Más allá del reporte del hemograma: pruebas de laboratorio adicionales para evaluar una neoplasia hematológica

Transcripción

1 Más allá del reporte del hemograma: pruebas de laboratorio adicionales para evaluar una neoplasia hematológica Diapositiva 1: Esta es una versión traducida al español de la presentación hecha por el doctor Ron Thomason; quien es hematopatólogo en el hospital de Oncología Integrada en Greenwood Tennessee. Veremos a detalle su trabajo titulado Más allá del reporte del hemograma: pruebas de laboratorio adicionales para evaluar una neoplasia hematológica. A continuación la traducción de la presentación del doctor Thomason. Diapositiva 2: Debo aclarar que he recibido honorarios de la corporación Sysmex por esta actividad educativa. Diapositiva 3: Las anormalidades del hemograma, el historial cronológico y la correlación con otras pruebas de laboratorio con frecuencia identificarán la causa o etiología de las anormalidades. Si se considera a la neoplasia hematopoyética como una etiología, se realizarán pruebas de laboratorio adicionales que requieren la interpretación del patólogo o del médico especialista. Diapositiva 4: Es importante recordar que las anormalidades más frecuentes del hemograma son reactivas o secundarias y no están relacionadas a la neoplasia hematopoyética. Esta tabla proporciona ejemplos de anormalidades en el hemograma y hallazgos clínicos correspondientes y otras pruebas clínicas de laboratorio que indican una etiología secundaria. Por etiología secundaria me refiero a una causa que no está relacionada, originalmente, a un neoplasma hematológico. Un paciente puede presentar fatiga, palidez o dificultad respiratoria y tener anemia microcítica. Pruebas clínicas adicionales pueden revelar hierro sérico o ferritina bajos y, por lo tanto, tendremos un diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro. Por otro lado, un paciente puede presentar síntomas similares y tener anemia macrocítica. Pruebas clínicas adicionales pueden revelar niveles bajos de vitamina B12 o ácido fólico y, en este caso, tendremos un diagnóstico de deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. Puede ser que un paciente tenga eritrocitosis y leucocitosis y sea un fumador crónico. En este caso, pruebas adicionales pueden revelar un incremento de carboxihemoglobina y una eritrocitosis secundaria relacionada con el tabaquismo. 1

2 Un paciente puede presentar tos, dificultad respiratoria o fiebre y tener leucocitosis con neutrofilia. Pruebas adicionales pueden incluir rayos X del tórax y entonces tendremos un diagnóstico de neumonía. Un paciente puede presentar síntomas de gripe y tener un resultado positivo para influenza al tiempo que presenta leucocitosis con linfocitosis. En este caso, tendremos un diagnóstico de influenza. Un paciente con esplenectomía puede presentar trombocitosis y tener un diagnóstico de trombocitosis relacionada a esplenectomía. Por otro lado, un paciente puede presentar moretones con facilidad o sangrado y tener trombocitopenia. En este caso los estudios pueden concluir con un diagnóstico de púrpura trombocitopenia idiopática. Diapositiva 5: Para su comparación, aquí tenemos algunas de las mismas anormalidades en el hemograma relacionadas con enfermedades hematológicas neoplásicas y algunas pruebas de laboratorio adicionales que ayudan en el diagnóstico. Un paciente con anemia macrocítica puede tener estudios clínicos negativos y luego, con un examen de médula ósea con citometría de flujo, un cariotipo citogenético y una prueba de polimorfismo de nucleótido simple (SNP, por sus siglas en inglés), puede derivar en un diagnóstico de síndrome mielodisplásico. Un paciente puede tener estudios que indiquen una eritrocitosis sin etiologías secundarias identificadas y al realizar un examen de médula ósea con análisis de la mutación JAK2 se tendrá un diagnóstico de policitemia vera. Un paciente puede presentar trombocitosis y, de nuevo, los estudios clínicos no revelan una etiología secundaria. Pruebas adicionales como la evaluación de la médula ósea con análisis de las mutaciones JAK2, CALR y MPL pueden revelar un diagnóstico de trombocitemia esencial. Un paciente puede presentar leucocitosis con granulocitosis con desviación a la izquierda sin causa aparente. Un examen subsecuente de médula ósea con citometría