Tipos de Estudios Farmacoepidemiológicos Marcela Jirón, PharmD, PhD, MSc Depto. de Ciencias y Tecnología Farmacéutica Universidad de Chile mjiron@ciq.uchile.cl
Declaración de conflicto de intereses Sin conflictos de intereses que declarar
Tipos de estudios Estudios experimentales Estudios observacionales
Tipos de Estudios Farmacoepidemiológicos prospectivos retrospectivos Ensayos Clínicos Controlados cohortes transversales casos y controles cohortes Riesgo Relativo incidencia Riesgo Relativo Prevalencia Odds Ratio Riesgo Relativo Series de casos Reporte de casos EUM (calidad y cantidad) Meta-análisis
Tipos de estudios Farmacoepidemiológicos El mejor diseño depende de la pregunta a contestar Jiron M. Rev. Farmacol. Chile (2011) 4(1): 15
Metaanálisis El concepto mas común lo define como un resumen de un grupo de EC que han tenido resultados divergentes en relación a una enfermedad o a una característica en estudio. Combina evidencia cuantitativa con el fin de generalizar resultados. La información es rigurosamente evaluada, tabulando sistemáticamente la medición de efecto, y presentando como una medida global (RR). Actualmente se realiza adicionalmente metaanálisis de estudios observacionales.
Metaanálisis Incluye toda la información disponible sobre el tema a estudiar, incluyendo lo no publicado. Útil para medir eventos de baja frecuencia, generalmente eventos adversos, en estudios libres de variables confundentes y sesgos de los estudios no experimentales. Útil para hacer análisis en subgrupos de pacientes, estudiar inconsistencia entre los estudios existentes o nuevas indicaciones.
Ensayo Clínico Prospectivo Experimental Randomizados Los grupos deben ser comparables: parecerse los más posible, excepto en el aspecto a investigar. Cada individuo debe ser observado metódica y objetivamente Mediciones reproducibles y válidas para ambos grupos, con interpretaciones independientes. Validez interna y externa Aspectos éticos, GCP/ICH
aleatorización Grupo intervenido Población elegible Grupo control Tiempo de seguimiento
Pregunta Objetivo Población en estudio Tratamientos Variables de respuesta Protocolo cálculo del tamaño de muestra aspectos administrativos Reclutamiento de pacientes Asignación de tratamientos Seguimiento Recolección de datos Revisión Control de calidad Análisis estadístico Interpretación clínica de los resultados
Ensayo clínico Único propósito, sin estudios auxiliares Criterios de selección orientados en la población Mediciones relevantes y confiables al inicio, seguimiento y resultados (outcome) No recolecta data de rutina No mide eficacia Multicentricos, centralmente randomizados Evaluación ciega del outcome
Ejemplo
Ejemplo SAQ: Self-administered questionnaire
Estudio de Cohorte Seguimiento observacional prospectivo o retrospectivo (registros) de una cohorte comparable. Gran número de pacientes Permite obtener valores de incidencia del evento estudiado en ambos grupos costosos y largos Más sesgos por variables confundentes de diagnóstico, sesgos de selección y de información
Estudio de Cohorte Pueden ser de seguimiento muy difícil y grandes pérdidas. Los cambios en la exposición en el tiempo pueden afectar en el tiempo. Los criterios diagnósticos pueden cambiar en el tiempo No son útiles en casos de enfermedades poco frecuentes. Durante mucho tiempo no se dispone de resultados.
Estudio de casos cruzados (case-crossover) Intentar responder a las preguntas: ha sido este evento desencadenado por algo inusual que ocurrió antes?, ha hecho el paciente algo inusual justo antes de desencadenarse la enfermedad? Se centra en estudiar el momento del tiempo en que ocurre el evento.
Estudio de casos cruzados (case-crossover) Este diseño se ha aplicado al estudio de: Posibles desencadenantes del IAM ejercicio físico extremo consumo previo reciente de café comida abundante episodio depresivo agudo Reacciones adversas a medicamentos Relación entre la necrólisis epidérmica tóxica y nevirapina Relación entre el consumo de antibióticos y exacerbaciones de enfermedad inflamatoria intestinal Relación de ataques de gota con el consumo previo reciente de diuréticos.
