CONCEPTOS PRACTICOS EN EL MANEJO DE LOS SINDROMES MIELODISPLASICOS Y LAS NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS
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- Soledad Martínez Ríos
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1 CONCEPTOS PRACTICOS EN EL MANEJO DE LOS SINDROMES MIELODISPLASICOS Y LAS NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS
2 POR QUE ESTE TEMA Porque existe una subutilización del diagnostico histopatológico en éste área Porque se ha desalentado históricamente el uso de la biopsia de MO en estas patologías, probablemente debido a la falta de criterios diagnósticos claros y reproducibilidad. Porque es importante establecer la utilidad y eficiencia de nuestros métodos en la caracterización final de estas patologías
3 SIEMPRE TENER EN CUENTA QUE EN TODAS ELLAS EL DIAGNOSTICO ES MULTIDISCIPLINARIO LA HISTOPATOLOGIA CUMPLE UN ROL IMPORTANTE APORTANDO EN ALGUNOS CASOS DATOS CLAVES PARA EL DIAGNOSTICO FINAL Y EN OTROS INFORMACION CONCERNIENTE A PRONOSTICO
4 WHO 2008: NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA Phi+ BCR/ABL1+ LEUCEMIA NEUTROFILICA CRONICA POLICITEMIA VERA MIELOFIBROSIS PRIMARIA TROMBOCITEMIA ESENCIAL LEUCEMIA EOSINOFILICA CRONICA, NOS MASTOCITOSIS NEOPLASIA MIELOPROLIFERATIVA, INCLASIFICABLE
5 WHO 2008 SINDROMES MIELODISPLASICOS CITOPENIA REFRACTARIA CON DISPLASIA UNILINEAL Anemia refractaria Neutropenia refractaria Trombocitopenia refractaria ANEMIA REFRACTARIA CON SIDEROBLASTOS EN ANILLO CITOPENIA REFRACTARIA CON DISPLASIA MULTINLINEAL ANEMIA REFRACTARIA CON EXCESO DE BLASTOS SMD CON del(5q) aislada SMD INCLASIFICABLE SMD DE LA INFANCIA Entidad provisional: Citopenia refractaria de la infancia
6 WHO 2008 NEOPLASIAS MIELODISPLASICAS / MIELOPROLIFERATIVAS LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRONICA (LMMC) LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA ATIPICA (LMCa) LEUCEMIA MIELOMONOCITICA JUVENIL (LMMJ) NEOPLASIA MIELODISPLASICA/ MIELOPROLIFERATIVA INCLASIFICABLE Entidad provisional: Anemia refractaria con sideroblastos en anillo y trombocitosis
7 COMO NOS PLANTAMOS LOS PATOLOGOS FRENTE A ESTOS POSIBLES DIAGNOSTICOS / CASOS Propuesta: Estudio por patrones Combinando datos clínicos y hallazgos morfológicos---->algoritmo diagnóstico Requiere de conocimientos básicos de histopatologia e inmunotipificación normal
8 EVALUACION DE CELULARIDAD MEDULAR = AJUSTADA A LA EDAD 10 años DISTRIBUCION NORMAL 70 años DISTRIBUCION NORMAL
9 2005 Haematologica 2005; 90: Jürgen Thiele, Hans Michael Kvasnicka, Fabio Facchetti, Vito Franco Jon van der Walt, Attilio Orazi
10 ALGO MAS DE ARQUITECTURA MEDULAR GLOBAL NO obliteración celular del espacio paratrabecular (variable y dependiente de la celularidad global) Distribución fractal del tejido hematopoyético
11 EVALUACION TOPOGRAFICA SERIE MIELOIDE: PARATRABECULAR Y PERIVASCULAR MIELOPOYESIS NORMAL PERIVASCULAR MIELOPOYESIS NORMAL PARATRABECULAR MPO
12 SERIE MIELOIDE: MORFOLOGIA Y MADURACION NORMAL SENTIDO DE LA MADURACION TRABECULA OSEA
13 PARED VASCULAR SENTIDO DE LA MADURACION SERIE MIELOIDE: MORFOLOGIA Y MADURACION NORMAL
14 SITUACION TOPOGRAFICA SERIE ERITROIDE: CENTRAL, ALEJADA DE LAS TRABÉCULAS CD68PGM1
15 SERIE ERITROIDE: MORFOLOGIA Y MADURACION NORMAL LA MAYOR PARTE DE LAS MITOSIS QUE SE VEN EN MO NORMAL = SERIE ROJA PROERITROBLASTOS
16 TOPOGRAFIA Y MORFOLOGIA NORMAL EN SERIE MEGACARIOCITICA Nunca paratrabecular Siempre en relación a un sinusoide SINUSOIDE
17 EVALUACION DE LA TRAMA RETICULAR Jürgen Thiele, Hans Michael Kvasnicka, Fabio Facchetti, Vito Franco Jon van der Walt, Attilio Orazi Haematologica 2005; 90: La evaluación se realiza en áreas hematopoyéticas Tomar como referencia para determinar la bondad técnica la presencia de fibras perivasculares.