de flujo y FISH para el gen BCR/ABL y cariotipo citogenético pueden indicar un neoplasma mieloproliferativo tal como la leucemia mieloide crónica. Un paciente puede presentar citopenia y blastos en sangre periférica sin causa aparente. El examen subsecuente de médula ósea con citometría de flujo, cariotipo citogenético y pruebas moleculares revelan un diagnóstico de mielodisplasia o leucemia aguda. Finalmente, un paciente puede presentar linfocitosis sin causa aparente y pruebas adicionales pueden revelar leucemia linfoide o linfoma periférico. Muchas veces las alteraciones del hemograma no son específicas. Se necesitan más estudios clínicos para definir la naturaleza de la anormalidad. Cuando una causa no es fácilmente identificable y la anormalidad 2

3 persiste, los exámenes de médula ósea pueden ser usados para una evaluación posterior, especialmente cuando se considera una enfermedad hematológica neoplásica. Diapositiva 6: Presentaré brevemente algunos casos clínicos que ilustran las pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnóstico de neoplasias hematológicas pero primero hablaré de algunos términos básicos. La Patología puede definirse, simplemente, como el estudio de las enfermedades. La Patología estudia y diagnostica enfermedades usualmente mediante el estudio de biopsias al microscopio. La Hematopatología es una subespecialidad de la Patología que clasifica enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos incluyendo: sangre periférica, médula ósea y nódulos linfáticos. En centros de laboratorio de referencia como en el que laboro, la mayoría del trabajo hematopatológico está relacionado con el estudio y diagnóstico de los cánceres hematológicos tales como leucemia, linfoma y mielodisplasias. Diapositiva 7: Los hematopatólogos son médicos con especialidad en Patología y subespecialidad en Hematopatología. En laboratorios de referencia tales como Oncología Integrada, los hematopatólogos están enfocados principalmente en el diagnóstico de enfermedades hematológicas. También estamos involucrados en la definición de características específicas relacionadas con el pronóstico de la enfermedad. Un diagnóstico define, clasifica o da nombre a una enfermedad mientras que el pronóstico está relacionado con el comportamiento clínico de ésta. Esto se refiere a si es benigna o indolente, con un pronóstico favorable o a si es una enfermedad agresiva con un mal pronóstico. Diapositiva 8: Aquí enlisto algunas de las técnicas que utiliza la Hematopatología para estudiar y diagnosticar una enfermedad. Más adelante revisaremos unos casos clínicos que ilustran su uso. La técnica más antigua y básica es la microscopía de rutina. Ejemplos de ésta incluyen la revisión al microsopio de un frotis de sangre periférica y un aspirado de médula ósea teñidos con Wright-Giemsa. El cariotipo citogenético permite evaluar las anormalidades genéticas tales como eliminaciones, adiciones o translocaciones cromosómicas que son lo suficientemente grandes como para visualizarlas en un cariotipo. La inmunohistoquímica permite que los antígenos expresados por las células se puedan ver al microscopio. Con esto podemos formar un perfil antigénico para las células que ayudará en el diagnóstico y clasificación de la enfermedad. La citometría de flujo es similar a la inmunohistoquímica ya que permite la determinación de perfiles antigénicos. Con esta técnica, las células deben estar en suspensión de manera que pase una célula a la vez por el citómetro de flujo. A diferencia del ojo humano, el citómetro de flujo detecta la presencia de antígenos 3

4 y un programa de análisis permite que el ojo humano evalúe estos datos. Las siglas FISH son un acrónimo para: hibridación fluorescente in situ. Esta técnica es similar al cariotipo citogenético por lo que permite detectar ciertas anormalidades citogenéticas. Sin embargo, es mucho más sensible que el cariotipo para algunas anormalidades citogenéticas específicas. Su uso está limitado a éstas mientras que el cariotipo analiza todos los cromosomas. Las pruebas moleculares tales como la reacción en cadena de la polimerasa, polimorfismo de nucleótido simple, secuenciación de nueva generación y las pruebas sensibles, permiten una detección eficiente de anormalidades genéticas. Estas técnicas son más sensibles que el cariotipo o el