UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE RADIOLOGÍA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE RADIOLOGÍA DETERMINAR LA PREVALENCIA DE SINUSITIS POR MEDIO DE TOMOGRAFÍA DE SENOS PARANASALES EN PACIENTES 15 A 30 AÑOS DE EDAD EN LA CLÍNICA DE ESPECIALIDADES OFTÁLMICA EN EL PERIODO DE JULIO A DICIEMBRE DEL 2014. Trabajo de titulación previo a la obtención de la Licenciatura en Radiología Flores Quishpe Cristian Eliecer Tutor: Lic. Marco Vinicio Maldonado Guerrero Quito, enero, 2016

DEDICATORIA La presente tesis se la dedico a mi familia que gracias a su apoyo y plena confianza en mí me a poyaron durante todo momento de la universidad siendo mi familia mi fuente de inspiración para poder continuar. En donde mi padre, madre y mis hermanos estuvieron siempre ahí con sus consejos y enseñanzas que me inculcaron durante toda mi vida. Y agradecer a todo el resto de mi familia y amigos que me han llenado de alegrías y sabidurías. Gracias a todo esto he podido seguir adelante y lograr con mucho esfuerzo culminar mi carrera. FLORES CRISTIAN ii

AGRADECIMIENTO Agradeciendo Dios y a mi familia quienes guiaron mi camino, siendo la parte fundamental de todo este tiempo de vida hasta la presente fecha. En especial quiero agradecer a mi padres, que con su ayuda no hubiese podido culminar mi carrera, quienes cada día de mi vida me enseñaron a ver la vida de diferente manera y confiar en mis decisiones dándome así la confianza que es lo más importante para mi vida. A la vez le doy un agradecimiento especial a mi asesor de tesis, Licenciado Marco Maldonado por la paciencia con la que me impartió sus Conocimientos. FLORES CRISTIAN iii

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Yo, Cristian Eliecer Flores Quishpe, en calidad de autor del Trabajo de Investigación o Tesis realizada sobre: Determinar la prevalencia de sinusitis por medio de tomografía de senos paranasales en pacientes 15 a 30 años de edad en la Clínica de Especialidades Oftálmica en el periodo de julio a diciembre del 2014, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. Quito, 21 de diciembre de 2016 Flores Quishpe Cristian Eliecer CI. 230013431-5 Telf.: 0987812183 crissters@hotmail.com iv

AUTORIZACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de tutor del Trabajo de Grado, presentado por el señor Flores Quishpe Cristian Eliecer portador de la Cédula de Identidad: 230013431-5 para optar el Título o Grado de Licenciado en Radiología cuyo título es de: : Determinar la prevalencia de sinusitis por medio de tomografía de senos paranasales en pacientes 15 a 30 años de edad en la Clínica de Especialidades Oftálmica en el periodo de julio a diciembre del 2014. Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En la ciudad de Quito, a los 30 días de Noviembre de 2015. v

INDICE DE CONTENIDOS DEDICATORIA... iii AGRADECIMIENTO... ii AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL... iv AUTORIZACIÓN DEL TUTOR... v INDICE DE CONTENIDOS... vi LISTA DE ANEXOS... xi LISTA DE TABLAS... xii LISTA DE GRAFICOS... xiii RESUMEN... xiv ABSTRACT... xv INTRODUCCIÓN... 1 1 CAPITULO I... 3 1.1 EL PROBLEMA... 3 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 3 1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA... 3 1.4 PREGUNTAS DIRECTRICES... 4 1.5 OBJETIVOS... 4 1.5.1 OBJETIVO GENERAL... 4 1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 4 1.6 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA.... 5 1.7 LIMITACIONES... 6 1.7.1 CRITERIO DE INCLUSIÓN... 6 vi

1.7.2 CRITERIO DE EXCLUSIÓN... 6 CAPITULO II... 7 2.1 EMBRIOLOGÍA... 7 2.2 ANATOMIA.... 7 2.2.1 FOSAS NASALES... 8 2.2.2 HUESO FRONTAL.... 8 2.2.3 HUESO ETMOIDES... 9 2.2.4 HUESO PARIETAL... 9 2.2.5 OCCIPITAL... 10 2.2.6 ESFENOIDES... 10 2.2.7 TEMPORAL... 10 2.2.8 PIRÁMIDE NASAL... 11 2.3 ANATOMIA SENOS PARANASALES... 11 2.3.1 SENO ETMOIDAL... 11 2.3.2 SENO FRONTAL... 12 2.3.3 SENO ESFENOIDAL... 13 2.3.4 SENO MAXILAR... 14 2.3.4.1 CONDUCTO MAXILAR... 14 2.3.4.2 ORIFICIO INTERNO O MEÁTICO... 14 2.3.4.3 INERVACIÓN DEL SENO MAXILAR... 15 2.3.4.4 IRRIGACIÓN DEL SENO MAXILAR... 15 2.4 HISTOLOGIA... 15 2.4.1 FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES... 16 vii

2.4.2 IRRIGACION... 16 2.4.3 VENAS... 16 2.4.4 INERVACION... 17 2.5.1 FUNCION VENTILATORIA.... 17 2.5.2 FUNCION OLFATORIA... 18 2.5.2.1 LA MUSCOSA OLFATORIA... 18 2.5.2.2 FUNCION REFLEXOGENA... 19 2.6 PATOLOGÍA DE SINUSITIS... 19 2.6.1 SINUSITIS AGUDAS... 19 2.6.2 SINUSITIS FRONTAL... 19 2.6.3 SINUSITIS MAXILAR AGUDA... 20 2.6.4 SINUSITIS FÚNGICA INVASIVA... 21 2.6.5 PÓLIPO ANTROCOANAL... 21 2.6.6 MUCOCELE... 21 2.7 PATOLOGIAS RINUSINUSITIS... 21 2.7.1 TIEMPO DE EVOLUCION... 22 2.7.2 LOCALIZACION DE EXTEMNCION DEL PROCESO... 22 2.8 RESEÑA HISTORICA DE TAC... 22 2.8.1 ESQUEMA DE UNA SALA DE TOMOGRAFIA... 23 2.8.1.1 GANTRY... 23 2.8.1.2 TUBOS DE RAYOS X... 23 2.8.1.3 DETECTORES... 24 2.8.1.4 COLIMADORES... 25 2.8.1.5 CAMILLA.... 25 viii

2.8.1.6 CONSOLA DE CONTROL... 26 2.9 PROTOCOLO SIMPLE DE SENOS DE LA CARA O PARANASALES... 26 2.9.2 ADQUISICION... 27 2.9.3 PARÁMETROS... 27 2.9.4 RECONSTRUCIONES... 27 2.9.5 CALIDA DE IMAGEN... 27 2.9.6 PLACAS RADIOGRAFICAS... 27 2.9 IDENTIFICACION DE VARIABLES... 28 2.10 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES... 29 CAPITULO III... 31 3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN... 31 3.2. UNIVERSO DE ESTUDIO... 31 3.3. MUESTRA... 31 3.4. EQUIPO HUMANO... 31 3.5. EQUIPO MATERIAL... 32 3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS... 32 3.6.1 FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS... 32 3.6.2 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN... 33 3.8. MARCO LEGAL... 33 CAPITULO IV... 36 4.1. APORTE ESTADÍSTICO... 36 5 CONCLUSIONES... 42 ix

6 RECOMENDACIÓN... 43 7 BIBLIOGRAFÍA... 44 Bibliografía... 44 ANEXOS... 45 x

LISTA DE ANEXOS Anexo A. Aspecto Administrativo... 46 Anexo B. Cronograma de actividades... 47 Anexo C. Formulario de recolección de datos... 48 Anexo D. Imágenes... 49 Anexo D. 1. Embriología de la prominencia frontonasal... 49 Anexo D. 2. Embriología Intestino primitivo... 49 Anexo D. 3. Fosas Nasales... 50 Anexo D. 4. Senos Paranasales Y conducto Nasolagrimal... 50 Anexo D. 5. Región de las cavidades nasales... 51 Anexo D. 6. Senos Maxilares... 51 Anexo D. 7. Nariz... 52 Anexo D. 8. Senos Paranasales... 52 Anexo D. 9. Irrigación e Inervación de las fosas nasales... 53 Anexo D. 10. Topograma de S.P.N... 53 Anexo D. 11. Cortes Axiales.... 54 Anexo D. 12. Costes Coronales... 55 Anexo D. 13. Corte Sagital... 56 Anexo D. 14. Tomógrafo PHILIPS 16 cortes... 56 Anexo D. 15. Sala de Mandos... 57 Anexo D. 16. Mandil Plomado... 57 Anexo D. 17. Pedido de TAC DE S.P.N... 58 Anexo D. 18. Impresora... 58 Anexo D. 19. Soporte o Cabezal... 59 xi