Estudio de casos cruzados Figura 1. Diseño de estudio de casos cruzados. (case-crossover)
Estudio de casos cruzados (case-crossover)
Estudio de casos cruzados (case-crossover) Ventajas Económicos Control de variables confundentes interindividuales permitir controlar por diseño la influencia de la tendencia temporal Limitaciones La amplitud de este periodo es crítica, porque tanto la sobrestimación como la infraestimación de la duración pueden diluir el efecto del factor de exposición Una de las principales dudas es a qué distancia deben estar los controles del día caso
Estudio de casos y controles Retrospectivo Observacional Más económicos Eventos raros y RAM. Casos: sujetos que tienen la enfermedad en estudio. Controles: sujetos iguales a los controles pero sin la enfermedad Casos y controles deben ser representativos de la población a extrapolar. Casos y controles deben haber tenido la misma chance de ser expuestos
Estudio de casos y controles Muy propenso a los sesgos, especialmente de selección, memoria y medición (instrumentos). Busca la frecuencia de exposición a un factor que se sospecha causal de una enfermedad en el grupo de casos y en los controles. La frecuencia del supuesto factor causal debe ser mayor en los casos que en los controles. La proporción de casos y controles puede ser: 1:1, 1:2, 1:3, 1:4 Permite determinar aproximadamente el riesgo de exposición al factor a través de Odds Ratio. Sin problemas éticos, rápidos, estudio de varios factores
Si No Si tiempo investigación Sí No Población en riesgo No Exposición a AINEs Estudio de casos y controles Exposición a AINEs Insuf. Renal Insuf. Renal Si Población muestra Sí tiempo No Si Estudio de cohortes No investigación No
Estudios Transversales Permiten obtener datos de prevalencia Permite estudiar grandes grupos poblacionales Relativamente poco costosos Se pueden realizar en poco tiempo Permite estudiar varias exposiciones Puede presentar más sesgos de selección y de memoria La relación causa efecto no siempre es verificable Permiten realizar un diagnóstico del problema en estudio y proponer futuros estudios
Estructura de los Estudios Transversales Pregunta Criterios de inclusión y exclusión Tamaño de muestra: prevalencia, significancia estadística Diseño del instrumento, mediante algoritmo Aplicación del instrumento Confirmación de la validez de los resultados Diseño y digitación de la base de datos Confirmación de la validez de los datos digitados Análisis estadístico de los datos Discusión y análisis de los resultados
Reporte y Serie de casos No son concluyentes, generalmente solo incitan la investigación Sólo se informan como porcentajes de casos que presentaron el evento sin tener un grupo comparativo.
Utilización de Medicamentos Venta, distribución, prescripción y uso de los medicamentos, otorgando especial atención a sus consecuencias médicas, sociales y económicas. OMS 1977
Factores que afectan la Utilización de Medicamentos Disponibilidad de recursos económicos. Tradiciones terapéuticas de los médicos y la población. Agresividad de la propaganda de las industrias farmacéuticas. Normas que restringen la prescripción. Políticas económicas del país y las instituciones de salud. Conocimiento de la población sobre el buen uso de los medicamentos. Sistema de previsión de salud.
EUM: objetivos Algunos objetivos de un estudio de utilización pueden ser describir, cuantificar, evaluar: Patrones y tendencias de uso a través del tiempo. Número de individuos expuestos. Consecuencias de acciones para modificar el uso. Sobre-uso, sub-uso, abuso. Necesidades de uso no satisfechas.
EUM: Metodologías Las fuentes de información deben cumplir con algunos requisitos como: Estar disponibles y ser completas Estar actualizadas y ser confiables Las metodologías más frecuentemente empleadas son: Cohortes Estudios transversales Tendencias Cross link de grandes bases de datos Estudios de DDD Corresponde a la dosis promedio diaria de mantención para un medicamento usado en su indicación principal, en adultos.
Muchas gracias Marcela Jirón, PharmD, PhD, MSc Depto. de Ciencias y Tecnología Farmacéutica Universidad de Chile mjiron@ciq.uchile.cl