FISH. Diapositiva 9: Veremos algunos casos clínicos para ilustrar las pruebas de laboratorio adicionales realizadas por hematopatólogos y la evaluación de anormalidades en el hemograma relacionadas con neoplasias hematológicas. Este primer caso trata de un hombre de 82 años con leucocitosis y linfocitosis. Recibimos muestras de sangre periférica y de médula ósea para su evaluación. El oncólogo sospecha una leucemia linfocítica crónica. Diapositiva 10: El reporte del hemograma indica una leucocitosis marcada con linfocitosis y anemia normocítica leve. Este nivel de linfocitosis casi siempre representa un proceso neoplásico. Basándonos solamente en el hemograma, el diagnóstico diferencial incluirá leucemia linfocítica crónica y linfoma periférico. Esto podría ser leucemia de células B o T o un linfoma. También tendríamos que considerar la posibilidad de una leucemia aguda. Necesitamos más estudios para definir el diagnóstico. Diapositiva 11: Esos estudios comienzan con la revisión de un frotis de sangre periférica, cuando está disponible. Aquí vemos linfocitosis marcada con el objetivo de menor aumento. Con el objetivo de aumento intermedio, vemos una población uniforme de linfocitos de tamaño intermedio. Diapositiva 12: Un mayor aumento revela células linfoides con escaso a moderado citoplasma basófilo pálido y núcleos redondos a ovalados con cromatina gruesa. Esta morfología excluye un proceso leucémico agudo así que se trata de una enfermedad leucémica linfoide madura. Se requieren pruebas adicionales para definir qué tipo de proceso leucémico linfoide es. Diapositiva 13: Ahora estudiaremos la médula ósea por microscopía. La imagen de la izquierda es de un frotis de aspirado de médula ósea y revela numerosas células linfoides similares a las presentes en el frotis de sangre periférica. La célula grande en el área central superior es un megacariocito: la célula productora de plaquetas. La imagen de la derecha es de una sección histológica de la biopsia de médula ósea. Las flechas indican grupos de células linfoides neoplásicas. El tejido restante representa otras células como 4

5 eritroblastos que producen eritrocitos, granulocitos, monocitos y plaquetas maduros hallados en sangre periférica. Diapositiva 14: La inmuohistoquímica utiliza el microscopio. Aquí, en lugar de evaluar las tinciones de rutina, evaluamos secciones de tejido teñidas con tinciones inmunohistoquímicas. En nuestro laboratorio, una tinción positiva resulta en una coloración café y las células azul claro en el fondo son negativas. Aquí, los linfocitos en un coágulo de aspirado de médula ósea son positivos para CD20 y ciclina D1. El CD20 es un antígeno linfocítico pan-b y la ciclina D1 es un antígeno presente solo en algunas enfermedades hematológicas malignas, principalmente en el linfoma de células de manto, una forma particular del linfoma de células B. Con esta información, nuestro diagnóstico es linfoma de células de manto. Diapositiva 15: Como se mencionó anteriormente, la citometría de flujo permite una determinación rápida del perfil antígeno de las células en suspensión. La sangre y las células de médula ósea se encuentran naturalmente en suspensión así que este tejido es muy apropiado para la evaluación por citometría de flujo. La citometría de flujo también nos permite hacer un estudio de poblaciones celulares específicas. En la parte superior izquierda de la gráfica, los linfocitos son azules, los monocitos verdes y los neutrófilos anaranjados. En la siguiente gráfica vemos que la mayoría de los linfocitos expresan CD22 como lo muestra su ubicación en la parte superior. Y la mayoría de los linfocitos son positivos para CD22. El CD22 es un antígeno linfocítico pan-b lo que confirma que es una neoplasia de células B. Los escasos eventos azules, que son negativos, representan los linfocitos T del fondo. Noten también que los monocitos, eventos verdes, y granulocitos, eventos anaranjados, son negativos para CD22. Las células B usualmente expresan una de las dos cadenas ligeras: kappa o lambda. Una población normal de células B mostrará algunas células positivas para kappa y algunas células positivas para lambda. La gráfica superior derecha muestra restricciones a la cadena ligera kappa, un rasgo que indica un proceso clonal o neoplásico. En esta gráfica solo estamos viendo células que son positivas para CD22. Las células T, monocitos y granulocitos son excluidos. La gráfica inferior izquierda muestra que las células B, positivas para CD19, expresan CD5; esta es una característica anormal que se observa en el linfoma de células de manto y la leucemia linfocítica crónica. Las células B anormales expresan FMC7 y son negativas para CD23. La última gráfica muestra que son negativas para CD11c. La leucemia linfocítica crónica generalmente 5