LISTA DE TABLAS Tabla 1. UNIVERSO Y MUESTRA... 36 Tabla 2. MESES... 37 Tabla 3. SEGÚN SEXO... 38 Tabla 4. SEGÚN EDAD... 39 Tabla 5. SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA SINUSITIS... 40 Tabla 6. HALLAZGOS... 41 xii

LISTA DE GRAFICOS Ilustración 1. UNIVERSO Y MUESTRA... 36 Ilustración 2. MESES... 37 Ilustración 3. SEGÚN SEXO... 38 Ilustración 4. SEGÚN EDAD... 39 Ilustración 5. SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA SINUSITIS... 40 Ilustración 6. HALLAZGOS... 41 xiii

TEMA: Determinar la prevalencia de sinusitis por medio de tomografía de senos paranasales en pacientes 15 a 30 años edad en la Clínica Oftálmica en el periodo de julio a diciembre del 2014. AUTOR: Cristian Eliecer Flores Quishpe TUTOR: Lic. Marco Vinicio Maldonado Guerrero RESUMEN Esta tesis fue realizada con el fin de diagnosticar sinusitis por medio de tomografía en pacientes en donde se han presentado alguna infección, virus o bacteria. El examen es realizado mediante la tomografía para poder identificar los pacientes que presentan sinusitis, diferenciándolos según su sexo, edad y su localización, por medio de tablas y gráficos para obtener más información sobre los hallazgos obtenidos. Se obtuvo una muestra de 115 pacientes mediante la recolección de datos de los estudios realizados por tomografía simple de senos paranasales en los meses de julio a diciembre del 2014. Los datos fueron proporcionados en la clínica de especialidades oftálmica los cuales estuvieron interpretados por médicos radiólogos. Donde se puedo obtener la cantidad de 220 informes en donde se encontró 115 informes con presencia de sinusitis, donde la mayor localización de sinusitis fue en el seno maxilar con un 49.22% (57ptcs), en el seno frontal con un 30.43% (35pcts), el seno esfenoidal el 8.70% (10pcts) y en el seno etmoidal el 11.30% (13pcts). PALABRAS CLAVES: TOMOGRAFÍA SIMPLE / SENOS DE LA CARA O PARANASALES / SINUSITIS, PÓLIPOS NASALES / SENOS MAXILARES / CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL GRUPO DE ESTUDIO. xiv

TOPIC: Determining the prevalence of sinusitis among patients between the ages of 15 and 30, via paranasal sinus radiographies taken at the Ophthalmology Clinic throughout the period between july and december, 2014 AUTHOR: Cristian Eliecer Flores Quishpe TUTOR: Lic. Marco Vinicio Maldonado Guerrero ABSTRACT This thesis was carried out with the goal of diagnosing sinusitis, through tomographies, among patients who have had some type of viral or bacterial infection. The test is carried out via tomographies in order to identify patients with sinusitis, classifying them according to their sex, age and location, through tables and graphs that allow obtaining more information on the study s findings. This study arrived to a sample of 115 patients by collecting data from simple paranasal tomographies taken between July and December, 2014. The data was provided by the ophthalmological specialties clinic and it was interpreted by radiologists. The clinic provided 220 reports, from which 115 showed presence of sinusitis, the most common type being in the maxillary sinuses (49.22%; 57 patients), followed by the frontal sinuses (30.34%; 35 patients), the ethmoidal sinuses (11.3%; 13 patients), and the sphenoidal sinuses (8.70%; 10 patients). KEYWORDS: SIMPLE TOMOGRAPHY / FACIAL OR PARANASAL SINUSES / SINUSITIS / NASAL POLYPS / MAXILLARY SINUSES / GENERAL CHARACTERISTICS OF THE STUDY GROUP. xv

INTRODUCCIÓN La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales que ocurre con una infección a raíz de un virus, una bacteria o un hongo. Los senos paranasales son espacios llenos de aire en el cráneo. Se localizan por detrás de la frente, los huesos de la nariz, las mejillas y los ojos. Los senos paranasales saludables no contienen bacterias ni otros microorganismos. Por lo general, el moco puede salir y el aire puede circular a través de ellos. La sinusitis es un problema de salud a nivel mundial, afectando cerca de 31 millones de habitantes cada año, como en Estados Unidos, en Ecuador no existen datos estadísticos, pero es un problema común dentro de las causas de consulta externa que genera gran demanda de estudios radiológicos algunas veces innecesarios. Una investigación llevada a cabo en Estados Unidos sugiere que entre el 2001 y el 2006 habría aumentado significativamente la proporción de casos de sinusitis aguda y crónica, el equipo del doctor Itzhak Brook, autor principal del estudio, analizó cultivos de 458 pacientes con sinusitis aguda o crónica. De esos casos, 215 ocurrieron entre el 2001 y el 2003 y 243, entre el 2004 y el 2006. Para la sinusitis aguda, el porcentaje de pacientes con SARM subió del 30 al 69% entre los dos períodos, un aumento significativo. Del mismo modo, el porcentaje de aumento de la sinusitis crónica aumentó del 27 al 61%. Según en Bolivia, España y muchos otros países del mundo no se cuenta con estadísticas relativas a la incidencia de la sinusitis aguda adquirida en la comunidad, por lo que resulta difícil hacer estimaciones del impacto de la enfermedad, tanto en términos de morbilidad como económicos. Sin embargo, puede intuirse que la situación no diferirá en gran medida de lo que ocurre en otros países industrializados. Teniendo en cuenta que los niños y adultos sufren de 3 a 8 y de 2 a 3 infecciones respiratorias víricas al año, respectivamente, que el 90% de estos pacientes 1

presentarán evidencia radiológica de afección sinusal y que alrededor del 1% de estas rinosinusitis se complicarán con una infección bacteriana, es posible estimar en torno a un millón el número de sinusitis bacterianas que ocurren al año si se habla de España por ejemplo. La tomografía de senos paranasales es un examen imagenológico que utiliza rayos X para crear imágenes detalladas de los espacios llenos de aire en el interior de la cara en este caso de las fosas nasales. Para identificar las diferentes enfermedades inflamatorias a nivel nasal se puede realizar por medio de Rayos X y Tomografía simple, pero por su mayor especificidad se llega a realizar mayormente una tomografía. Una exploración por TAC de los senos se utiliza, principalmente, para: detectar la presencia de enfermedades inflamatorias, planificar una cirugía delimitando la anatomía u ofreciendo más información sobre tumores de la cavidad y los senos nasales evaluar los senos que están llenos de líquido o las membranas endurecidas de los senos y ayudar a diagnosticar sinusitis. 2

1 CAPITULO I 1.1 EL PROBLEMA Las lesiones en los senos paranasales; pueden ser valoradas o diagnosticadas por el examen de Tomografía simple? 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Una de las enfermedades más frecuentes y comunes en las personas es la sinusitis siendo una enfermedad incomoda y peligrosa con el tiempo afectara tanto el vivir como las diferentes en la diferente aérea dinámica en donde las personas se desenvuelvan. Información Estadística en Salud reporta que durante el año 2007 un padecimiento 46,686 por motivo de rinosinusitis aguda en la población mayor de 15 años Afecta a toda la población sin predominio de sexo o edad y se puede encontrar asociado a importantes factores de riesgo que influyen en su presentación recurrente habitualmente implica siempre un grado de afectación,dándonos da un promedio, los adultos sufren 2 a 3 episodios de resfriado común por año consiguiendo así un numero alto de en casos de sinusitis. A pesar delas evidentes mejoras en condiciones socio económicas y saludad que ocurre en las últimas décadas a nivel mundial, Ocasionando así un incremento alto del este servicio medico La Sinusitis es una enfermedad frecuente y tiene por tanto, un impacto considerable sobre la salud pública general y sobre los recursos económicos destinados a mantenerla. 1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cómo ayuda de la tomografía simple de senos paranasales se puede detectar sinusitis? 3

1.4 PREGUNTAS DIRECTRICES Es posible identificar el número de pacientes que se realizaron tomografía simple de senos paranasales? Cuál fue el sexo y la edad en donde presentaron mayor cantidad de pacientes con sinusitis? En dónde hubo mayor afectación en los senos de la cara por sinusitis? Cuáles son los signos radiológicos más frecuentes de sinusitis? 1.5 OBJETIVOS 1.5.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la prevalencia de sinusitis por medio de tomografía de senos paranasales en pacientes 15 a 30años edad en la Clínica de Especialidades Oftálmica en el periodo de Julio a Diciembre del 2014. 1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar el universo y la muestra del aporte estadístico Determinar el sexo de mayor frecuencia con el diagnóstico de sinusitis. Identificar el rango de edad con mayor diagnóstico de sinusitis. Establecer el sitio de mayor afectación (senos paranasales) en el diagnóstico de sinusitis. Observar otros hallazgos radiológicos encontrados durante la investigación Obtener conclusiones y recomendaciones 4

