Diseño de Estudios. San Jose, Costa Rica 29 de abril, 2009

Transcripción

1 Diseño de Estudios San Jose, Costa Rica 29 de abril, 2009

2 Pasos en la investigación de brotes 1. Establecer la existencia de un brote 2. Confirmar el diagnóstico 3. Reunir un equipo 4. Implementar medidas de control inmediatas 5. Desarrollar definición de caso y hacer hallazgo de caso 6. Analizar los datos según tiempo, lugar, persona 7. Generar hipótesis 8. Probar la hipótesis 9. Implementar medidas de prevención y control 10. Comunicar los hallazgos y conductas de evaluación

3 Objetivos de Aprendizaje Temas Tipos de estudios observacionales Medidas de asociación Selección de controles Ejercicio Selección de diseño de estudio apropiado en diferentes situaciones

4 Cuándo usar un estudio para estudiar enfermedades transmitidas por alimentos? Evaluación de hipótesis (identificar origen) en investigación de brotes Determinar factores de riesgo y fuentes comunes entre casos esporádicos Determinar prevalencia o incidencia de la enfermedad

5 Tipos de estudios mas importantes Estudios experimentales Estudios observacionales Ensayos clínicos Estudios transversales Estudios longitudinales Cohorte Caso-control

6 Estudio Transversal Usado en una población bien definida o en una muestra de una población más grande que no se puede o no se quiere observar a través del tiempo Calcular prevalencía de la enfermedad Estudios de factores de riesgo Brote a nivel de comunidad Sondeo de conocimiento, actitudes y prácticas

7 Estudio Transversal En+ En- Ex+ Ex- Tiempo

8 Estudio Transversal Estudiantes en curso de GSS Tiempo

9 Estudio Transversal Estudiantes en curso de GSS Tomó cafe No tomó cafe Tiempo

10 Estudio Transversal Estudiantes en curso de GSS Tomó cafe No tomó cafe Diarrea Tiempo

11 Ventajas y Desventajas Fáciles de hacer Encuestas, periodo limitado Generalizable Relación temporal Importante referir exposiciones al periodo antes del inicio de la enfermedad Asegurar que la enfermedad no ha podido causar la exposición No son adecuadas para el estudio de enfermedades raras o de corta duración

12 Medidas de Asociación Se está midiendo la prevalencia de enfermedad Se está calculando la razón de predominio de prevalencia (POR)

13 Estudio de Cohorte

14 Usos de Estudio de Cohorte Usado en una población bien definida que puede ser observada o ya fue observada a través del tiempo Brote en una situación o grupo de personas identificable y manejable Un solo evento (matrimonio, picnic, etc.) Un solo lugar (cafetería, restaurante, etc.) Calcular incidencia de la enfermedad por factores de riesgo Evaluar factores de riesgo

15 Estudio de Cohorte (prospectivo) En+ Ex+ En+ Tiempo Ex- En- En-

16 Estudio de Cohorte (prospectivo) En+ No reciben vacuna Reciben vacuna En+ Niños que empiezan la primaria en comunidad X En- En- Tiempo

17 Estudio de Cohorte (retrospectivo) En+ Ex+ En+ Tiempo Ex- En- En-

18 Estudio de Cohorte (retrospectivo) Grupo que atendió una fiesta Tiempo

19 Estudio de Cohorte (retrospectivo) Comieron helado Grupo que atendió una fiesta No comieron helado

20 Estudio de Cohorte (retrospectivo) En+ Comieron helado Grupo que atendió una fiesta No comieron helado En+ En- En-

21 En que situaciones funciona el cohorte retrospectivo Cuando se puede reconstruir el cohorte que fue expuesto Cuando no se espera mucho perdida de gente del cohorte por perdida de seguimiento o muerte

22 Que estimados se buscan Tasas de incidencia en aquellos individuos expuestos y no expuestos al factor de riesgo Cuando existen niveles de exposición y tiempos de exposición o cuando hay combinación de ciertos factores de riesgo, también se mide la posible relación dosis-efecto Riesgo relativo

23 Tasa de Ataque y Riesgo Relativo N o de personas que comieron los alimentos N o de personas que no comieron los alimentos D+ D- Total Tasa ataque (%) D+ D- Total Tasa ataque (%) RR Café % ,0 Agua % % 0,8 Helado de vainilla % % 5,7

24 Tabla 2 por 2 Enfermo No enfermo TOTAL Expuesto a b a + b No expuesto c d c + d a + c b + d N a = N 0 personas expuestas y enfermas b = N 0 personas expuestas y sin enfermedad c = N 0 personas no expuestas y enfermas d = N 0 personas no expuestas y sin enfermedad