6 expresa CD23 y CD11c mientras que es negativa para FMC7. El linfoma de células de manto es justamente lo opuesto con respecto a estos antígenos y las características son consistentes con el linfoma de células del manto. Diapositiva 16: Esta imagen ilustra los hallazgos de la prueba de FISH. Los dos puntos rojos en las células normales ilustran el gen IGH en las dos copias del cromosoma 14 y los puntos verdes representan al gen CCND1 en las dos copias del cromosoma 11. En la célula anormal, una translocación entre el gen IGH de una copia del cromosoma 14 y el gen CCND1 de una copia del cromosoma 11 resulta en un gen de fusión, el cual está representado por los puntos amarillos. Estos resultados genéticos son sobre expresiones de la ciclina D1 y esa es la razón por la cual la tinción inmunohístoquímica para ciclina D1 que mostramos antes es positiva. Esta translocación se observa en casi todos los casos de linfoma de células de manto y muy rara vez en otras malignidades de células B. Diapositiva 17: Basados en los hallazgos de todos los estudios, el diagnóstico final es linfoma de células de manto en forma leucémica. El linfoma de células del manto es un linfoma no-hodgkin agresivo y el linfoma leucémico de células de manto tiene una prognosis peor que el linfoma típico de células de manto. Esta enfermedad involucra generalmente a los nódulos linfáticos y médula ósea y puede presentar o progresar hacia una forma leucémica. El linfoma de células de manto debe distinguirse de la leucemia linfocítica crónica, una enfermedad que es típicamente mucho más indolente y es tratada de forma diferente. Diapositiva 18: Nuestro segundo caso de estudio es una mujer de 70 años con neutropenia y anemia leve. Las pruebas clínicas para una etiología secundaria fueron negativas así que se realizó citometría de flujo de sangre periférica seguida de un aspirado y biopsia de médula ósea. Diapositiva 19: El hemograma muestra leucopenia con neutropenia y anemia leve. Diapositiva 20: El análisis de citometría de flujo de la sangre periférica muestra 1% de blastos mieloides. Éstos aparecen en la gráfica inferior central como eventos positivos para CD34. En la gráfica inferior derecha, aparecen como eventos positivos para CD34 y CD13. El CD34 marca característicamente a los blastos. Generalmente, el conteo de éstos es menos de 0.1% de las células de sangre periférica. Por lo tanto, con una presencia del 1% en sangre se sospechosa de una neoplasia hematológica. Diapositiva 21: La revisión del frotis de control preparado con la muestra de sangre periférica que se envió para citometría de flujo, revela escasos blastos: uno de ellos se señala con la flecha. Diapositiva 22: La evaluación del frotis de aspirado de médula ósea es notable por el incremento de blastos. 6

7 En un conteo diferencial de 500 células, el conteo de blastos fue de 20% de las células nucleadas. Diapositiva 23: El coágulo del aspirado muestra sangre coagulada y la típica apariencia de queso suizo de la médula ósea. Los hoyos representan grasa normal la cual es desteñida como resultado del procesamiento del tejido. El tejido restante es tejido hematopoyético de médula ósea. A la derecha, un aumento mayor revela un grupo de células hematopoyéticas con apariencia inmadura que se sospecha sean blastos. Las células restantes son células hematopoyéticas maduras que incluyen megacariocitos (las células grandes con núcleo multilobulado) y grupos de células precursoras eritroides (las células con núcleo redondo de color oscuro). Diapositiva 24: A la izquierda, una tinción inmunohistoquímica para CD34 resalta grupos de blastos en una sección del coágulo del aspirado. El conteo de blastos es típicamente menor al 5% de las células nucleadas de la médula ósea; aquí están incrementados. A la derecha, la tinción de hemoglobina A muestra colonias de células precursoras