1.6 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA. El progreso tecnológico en los últimos años ha permitido que los procedimientos y las técnicas empleadas en el área de radiología se ejecuten de una forma rápida; optimizando la calidad anatómica y con ello perfeccionando la nitidez de la imagen y el diagnóstico de sinusitis mediante la tomografía computarizada de senos paranasales, sin ostentar ningún riesgo para el paciente. Es una técnica de gran capacidad diagnóstica, imprescindible en la práctica médica que aporta con una sensibilidad y especificidad prácticamente del 100%. La sinusitis es el resultado de frecuentes resfríos, alergias, problemas inmunológicos, y también se describen los problemas estructurales en las cavidades nasales como causantes de esta patología. La sinusitis es un problema de salud, por su elevada prevalencia y por las complicaciones que pueden presentarse. Varios autores han evaluado la relación entre las variantes anatómicas sinusales y la incidencia de sinusitis. (Fadda G, 2012), así mismo otros autores han descrito que la sinusitis crónica podría guardar relación con alteraciones anatómicas de los SPN. (Ameri A, 2005)(Medina S, 2006). El diagnóstico clínico de sinusitis no siempre es claro pues presenta algunas limitaciones al existir variadas opiniones y conductas en la práctica clínica, por lo que es necesario recurrir a ciertos métodos de diagnóstico mediante imágenes como es la tomografía axial computarizada multicorte, la misma que cumple un rol importante en la evaluación de la sinusitis al igual que en el diagnóstico de las complicaciones y su evaluación preoperatoria de los pacientes Hace algunas décadas, los sospechosos de sinusitis eran evaluados frecuentemente con radiografías de cavidades paranasales, con el objeto de hacer el diagnóstico o confirmar la patología sinusal. La tomografía computada otorga una excelente y detallada información de la anatomía sinusal. La Asociación América de pediatría destaca su rol en el diagnóstico de las complicaciones de la sinusitis aguda, en niños con síntomas persistentes o infecciones recurrentes que no responden al tratamiento médico y, como guía en pacientes que requieren tratamiento quirúrgico. 5

1.7 LIMITACIONES 1.7.1 CRITERIO DE INCLUSIÓN Para el presente estudio se incluyó a los pacientes que cumplen con los siguientes criterios: Pacientes con diagnóstico presuntivo de sinusitis Pacientes comprendidos entre las edades de 15 a 30 años de edad. 1.7.2 CRITERIO DE EXCLUSIÓN Pacientes que se encuentren fuera del rango de edad considerados para el estudio. Pacientes que no puedan colaborar. Pacientes que estén embarazadas. 6

CAPITULO II 2.1 EMBRIOLOGÍA Las placas olfatorias tienen su formación en la 5ª y 6ª semana de vida intrauterina. Todas las cavidades anexas a las fosas nasales se forman por la actividad embrionaria de un canal epitelial, derivado del epitelio olfatorio primitivo y que penetra en el mesénquima del macizo facial; forma entre otras estructuras, a los senos paranasales que se desarrollan en el interior de los huesos del cráneo inmediatos a las fosas nasales. (Jonh T. Hansen, 2007) Entre el cornete inferior y medio se encuentra una hendidura que es el infundíbulo, este forma un canal neumatizante que se va invaginando, penetrando en el hueso maxilar en formación. Hacia la semana 10, dan inicio las invaginaciones a partir de la pared inferior del tubo infundíbular, formándose como una bolsa aplanada bien visible El esbozo del Seno Maxilar aparece en la 12da semana intrauterina (hendidura invaginada de la pared lateral nasal). Este seno continúa creciendo hasta los 15 años. Presenta dos picos principales de crecimiento, los 6 primeros meses y entre los 3 y 4 años. Al nacimiento se encuentran todas las estructuras del Laberinto Etmoidal in situ, las cuales se van prolongando hasta la adolescencia. El Seno Frontal no está presente al nacimiento, y generalmente no aparece hasta los 5 a 7. Su crecimiento continúa hasta los 20 años. El Seno Esfenoidal tampoco está presente al nacimiento. Aparece como una invaginación de la pared anterior del cuerpo del esfenoides y crece hasta la adolescencia. La nariz está formada por la pirámide nasal y las fosas nasales. 2.2 ANATOMIA. Son cavidades neumatizadas ubicadas en pares, localizadas en el hueso y cubiertas por mucosa en el interior. Existen los senos frontales, etmoidales y maxilares. 7

2.2.1 FOSAS NASALES Las fosas nasales presentan cuatro paredes: interna, externa, superior e inferior, y dos orificios, anterior o narina y posterior o coana. Los senos paranasales son cavidades neumáticas que se comunican con las fosas nasales por medio de los meatos. Los senos anteriores drenan por el meato medio. Los senos posteriores drenan por el meato superior. En el meato inferior drena el conducto lácrimonasal. La pared interna de las fosas nasales corresponde al tabique nasal, conformado por el cartílago cuadrangular, lámina perpendicular del etmoides y vómer. La pared lateral está constituida por distintas estructuras óseas articuladas entre sí. La masa lateral del etmoides, ubicada en la región superior, articulada anteriormente con la rama ascendente del maxilar superior y posteriormente, con el cuerpo del esfenoides. En su cara medial se destacan, la apófisis unciforme y los cornetes superior y medio. El maxilar con su rama ascendente constituye la porción anterior. La rama vertical del palatino, ubicada en la región posterior, articulada con el maxilar, apófisis pterigoides y cuerpo del esfenoides. Por último el cornete inferior, el cual es un hueso independiente, que se articula con la cresta del maxilar y el palatino. (Juan A. García Porrero, 2005) 2.2.2 HUESO FRONTAL. Está colocado en la parte de adelante del cráneo y por encima del macizo facial, se encuentra en ángulo recto en el borde inferior de la escama exterior. Hueso frontal no es completamente macizo precisamente en el lugar de la glabela, su senos frontales tiene forma de triángulo, en cada seno podemos encontrar tres paredes una anterior 8

posterior y cutánea, con aproximadamente un milímetro de espesor dividido en dos senos. Estas cavidades van a comenzar a desarrollarse a partir de la adolescencia siendo mayores en el hombre que en las mujeres siendo unas elongaciones hacia arriba y hacia afuera. 2.2.3 HUESO ETMOIDES El etmoides es considerado un hueso impar que se encuentra ubicado en la escotadura etmoidal del frontal colocándose por el frente del esfenoides y pasa a formar parte de la base del cráneo. Es uno de los huesos más delicados por su extrema fragilidad, se forma por láminas óseas: Porción vertical. Está formada por encima de la lámina horizontal y la que se dirige hacia abajo de la misma y tiene el nombre de apófisis crista-galli. (L. Maximilian Buja, 2006) 2.2.4 HUESO PARIETAL El hueso parietal está formada en su mayor parte por las paredes y de ahí viene su nombre, tiene forma convexa y cuadrilátera a su vez presenta dos caras y cuatro ángulos. La cara externa se presenta completamente lisa con una saliente central y media, la eminencia parietal que es más visible en los niños. La cara endocraneal en las fosas nasales recorren los surcos vasculares. En donde se encuentran las arterias meníngeas medias y ramas satelitales. En los bordes superiores se unen y forman la sutura sagital, en el borde inferior se articula con el hueso temporal en el borde anterior se encuentra articulando con el hueso frontal, en cambio en el borde posterior se une a la escama lambdoidea. 9

2.2.5 OCCIPITAL El hueso occipital es impar, contribuye; a la bóveda de la base del cráneo en donde descansa la primera vértebra cervical. El agujero amplio se coloca hacia abajo, la parte cóncava hacia adelante en forma de un rombo, se presenta en un estudio de dos caras. La cara posterior es de forma convexa en la parte inferior se destaca un orificio de aproximadamente de 35mm y se dirige de adelante hacia atrás permitiendo así conectarse con el conducto raquídeo arterias, venas y nervios 2.2.6 ESFENOIDES Es un hueso impar simétrico que se encuentra ubicado en la parte anterior y media de la base del cráneo situado entre el etmoides y delante el frontal y hacia los lados el occipital. De forma cubica su cuerpo se encuentra conformada por dos alas menores y dos mayores también por dos apófisis pterigoides que van a estar anexadas hacia la parte inferior. (Duque CS, 2005) El esfenoides va a estar articulado con todos los huesos del cráneo: etmoides, y frontal, el occipital por detrás y el parietal a sus lados, los huesos de la cara también estarán articulados con los malares por delate hacia afuera el vómer y el palatino a los lados. 2.2.7 TEMPORAL El hueso temporal va a estar situando en la parte lateral e inferior del carneo, este hueso va a ser el resultado de la fusión de tres huesos el timpánico, la escama y la porción petrosa donde se 10

