HEPATITIS B, ANTICUERPOS ANTI CORE INTRODUCCIÓN El virus de la hepatitis B (VHB) constituye una causa frecuente de enfermedades hepáticas agudas y crónicas pudiendo evolucionar a hepatocarcinoma. Los programas de vacunación general de la población han hecho disminuir su incidencia en los últimos años. Los anticuerpos frente al antígeno del core del virus de la hepatitis B (o Ac ) constituyen un marcador de prevalencia de la infección así como la respuesta humoral a la presencia en suero de HBcAg. Aparecen casi simultáneamente a la detección del y permanecen después de la resolución de la infección como prueba de haber estado en contacto con el VHB. CARACTERÍSTICAS DEL VHB Descubierto en 1965 por Blumberg es un virus de forma esférica con dos zonas: una zona interna llamada núcleo o core donde se encuentra el genoma, y otra más externa de composición lipoproteica. Es un virus DNA del género Hepadnavirus del orden de los pararetrovirus. El antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB) es un polipéptido, componente de la envoltura externa de la partícula viral. La sangre de personas infectadas por el VHB contiene, además de las partículas infecciosas intactas de VHB, partículas más pequeñas vacías no infecciosas formadas en gran número que contienen el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B.Todas las partículas tienen en común el determinante a del, contra el cual se dirige la inmunorrespuesta principalmente. También están presentes los determinantes alternativos principales d, y, w o r. Biología del VHB La estructura genónica del VHB está formada por dos cadenas de DNA de 32000 nucleótidos. Dentro del genoma se distinguen cuatro fragmentos de lectura abierta (ORF) denominados S/pre-S, Core/pre-C, P y X. o S/pre-S: sintetiza tres proteínas del antígeno de superficie, la SHBs, MHBs y LHBs. o Core/pre-Core: sintetiza una proteína donde se identifican dos zonas, la pre-c y C. Una transcripción parcial de este gen da lugar al antígeno e (HbeAg). o ORF P sintetiza la DNA polimerasa o ORF X sintetiza la proteína HBx, exclusiva de los Hepadnavirus que infectan a mamíferos. Genotipos Se han aislado 7 distintos denominados con letras mayúsculas, de la A a la G. La identificación se realiza con técnicas PCR no comercializadas. Gen. A Noroeste de Europa, Norteamérica y África central Gen. B Sudeste de Asia, China y Japón Gen. C Sudeste de Asia, China y Japón Gen. D Sur de Europa, Oriente Medio e India Gen. E África 22/03/2006 12:41 1
Gen. F Gen. G Nativos americanos, Polinesia, América Central y Sur Francia y EEUU EPIDEMIOLOGÍA DEL VHB La fuente de infección del VHB la constituyen los portadores agudos y crónicos del virus. En nuestro país el nº de portadores oscila entre el 1-2% de la población, con tendencia a disminuir por la política de vacunación general de la población. La capacidad infectante de un portador es tanto mayor cuanto mayor es la replicación viral. La infección se transmite por vía sexual, parenteral, a través de entrada percutánea o permucosa de material infectante y por transmisión vertical de madre portadora a hijo. UTILIDAD CLÍNICA DE LOS ANTICUERPOS Los anticuerpos frente al antígeno del core del virus de la hepatitis B (o Ac anti- HBc) constituyen la respuesta humoral a la presencia en suero de HBcAg. Aparecen casi simultáneamente a la detección del y permanecen después de la resolución de la infección como prueba de haber estado en contacto con el VHB. Los anticuerpos y pueden, en algunos casos, persistir de por vida, aunque en un 5-10% de los casos los acaban por desaparecer. La presencia del marcador de forma aislada puede interpretarse de la siguiente manera: 1. La presencia de anticuerpos aislados se da durante períodos de aclaramiento sanguíneo del virus en hepatitis B agudas o crónicas, y se interpreta como un resultado falso positivo, dada la gran sensibilidad de la técnica. Para comprender el significado de la presencia del marcador hay que titularlo: bajos títulos corresponden a típicos resultados falsos positivos; altos títulos de indican casi siempre inmunidad frente a la infección por VHB. En estos casos no se detecta el DNA del virus, siendo la respuesta a la vacunación frente al VHB completamente normal. 2. Infección oculta por el VHB, que sólo se expresa por este marcador. Aquí sí se detectaría el DNA vírico y la respuesta a la vacunación es nula. 3. Infección pasada por el VHB, en que no se detectan los anticuerpos frente al antígeno de superficie por haberse perdido los estímulos antigénicos. Aquí tampoco se detecta el DNA. Es la posibilidad más frecuente. Otros marcadores de la infección por VHB: El HbsAg constituye el primer marcador inmunológico de la hepatitis B y generalmente está presente desde días o semanas antes de que se manifieste la sintomatología clínica. La detección de este marcador serológico se relaciona invariablemente con una infección por el VHB. La posibilidad de que exista infección siendo este marcador serológico negativo sólo se puede dar en tres circunstancias excepcionales: 1. Durante el primer mes del período de incubación de la infección 2. En la fase de resolución de la infección cuando se ha negativizado el antígeno sin llegar a desarrollarse todavía 22/03/2006 12:41 2