25 Tabla de 2 por 2 Enf + Enf - TOTAL Tasa de ataque (%) Expuestos a b a + b a/(a+b) No expuestos c d c + d c/(c+d) a + c b + d n Riesgo Relativo (RR) = (a/a+b) (c/c+d)

26 Riesgo Relativo (RR) = (a/a+b) (c/c+d) N o de personas que comieron N o de personas que no comieron D+ D- Total Tasa ataque (%) D+ D- Total Tasa ataque (%) Helado de vainilla % % a b a+b a/a+b c d c+d c/c+d RR=1 Exposición no está asociada con el evento RR<1 Exposición está asociada de manera inversa con el evento (protectivo) RR>1 Exposición está asociada positivamente con el evento (riesgo)

27 Enf + Enf - TOTAL Comieron helado No comieron helado RR =(43/54)/(3/21) = 0.8/0.14=5.7

28 Ventajas de los estudios de cohorte Proveen una completa descripción del evento Permite el calculo de tasas de expuestos y no expuestos Permite estimar la incidencia y el riesgo relativo Es flexible para escoger y medir varias variables sistemáticamente Permite un buen control de calidad de los datos Menos susceptible a sesgos

29 Desventajas de los estudios de cohorte Se puede durar mucho en el seguimiento, si es prospectivo Los factores de exposición pueden cambiar en el tiempo Mantener un sistema de seguimiento es difícil Un estudio detallado de todos los mecanismos involucrados es difícil Cohorte prospectivo es costoso

30 Estudios caso-control

31 Estudio de Casos y Controles Usado en una población muy grande o no definida donde toda la población en riesgo no se puede identificar Brote en el cual los casos están dispersos a través del tiempo y/o espacio o con una cohorte muy grande Investigar una enfermedad poco común Investigar un aumento en casos reportados Calcular factores de riesgo para enfermedad esporádica Generalmente retrospectivo

32 Estudio de Casos y Controles Ex+ Ex+ En+ En- Ex- Ex- Tiempo

33 Estudio de Casos y Controles Comieron helado En+ No comieron helado Comieron helado En- No comieron helado

34 Odds ratio/razón de predominio OR = ad/bc Casos Controles TOTAL Expuestos a b a + b No expuestos c d c + d a + c b + d n

35 Selección de Controles De la misma población que los casos Similares a los casos, excepto en exposición a la enfermedad Deben representar la gente que hubieran sido casos si hubieran desarrollado la enfermedad Libres de enfermedad durante el estudio En riesgo a contraer la enfermedad El uso de uno o más controles incrementa el poder del estudio, hasta un cierto punto

36 Selección de Controles Mismo lugar Hospital o clínica Lugar de trabajo o escuela Digitación aleatoria telefónica Registro de población Vecindario Familia, parientes, acompañantes en la comida

37 Ventajas de un estudio de casocontrol Mejor para enfermedades raras Se montan e implementan mas fácilmente Son baratos Requieren menos individuos Permite el estudio de múltiple variables de exposición

38 Desventajas de un estudio caso-control No puede calcular incidencia, ni riesgo directamente A veces es difícil determinar la fuente poblacional para la selección de controles Considerado como el diseño mas débil porque es mas susceptible a sesgo

39 Validad interna del estudio Error por azar (chance) Non direccional Valor p Sesgo Puede ser sistematico o no sistematico Puede controlarlo en el diseño (mejor) o en el analisis

40 Sesgos Confusión: El asociación entre una exposición y enfermedad es distorsionado por un tercer variable Clasificación: error sistemático Personas enfermas son seleccionadas como controles Pruebas de laboratorio con niveles buenos de sensibilidad y especificidad Selección: causado por error o limitación en el diseño que impide la comparación Observación: no se observan los casos y controles en iguales condiciones Información: Introducidos durante la medición de exposición Llevan a una conclusión errónea respecto a la hipótesis

41 Factores de confusión Distorsión de asociación exposiciónenfermedad por un factor terciario que está relacionado a ambas la exposición y enfermedad Factor de riesgo Enfermedad Factor de confusión

42 Factores de confusión Distorsión de asociación exposiciónenfermedad por un factor terciario que está relacionado a ambas la exposición y enfermedad Tomar cafe Cáncer de la vejiga Fumar

43 Emparejando los controles: Por qué emparejarlos? Factores de confusión en controles Confusión potencial igualmente distribuida en ambos grupos Asociación entre exposición-enfermedad representa asociación mas acertada Aumenta la eficiencia o poder Manera conveniente de seleccionar controles Aumenta la precisión de razones de predominio cuando el covariable es fuertemente asociado a ambas exposición y enfermedad