va a encontrar dividida en tres partes; escama, petrosa y mastoidea. 2.2.8 PIRÁMIDE NASAL Está formada por huesos, cartílagos y planos musculares. Los huesos son los huesos propios de la nariz y la rama ascendente del maxilar superior. Los cartílagos que forman la estructura de la pirámide nasal son el cartílago cuadrangular del tabique, los cartílagos alares de la nariz, los cartílagos triangulares y por último los accesorios. Los músculos de la nariz son constrictores y dilatadores del orificio nasal anterior. La válvula nasal interna es la región más estrecha de la vía aérea y está constituida por el cartílago triangular, el cuadrangular y la cabeza del cornete inferior 2.3 ANATOMIA SENOS PARANASALES 2.3.1 SENO ETMOIDAL Las celdillas etmoidales también están presentes en el momento del nacimiento y su crecimiento es paralelo al de los senos maxilares; sin embargo, las celdillas etmoidales son mucho más pequeñas y no se visualizan hasta los tres a seis meses de vida. Los senos maxilar y etmoidal alcanzan el tamaño del adulto hacia los 10-12 años. Lateralmente se separan de las órbitas a través de la delgada lámina papirácea. Las celdas etmoidales pueden neumatizar los huesos adyacentes. Si se extienden por el suelo de la órbita forman las celdas de Haller, cuya existencia disminuye el calibre del infundíbulo etmoidal. Cuando neumatizan el hueso lacrimal forman las celdas de agger nasi, que se relacionan con el conducto lacrimal. También pueden neumatizar el esfenoides formando las celdas de Onodi. Los senos pueden dividirse en dos grupos anatómicos y funcionales. Los senos frontales, las 11

celdas etmoidales anteriores y medias y los senos maxilares drenan en el meato medio a través del complejo osteomeatal y se afectan, frecuentemente, por procesos inflamatorios. El segundo grupo, formado por las celdillas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal, drenan en el receso esfenoetmoidal y el meato superior, y se afectan con menos frecuencia. El seno etmoidal va a estar ubicado en la parte superior de las fosas nasales y por dentro de las orbitas. En una persona adulta va a estar constituida por celdas neumáticas dividiéndose en anteriores y posteriores con un tabique fino transversal estas van a acabar en el meato medio mientras que las ultimas caerán en el meato superior, así tomara el nombre de laberinto etmoidal con relación cefálica al seno frontal y cerebral anterior. (Jamie Weir, 2011) 2.3.2 SENO FRONTAL El seno frontal se localiza en el hueso frontal entre una gruesa pared anterior y una relativamente delgada tabla posterior, separando el seno del lóbulo frontal posteriormente. Clásicamente ha sido descrito como una pirámide: su pared medial corresponde al septo óseo, el septo interseno, que puede estar neumatizado a veces formando la celdilla interseno. El piso del seno frontal corresponde al techo anterior de la órbita y el delgado hueso a este nivel en forma similar que la tabla posterior puede ser erosionada por un mucocele. (Duque CS, 2005). La vía de drenaje del seno frontal tiene forma de reloj de arena y se abre en la nariz a nivel del seno frontal. El punto más estrecho de este tracto es llamado infundíbulo frontal u ostium y está localizado en el aspecto más ínfero-medial del seno. El ostium frontal está delimitado por: el techo del Agger Nasi antero-inferiormente; el techo de la bulla etmoidal o celdillas suprabullares posteriormente; la lámina papirácea lateralmente y la lámela del cornete medio-anteriormente. (Zoukaa B. Sargi, 2007). 12

2.3.3 SENO ESFENOIDAL El seno esfenoidal se encuentra localizado en la base del cráneo en la unión entre la fosa cerebral anterior y media. Los dos senos generalmente se desarrollan asimétricamente, separados por un tabique óseo interseno. El seno esfenoidal drena a través de un ostium único en el receso esfeno-etmoidal. La pared superior del seno forma el piso de la silla turca. (Zoukaa B. Sargi, 2007). La pared lateral puede mostrar varias prominencias, las más importantes son el canal carotideo y canal del nervio óptico, la arteria carótida interna es la estructura más medial del seno cavernoso y descansa contra la superficie lateral del hueso esfenoidal. Su prominencia dentro del esfenoides varía desde un abultamiento focal a una elevación serpentiginosa marcando el curso completo de la porción intracavernosa de la arteria carótida interna desde postero-inferior a postero-superior. En algunos casos, aún sin enfermedad sinusal avanzada, puede estar presente una dehiscencia en el margen óseo y esto puede ser particularmente observado en el estudio tomográfico. (Sethi DS, 1995). El canal óptico se encuentra en el ángulo postero-superior entre las paredes lateral, posterior y superior del seno, cruzando horizontalmente el canal carotideo desde lateral a medial. (Rice DH, 2004). En la pared lateral se pueden encontrar además el canal de otros dos nervios, bajo el nivel del cana carotideo: la segunda rama del nervio trigeminal superiormente a través del agujero redondo y el nervio vidiano en el canal pterigoideo inferiormente. En algunos casos, estos nervios son identificados fácilmente en una tomografía coronal definiendo los bordes superior e inferior de la entrada a los llamados recesos laterales en los senos esfenoidales neumatizados extensamente. (Zoukaa B. Sargi, 2007). 13

2.3.4 SENO MAXILAR Están localizados en el cuerpo del hueso maxilar, por detrás del canino y los premolares, consta de: Pared superior o techo: Forma el piso de la órbita y se relaciona con el saco lagrimal. Pared inferior o piso: Formada por la apófisis alveolar del maxilar y el paladar óseo, se relaciona con los alvéolos dentarios del 1er y 2do molar. Pared anterior: Parte facial, está cubierta por los tejidos blandos de la mejilla. Se extiende desde la apófisis alveolar hasta el reborde orbitario inferior y desde el orificio piriforme hasta las proximidades del cuerpo y del hueso cigomático. Pared posterior: Se relaciona con la fosa pterigopalatina y su contenido. Base ósea: Formada por arriba por el hueso etmoides y su apófisis unciforme, por delante por el hueso lagrimal o unguis, por debajo por el hueso cornete inferior y apófisis etmoidal, por detrás por la apófisis maxilar del palatino. 2.3.4.1 CONDUCTO MAXILAR El conducto maxilar se intercomunica la cavidad del seno maxilar con la fosa nasal, tiene una longitud de 6 a 8 mm, una anchura de 3 a 5 mm y se dirige perpendicularmente al canal unciampollar con una orientación oblicua hacia arriba, hacia atrás y adentro. 2.3.4.2 ORIFICIO INTERNO O MEÁTICO Situado en la extremidad inferior de la acanaladura uncibular, por debajo de la mayoría de los orificios de las celdas etmoidales anteriores del conducto nasofrontal. Tapado a la vista por el meato medio y por la apófisis unciforme Ostium del seno maxilar que está situado en la unión del tercio anterior al tercio medio del ángulo, se abre hacia la hendidura formada por la pared lateral nasal y la porción antero-inferior del proceso uncinado. 14

Es el orificio de drenaje del seno maxilar. 2.3.4.3 INERVACIÓN DEL SENO MAXILAR Nervios alveolares superiores posteriores (mucosa del seno), ramos colaterales del nervio maxilar, que pertenece al nervio trigémino. Nervios alveolares superiores medios (pared antero externa del seno), ramos colaterales del nervio maxilar, que pertenece al nervio trigémino. 2.3.4.4 IRRIGACIÓN DEL SENO MAXILAR Arteria infraorbitaria (ramos mucosos), rama de la tercera parte de la arteria maxilar Interna, que es un ramo colateral de la arteria carótida externa. Arteria dentaria postero-superior (alveolar), rama de la tercera parte de la arteria maxilar interna, que es un ramo colateral de la arteria carótida externa. 2.4 HISTOLOGIA El vestíbulo nasal va a estar recubierto por un tejido cutáneo con un epitelio pavimentoso con pelos denominados vibrisas y con mucosa nasal. La mucosa de la fosas nasales como las mucosa que recubre los senos para nasales y la rinofaringe es un tipo de epitelio cilíndrico estratificado al nivel de la lámina propia en donde se encuentran las láminas muciparas, secretoras y mixtas. 15

2.4.1 FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES En la nariz es el primer lugar de las vías aéreas y compuesta por 3 partes: la pirámide nasal, las fosas nasales y las cavidades de los senos paranasales. La pirámide nasa va estar conformado por Esqueleto osteocartilaginoso Plano muscular. Revestimiento epitelial. 2.4.2 IRRIGACION Las fosas nasales van a estar irrigadas por el sistema carotideo externo e interno. El sistema carotideo externo Se encuentra la arteria esfenoplatina, rama terminal de la artería maxilar interna. Esta se va a dividir en dos ramas que van a pasar por las fosas nasales luego por el agujero esfenoplatina que irrigara la pared externa de las fosas nasales y la partes de los cornetes medios e inferior. El sistema carotideo interno. La arteria oftálmica va estar dividida en dos ramas la etmoidal anterior y la posterior que se van a origina de la órbita ocular hasta llegara a la pared orbitaria y atraviesa los agujeros etmoidales. La arteria etmoidal anterior va a irrigar la pared externa de la región preturbinal la arteria etmoidal posterior va a irrigar el área oftálmica y la porción posterior del tabique. (Fox, 2011) 2.4.3 VENAS Las venas son satélites de las aterías y forman dos sistemas Profundo: van a drenan las paredes óseas y los cornetes Superficial: van a recoger la sangre de la mucosa nasal En estos dos sistemas siguen tres vías: 16