18 GRADO 0: NORMAL. LINEAS DIPERSAS SIN INTERSECCIONES O MUY ESCASAS INTERSECCIONES
19 GRADO 1: RED LAXA DE FIBRAS FINAS, CON MUCHAS INTERSECCIONES, ESPECIALMENTE EN AREAS PERIVASCULARES
20 GRADO 2: INCREMENTO DIFUSO Y DENSO CON GRAN CANTIDAD DE INTERSECCIONES. OCASIONALMENTE DEPOSITOS DE COLAGENO Y/U OSTEOESCLEROSIS
21 GRADO 3: TRAMA DE FIBRAS GRUESAS, PARALELAS Y AGRUPADAS, CON DEPOSITO DE COLAGENO Y OSTEOESCLEROSIS
22 GRADO 3
23 INMUNOHISTOQUIMICA BASICA DEL TEJIDO HEMATOPOYÉTICO Antigenos específicos de linaje = pocos Formas maduras Mieloide: Mieloperoxidasa (MPO), CD15*, CD68KP1, CD66* Monocitico-histiocítico CD68PGM1 Eritroide: CD105*, Hb. Glicoforina A-C Megacariocitica: CD61, CD42, Factor VIII*,CD31* Linfoide B: CD79a BSAP (PAX5)* Linfoide T: CD3 (CD2, CD5, CD7, CD4, CD8 etc..) Plasmocitos: CD138*, VS38C* Las características inmunofenotípicas son mas complejas y variables dependiendo del estadio madurativo. No se puede hablar de positivos o negativos sin hacer referencia al estadio madurativo Expectativas razonables y de acuerdo a la intención de búsqueda * También positivos en células de linajes no hematológicos
24 Salamanca, Orfao A. y col
25 CAMBIOS INMUNOFENOTIPICOS DURANTE LA MADURACION NORMAL DE NEUTROFILOS: IHQ (EN LINEAS DE PUNTOS ANTIGENOS NO LINAJE ESPECÍFICOS) MIELOBLASTOS PROMIELOCITOS MIELOCITOS METAMIELOCITOS CAYADOS/ SEGMENTADOS CD15 MPO 10 3 CD68KP CD34 CD43 CD45 CD CD117 HLA-DR
26 CD34
27 MPO CD15
28 CAMBIOS INMUNOFENOTIPICOS DURANTE LA MADURACION NORMAL DE SERIE ROJA (EN LINEAS DE PUNTOS ANTIGENOS NO LINAJE ESPECÍFICOS) PRECURSOR ERITROIDE CD34+ PROERITROBLASTO ERITROBLASTO BASOFILO ERITROBLASTO POLICROMATOFILO ERITROBLASTO ORTOCROMATICO/ NORMOBLASTO GLICOFORINAS 10 3 Hb s 10 2 CD34 CD43 CD CD45 CD105 E-CADHERINA HLA-DR
29 CD117 SERIE ROJA E-CADHERINA GLICOFORINA C
30
31 CAMBIOS INMUNOFENOTIPICOS DURANTE LA DIFERENCIACION MONOCITICA NORMAL (EN LINEAS DE PUNTOS ANTIGENOS NO LINAJE ESPECÍFICOS) MONOBLASTO PROMONOCITO MONOCITO CD45 HLA-DR CD15 CD34 CD43 CD117 CD68PGM1 CD68KP1
32 HLA-DR Precursores medulares de todos los linajes Histiocitos* / Monocitos/ Células dendríticas / Células B
33 NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS SINDROMES MIELODISPLÁSICOS NEOPLASIAS MIELODISPLASICAS / MIELOPROLIFERATIVAS PATOLOGIAS CLONALES CON EXPANSION DE UNA STEM CELL DEFECTUOSA ALGORITMOS DIAGNOSTICOS SEGUN PATRONES CLINICOS / HISTOPATOLOGICOS
34 QUE DATOS CLINICOS BASICOS NECESITAMOS? SI TIENE O NO HEMATOPOYESIS EFECTIVA: CITOPENIAS INCREMENTO DE CELULARIDAD CIRCULANTE LINAJE / LINAJES INVOLUCRADOS DESDE CUANDO? (TIEMPO DE EVOLUCIÓN) SI LA MORFOLOGIA DE LOS ELEMENTOS CIRCULANTES MADUROS ES NORMAL O ANORMAL CITOPENIAS: TROMBOCITOPENIA LEUCOPENIA ANEMIA DE MAS DE UN LINAJE: BICITOPENIA PANCITOPENIA INCREMENTO DE FORMAS CIRCULANTES: TROMBOCITOSIS LEUCOCITOSIS (CON O SIN MONOCITOSIS) ERITROCITOSIS / POLIGLOBULIA DE MAS DE UN LINAJE: OTROS DATOS CLINICOS NECESARIOS: SI HAY O NO ORGANOMEGALIA HALLAZGOS CITOGENETICOS / MOLECULARES EVENTOS TROMBOTICOS MORFOLOGIA DE MO O SP APORTADA POR EL HEMATÓLOGO/ LDH/ FERRITINA