eritroides; mismas que se convertirán en eritrocitos maduros circulantes. Diapositiva 25: La citometría de flujo en médula dio como resultado aproximadamente un 22% de blastos mieloides, como se muestra en la gráfica de dispersión inferior izquierda. Sabemos que son blastos mieloides puesto que expresan antígenos mieloides tales como CD13 en la gráfica inferior central y el marcador mieloide específico, mieloperoxidasa gráfica inferior derecha. Diapositiva 26: El cariotipo citogenético es normal en este caso. Diapositiva 27: Las tres pruebas moleculares mostradas en esta diapositiva son útiles en la definición de la prognosis para leucemia mieloide aguda con un cariotipo citogenético normal. Las mutaciones de NPM1 y CEBPa son de buen pronóstico mientras que la mutación de FLT3 es un indicador de mal pronóstico. En este caso, la prueba NPM1 es positiva para mutación. Diapositiva 28: Esta tabla proporciona más información sobre el riesgo estratificado de leucemia mieloide aguda basado en el cariotipo citogenético y los estudios moleculares genéticos. Noten que un cariotipo normal con mutación NPM1 o CEBPa coloca al paciente en un grupo de mejor nivel de riesgo mientras que el cariotipo normal con mutación FLT3 lo coloca en un grupo de peor nivel de riesgo. Diapositiva 29: Basados en los hallazgos del 20% de blastos mieloides en médula ósea y un cariotipo normal con mutación NPM1, es un caso que cumple los criterios de diagnóstico para una leucemia mieloide aguda con mutación NPM1. Por lo general, la leucemia mieloide aguda es una enfermedad hematológica agresiva que progresa con 7

8 rapidez si no se trata. El tratamiento y prognosis de la leucemia mieloide aguda están relacionados con subtipos particulares de enfermedades basadas, principalmente, en características genéticas. La leucemia mieloide aguda con mutación NPM1, un cariotipo normal y la ausencia de mutación FLT3, tiene un pronóstico favorable y puede ser curada con quimioterapia. La leucemia mieloide aguda con mutaciones FLT3 es usualmente resistente a la quimioterapia y requiere de trasplante de médula ósea para su curación. Diapositiva 30: Nuestro tercer caso trata sobre un hombre joven con anemia, trombocitopenia y neutropenia. En una revisión manual del frotis de sangre periférica se encontraron células que se interpretaron como linfocitos atípicos. Diapositiva 31: Los estudios clínicos para etiologías secundarias fueron negativos y se realizó una biopsia y aspirado de médula ósea. El reporte del hemograma muestra anemia normocítica, trombocitopenia y neutropenia relativa con linfocitosis. Diapositiva 32: La evaluación del frotis de sangre periférica revela algunos blastos. Estos representan las células interpretadas como linfocitos atípicos en la revisión manual inicial del frotis de sangre periférica. Diapositiva 33: Aquí se muestra la evaluación de la médula ósea con tinciones de rutina. De lado izquierdo, el frotis del aspirado revela numerosos blastos. Se observa cromatina fina y homogénea típica de los blastos y escaso citoplasma. La biopsia se muestra de lado derecho. El espacio de la médula es reemplazado esencialmente por los blastos infiltrados. La grasa de la médula está ausente al igual que las células hematopoyéticas normales. Diapositiva 34: La tinción inmunohistoquímica muestra que los blastos expresan CD10 y TdT. Éstos son marcadores expresados comúnmente por linfoblastos B y en este punto podemos considerar que se trata de una leucemia linfoblástica de células B. Dipositiva 35: Las gráficas de dispersión de citometría de flujo confirman que los blastos son linfoblastos B. En la gráfica superior izquierda, los eventos de color rojo están dentro de la región típica de blastos en el gráfico de CD45 contra la dispersión lateral. Del centro superior a la inferior derecha, las gráficas de dispersión muestran que los blastos expresan HLADR, muestran expresión parcial de CD34; co expresan CD19 y CD10; son negativos para el antígeno mieloide asociado CD13 y CD33; expresan CD22, el marcador celular pan-b; son negativos para peroxidasa mieloide y positivos para TDT. Éste es un perfil antigénico típico para blastos linfoides B. Diapositiva 36: El cariotipo citogenético revela deleción del gen p16, una anormalidad vista en la leucemia linfoblástica aguda tanto de células B como de células T. Esta característica es de importancia pronóstica 8