Venas anteriores Venas posteriores Venas superiores 2.4.4 INERVACION La inervación va a estar dado por la primera y la segunda rama del trigémino el nervio olfatorio y sensorial. La inervación se va a originar del sistema cervical llegando así a las fosas nasales por el plexo perivascular. La inervación parasimpática va a originar en el núcleo salival superior, llegando al ganglio esfenopalatino, la función de este sistema son las vasodilataciones y la secreción glandular. 2.5 FISIOLOGIA DE LOS SENOS NASALES Las función de la fosas nasales son: ventiladora, olfatoria, reflexogena y fonatoria. 2.5.1 FUNCION VENTILATORIA. Las fosas nasales están encargadas de regular la entrada y el volumen de aire inspirado. En el pasaje del aire por la nariz se lleva a cabo a través de las columnas. - Principal encargada de llevar mayor cantidad de aire atreves del meato medio - Inferior: va a pasar por el meato inferior - Superior: la pequeña columna de aire llega al meato superior y así permite el paso del aire al área olfatoria de Schütz. El aire va estar regulado por medio del vestíbulo valvular y por el ciclo nasal, caracterizado 17

por la congestión y descongestión alternada y continua por los cornetes. Este proceso va estar regulado por el sistema neurovegetativo que también va a regular el calentamiento, la humidificación y la purificación del aire respirado. Para una correcta hematosis el aire debe estar entre los 37 grados y una saturación de humedad del 100%. En las fosas nasales va a llegar con temperatura de 32º a 34º grados debido al radiador de mucosa alcanzando una humedad del 80% y para llegar a la temperatura deseada va se va alcanzar en la laringe, faringe y tráquea. 2.5.2 FUNCION OLFATORIA 2.5.2.1 LA MUSCOSA OLFATORIA Se encuentra ubicada en la parte superior de la fosas nasales del cornete superior, el tabique nasal y de las fosas nasales en una área de aproximadamente 2cm de aspecto liso. El neuro epitelio va estar constituido por cuatro tipos de células: Células neurosensorias Células subcutáneas Células basales Células microvellosas En le corion van a estar ubicadas las glándulas bowam que van a cubrir el epitelio olfatorio en donde se van a encontrar los cilios delas células olfatorias. En cambio las partículas edoriferas llegarán a la áreas de contacto que recubre el moco, así produciendo una estimulación a la primera neurona a esta se la llama neursensatoria y formara el nervio olfatorio. Penetrando así la lámina cribosa hacia el etmoides y así dirigirse al bulbo olfatorio la cara inferior para lograr la sinapsis con la segunda neurona, los axones de las células mitrales se unirán para formar el tracto olfatorio y terminar conectado a la corteza piriforme, la comisura anterior, el núcleo caudado, el tubérculo olfatorio y la rama anterior de la capsula interna. 18

2.5.2.2 FUNCION REFLEXOGENA La vía aferente va a estar representada por las trigéminas y múltiples conexiones centrales, estas conexiones centrales van a estar sujetas al trigémino motor, el facial, el hipogloso, el núcleo rojo y el neumogástrico, en donde participara el sistema nervioso autónomo. Los reflejos a se pueden dividirse en: Reflejos intranasales Reflejos nasorespiratirios Reflejos nasocirculatorios Reflejos olfatodigestivo Reflejo nasocutaneos Reflejo nasoocular 2.6 PATOLOGÍA DE SINUSITIS 2.6.1 SINUSITIS AGUDAS Las cavidades o senos paranasales constituyen un asiento frecuente de procesos inflamatorios que pueden estar infectados apartadamente o en todo su conjunto, lo que se conoce como pansinusitis. Estas afecciones agudas causan frecuentemente complicaciones regionales como es el caso de las oftalmológicas, las endocraneales, y otras a distancia, sobre todo en las vías respiratorias inferiores, de todo lo anterior se deduce la enorme importancia que tiene para el médico el diagnóstico y tratamiento oportuno de estas entidades. 2.6.2 SINUSITIS FRONTAL La vía de infección del seno frontal puede ser de tipo ascendente por difusión de una sepsis 19

nasal, otras veces se contagia por el paso a presión de gérmenes, como sucede en las personas aficionadas a deportes submarinos durante la inmersión, y muy pocas por contaminación como consecuencia de fracturas abiertas. Cuadro clínico Además de los síntomas generales como: fiebre y malestar general, aparece una cefalea en región frontal de tipo pulsátil, con irradiación al ojo y que aumenta de intensidad al descender la cabeza, hay obstrucción nasal y rinorrea abundante unilateral. 2.6.3 SINUSITIS MAXILAR AGUDA Es el seno maxilar, es el más frecuentemente afectado por los procesos inflamatorios agudos e incluso los crónicos, esta susceptible a las infecciones, por las características anatómicas de su ostium de drenaje que se encuentra ubicado muy por encima de su suelo, además de entrar en contacto directo con las raíces dentarias, las cuales al ser infectados los espacios alveolares de los premolares y primer molar superior le comunican la sepsis por contigüidad. Esta misma condición anatómica explica un grupo importante de sinusitis maxilares agudas que aparecen después de la extracción traumática de esos dientes. Otros factores que condicionan las infecciones del seno maxilar son precisamente las dificultades mecánicas que le acarrean a su drenaje fisiológico las frecuentes desviaciones del septum nasal. Cuadro clínico Comienza con obstrucción nasal y rinorrea mucopurulenta, acompañada de una cefalea a predominio facial, localizada casi siempre en región infraorbitaria, la fiebre no es un signo frecuente, salvo en los procesos extremadamente agudos. (Berlanga, 2013) 20

2.6.4 SINUSITIS FÚNGICA INVASIVA Sucede en pacientes inmunocomprometidos. En TC se observa opacificación de un seno, engrosamiento mucoso e infiltración en partes blandas adyacentes. Puede existir destrucción ósea agresiva con extensión intracraneal u orbitaria; aunque también se ha descrito diseminación hemática sin que existan erosiones óseas. 2.6.5 PÓLIPO ANTROCOANAL Es un pólipo con forma en reloj que arena que asienta en el seno maxilar y se extiende a fosas nasales a través del infundíbulo, distendiéndolo. Si es muy grande puede alcanzar a la nasofaringe. 2.6.6 MUCOCELE Un seno se encuentra expandido y relleno de moco rodeado por epitelio. Los senos paranasales más frecuentemente afectados son el frontal y etmoidal anterior debido a la obstrucción de pequeños orificios y meatos por cambios inflamatorios crónicos. Globalmente, por orden de frecuencia: frontal (60-65%), etmoidal (25%), maxilar (5-10%) y esfenoidal (2-5%). En las imágenes, las paredes del seno se encuentran adelgazadas o incluso ausentes. 2.7 PATOLOGIAS RINUSINUSITIS Van a estar descritos todos los procesos inflamatorios y no inflamatorios que afectan las fosas nasales y los senos paranasales y tumorales. Las fosas nasales, los senos paranasales y la rinofaringe van hacer la unidad antofuncional y su fisiología y se va a ver afectada principalmente por dos motivos la alteración estructural y la alteración de la función muscular 21

Las rinusinopatias no tumorales van hacer a clasificarse por el tiempo y la expansión de su histopatologia. 2.7.1 TIEMPO DE EVOLUCION - AGUDAS es el tiempo de evolución que no exceda las tres semanas. - SUBGUDAS. el tiempo de evolución que sea máximo de tres meses - CRONICAS: que la evolución pase delos tres meses y se pueda repetir de 6 a 7 veces al año 2.7.2 LOCALIZACION DE EXTEMNCION DEL PROCESO Van hacer aquella en donde serán afectadas por la mucosa nasal y únicamente una corta evolución que no se exceda los 10 días si el lapso de tiempo es superado ya no habrá la aparición de la mucosa sinusal. La rinosinusitis por lo general se va a presentar en la mucosa nasal y sinusal. 2.8 RESEÑA HISTORICA DE TAC La tomografía fue expuesta por primera vez por sir Godfrey Hounsfield EN 1972 en Londres como premio de esto un nobel en el 1979, este fue el primer prototipo clínico e instalado en el hospital Atkinson Morley, de Londres. Este iba a consistir en un tubo de rayos x de un ánodo estacionario enfriado por aceite. El haz de rayo era colimado y pasado por la cabeza del paciente y en ese tiempo tenía dos detectores con un cristal de yoduro de sodio unido aun foto multiplicador de esta manera se obtenía las imágenes por medio del rotación tanto a la derecha como a la izquierda por lo tanto el tiempo de adquisición en de 4,5 min y un reconstrucción de imagen con matriz de 80x80. 22