35 NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS SINDROMES MIELODISPLÁSICOS NEOPLASIAS MIELODISPLASICAS / MIELOPROLIFERATIVAS PATOLOGIAS CLONALES CON EXPANSION DE UNA STEM CELL DEFECTUOSA QUE DATOS CLINICOS BASICOS NECESITAMOS? SI TIENE O NO HEMATOPOYESIS EFECTIVA: DOS POSIBLE = CITOPENIAS ESCENARIOS O INCREMENTO DE CELULARIDAD CLINICOS CIRCULANTE BASICOS LINAJE / LINAJES INVOLUCRADOS SI LA MORFOLOGIA DE LOS ELEMENTOS CIRCULANTES MADUROS ES NORMAL O ANORMAL CITOPENIAS: TROMBOCITOPENIA LEUCOPENIA ANEMIA DE MAS DE UN LINAJE: BICITOPENIA PANCITOPENIA INCREMENTO DE FORMAS CIRCULANTES: TROMBOCITOSIS LEUCOCITOSIS (CON O SIN MONOCITOSIS) ERITROCITOSIS / POLIGLOBULIA DE MAS DE UN LINAJE: OTROS DATOS CLINICOS NECESARIOS: SI HAY O NO ORGANOMEGALIA HALLAZGOS CITOGENETICOS / MOLECULARES MORFOLOGIA DE MO O SP APORTADA POR EL HEMATÓLOGO
36 ESCENARIO CLINICO : DISMINUCION DE FORMAS CIRCULANTES (CITOPENIAS): CON MO OCUPADA SMPC EN FASE DE TRANSFORMACIÓN O FIBROSIS SMD ANEMIAS CARENCIALES O DESTRUCIIÓN PERIFÉRICA DISHEMOPOYESIS NO CLONAL METASTASIS TÓXICAS ETC COMPROMISO POR NEOPLASIA LINFOIDE CON MEDULA OSEA HIPOCELULAR APLASIAS SMD HIPOPLASICO SMPC EN FASE DE FALLO MEDULAR FALLO DE ENGRAFTMENT EN TPH CON MEDULA OSEA NORMOCELULAR SMD (ANEMIA REFRACTARIA SIMPLE) AGRANULOCITOSIS ERITROBLASTOPENIAS ALGUNOS SLPC (LLGG) CITOPENIAS AUTOINMUNES (EJ PTI)
37 ESCENARIO CLINICO: AUMENTO DE FORMAS CIRCULANTES ( CITOSIS ) CUADRO GENERAL CON MO HIPERCELULAR NMP EN FASE CRONICA (MENOS TE) NMP/SMD CON MO NORMOCELULAR TE TROMBOCITOSIS REACTIVAS CON MO HIPOCELULAR MUESTREO? SLPC (ALTO O BAJO GRADO) GMCSF EPO EXOGENO (FARMAC) O ENDOGENO (EH, CA RENAL, ) ALGUNAS POLIGLOBULIAS NEUTROFILIAS REACTIVAS CRISIS BLASTICAS EXTRAMEDULARES EN SMPC EN FASE DE FALLO MEDULAR
38 ESCENARIO CLINICO: TROMBOCITOSIS
39 ESCENARIO CLINICO 1: 65 años, TROMBOCITOSIS >450000, CON O SIN EVENTOS TROMBOTICOS, JAK-2+ o (-). Polo de Bazo HISTOLOGIA: MO HIPERCELULAR PARA LA EDAD OBLITERACION DE ESPACIOS PARATRABECULARES PANMIELOSIS
40 PAS MEGACARIOCITOS ANORMALES CON TENDENCIA A LA AGRUPACION NUCLEOS DESNUDOS
41 ENTORNO : MIELOIDE (PANMIELOSIS CON PREDOMINIO MEGACARIOCITICO / GRANULOCITICO)
42 ENTORNO : MIELOIDE (PANMIELOSIS CON PREDOMINIO MEGACARIOCITICO / GRANULOCITICO MPO
43 MEGACARIOCITOS ESTRECHAMENTE AGRUPADOS (PEQUEÑOS GRUPOS: MAS DE 3; AGREGADOS: MAS DE 7) PARECEN COMPARTIR EL MISMO ESPACIO HABITUALMENTE CERCA DE LAS TRABÉCULAS
44 MEGACARIOCITOS ESTRECHAMENTE AGRUPADOS (PEQUEÑOS GRUPOS: MAS DE 3; AGREGADOS: MAS DE 7) PARECEN COMPARTIR EL MISMO ESPACIO HABITUALMENTE CERCA DE LAS TRABÉCULAS
45 MF-0
46 RESUMEN: TROMBOCITOSIS CON MO HIPERCELULAR PARA LA EDAD PANMIELOSIS CON PREDOMINIO MEGACARIOCITICO MIELOIDE. MEGACARIOCITOS ANORMALES EN FORMA Y LOCALIZACIÓN MEGACARIOCITOS EN GRUPOS DENSOS NO FIBROSIS ESTOS HALLAZGOS FAVORECEN MIELOFIBROSIS PRIMARIA EN ESTADIO PREFIBROTICO, CON CUADRO PSEUDO TROMBOCITEMICO INICIAL
47 MIELOFIBROSIS PRIMARIA (WHO 2008) Bone marrow histopathology in the diagnosis of chronic myeloproliferative disorder: A forgotten pearl. Thiele et al. Best Practice & Research Clinical Haemathology 19, 3: , 2006
