MATERIAL DIDÁCTICO PARA ENSEÑAR Y APRENDER EL DIAGNÓSTICO CITOMORFOLÓGICO DE LAS CELULAS HEMÁTICAS. Sierra Salcedo Carlos 1, Cuellar Jiménez Paulina 1, Garduño Islas Alma Rocío 1, Valle Moreno Marcela 1, Zúñiga Hernández Oscar Manuel 1. 1.- Asignatura de Hematología del 8º. Semestre de la carrera de Q.F.B., Facultad de Química, Universidad Autónoma de Querétaro. Introducción La evolución en el estudio de la hematología, se ha podido asegurar con el empleo de una gran cantidad de instrumentos de avanzada tecnología que se encuentran disponibles para facilitar con ellos el diagnóstico clínico. El examen citomorfológico que requieren algunas patologías exige una revisión exhaustiva de las células presentes en dichas patologías para con ello, apoyar el diagnóstico que requiere el paciente. Se exponen imágenes representativas de la hematopoyesis, una vez que durante ésta, las células hemáticas expresan el grado de maduración y desarrollo a través de patrones morfológicos que aseguran su reconocimiento y posterior diagnóstico. Objetivo Motivar e interesar a los alumnos de las carreras de Químico Farmacéutico Biólogo asistentes a este Congreso Internacional de Q.F.B. 2009 en el conocimiento de las características de las células morfológicas de la sangre a través de las presentes imágenes que se han elaborado con fines didácticos aprendiendo con ellas a realizar una observación y diferenciación correctas. Facilitar el intercambio de experiencias didácticas entre los alumnos que cursan la asignatura mencionada en las diferentes instituciones de educación superior donde se cursan carreras afines. Material y Métodos El cartel que presentamos, es una recopilación de imágenes de un material didáctico con impresiones digitales, en programa de Power point, elaborado expresamente para ponerlo a consideración de organizadores y
asistentes a este Congreso Internacional de Q-F-B- de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Las imágenes que lo conforman son utilizadas para facilitar el conocimiento de la morfología de las células de la sangre, en su parte correspondiente dentro del programa de la Asignatura de Hematología que se imparte en el octavo semestre de la carrera de Químico Farmacéutico Biólogo en la Facultad de Química de la Universidad Autónoma de Querétaro. Cada una de las impresiones del cartel contiene un texto y referencias particulares. Los tipos celulares y su morfología correspondiente las clasificamos de la siguiente manera: I.- Células nucleadas precursoras de la eritropoyesis normoblástica: a) Pronormoblastos: Célula grande de forma regular, con poco espacio de citoplasma de color azul intenso y de aspecto sucio y grumoso. La forma del núcleo es, en todos los compartimientos de forma consistente redonda o ligeramente ovalada. Se observa una cromatina compacta y distribuida de forma regular, de aspecto punteado. Presenta de 1 a 3 nucléolos con frecuencia grande e irregular y poco visible. Frotis de Médula ósea y sangre periférica empleando tinción de Wright. b) Normoblastos basófilos: Con tamaño un poco menor y de forma regular: el núcleo tiene forma regular, redonda o ligeramente ovalada con su cromatina mas condensada que el compartimiento anterior. No se observan nucléolos. El volumen citoplásmico aumenta y su color se presenta claramente azul, en frotis de médula ósea y en sangre periférica, empleando la tinción de Wright. c) En una misma imagen se observan un pronormoblasto y un mieloblasto. La utilidad didáctica de esta impresión, consiste en la posibilidad de distinguirlos recurriendo a las pequeñas diferencias morfológicas entre ambas células. Obsérvese la forma del núcleo, la distribución de la cromatina nuclear y los nucléolos. Frotis de sangre periférica empleando la tinción de Wright.
