D (II) * Fuerza Recomendación: A= Preferida B= alternativa aceptable C= Ofrecer si A y B no puede ser. D = Debería no usarse habitualmente. Solo usar por expertos ** Calidad de evidencia: I= EC aleatorizado. II= EC no aleatorizado. III= Opinión experto.

Rifampicina 4-6 meses 1. En caso de intolerancia a INH 2. Resistencia a INH de Caso Indice 3. Bien tolerada y baja hepatotoxicidad 1 4. 10 mgrs/kg/diaria-- 600mgrs/día 1. Hong Kong Cehst Service. Am Rev Respir Dis 1992; Am J Respir Crit Care Med 1996; Am J Respir Crit Care Med 1997.

Rifampicina + INH: 3 meses Similar eficacia a 6 meses INH En un solo fármaco Similares efectos Adversos y presumible mayor adherencia. 1. Clinical Infectious diseases 2005; 40. Metaanalysis; 2. American Review Respiratory disease 1992

http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/2012/01/24/rifapentina-isoniazida-infeccion-tuberculosa-latente/

Contactos enfermos tuberculosis con resistencias a múltiples fármacos. No hay ningún ensayo de la efectividad de los tratamientos para prevenir el desarrollo de la tuberculosis latente a enfermedad activa en personas expuestas a la tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-RMF) Las farmacoterapias sólo deben ofrecerse dentro del contexto de un ensayo controlado aleatorio bien diseñado, o donde a las personas se les den los detalles de las pruebas actuales sobre los beneficios o los daños, junto con las incertidumbres Eraser A, Paul M, Attamna A, Leibovici L. Fármacos para la prevención de la tuberculosis en personas con riesgo de tuberculosis pulmonar resistente a múltiples fármacos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd.

Transmisión entre autóctonos e inmigrantes El estudio mediante genotipado de los patrones de transmisión entre autóctonos e inmigrantes en Barcelona ha demostrado la existencia de transmisión reciente entre autóctonos e inmigrantes y la transmisión bidireccional entre ambas comunidades: el 33,8% de los agrupamientos incluían a individuos de las 2 comunidades. Tuberculosis transmission patterns amongs panish-born and foreign-born populations in the city of Barcelona. Clin Microbiol Infect. 2009. 4 de Agosto (online).pmid: 1968, 1961.ClinMicrobiolInfect.2010;15:568 74

ESTUDIO DE CONTACTOS

Objetivos del ECC Diagnosticar a enfermos o infectados secundarios Tratar precozmente a los enfermos y a los infectados Reconstruir la cadena epidemiológica Grupo de Estudio de Contactos de la UITB. Documento de Consenso sobre el estudio de contactos en los pacientes tuberculosos. Med Clin (Barc) 1999;112:151-6.

A quién debe realizarse? A los contactos de enfermos TBC Países con Recursos, buscando al enfermo - Los contactos de los individuos jóvenes tuberculín positivos y - los contactos de los convertores recientes. Grupo de Estudio de Contactos de la UITB. Documento de Consenso sobre el estudio de contactos en los pacientes tuberculosos. Med Clin (Barc) 1999;112:151-6.

ESTUDIO DE CONTACTOS. A B 1º C 1º: Contactos íntimos diario > 6 h 2º: Contactos frecuentes diario < 6 h 3º Contacto esporádico: no diario 2º 3º SECTORES A: Vivienda B: Trabajo/Escuela C: Centros lúdicos

Estudio de contactos con enfermo tuberculoso pulmonar (contacto asintomático) Realizar PPD PPD < 5mm PPD 5mm Rx tórax en contacto íntimo > 5 años (*) < 5 años (*) Inmunodeprimido VIH (+) Factor de riesgo para VIH Microepidemia (**) Estudio de enfermedad con Rx tórax QP Rx normal RX anormal PPD a los 2-3 meses Baciloscopia (+) Cultivo (+) Baciloscopia (-) PPD < 5mm PPD 5mm Infección TBC Enfermedad TBC Valorar inducción de esputo Valorar falsos negativos y/o Retirar QP 1 aria. Fin (*) En algunos Programas se plantean otras edades (**) Sin límite de edad T.I.T.L. Tratamiento TBC Valorar tratamiento en espera de cultivo y otros diagnósticos

DA INFORMACIÓN EL TAMAÑO DE PRUEBA TUBERCULINA? Hipótesis: Las reacciones de mayor tamaño se presentan de forma más frecuente en los pacientes con enfermedad tuberculosa y en los infectados con mayor riesgo de desarrollar una tuberculosis activa?

Tamaño Prueba de la tuberculina DATOS: 2083 casos estudiados; 768 (36,9%) PT+; 34 (1,6%) casos de enfermedad (1) Los casos de enfermedad tuberculosa se vieron más en los pacientes con mayor diámetro de induración y esto es similar a otros estudios (2,3,4). Esto se debe probablemente a: Las reacciones de mayor tamaño se asocian: 1. Infecciones recientes (que son las que entrañan un mayor riesgo de evolución hacia la enfermedad) - infecciones más recientes y a que - las reacciones más pequeñas pueden ser producidas por micobacterias no tuberculosas 2. Pero A contactos se han encontrado expuestos resultados a contrarios un mayor a esto riesgo en otros de estudios contagio (contactos convivientes de caso índice con baciloscopia positiva) También se ha observado que los contactos con prueba de la tuberculina positiva que presentan reacciones de mayor tamaño se han asociado a: 1. Infecciones recientes (que son las que entrañan un mayor riesgo de evolución hacia la enfermedad), una enfermedad 2. A contactos expuestos tuberculosa. a un mayor riesgo de contagio (contactos convivientes de caso índice con baciloscopia positiva) y a 3. Contactos en los que durante su estudio se detecta una enfermedad tuberculosa. 3. Contactos en los que durante su estudio se detecta 4. Las de menor tamaño pueden ser por Mycobacterias no tuberculosas Archivos de Bronconeumología2007;43 (3); 1,2,3:Med Clin (Barc). 1997;108:361-5, 1967;95:935-43; Public Health Rep. 1976;91:276-80 Am Rev Respir Dis.

FIN