48 WHO 2008 MIELOFIBROSIS PRIMARIA (Los tres criterios mayores y dos menores) CRITERIOS MAYORES: 1.-Presencia de proliferación megacariocítica con atipia, usualmente acompañada de fibrosis reticulínica y/o colágena O en ausencia de fibrosis cambios megacariocíticos acompañados de aumento de la celularidad medular, predominantemente granulocítica, con disminución de la eritropoyesis 2.- No reunir criterios de PV, BCR-ABL1+LMC, SMD u otra neoplasia mieloide 3.- Presencia de JAK2V617F u otro marcador clonal (Ej.: MPLW515L/K) O en ausencia de un marcador clonal, NO evidencias de fibrosis debida a cambios inflamatorios, autoinmunes u otra neoplasia hematológica o no. CRITERIOS MENORES 1.-Leucoeritroblastosis 2.-Aumento de LDH sérica* 3.-Anemia 4.-Esplenomegalia*
49 ESCENARIO CLINICO 2: TROMBOCITOSIS >450000, CON O SIN EVENTOS TROMBOTICOS, JAK-2+. HISTOLOGIA: MO HIPERCELULAR PARA LA EDAD
50 PANMIELOSIS CON PREDOMINIO ERITROIDE MEGACARIOCITOS ANORMALES, CON TENDENCIA A LA AGRUPACION PERO GRUPOS LAXOS, CON ESCASO NÚMERO DE ELEMENTOS (RARO MAS DE 3)
51 MF-0
52 RESUMEN: TROMBOCITOSIS CON MO HIPERCELULAR PARA LA EDAD. JAK-2+ PANMIELOSIS CON PREDOMINIO MEGACARIOCITICO ERITROIDE. MEGACARIOCITOS ANORMALES EN FORMA Y LOCALIZACIÓN MEGACARIOCITOS AISLADOS O EN GRUPOS LAXOS Y DE POCOS ELEMENTOS NO FIBROSIS ESTOS HALLAZGOS FAVORECEN POLICITEMIA VERA, EN ESTADIO PREPOLICITEMICO CON CUADRO PSEUDO TROMBOCITEMICO INICIAL
53 POLICITEMIA VERA (WHO 2008) Modifcado de : WHO 2008 y Bone marrow histopathology in the diagnosis of chronic myeloproliferative disorder: A forgotten pearl. Thiele et al. Best Practice & Research Clinical Haemathology 19, 3: , 2006
54 CRITERIOS WHO 2008: Ambos criterios mayores y uno menor o el primer criterio mayor y dos menores CRITERIOS MAYORES: 1.-Hemoglobina > 18,5g/dl (H), 16,5g/dl (M) u otra evidencia de incremento del volumen globular 2.- Presencia de JAK2V617F u otra mutación funcionalmente similar tal como mutación de JAK2 exon 12 (>95% de los casos) CRITERIOS MENORES 1.-Biopsia de médula ósea mostrando hipercelularidad para la edad con expansión trilineal (panmielosis ) con proliferación prominente eritroide, megacariocítica y granulocítica 2.-Eritropoyetina sérica por debajo del rango normal de referencia 3.- Formación de colonias eritroides in vitro
55 ESCENARIO CLINICO 3: 27 años, TROMBOCITOSIS >450000, CON O SIN EVENTOS TROMBOTICOS, JAK-2+ o (-) HISTOLOGIA: MO NORMOCELULAR PARA LA EDAD
56 TROMBOCITEMIA ESENCIAL MO NORMOCELULAR PARA LA EDAD SIN PARTICULARIDADES EN SERIE GRANULOCÍTICA O ERITROIDE INCREMENTO DE MEGACARIOCITOS, ANOMALOS PERO NO ATIPICOS, CON TENDENCIA A LA AGRUPACION PERO GRUPOS LAXOS
57 MF-0
58 RESUMEN: TROMBOCITOSIS CON MO NORMOCELULAR PARA LA EDAD. JAK-2+ O (-) MEGACARIOCITOS GRANDES, ANOMALOS PERO NO ATPICOS MEGACARIOCITOS AISLADOS O EN GRUPOS LAXOS Y DE POCOS ELEMENTOS SERIE BLANCA Y ROJA SIN PARTICULARIDADES* NO FIBROSIS ESTOS HALLAZGOS FAVORECEN TROMBOCITEMIA ESENCIAL