II.- Células nucleadas precursoras de la eritropoyesis megaloblastica. a) Promegaloblasto: Se destaca la morfología que permite identificar en este compartimiento la expresión megaloblástica demostrable por la macrocitosis y el asincronismo que se presentan en grado variable.se observa en estas células un aumento notable en el tamaño, generalmente debido a un mayor volumen citoplásmica. El color del citoplasma es azul pero no tan intenso como en el compartimiento normal. Por lo mismo, la cromatina se observa regularmente distribuida aunque más laxa y abierta. Presenta nucléolos grandes e irregulares tanto en la serie normoblástica como en la megaloblastica es de gran utilidad tomar en cuenta la forma del núcleo que se presenta consistentemente redondo. Frotis de medula ósea empleando la tinción de Wright. b) Megaloblasto basófilo: Se facilita en este compartimiento la definición de la macrocitosis y asincronismo. ya no se observan nucléolos y la maduración nuclear se retrasa en comparación con la maduración del citoplasma. frotis de medula ósea y sangre periférica empleando tinción de Wright. c) Megaloblasto policromatico: La evolución megaloblástica continua con tamaño mayor que el correspondiente normoblasto.se van reduciendo los parámetros morfológicos que los distinguen. El tamaño celular, distribución de la cromatina nuclear y el color de un citoplasma cada vez más abundante. Frotis de médula ósea y sangre periférica teñidos con tinción de Wright. d) Megaloblasto ortocromático: Suelen ser las características morfológicas de este compartimiento las que confirman, en su caso, el origen megaloblastico de la eritropoyesis, Células notablemente grandes, con abundante citoplasma ortocromático o acidófilo, Núcleo pequeño, excéntrico con su cromatina relativamente abierta. suelen observarse células más asincrónicas que macrocíticas o células más macrocíticas que asincrónicas. Frotis de sangre periférica teñido con tinción de Wright. e) Células con datos morfológicos que apoyan la confirmación de la eritropoyesis megaloblástica. Cuerpos de inclusión en los eritrocitos: Anillos
de Cabot y cuerpos de Howell Jolly granulocitos neutrofilos hipersegmentados alteraciones en tamaño y forma de las plaquetas. III.- Imágenes con las formas anormales más comunes de los eritrocitos. Anisocitosis poiquilocitosis hipocromia policromasia punteado basófilo esferocitos acantocitos equinocitos queratocitos células en lagrima células pinzadas esquistocitos drepanocitos xerocitos nizocitos. IV.- Imágenes de células precursoras de los granulocitos neutrófilos. a) Mieloblastos. Es probablemente el blasto mas accesible a su diferenciacion.se pretende destacar cono dato morfológico propio, la presencia de número, forma y visibilidad en los nucléolos. Obsérvense mieloblastos con número variable de estas estructuras. Se presentan también mieloblastos tipo I,sin gránulos, y tipo II con número de gránulos inferior a 20. b) Promielocitos: Como signo evidente de maduración se distinguen con claridad y abundancia los gránulos primitivos o promielociticos. El tamaño de la célula suele ser mayor al compartimiento anterior. obsérvese la presencia de nucléolos, el volumen y color del citoplasma. frotis de sangre periférica teñidos con tinción de Wright. c) Mielocitos: Se observan en una misma imagen varias células con pequeñas diferencias morfológicas producto de grados variables de maduración, pero pertenecientes todas al mismo compartimiento. Células relativamente grandes.la cromatina se observa más condensada que en el compartimiento anterior.la forma del núcleo conserva regularidad. no suelen observarse nucléolos y predomina en el citoplasma la granulación neutrófila definitiva. Frotis de sangre periférica teñidos con tinción de Wright. d) Imagen de una célula de la granulopoyesis neutrófila con una alteración denominada efecto dona, célula dispoyetica que se observa en la leucemia mielocítica.
e) Imagen de una célula de la granulopoyesis neutrofila que presenta dos núcleos separados, con diferente estadio de maduracion.los núcleos separados muestran formas simétricas. alteración morfológica denominada "gemelismo". f) Imagen que muestra una célula precursora granulocitica que desarrolla, por efectos dispoyeticos, una afinidad para expresar lo que se denomina doble granulación. eosinofila y basofila. V.-Imágenes que muestran la morfología de células de la linfocitopoyesis. a) Linfoblasto. Célula grande, de forma regular, con núcleo redondo u ovalado, con poco margen de citoplasma azul claro, con pocos nucléolos con frecuencia difíciles de distinguir. b) Linfocito reactivo. Linfocito irritativo o virocito. obsérvese la condensación de la cromatina nuclear y el color característico del citoplasma. Resultados y discusión. Las imágenes expuestas representan el resultado de una selección preparada para destacar la importancia del examen citomorfológico durante la práctica del examen hematológico. Se pretende con ello distinguir los rasgos morfológicos más importantes para apoyar la diferenciación celular.
Conclusiones. Se presenta un cartel, en el que por cuestiones de dimensión, se exponen solamente 60 imágenes representativas del objetivo, material y métodos, con el fin de facilitar su reconocimiento y aplicación en la didáctica hematológica. Bibliografía.- -Balcells A, La Clínica y el Laboratorio, 20ª edición. Masson, Barcelona, 2006. -Casas, A., Salve, M.L., Amich, S. y Prieto, S., Laboratorio Clínico: Hematología, Interamericana-McGraw-Hill, Madrid, 1994. -Feliu, E., Ribera, J.M., Flores, A. y Batlle, M., Esquemas Clínico-Visuales en Hematología, Harcourt, Madrid, 2001. ISBN 8481745324 -Gil, J.L., Hematología sin microscopio. El hemograma en la práctica clínica. Masson, Barcelona, 2003. ISBN 84-458-1289-0 -Prieto, J., Amich, S y Salve, M.L., Laboratorio Clínico: Principios Generales, Interamericana-McGraw-Hill, Madrid, 1993. ISBN 84-481-0230-4 -San Miguel, J.F. y Sánchez-Guijo, F.M., Cuestiones en Hematología, Harcourt, Madrid, 1997. ISBN 84-8174-330-5 -Sans-Sabrafen, J., Besses, C. y Vives, J.L., Hematología Clínica, Harcourt, Madrid, 2001. ISBN 8481744859 -Vives, J.L. y Aguilar, J.L., Manual de Técnicas de Laboratorio en Hematología, 3ª Edición. Masson-Salvat, Barcelona, 2006. ISBN 84-458-1581-4 -Williams, W.J. y Reifenstein E.C., Manual de Hematología, Interamericana- McGraw-Hill, Madrid, 1997. -Woessner, S. Y Florensa, L., La Citología Óptica en el Diagnóstico Hematológico, Acción Médica, Madrid, 2000. ISBN 848833638.