En cambio en la segunda generación los siguientes equipos iban a tener un sistema de rotación traslación disminuyendo el corte a 8 seg y logrando una mejor resolución en la imagen. El incremento de velocidad se obtuvo en la tercera generación donde se creó un sistema de rotación solamente porque el tubo y los detectores estaban montados en lados opuestos del paciente y se movían simultáneamente. Durante la cuarta generación solo se iba a mover el tubo de rayos con la existencia de 600 a 2400 detectores estacionarios que se encontraban alrededor del paciente disminuyendo mucho más su tiempo de 4 a 2 seg. En 1977 se creó el primer equipo de tomografía para el estudio de todo el cuerpo, pero hasta 1985 se logró estudiar con eficiencia las estructuras óseas, ya utilizando imágenes tridimensionales y poder evaluar la densidad ósea. 2.8.1 ESQUEMA DE UNA SALA DE TOMOGRAFIA 2.8.1.1 GANTRY. Es un cuerpo vertical de la unidad en donde ira la camilla de exploración con el paciente, dentro del gantry contiene un anillo giratorio en donde contiene el tubo de rayos x, los detectores, el generador de alta tensión, la comilla de soporte. Estos van a estar controlados mediante órdenes electrónicas que serán trasmitidas desde la consola. 2.8.1.2 TUBOS DE RAYOS X El tubo de rayos x va estar en tubo al vacío recubierta por plomo y con una ventana donde permitirá la salida de los rayos x. 23

Los rayos X se originan al colisionar electrones acelerados (con mucha energía cinética) con la materia. Para ello, el tubo de rayos X está formado por los siguientes elementos básicos: Una fuente de electrones: filamento, que se encuentra en el cátodo. Un lugar de choque: blanco, o zona metálica donde se produce la interacción de los electrones, que se localiza en el ánodo. El ánodo es de tipo giratorio, con un punto focal pequeño y un sistema potente de disipación del calor (refrigeración). Estos componentes del tubo se encuentran dentro de una envoltura de cristal, que es una especie de ampolla de vidrio. Es relativamente grande, de 30 a 50 cm de longitud y 20 cm diámetro. 2.8.1.3 DETECTORES Los detectores van hacer encargados de medir la cantidad de energía después de ser impactados por los fotones y serán atravesados por el cuerpo del paciente. Que luego serán transformados en sistema electrónico. El costo de la mayoría de los detectores tiene un elevado costo de fabricación, debido a esto los precios de los últimos TC se encarecen por el elevado número de detectores que incorporan. El detector de cristal es más caro que el de gas, debido a los componentes electrónicos que posee, pero tienen una señal eléctrica más fuerte y, por tanto, no hay tanta necesidad de amplificarla posteriormente como ocurre con los de gas. Eficiencia o eficacia. Es el rendimiento que posee o capacidad para captar fotones de Rx. Se mide en %. La eficacia del detector para captar fotones debería ser del 100%, es decir, que todo fotón que saliera del tubo de Rx debería ser detectado. Estabilidad. Se llama estabilidad a la capacidad del detector para estar ajustado en todos los momentos en que deba medir. 24

Conformidad. Es el tiempo que tarda en recibir, transformar y distribuir una señal Información hasta aparecer en el monitor. En la mayoría de los detectores actuales este proceso es casi instantáneo de forma que tras efectuar el corte la imagen aparece inmediatamente en el monitor. 2.8.1.4 COLIMADORES Son aquellos medios técnicos que se emplean para diafragmar el haz de radiación X. En general, en la TAC es necesario utilizar la colimación por las mismas razones por las que se usa en radiología convencional, que son dos: 1. Para disminuir la dosis que recibe el paciente al disminuir el área de tejido irradiado. Con esto controlamos el grosor del corte; es decir, la longitud del voxel. La mayoría de los escáneres actuales realizan cortes de 1 a 10mm. 2. Para mejorar el contraste de la imagen al disminuir la radiación dispersa. En radiología convencional existe un único colimador montado en la carcasa del tubo de rayos x, en el equipo de TAC suele haber 2 colimadores. 2.8.1.5 CAMILLA. Es la mesa de exploración en donde se colocara al paciente y permitirá realiza el estudio y realizar los respectivos barridos para la realización del examen. La camilla se encontrara en relación con la consola de mando y el gantry. La camilla será una de las partes más importantes porque posee un cabezal móvil que es exacta y fiable para realizar tantos los cortes finos en las áreas de interés. 25

2.8.1.6 CONSOLA DE CONTROL La consola de control tiene una doble misión: programar la exploración que se va a realizar y seleccionar los datos requeridos para la obtención de la imagen. Para programar la exploración, la unidades de TC tiene estandarizadas la técnicas de exploración más habituales, pero se puede variar cualquier dato técnico para adaptarla a una exploración individualizada (forma manual). Por otro lado una vez realizado el corte, podemos seleccionar los datos necesarios de la imagen que queremos obtener en el estudio que se llegaría a realizar al paciente. Las imágenes visualizadas en la pantalla se pasan automáticamente a una cámara multiformato, donde se imprime la placa en condiciones prefijadas de tamaño y secuencia. Así mismo, se guardará en disco duro la imagen obtenida. 2.9 PROTOCOLO SIMPLE DE SENOS DE LA CARA O PARANASALES Indicaciones Sinusitis Cefaleas Tumores Preparación del paciente Despojarse de todos los objetos metálicos (binchas, prótesis dentales) 2.9.1 TECNICA RADIOGRAFICA POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Decúbito supino, con los brazo hacia lo largo del cuerpo, la cabeza hacia el gantry, el soporte del cráneo será colocando alrededor de la cabeza almohadillas para evitar el movimiento durante el rastreo. 26

2.9.2 ADQUISICION Axial desde el paladar duro hasta finalizar el seno frontal.coronal desde seno frontal hasta el seno esfenoidal 2.9.3 PARÁMETROS Topograma: lateral KV: 150 mas: 180 Colimación de corte: 6x0.75 Grosor de corte: 2mm. Filtro: definido Ventana: hueso y tejido blando ventana (ósea de solicitarlo) Tipo de rotación: 0,70seg 2.9.4 RECONSTRUCIONES Grosor del corte: 1.5 mm Filtro de reconstrucción: definido Ventana: hueso y tejido blando. Orden de la imagen: caudo-craneal, postero-anterior 2.9.5 CALIDA DE IMAGEN Imagen definida Correcta visualización de la zona a estudiar 2.9.6 PLACAS RADIOGRAFICAS 29 imágenes donde estarán consideradas de las siguientes maneras 1topogramas lateral 27

17 axiales 14coronales colocar imagen 2.9 IDENTIFICACION DE VARIABLES Variable Independiente Tomografía Computarizada Variable Dependiente Variable Moderadora SENOS PARANASALES Edad Sexo Sinusitis Rinitis 28

2.10 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE OBJECTIVOS INDICADOR DIMENSIÓN ESCALA Es el tiempo de vida que Joven y adulto EDAD transcurrido de un ser vivo Relacionada a la 15-30 edad de la AÑOS persona Hombre Rasgo Hombre Individuos de una especie que característico comparten una de estas dos que da el sexo SEXO series de características. (Varón) Mujer Rasgo Mujer característico que da el sexo (Mujer) Determinación de Localización un área o lugar Son cavidades Frontal de lesión mediante Senos situadas entre Maxilar esquemas paranasales los huesos de la Esfenoidal anatómicos cabeza Etmoidal Actuales. Todo evento que Bolsa cerrada se manifieste en Quiste que se forma en 1530 una imagen una cavidad Hallazgos radiológica Radiológicos efectuada, diferente Pólipo Masa de tejido 15-30 a la inflamado 29

causa o diagnóstico de la Desviaciones Es un conjunto solicitud del del tabique nasal de 15-30 examen enviada deformaciones por el médico del tabique nasal (provocadas por golpes) 30

CAPITULO III 3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Utilizando el método descriptivo, transversal en este trabajo de fin de carrera permitió hacer un análisis retrospectivo en pacientes que acudieron por presentar problemas respiratorios a nivel nasal mediante la utilización del estudio de tomografía de senos paranasales también contando con las historias clínicas y Estudios de Tomografía en la Clínica de Especialidades Oftálmica en el área de Imagen de la Institución. 3.2. UNIVERSO DE ESTUDIO La base de datos muestra una cantidad de 6781 pacientes como universo que acudió al área de imagen de la Clínica de Especialidades Oftálmica para realizarse diferentes estudios en el área tomografía, en el periodo de julio a diciembre de 2014. 3.3. MUESTRA Un número de 220 pacientes se realizaron tomografía de senos paranasales de los cuales 115 presentaron sinusitis de la muestra establecida para el trabajo de fin de carrera. 3.4. EQUIPO HUMANO Personal capacitado, los licenciados radiólogos, cuya formación académica haya sido para el uso de estos equipos y para determinar la mejor calidad de imagen que será entregado al médico radiólogo para que realice un informe escrito acerca de la posible patología encontrada en el examen. 31