59 TROMBOCITEMIA ESENCIAL CRITERIOS WHO 2008 (TODOS) 1. Recuento sostenido de plaquetas: > de 450 x 10 9 /l 2. Biopsia medular con proliferación predominante megacariocitica, con incremento de megacariocitos maduros y aumentados de tamaño. No incremento significativo de la granulopoyesis ni de la eritropoyesis ni desviación a la izquierda. 3. Ausencia de criterios diagnósticos de PV, MFI, LMC u otra neoplasia mieloide 4. Demostración de JAK2V617F u otro marcador clonal o en ausencia de marcador clonal, no evidencias de trombocitosis reactiva (Ej: deficiencia de fe, esplenectomía, cirugías, infecciones, inflamación, enfermedades del tejido conectivo, carcinomas metastásicos, SLP) (*)
60 TROMBOCITOSIS REACTIVA TROMBOCITEMIA ESENCIAL
61 TROMBOCITOSIS CELULARIDAD (EDAD!!!) AUMENTADA PV / MFP (MF-0/1) NORMAL* TE / TROMBOCITOSIS REACTIVA MEGACARIOCITOS ERITROPOYESIS GRANULOPOYESIS RETICULINA
62 TROMBOCITOSIS CELULARIDAD (EDAD!!!) AUMENTADA PV / MFP (MF-0/1) NORMAL* TE / TROMBOCITOSIS REACTIVA ATÍPICOS, BULBOSOS, PLEOMORFOS HIPER O HIPOLOBULADOS MEGACARIOCITOS AGRUPADOS O AGREGADOS COMPACTOS NORMAL O REDUCIDA ERITROPOYESIS AUMENTADA GRANULOPOYESIS NORMAL MFP (MF-0) AUMENTADA RETICULINA MFP (MF-1)
63 TROMBOCITOSIS CELULARIDAD (EDAD!!!) AUMENTADA PV / MFP (MF-0/1) NORMAL* TE / TROMBOCITOSIS REACTIVA ATÍPICOS, BULBOSOS, PLEOMORFOS HIPER O HIPOLOBULADOS MEGACARIOCITOS AISLADOS O PEQUEÑOS GRUPOS LAXOS AGRUPADOS O AGREGADOS COMPACTOS AUMENTADA NORMAL O REDUCIDA ERITROPOYESIS NORMAL O REDUCIDA AUMENTADA GRANULOPOYESIS NORMAL NORMAL AUMENTADA RETICULINA PV MFP (MF-0) MFP (MF-1)
64 TROMBOCITOSIS CELULARIDAD (EDAD!!!) AUMENTADA PV / MFP (MF-0/1) NORMAL* TE / TROMBOCITOSIS REACTIVA ATÍPICOS, BULBOSOS, PLEOMORFOS HIPER O HIPOLOBULADOS MEGACARIOCITOS GRANDES O GIGANTES NUCLEOS HIPERSEGMENTADOS AISLADOS O PEQUEÑOS GRUPOS LAXOS AGRUPADOS O AGREGADOS COMPACTOS AUMENTADOS EN NUMERO POCA AGRUPACION AUMENTADA NORMAL O REDUCIDA ERITROPOYESIS NORMAL* NORMAL O REDUCIDA AUMENTADA GRANULOPOYESIS NORMAL* NORMAL NORMAL AUMENTADA RETICULINA NORMAL PV MFP (MF-0) MFP (MF-1) TE
65 TROMBOCITOSIS CELULARIDAD (EDAD!!!) AUMENTADA PV / MFP (MF-0/1) NORMAL* TE / TROMBOCITOSIS REACTIVA ATÍPICOS, BULBOSOS, PLEOMORFOS HIPER O HIPOLOBULADOS MEGACARIOCITOS GRANDES O GIGANTES NUCLEOS HIPERSEGMENTADOS NORMALES AISLADOS O PEQUEÑOS GRUPOS LAXOS AGRUPADOS O AGREGADOS COMPACTOS AUMENTADOS EN NUMERO POCA AGRUPACION AUMENTADA NORMAL O REDUCIDA ERITROPOYESIS NORMAL* NORMAL O AUMENTADA NORMAL O REDUCIDA AUMENTADA GRANULOPOYESIS NORMAL* NORMAL O AUMENTADA NORMAL NORMAL AUMENTADA RETICULINA NORMAL NORMAL PV MFP (MF-0) TE TROMBOCITOSIS REACTIVA MFP (MF-1)
66 Mutaciones de MPLW515 (L/K ) ( receptor de tromboyetina, TPO-R) han sido recientemente descriptas en 5-10% de los casos de Mielofibrosis Primaria
67 ESCENARIO CLINICO: POLIGLOBULIA / ERITROCITOSIS: DD ENTRE PV Y ERITROCITOSIS REACTIVA/ SECUNDARIA EN LA ERA DEL JAK-2 PV ER/Sec
68 ESCENARIO CLINICO: LEUCOCITOSIS BCR/ABL+ ESCENARIO CLINICO : LEUCOCITOSIS, BASOFILIA, C/S TROMBOCITOSIS, C/S ANEMIA MO HIPERCELULAR PARA LA EDAD, CON OBLITERACION DE ESPACIOS PARATRABECULARES LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA MEGACARIOCITO PEQUEÑO CELULAS TIPO GAUCHER