44 Desventajas de Emparejar Puede requerir más tiempo y esfuerzo para emparejar variables No se puede analizar la relación entre variable de emparejamiento y enfermedad Si se compara un vecindario, no se puede analizar el riesgo de vivir en un vecindario particular y factores asociados, como suministro de agua Análisis es mas complejo

45 Debo Emparejar? Sólo si es indispensable Compare factores de confusión importantes Edad y sexo pueden ser factores de confusión importantes en enfermedades transmitidas por alimentos (están asociados con exposición y enfermedad) Tenga cuidado en no emparejar sobre exposición o factor de riesgo importante

46 Tipo de Estudio En Resumen Tiempo Pasado Presente Futuro Medidas de Asociación Transversal N Ex+? En+? Ex-? En-? Razón de predominio de prevalencia Caso-Control Ex+? En+ Razón de predominio Ex+? En- Cohorte Ex+ En+? Ex- En-? Riesgo Relativo Tasa de incidencia N = número de personas en el estudio F = factores de exposición E = enfermos

47 En Resumen Tipo de Estudio Nivel de dificultad Nivel de control investigador Fuerza de la prueba de la asociación causal Transversal Moderado Bajo Bajo Caso-control Moderado Moderado Moderado Cohorte Dificil Alto Alto Dohoo, I.R., Martin, W., Stryhn, H Veterinary Epidemiologic Research. University of Prince Edward Island, Charlottetown, P.E.I.

48 Qué tipo de estudio debo usar?

49 Brote Diarreico en Peregrinos a la Meca, peregrinos de Kuwait viajaron juntos a la Meca, compartiendo comida y letrinas Durante su regreso, 30 se enfermaron con diarrea que duró mas de 24 horas Investigadores quieren saber si una cena en común fue la causa del brote

50 S. Weltevreden en Asia, 2002 Presentaciones de países en el Curso de GSS Nivel II en Bangkok revelan que S. Weltevreden es uno de los serotipos de Salmonella más comunes en el Sureste de Asia y regiones occidentales del Pacífico Los participantes deciden identificar los factores de riesgo relacionados a casos de S. Weltevreden reportados

51 Brote de E. coli O157:H7 en una Pequeña Comunidad, 2000 Walkerton, Canadá (pob= 5000) 2 casos de diarrea con sangre y SUH, aumento de enfermedades diarreicas en instituciones de cuidado a largo plazo, escuelas y departamentos de emergencia No hay comida o lugar en común; vivir o visitar Walkerton es el único factor común Suministro de agua municipal puede ser causa Investigadores quieren confirmar esto y determinar número de personas afectadas

52 Incidencia de Diarrea Dinamarca, 2003 Dinamarca quiere calcular la incidencia anual y las causas de enfermedades diarreicas en la población

53 Infecciones de S. Montevideo en Australia y Nueva Zelanda, 2002 Nov 2002: agrupación de casos de S. Montevideo en el Sureste de Australia 2002: Nueva Zelanda tiene 21 casos de S. Montevideo vs. 5 en 2001 Investigadores quieren determinar si hay una fuente común

54 Causas de Diarrea, Tajikistan (ficción) Tajikistan no tiene vigilancia basada en laboratorio de enfermedades transmitidas por alimentos Quiere determinar las causas más comunes de diarrea en un hospital para determinar sus prioridades en intervenciones de salud pública

55 Trichinosis en París, 1985 Médico en un hospital identifica 4 casos de trichinosis Rastreo de casos revela mas de 60 casos en vecindarios en París Después de ser interrogados, muchos casos admiten comer carne de caballo Investigadores quieren probar la hipótesis de que la carne de cabello es la causa de enfermedad

56 Carga de Enfermedades Transmitidas por Alimentos Cuba, 2004 Cuba cree que la mayoría de enfermedades transmitidas por alimentos permanecen sin detectar en el país Ministro de Salud quiere saber la carga verdadera y la prevalencia de enfermedades transmitidas por alimentos en la comunidad

57 Brote en un Crucero en el Caribe, 2002 Cientos de pasajeros y miembros de la tripulación se enferman con diarrea y vómito en un crucero en el Caribe Un total de 621 pasajeros y 395 miembros de la tripulación están abordo Investigadores quieren identificar la causa del brote

58 Prácticas de Higiene en la Comida, Atenas (ficción) Durante los Juegos Olímpicos 2004, los organizadores quieren evaluar las prácticas de higiene en la comida en los principales hoteles de Atenas

59 Fin

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