3.5. EQUIPO MATERIAL El equipo material está conformado por: - Gantry - Tubo de Rayos X - Detectores - Camilla de soporte del paciente - Consola de procesamiento, almacenamiento y visualización. - Unidad de reconstrucción - Software especializado - Consola de control - Impresora - Generador de alta tensión - Periféricos 3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS 3.6.1 FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Datos estadísticos Se utiliza formularios de recolección de datos en los cuales se registra los resultados senos paranasales que se realizan en el servicio de imagen de la Clínica de Especialidades Oftálmica así como sexo y edad de los pacientes para criterios posteriores. La base de datos del sistema operativo de historias clínicas de pacientes. 32

3.6.2 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN En el servicio de imagen de la Clínica de Especialidades Oftálmica se atienden pacientes con distintos exámenes y especialidades. La clínica cuenta con los registros médicos, donde podemos encontrar las historias médicas de cada paciente que se realizaron sus respectivos exámenes que brindó costo-beneficio para los antecedentes, causas y consecuencias de los resultado y de las distintas alteraciones de cada uno de sus pacientes mediante el archivo interno y textual Excel Office. El procesamiento de información se realiza de acuerdo a los objetivos establecidos, estadísticas bajo cuadros de representación y cálculos. 3.8. MARCO LEGAL COSTITUCION DE LA REPUBLICA DEL ECUADOR Art.3.- La salud es el complemento de bienestar físico, mental y social u no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano inalienable, indivisible, irrenunciable e transigible, cuya protección y garantía es responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de interacción donde: Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la constitución de ambientes, entornos y estilos de vida saludable. Sección segunda salud. Art. 360.- El sistema garantizara, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la promoción primaria de salud; articulara los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pública de salud será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al estado, con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad. Art. 361.- El estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, 33

será responsable de formular la política nacional de salud, y normara, regulara y controlara todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector. Art. 362.- La atención de salud como servicio público se presentara a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, e información de los pacientes. Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios. Art. 363.- El estado será responsable de: 1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención, curación, rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas saludables en los ámbitos familiares, laborales y comunitarios. 2. Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad y ampliar la cobertura. 3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a las instituciones públicas de salud. 4. Garantizar las prácticas de salud ancestral y alternativa mediante el reconocimiento, respeto y promoción del uso de sus conocimientos, medicinas e instrumentos. 5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos en la constitución. 6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo, parto y postparto. 7. Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, regular su comercialización y promover la producción nacional y la utilización de medicamentos genéricos que respondan a las necesidades epidemiológicas de la población. En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pública prevalecerán sobre los económicos y comerciales. 8. Promover el desarrollo integral del personal de salud. 34

La ley ecuatoriana de salud nos garantiza una atención integral y eficaz para casa ciudadanos; promoviendo la medicina preventiva, logrando de esta manera establecer un bienestar físico, mental y social abriendo así las puertas de un mejor cobertura en salud en todo el Estado Ecuatoriano. Fuente de la Constitución de la República del Ecuador. Bases legales para la salud y tratamiento dentro del campo laboral de las personas 35

4.1. APORTE ESTADÍSTICO CAPITULO IV Pacientes que se realizaron tomografía de senos paranasales que fue recolectado en la Clínica de Especialidades Oftálmica en el periodo de julio a diciembre del 2014. Tabla 1. UNIVERSO Y MUESTRA Tomografía de S.P.N TOTAL PACIENTES QUE SE REALIZARON TOMOGRAFÍA DE S.P.N UNIVERSO # Pacientes PORCENTAJE 220 100% MUESTRA 115 52,27% EXCLUIDOS 105 47,73% Ilustración 1. UNIVERSO Y MUESTRA Fuente: Estadística de la Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores UNIVERSO 116 114 112 110 108 106 104 102 100 MUESTRA EXCLUIDOS MUESTRA EXCLUIDOS Fuente: Estadística de la Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores Análisis Los datos identificados en la tabla y la ilustración indican que del 100% (220 pcts) que acudieron a realizarse tomografía de senos paranasales el 52.27% (115 pcts) que presentaron sinusitis mientras que el 47.73%, (105pct) no presentaron sinusitis y presentaron otras variables. 36

Tabla 2. MESES Ilustración 2. MESES MESES # PACIENTES PORCENTAJE JULIO 23 10,45% AGOSTO 71 32,27% SEPTIEMBRE 37 16,82% OCTUBRE 19 8,64% NOVIEMBRE 52 23,64% DICIEMBRE 18 8,18% TOTAL 220 100% Fuente: Estadística de la Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores MESES 80 70 60 50 40 30 20 10 0 # PACIENTES Fuente: Estadística de la Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores Análisis Los datos identificados en la tabla y la ilustración indican que del 100% (220 pcts) que acudieron a realizarse tomografía de senos paranasales el 32.27% (71 pcts) fueron realizados en el mes de Agosto, y el 23.64% (52 pcts) del mes de Noviembre que da como segundo lugar. 37

Tabla 3. SEGÚN SEXO SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE MASCULINO 63 54.78% FEMENINO 52 45.22% TOTAL 115 100% Fuente: Estadística de la Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores Ilustración 3. SEGÚN SEXO 70 SEGUN SEXO 60 50 40 30 20 MASCULINO FEMENINO 10 0 MASCULINO FEMENINO Fuente: Estadística de la Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores Análisis Se observó que la sinusitis afecto en mayor número a los pacientes de género masculino, con 63 pacientes que equivalen al 54.78% y 52 pacientes del género femenino que equivale al 45.22%. 38

Tabla 4. SEGÚN EDAD EDAD FRECUENCIA PORCENTAJES 15-17 15 13% 18-20 16 14% 21-22 14 12% 23-24 23 20% 25-27 20 17% 28-30 27 24% TOTAL 115 100% Ilustración 4. SEGÚN EDAD Fuente: Estadística de la Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores 30 25 20 15 10 5 0 13% 14% 12% 20% 17% 24% 28-30 25-27 23-24 21-22 18-20 15-17 Fuente: Estadística de la Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores Análisis Analizando el cuadro y su gráfico respectivo encontramos que la mayor incidencia de presentar sinusitis es del 24% entre las edades comprendidas de 28 a 30 años, mientras que el 20% ocupa el segundo puesto con edades de 23 a 24años. 39

Tabla 5. SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA SINUSITIS LOCALIZACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJES FRONTAL 35 30,43% MAXILAR 57 49,57% ESFENOIDAL 10 8,70% ETMOIDAL 13 11,30% TOTAL 115 100% Fuente: Estadística de la Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores Ilustración 5. SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA SINUSITIS LOCALIZACIÓN 60 49,57% 50 40 30 30,43% FRONTAL MAXILAR 20 10 8,70% 11,30% ESFENOIDAL ETMOIDAL 0 FRONTAL MAXILAR ESFENOIDAL ETMOIDAL Fuente: Estadística de la Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores Análisis Analizando los datos, nos indica que el 72% de pacientes sufren sinusitis, a nivel de los senos maxilares mientras tanto en el segundo lugar hay presencia de sinusitis en el seno frontal con un 18% mientras en los senos esfenoidales con el 6% y en los senos etmoidales con el 4%. 40

Tabla 6. HALLAZGOS Hallazgos Radiológicos # PACIENTES PORCENTAJE Desviación del septum nasal 52 49,524% Pólipo Nasal 10 9,524% Quiste 8 7,619% Rinitis 35 33,333% TOTAL 105 100% Fuente: Estadística de la Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores Ilustración 6. HALLAZGOS 60 50 40 49,524% HALLAZGOS PATOLÓGICOS 33,33% Desviación del septum nasal Pólipo Nasal 30 Quiste 20 10 9,524% 7,619% Rinitis 0 Fuente: Estadística de la Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores Análisis Analizando los datos, nos indica que el 49.524% de pacientes sufren de desviación del septum, el 33.33% de Rinitis, el 9.524% de Pólipos nasales y el 7.619% de quistes. Quedando así con mayor prevalencia en estos hallazgos patológicos la desviación del septum nasal. 41