69 ESCENARIO CLINICO: : LEUCOCITOSIS, BCR/ABL+ BASOFILIA, C/S TROMBOCITOSIS, C/S ANEMIA MO HIPERCELULAR PARA LA EDAD, CON OBLITERACION DE ESPACIOS PARATRABECULARES MEGACARIOC PEQUEÑO LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA BCR/ABL1+ Aun en estadios precoces, con celularidad no tan aumentada los megas son pequeños!! Solicitar BCR/ABL1 CELULAS TIPO GAUCHER
70 MPO CD15
71 CAMBIOS INMUNOFENOTIPICOS DURANTE LA MADURACION NORMAL DE NEUTROFILOS: IHQ (EN LINEAS DE PUNTOS ANTIGENOS NO LINAJE ESPECÍFICOS) MIELOBLASTOS PROMIELOCITOS MIELOCITOS METAMIELOCITOS CAYADOS/ SEGMENTADOS CD15 MPO
72 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA FASE ACELERADA / CRISIS BLASTICA MPO CD15!!! FASE ACELERADA= BLASTOS 10-19% CRISIS BLASTICA= BLASTOS MAS DE 20%
73 CAMBIOS INMUNOFENOTIPICOS DURANTE LA MADURACION NORMAL DE NEUTROFILOS: IHQ (EN LINEAS DE PUNTOS ANTIGENOS NO LINAJE ESPECÍFICOS) MIELOBLASTOS PROMIELOCITOS MIELOCITOS METAMIELOCITOS CAYADOS/ SEGMENTADOS CD15 MPO CD HLA-DR
74 CD34 MPO HLA-DR LINFOIDE CRISIS BLASTICA: Mieloide 70% / Linfoide (B ot) 30% Td
75 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA EN LA ERA DE LOS INIBIDORES DE LA TIROSIN KINASA Reducción de la celularidad Reducción de la granulopoyesis neutrofílica Reducción del número de megacariocitos Recuperación de nidos eritroides Regresión de la fibrosis Regresión de la neoangiogénesis..70% de los pacientes, incluso aquellos tratados en fase acelerada o crisis blástica (Thiele J et al. Histology and histopathology 2004;19: )
76 SIMULADORES DE NMPC HIPERPLASIA MEGACARIOCITICA ASOCIADA A LNH MO ESTIMULADA (FACTORES) EXOGENOS O ENDOGENOS
77 ESCENARIO CLINICO DISMINUCION DE FORMAS CIRCULANTES: CITOPENIAS
78 ESCENARIO CLINICO : DISMINUCION DE FORMAS CIRCULANTES (CITOPENIAS): CON MO OCUPADA SMPC EN FASE DE TRANSFORMACIÓN O FIBROSIS SMD ANEMIAS CARENCIALES O DESTRUCIIÓN PERIFÉRICA DISHEMOPOYESIS NO CLONAL METASTASIS TÓXICAS ETC COMPROMISO POR NEOPLASIA LINFOIDE CON MEDULA OSEA HIPOCELULAR APLASIAS SMD HIPOPLASICO SMPC EN FASE DE FALLO MEDULAR FALLO DE ENGRAFTMENT EN TPH CON MEDULA OSEA NORMOCELULAR SMD (ANEMIA REFRACTARIA SIMPLE) AGRANULOCITOSIS ERITROBLASTOPENIAS ALGUNOS SLPC (LLGG) CITOPENIAS AUTOINMUNES (EJ PTI)
79 ESCENARIO CLINICO : PANCITOPENIA CON ORGANOMEGALIA. MEDULA OSEA HIPERCELULAR U OCUPADA. HISTORIA PREVIA GENERALMENTE YA CONOCIDA DE NMP (SALVO EN MFP DONDE PUEDE SER DEBUT)
80 ESCENARIO CLINICO : DISMINUCION DE FORMAS CIRCULANTES (CITOPENIAS): CON MO OCUPADA SMPC EN FASE DE TRANSFORMACIÓN O FIBROSIS SMD ANEMIAS CARENCIALES O DESTRUCIIÓN PERIFÉRICA DISHEMOPOYESIS NO CLONAL METASTASIS TÓXICAS ETC COMPROMISO POR NEOPLASIA LINFOIDE CON MEDULA OSEA HIPOCELULAR APLASIAS SMD HIPOPLASICO SMPC EN FASE DE FALLO MEDULAR FALLO DE ENGRAFTMENT EN TPH CON MEDULA OSEA NORMOCELULAR SMD (ANEMIA REFRACTARIA SIMPLE) AGRANULOCITOSIS ERITROBLASTOPENIAS ALGUNOS SLPC (LLGG) CITOPENIAS AUTOINMUNES (EJ PTI)