9 variable dependiendo de la edad del paciente. Diapositiva 37: La prueba de FISH también encontró deleción del gen p16 pero ninguna otra anormalidad. El perfil de FISH mostrado, es utilizado con frecuencia en leucemia linfoide aguda porque es común que el cariotipo citogenético muestre un cariotipo normal. Esto ocurre debido a la falta de sensibilidad del cariotipo para las anormalidades o porque el linfoblasto no se representa en el cariotipo. Diapositiva 38: El arreglo de polimorfismo de nucleótido simple es la parte más importante en la evaluación de la leucemia linfoide aguda. Al igual que el cariotipo, evalúa todos los cromosomas con un ejemplo. Tiene la capacidad de identificar muchas anormalidades que no están presentes en el FISH. En este caso verifica la deleción del gen p16 pero no muestra más anormalidades. Diapositiva 39: La constelación de hallazgos en este caso es indicativa de leucemia linfoblástica B. La leucemia linfoblástica B debe distinguirse de la leucemia mieloide aguda y de la leucemia linfoblástica T ya que el tratamiento para estas enfermedades varía. La prognosis de la leucemia linfoblástica B varía de acuerdo a la edad del paciente y las alteraciones genéticas presentes por lo tanto, el cariotipo, el FISH y el arreglo de polimorfismo de nucleótido simple proporcionan información importante. La leucemia linfoblástica aguda B, típica en niños, es altamente curable con quimioterapia. Sin embargo, los subtipos con alteraciones genéticas adversas no son tan curables con quimioterapia convencional y pueden requerir trasplante de médula ósea para su curación. Diapositiva 40: Nuestro siguiente caso trata de un hombre de edad media con pancitopenia. Diapositiva 41: El hemograma reporta leucopenia con menos de 500 neutrófilos, anemia leve y trombocitopenia moderada. Diapositiva 42: El aspirado de médula ósea revela muchas células atípicas nuevas con núcleo de forma irregular, cromatina fina y citoplasma abundante con gránulos finos. Algunas de estas células presentan bastones de Auer, como se muestra en la imagen derecha. Los bastones de Auer son una característica de los blastos mieloides y promielocitos atípicos. Noten que casi no hay células normales hematopoyéticas. Basados en los rasgos citomorfológicos, estas células representan promielocitos atípicos. En este punto, nuestro diagnóstico es leucemia promielocítica aguda; un tipo de leucemia mieloide aguda. Diapositiva 43: La biopsia revela una médula ósea hipercelular. La médula está comprimida y casi no hay grasa. La imagen derecha muestra células mononucleares homogéneas con citoplasma abundante, típicas de una leucemia promielocítica aguda. Diapositiva 44: El análisis de citometría de flujo refuerza el diagnóstico puesto que se observa un perfil 9

10 antigénico típico de leucemia promielocítica aguda. Noten que hay eventos positivos para CD117 que expresan CD13 y son negativos para HLADR y CD11c. La ausencia de HLADR y CD11c son características básicas de la leucemia promielocítica aguda. Las células anormales expresan CD33 y CD64 y muestran una fuerte expresión de peroxidasa mieloide. Diapositiva 45: El cariotipo citogenético revela una translocación del gen PML en el cromosoma 15 y el gen RARA en el cromosoma 17. Esta translocación es característica de la leucemia promielocítica aguda. Diapositiva 46: La prueba FISH también revela la translocación PML-RARA. Es importante notar que la prueba FISH puede ser realizada dentro de las primeras 24 horas después de haber recibido la muestra, mientras que el cariotipo citogenético requiere de cinco a siete días, por lo general. La leucemia promielocítica aguda es una emergencia médica y debido a que el diagnóstico definitivo requiere la identificación del gen de fusión PML-RARA, la prueba FISH se realiza frecuentemente cuando se sospecha esta enfermedad. Diapositiva 47: Nuestro diagnóstico final es leucemia promielocítica aguda, un subtipo de leucemia mieloide aguda con distintas características morfológicas, inmunofenotípicas y genéticas. La confirmación de este diagnóstico requiere la identificación del gen de fusión PML-RARA. Este diagnóstico es una emergencia médica porque los pacientes pueden desarrollar coagulopatía intravascular diseminada y morir por complicaciones trombóticas o de