5 CONCLUSIONES Tras el análisis de resultados, se puede concluir que: Dentro de los 220 pacientes que acudieron a realizarse una tomografía de senos paranasales por presentar un diagnostico presuntivo de sinusitis se identificó que solo el 52.27% correspondiente a los 115 pacientes presentaron sinusitis. Entre los meses que se realizó en trabajo de fin de carrera se determinó que el mes de Agosto tuvo mayor prevalencia con un 32.27% correspondiente a 71 pacientes esto se dio por consecuencia del mal tiempo es decir bajas temperaturas. Los hallazgos imagenológicos de sinusitis se ha podido observar que su prevalencia es mayor en el sexo masculino con un 54.78% del 100% de su muestra. El rango de edad que presenta mayormente sinusitis fue de 28 a 30 años de edad, con un 24% del 100% de su muestra. La localización con mayor frecuencia se presentó en el seno maxilar con un 49.57% del 100% de su muestra y siguiéndole en segundo lugar el seno frontal con un 30.43%. Entre los hallazgos encontrados en este trabajo a parte de la patología de Sinusitis también se pudo encontrar que el 49.524% de los pacientes excluidos corresponden a la desviación del tabique. 42

6 RECOMENDACIÓN Según la investigación realizada sobre determinar la prevalencia de sinusitis por medio de la tomografía en pacientes de 15 a 30 años de edad, se ha observado que es más frecuente encontrarlas en el sexo masculino comprendido entre los 28 a 30 años de edad. - Se recomienda realizarse este examen de una forma segura y rápida, si el médico lo sugiere como segunda opción. - Si el paciente es de sexo femenino se deberá preguntar si está o no embarazada en caso de estarlo no se podrá realizar el examen, y si hay dudas recomendarle realizarse un examen de sangre para descartar embarazo. - Se debe proteger al paciente utilizando collar tiroideo plomado, mandil plomado siempre. - Demarcaremos muy bien el área donde se encuentran los senos paranasales para poder realizar el estudio sin tener que irradiar de forma excesiva al paciente. - El personal que está realizando este tipo de examen debe estar completamente calificado y capacitado con estudios Universitarios de Tecnología médica en Radiología. - El Personal Ocupacionalmente Expuesto llevará siempre su protección radiológica. 43

7 BIBLIOGRAFÍA Bibliografía Alexander BLANCA, R. M. (2006). Manual de Tomografía Axial Computarizada Multicorte (Tercera ed.). La Habana: CIMEQ. Costanzo, L. S. (2014). Fisiología (Quinta ed.). Barselona - España: Elsevier. Duque CS, C. (2005). Surgical Anatomy and Embryology of the Frontal Sinus (Tercera ed.). Paris: Elseiver. Fox, S. I. (2011). Fisiología Humana (Doceava ed.). México: Mc Graw Hill. Jamie Weir, P. H. (2011). Atlas de Anatomía Humana Por técnica de Imagen (Cuarta ed.). España: Elsevier Mosby. Jonh T. Hansen, D. R. (2007). Anatomía Clinica Netter (Quinta ed.). Madrid: Masson. Juan A. García Porrero, J. M. (2005). Anatomía Humana (Primera ed.). Madrid: Mc Graw Hill Interoamericana. Juan Pastrana D., G. G. (2013). Fisiopatología y Patología general básicas (Cuarta ed.). España: Elsevier. L. Maximilian Buja, G. R. (2006). Anatamía Patológica (Décimo Tercera ed.). Barselona: Elseiver Masson. Pedro Arguis, C. A. (2004). Protocolo de Tomografía Corporal (Primera ed.). Barselona: S.N. Pedro García C., C. M. (2008). Principios técnicos de la Tomografía Axial Computarizada (Segunda ed.). La Habana: Ciencias Médicas. Rice DH. S, S. (2004). Anatomy of the Parasanal Sinuses (Cuarta ed.). Madrid: Lippincott Williams & Wilkins. Richard L. Drake, W. V. (2011). Anatomía de Gray para Estudiantes (Quinta ed.). Madrid: ELSEVIER. S.R, S. D. (1995). Endoscopic Anatomy of the Sphenoid and Sella (Segunda ed.). London: Otol. Sadler, T. (2009). Lagman Embriología Médica con orientación clínica (Onceava ed.). España: Lippincott Williams & Wilkins. Suárez, D. J. (2006). Manual de Tomografía axial computarizada multicorte (Priemra ed.). Habana - Cuba: CIMEQ. Vinay Kumar, M. F. (2003). Robbins Patología Humana (Octava ed.). España - Barselona: Elseiver. Zoukaa B. Sargi, R. (2007). Surgical Anatomy of the Paranasal Sinuses (Tercera ed.). Madrid: Kountakis. 44

ANEXOS 45

Anexo A. Aspecto Administrativo 1. RECURSO HUMANOS Apoyo del personal del departamentos de archivo del área de radiología. Apoyo secretaria del área de archivo general. Apoyo del personal de secretaria del área de imagen. Apoyo Licenciados en radiología. Apoyo del médico jefe de área de imagen. Pacientes que acudieron a realizarse tomografía de senos paranasales. 2. MATERIALES DE SERVICIO Microsoft Excel y Word Textos Impresora Cámara fotográfica y celular. Trasporte 3. RECURSO FINANCIERO MATERIALES TECNOLOGICOS RECURSOS TOTAL COPIAS $ 90,00 BOLIGRAFOS $ 1,50 LIBRETA DE APUNTES $ 1,25 ESPIRALADOS $ 20,00 HOJAS DE PAPEL BOND $ 28,00 IMPRESIONES $ 30,00 CARPETAS Y PERFILES $ 5,00 INTERNET $ 270,00 CARTUCHO DE TINTA BLANCO Y NEGRO $ 84,00 CARTUCHO DE TINTA A COLOR $ 96,00 FLASH $ 32,00 CD $ 4,00 GASTOS VARIOS $ 450,00 TRANSPORTE $ 180,00 TOTAL $ 1.291,75 46

Anexo B. Cronograma de actividades MESES / AÑO 2015/2015 ACTIVIDADES Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Selección del tema Presentación del tema Aprobación del tema Presentación de oficios Aprobación de oficios Revisión de bibliografía Elaboración del plan de trabajo Selección de pacientes Recolección de datos Elaboración de trabajo final Procesamiento y análisis de datos Conclusiones y recomendaciones Elaboración de propuesta Redacción final sustentación 47

Anexo C. Formulario de recolección de datos UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA ÁREA DE RADIOLOGÍA DETERMINAR LA PREVALENCIA DE SINUSITIS POR MEDIO DE TOMOGRAFIA DE SENOS PARANASALES EN PACINETES 15 A 30 AÑOS DE EDAD EN L CLINICA DE ESPECIALIDADES OFTALMICA EN EL PERIODO DE JULIO A DICIEMBRE DEL 2014. Fecha: Formulario N : Edad: Sexo: Hombre ( ) Mujer ( ) Hallazgos: Normal ( ) Sinusitis ( ) Localización: Frontal ( ) Maxilares ( ) Esfenoidal ( ) Etmoidal ( ) Hallazgos: Desviación del septum nasal ( ) Pólipo Nasal ( ) Quiste ( ) Otros ( ) Firma del Supervisor 48

Anexo D. Imágenes Anexo D. 1. Embriología de la prominencia frontonasal Fuente: Embriología de Lagman Autor: T.W. Sadler Anexo D. 2. Embriología Intestino primitivo Fuente: Embriología de Lagman Autor: T.W. Sadler 49

Anexo D. 3. Fosas Nasales Fuente: Anatomía Humana Autor: García Porrero Anexo D. 4. Senos Paranasales Y conducto Nasolagrimal Fuente: Anatomía para el estudiante Gray Autor: Richard L. Drake 50

Anexo D. 5. Región de las cavidades nasales Fuente: Anatomía para el estudiante Gray Autor: Richard L. Drake Anexo D. 6. Senos Maxilares Fuente: Anatomía para el estudiante Gray Autor: Richard L. Drake 51

Anexo D. 7. Nariz Fuente: Anatomía para el estudiante Gray Autor: Richard L. Drake Anexo D. 8. Senos Paranasales Fuente: Anatomía para el estudiante Gray Autor: Richard L. Drake 52

Anexo D. 9. Irrigación e Inervación de las fosas nasales Fuente: Otorrinolaringología Autor: Vicente Diamante Anexo D. 10. Topograma de S.P.N Fuente: Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores 53

Anexo D. 11. Cortes Axiales. Fuente: Anatomía Seccional de los S.P.N Autor: Ernesto Domínguez 54

Anexo D. 12. Costes Coronales Fuente: Anatomía Seccional de los S.P.N Autor: Ernesto Domínguez 55

Anexo D. 13. Corte Sagital Fuente: Anatomía Seccional de los S.P.N Autor: Ernesto Domínguez Anexo D. 14. Tomógrafo PHILIPS 16 cortes Fuente: Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores 56

Anexo D. 15. Sala de Mandos Fuente: Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores Anexo D. 16. Mandil Plomado Fuente: Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Cristian Flores 57

Anexo D. 17. Pedido de TAC DE S.P.N Fuente: Clínica Pichincha Autor: Cristian Flores Anexo D. 18. Impresora Fuente: Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Eliana Vinueza 58

Anexo D. 19. Soporte o Cabezal Fuente: Clínica de Especialidades Oftálmica Autor: Flores Cristian 59