81 ESCENARIO CLINICO : CITOPENIA SIN ORGANOMEGALIA. MEDULA OSEA HIPERCELULAR PARA LA EDAD. PERDIDA DE LA ARQUITECTURA FRACTAL. DESORDEN ARQUITECTURAL. DISPLASIA
82 DISPLASIA (TERMINO GENERICO) PERDIDA EN LA REGULARIDAD DE LAS CELULAS EN FORMA INDIVIDUAL (EN MAS DEL 10% DEL / LOS LINAJES AFECTADOS) PERDIDA DE LA ARQUITECTURA /TOPOGRAFIA NORMAL Eritropoyesis paratrabecular Trombopoyesis con morfología y localización anormal Serie mieloide con localización anormal de precursores inmaduros (ALIP) / acumulación multifocal de progenitores CD34+
83 ANOMALIAS EN SERIE ERITROIDE Anormal: Localización paratrabecular de serie roja
84 ANOMALIAS EN SERIE ERITROIDE LOCALIZACION ANORMAL Y CAMBIOS MEGALOBLASTOIDES
85 ANOMALIAS EN SERIE ERITROIDE
86 CD117 E-CADHERINA GLICOFORINA C
87 ANOMALIAS EN SERIE MEGACARIOCITICA
88 ANOMALIAS EN SERIE MEGACARIOCITICA
89 ANOMALIAS EN SERIE MEGACARIOCITICA MICROMEGACARIOCITOS
90 MICROMEGACARIOCITOS FACTOR VIII
91 CD61+
92 AFIP del 5q aislada
93 ANOMALIAS EN SERIE MIELOIDE ALIP NORMAL ANORMAL ALIP : Definición morfológica: Al menos tres agregados de al menos cinco precursores mieloides inmaduros por sección PERO Cuidado!!: Agregados de megaloblastos, incremento de promielocitos (Ej: luego de G-CSF), elementos de linaje monocítico con disposición anormal, presencia de células linfoides reactivas de gran tamaño en condiciones autoinmunes, pueden remedar ALIP!!
94 ACUMULACION MULTIFOCAL DE PRECURSORES CD34+
95 ACUMULACION MULTIFOCAL DE PRECURSORES CD34+ En AREB: 5-9% = AREB %:AREB2
96 CD34+ > 20% TRANSFORMACION A LMA
97 MPO NO SIEMPRE SON CD34+ HLA-DR AREB2 LMA
98 CAMBIOS INMUNOFENOTIPICOS DURANTE LA MADURACION NORMAL DE NEUTROFILOS: IHQ (EN LINEAS DE PUNTOS ANTIGENOS NO LINAJE ESPECÍFICOS) MIELOBLASTOS PROMIELOCITOS MIELOCITOS METAMIELOCITOS CAYADOS/ SEGMENTADOS!!! CD15 MPO CD HLA-DR
99 CAMBIOS INMUNOFENOTIPICOS DURANTE LA MADURACION NORMAL DE NEUTROFILOS: IHQ (EN LINEAS DE PUNTOS ANTIGENOS NO LINAJE ESPECÍFICOS) MIELOBLASTOS PROMIELOCITOS MIELOCITOS METAMIELOCITOS CAYADOS/ SEGMENTADOS!!! CD15 MPO 10 3 HLA-DR
100 IMAGENES DE APOPTOSIS MITOSIS
101 Perls HIERRO EN SIDEROFAGOS H&E
102 SINDROMES MIELODISPLASICOS PATOLOGIAS CLONALES CON EXPANSION DE UNA STEM CELL DEFECTUOSA MADURACION ANORMAL HEMATOPOYESIS INEFICAZ. MUERTE CELULAR PREMATURA (APOPTOSIS) CITOPENIAS PERIFERICAS CON MEDULA OSEA HIPERCELULAR (VARIABLE) DISPLASIA MORFOLOGICA E INMUNOFENOTIPICA POBRE RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA INCREMENTO DEL RIESGO DE PROGRESION A LEUCEMIA AGUDA EL DIAGNOSTICO ES MULTIDISCIPLINARIO Rol de la histopatología: Descartar otras causas de citopenias Colaborar con el Recuento de blastos Establecer o no la existencia de fibrosis (raro)
103 OMS, 2008
104
105 ANOMALIAS DISHEMOPOYETICAS POST TRATAMIENTO Ej: Campath
106 ESCENARIO CLINICO : DISMINUCION DE FORMAS CIRCULANTES (CITOPENIAS): CON MO OCUPADA SMPC EN FASE DE TRANSFORMACIÓN O FIBROSIS SMD ANEMIAS CARENCIALES O DESTRUCIIÓN PERIFÉRICA DISHEMOPOYESIS NO CLONAL METASTASIS TÓXICAS ETC COMPROMISO POR NEOPLASIA LINFOIDE CON MEDULA OSEA HIPOCELULAR APLASIAS SMD HIPOPLASICO SMPC EN FASE DE FALLO MEDULAR FALLO DE ENGRAFTMENT EN TPH CON MEDULA OSEA NORMOCELULAR SMD (ANEMIA REFRACTARIA SIMPLE) AGRANULOCITOSIS ERITROBLASTOPENIAS ALGUNOS SLPC (LLGG) CITOPENIAS AUTOINMUNES (EJ PTI)