sangrado. Esta enfermedad es altamente curable cuando es identifica por lo que es de vital importancia que sea diagnosticada a tiempo. Diapositiva 48: Nuestro siguiente caso trata de una mujer de 61 años de edad con leucocitosis. Clínicamente, se pensó que se trataba de una leucemia mieloide crónica, también conocida como LCM. Diapositiva 49: El reporte del hemograma revela leucocitosis importante con granulocitosis y anemia macrocítica leve como se vería en la leucemia mieloide crónica. Diapositiva 50: La evaluación del frotis de médula ósea revela células mieloides predominantes, como se vería en una leucemia mieloide crómica. Sin embargo, los granulocitos no son citológicamente normales como se verían en la leucemia mieloide crónica sino que son displásicos, es decir, son citológicamente anormales. Las características displásicas que se muestran aquí incluyen segmentación nuclear anormal como hipo e hipersegmentación y también hipogranularidad citoplásmica. Diapositiva 51: La biopsia de médula ósea revela hipercelularidad con un compartimiento mieloide extendido. Las células mieloides están en varios estados de maduración y no se aprecian grupos de células 10

11 ni blastos. Los megacariocitos están aumentados y presentan núcleos lobulados anormales. Diapositiva 52: El antígeno CD61 es un marcador inmunohistoquímico para megacariocitos. Esta tinción resalta un incremento de megacariocitos en la imagen de la izquierda. Se muestran grupos de megacariocitos y características anormales. Una tinción inmunohistoquímica de CD34 muestra blastos positivos para este antígeno. Estos están aumentados y presentes en pequeños grupos, lo que es una característica anormal. Diapositiva 53: El análisis por citometría de flujo muestra que los blastos están aumentados en un 7%, como se muestra en la gráfica superior central. Los blastos de médula ósea generalmente comprenden el 1% de las células nucleadas de la médula ósea. En la gráfica superior derecha, los blastos expresan CD5. Esto es una característica atípica que a veces presentan los blastos mieloides. De izquierda a derecha, la gráfica de dispersión inferior muestra que los blastos expresan CD117 y HLADR pero son negativos para mielo peroxidasa, una característica atípica en los blastos mieloides. Noten además que los granulocitos, que son los eventos anaranjados en la gráfica inferior derecha, presentan CD56 de manera parcial, una característica atípica. Diapositiva 54: El cariotipo citogenético es normal. Si esta fuera una leucemia mieloide crónica, esperaríamos ver el cromosoma Filadelfia. Diapositiva 55: Dado que el cariotipo citogenético fue normal, este caso se estudió usando el arreglo de polimorfismo de nucleótido simple. Este revela una pequeña deleción en el brazo largo del cromosoma 11. Esta deleción era demasiado pequeña para ser vista en el cariotipo. El arreglo de polimorfismo de nucleótido simple también revela pérdida de heterocigosidad en copia neutral para los cromosomas 3Q y 22Q. La pérdida de heterocigosidad en copia neutral es una anormalidad que puede ser identificada por el arreglo de polimorfismo de nucleótido simple pero no por el cariotipo. Los hallazgos del arreglo de polimorfismo de nucleótido simple confirmaron el diagnóstico de un proceso neoplásico. Diapositiva 56: Nuestro diagnóstico final es leucemia mieloide crónica atípica en vez de leucemia mieloide crónica, lo que había sospechado el oncólogo. La leucemia mieloide crónica atípica es una neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa, un tipo de neoplasia hematológica que muestra simultáneamente características displásicas y proliferativas. En este caso, los granulocitos segmentados con granulación anormal son la característica displásica más destacada, mientras que la leucocitosis marcada es la característica proliferativa más importante. La leucemia mieloide crónica es un tipo de neoplasia 11