107 ESCENARIO CLINICO : CITOPENIAS SIN ORGANOMEGALIAS MO HIPOCELULAR, GENERALMENTE CON INCREMENTO DE BLASTOS SMD HIPOCELULAR CD34
108 ESCENARIO CLINICO : DISMINUCION DE FORMAS CIRCULANTES (CITOPENIAS): CON MO OCUPADA SMPC EN FASE DE TRANSFORMACIÓN O FIBROSIS SMD ANEMIAS CARENCIALES O DESTRUCIIÓN PERIFÉRICA DISHEMOPOYESIS NO CLONAL METASTASIS TÓXICAS ETC COMPROMISO POR NEOPLASIA LINFOIDE CON MEDULA OSEA HIPOCELULAR APLASIAS SMD HIPOPLASICO SMPC EN FASE DE FALLO MEDULAR FALLO DE ENGRAFTMENT EN TPH CON MEDULA OSEA NORMOCELULAR SMD (ANEMIA REFRACTARIA SIMPLE) AGRANULOCITOSIS ERITROBLASTOPENIAS ALGUNOS SLPC (LLGG) CITOPENIAS AUTOINMUNES (EJ PTI)
109 ESCENARIO CLINICO : CITOPENIAS CON ORGANOMEGALIAS MO HIPOCELULAR, CON O SIN REEMPLAZO ADIPOSO, CON FIBROSIS NMP EN FASE DE FALLO MEDULAR MFP PV
110 ESCENARIO CLINICO: AUMENTO DE FORMAS CIRCULANTES ( CITOSIS ) CUADRO GENERAL CON MO HIPERCELULAR NMP EN FASE CRONICA (MENOS TE) NMP/SMD CON MO NORMOCELULAR TE TROMBOCITOSIS REACTIVAS CON MO HIPOCELULAR MUESTREO? SLPC (ALTO O BAJO GRADO) GMCSF EPO EXOGENO (FARMAC) O ENDOGENO (EH, CA RENAL, ) ALGUNAS POLIGLOBULIAS NEUTROFILIAS REACTIVAS CRISIS BLASTICAS EXTRAMEDULARES EN SMPC EN FASE DE FALLO MEDULAR
111 ESCENARIO CLINICO: AUMENTO DE FORMAS CIRCULANTES: LEUCOCITOSIS CON MONOCITOSIS Y PRESENCIA DE DISPLASIA CITOLÓGICA CD15 MPO
112 NMP / SMD LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRONICA PARECE LMC PERO
113 HLA-DR LMMC CD56 CD45
114 CAMBIOS INMUNOFENOTIPICOS DURANTE LA DIFERENCIACION MONOCITICA NORMAL (EN LINEAS DE PUNTOS ANTIGENOS NO LINAJE ESPECÍFICOS) MONOBLASTO PROMONOCITO MONOCITO CD45 HLA-DR CD15 CD34 CD43 CD117 CD68PGM1 CD68KP1
115 ESCENARIO CLINICO : DISMINUCION DE FORMAS CIRCULANTES (CITOPENIAS): CON MO OCUPADA SMPC EN FASE DE TRANSFORMACIÓN O FIBROSIS SMD ANEMIAS CARENCIALES O DESTRUCIIÓN PERIFÉRICA DISHEMOPOYESIS NO CLONAL METASTASIS TÓXICAS ETC COMPROMISO POR NEOPLASIA LINFOIDE CON MEDULA OSEA HIPOCELULAR APLASIAS SMD HIPOPLASICO SMPC EN FASE DE FALLO MEDULAR FALLO DE ENGRAFTMENT EN TPH CON MEDULA OSEA NORMOCELULAR SMD (ANEMIA REFRACTARIA SIMPLE) AGRANULOCITOSIS ERITROBLASTOPENIAS ALGUNOS SLPC (LLGG) CITOPENIAS AUTOINMUNES (EJ PTI)
116 ESCENARIO CLINICO: AUMENTO DE FORMAS CIRCULANTES ( CITOSIS ) CUADRO GENERAL CON MO HIPERCELULAR NMP EN FASE CRONICA (MENOS TE) NMP/SMD CON MO NORMOCELULAR TE TROMBOCITOSIS REACTIVAS CON MO HIPOCELULAR MUESTREO? SLPC (ALTO O BAJO GRADO) GMCSF EPO EXOGENO (FARMAC) O ENDOGENO (EH, CA RENAL, ) ALGUNAS POLIGLOBULIAS NEUTROFILIAS REACTIVAS CRISIS BLASTICAS EXTRAMEDULARES EN SMPC EN FASE DE FALLO MEDULAR
117 COMENTARIO FINAL EN ESTAS PATOLOGIAS DE LA STEM CELL HEMATOPOYETICA LOS PATOLOGOS HACEMOS UNA ENTRADA TRANSVERSAL, Y RESULTA CONVENIENTE EL ESTUDIO POR PATRONES MORFOLOGICOS, PARTIENDO DE DATOS CLINICOS NO ES UN ENFOQUE ACADEMICO, SINO UN ENFOQUE PRACTICO HERRAMIENTA DE ORIENTACION
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