12 hematológica conocida como neoplasia mieloproliferativa; muestra características proliferativas pero no displásicas. Por definición, también debe presentar el cromosoma Filadelfia el cual no estuvo presente en este caso. Es de vital importancia que este caso se diferencia de una leucemia mieloide crónica puesto que el tratamiento para leucemia mieloide crónica y leucemia mieloide crónica atípica es completamente diferente. Diapositiva 57: Nuestro caso final trata sobre una mujer de 65 años con pancitopenia. Presenta leucopenia, anemia macrocítica y trombocitopenia. La evaluación para causas secundarias fue negativa y se sospecha de un síndrome mielodisplásico. Diapositiva 58: El reporte del hemograma muestra leucopenia con neutropenia y monocitosis leve. Además tenemos anemia macrocítica y trombocitopenia moderada. Diapositiva 59: En el frotis de sangre periférica se observan granulocitos displásicos. Noten, en la imagen izquierda, la segmentación anormal del neutrófilo. También noten la anisocitosis de los eritrocitos con microcitos. La imagen de la derecha muestra plaquetas displásicas: una de estas parece ser una plaqueta granular. Diapositiva 60: El aspirado de médula ósea muestra células hematopoyéticas en varios estados de maduración. Sin embargo hay varias características displásicas en esta laminilla: los eritrocitos en la imagen de la derecha, muestran características megaloblásticas; también hay neutrófilos con segmentación anormal del núcleo. Diapositiva 61: Esta imagen aumentada del frotis de médula ósea muestra neutrófilos con segmentación anormal del núcleo además de células precursoras megaloblastoides. Diapositiva 62: El coágulo del aspirado, a la izquierda, muestra una médula con una celularidad de normal a hipercelular moderada. La imagen aumentada de la derecha muestra diversas células hematopoyéticas. No se aprecian alteraciones específicas. Diapositiva 63: La citometría de flujo muestra anormalidades sutiles. Las células monocíticas están ligeramente incrementadas en un 9% de los eventos, como se muestra en la gráfica superior central. Dichas células muestran expresión parcial de CD56 en la gráfica superior central. Este es un hallazgo atípico pero puede verse tanto en condiciones reactivas como en condiciones neoplásicas. La gráfica inferior izquierda muestra células neutrofílicas con una ligera disminución en la expresión de CD16, otro hallazgo inespecífico. La gráfica inferior central muestra que los blastos positivos para CD34 no están aumentados. La gráfica inferior derecha muestra que los linfocitos B son politípicos con respecto a la expresión de la 12

13 inmunoglobulina de cadena ligera. En general, las alteraciones en la citometría de flujo son ligeras e inespecíficas. Diapositiva 64: El cariotipo citogenético muestra un cariotipo normal. Diapositiva 65: En este punto, basados en la presencia de pancitopenia sin explicación clínica, ligera dispoyesis que es más notable en los granulocitos y la alteración sutil en la citometría de flujo, se sospecha de la existencia de un proceso neoplásico; particularmente un síndrome mielodisplásico. Sin embargo, los hallazgos en general no son diagnósticos. Debido a esto, se realiza una prueba del arreglo de polimorfismo de nucleótido simple y ésta revela una deleción intersticial del brazo largo del cromosoma 13. Esta anormalidad clonal, combinada con otras alteraciones, es diagnóstica de un proceso neoplásico. Diapositiva 66: Basados en todas las características en general, llegamos al diagnóstico de síndrome mielodisplásico. Los síndromes mielodisplásicos son enfermedades neoplásicas diferenciadas por citopenias y displasia, es decir, características citológicas anormales de las células hematopoyéticas inmaduras en desarrollo. En este caso, se consideran como posibilidades el síndrome mielodisplásico no clasificado y la citopenia refractaria con displasia multilineal. El síndrome mielodisplásico no clasificado se considera el mejor diagnóstico dada la naturaleza de la dispoyesis sutil. Diapositiva 67: En resumen, esta serie de casos clínicos ha mostrado que el hemograma identifica anormalidades sanguíneas relacionadas con desórdenes hematológicos neoplásicos que involucran a la sangre. Por lo general, se sospechan estas alteraciones en un principio basados en los resultados del hemograma en combinación con el cuadro clínico. El diagnóstico de estas enfermedades requiere, generalmente, de una evaluación de la médula ósea por parte de los patólogos. Los patólogos usan técnicas tales como evaluación de la morfología, inmunohistoquímica, citometría de flujo, cariotipo citogenético, FISH y pruebas genéticas moleculares para definir un diagnóstico y determinar el pronóstico. Diapositiva 68: Gracias por su atención. 13