3. Caso de mutación del VHB que determina una incapacidad de éste para sintetizar el. DNA del VHB (DNA-VHB) Su positividad en suero indica replicación viral y se detecta con técnicas de hibridación, branched DNA y PCR. En la práctica clínica se considera como replicación viral, según la Asociación americana para estudio el hígado (AASL), la presencia de valores superiores a 104 copias/ml. No es necesario para el diagnóstico y seguimiento de una hepatitis aguda por el VHB. Las indicaciones actuales para solicitar la determinación de DNA del VHB son: o Valoración inicial de una infección crónica por el VHB, porque la replicación es un factor de progresión de la enfermedad y de su actividad. o Decisión de tratamiento de una hepatitis crónica por VHB, pues sólo deben tratarse los enfermos con replicación viral. o Monitorización del tratamiento con antivirales o interferón en las hepatitis crónicas por VHB. Antígeno del core (HBcAg) Su detección en el núcleo celular en la biopsia hepática, con técnicas de inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa, es signo evidente de replicación viral. Pero, las técnicas de detección de DNA le han hecho perder utilidad. La detección en suero es posible, previo tratamiento del mismo, pero carece de utilidad clínica. Antígeno e (HBeAg) Se detecta en suero con técnicas EIA o ELFA y su positividad va unida a la replicación viral. Sin embargo, la negatividad de este marcador no implica la ausencia de ésta, ya que los enfermos infectados por virus mutantes que no sintetizan antígeno e (HBeAg), no lo presentan en suero a pesar de la existencia de replicación viral. Actualmente su utilidad reside en identificar la cepa del virus infectante, salvaje si expresa el HbeAg en el suero, o mutante, si no lo hace. Anticuerpos frente al antígeno del core de tipo IgM ( IgM) Marcador específico de hepatitis aguda por VHB. Anticuerpos frente al antígeno de superficie () La detección de estos anticuerpos supone un estado inmunitario frente al, por lo que se detecta tras una infección pasada frente al VHB apareciendo entonces unido al. Se consideran cifras de protección específica a partir de 10 UI/L. En los sujetos con inmunidad activa a través de la vacunación este marcador es el único positivo. Estos anticuerpos aparecen tras la desaparición del y nunca antes de los 4 meses de la infección por el virus. Tras aparecer en el suero el, éste puede permanecer de por vida como señal de infección pasada pero en algunas personas puede perderse y detectarse únicamente el. Anticuerpos frente al antígeno e (anti-hbe) Indicativos de escasa o nula replicación viral, y, por consiguiente, baja infectividad. 22/03/2006 12:41 3
Utilidad práctica de los marcadores del VHB - Infección aguda o crónica - Anti-HBc IgM Infección aguda - Anti-HBs Inmunidad - Anti-HBc Marcador de prevalencia de infección - DNA-VHB Marcador de replicación viral 22/03/2006 12:41 4
INTERPRETACIÓN DE LOS MARCADORES SEROLÓGICOS DE LA HB Marcadores Resultados Interpretación Susceptible Inmunidad debida a infección natural Inmunidad debida a la vacunación IgM Infección aguda IgM Infección crónica 4 interpretaciones * 22/03/2006 12:41 5
* 4 interpretaciones 1. Recuperación de una infección aguda 2. Puede ser un paciente inmune, con niveles de bajos, no detectados según la técnica utilizada 3. Falso positivo de 4. Puede ser una infección crónica con un nivel indetectable de CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA INFECCIÓN POR EL VHB Hepatitis aguda: o + y IgM+ Hepatitis crónica B (AASL) La patología más grave y se caracteriza por los siguientes criterios definidos por la AASL: o + >6 meses o DNA-VHB > 100 000 copias/ml o Elevación de las transaminasas de forma persistente o intermitente o Opcionalmente, biopsia hepática que demuestre actividad necroinflamatoria (índice de Knodell Ý4) Portador asintomático del VHB (AASL) o + >6 meses o HBeAg- y HBeAc+ o DNA-VHB <100 000 copias/ml o Valores normales de transaminasas de forma persistente o Opcionalmente, biopsia hepática con nula o mínima actividad necroinflamatoria (índice de Knodell<4) Hepatitis B curada o resuelta (AASL) o Historia previa conocida de hepatitis B o presencia de y/o o -. DNA-VHB indetectable o niveles mínimos mediante técnicas de PCR o Transaminasas normales 22/03/2006 12:41 6
MÉTODO Inmunoensayo electroquimioluminiscente, técnica sándwich. Al aplicar una corriente eléctrica definida se produce una reacción quimioluminiscente cuya emisión de luz se mide directamente con un fotomultiplicador. INTERFERENCIAS Prueba no afectada por ictericia, ni por hemólisis, lipemia ni biotina. En pacientes en tratamiento con altas dosis de biotina (>5 mg/día), la extracción de la muestra no debería efectuarse antes de 8 horas tras la última administración. No se han observado interferencias por factor reumatoide hasta concentraciones de 2000 UI/m. No se ha registrado el efecto prozona con concentraciones de HbsAg de hasta 1.5 millones de UI/ml. PROTOCOLO DE ANÁLISIS Ante un + se generan: o Anti-HBe o HBeAg o Anti-HBc y IgM Ante un índice bajo de HbsAg se realiza una prueba confirmatoria del marcador mediante Enzimoinmunoanálisis. El resultado será positivo cuando la inhibición sea >30%. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Expresión cualitativa de Resultados: Positivo /Negativo 22/03/2006 12:41 7
ESPECIFICACIONES o Trazabilidad: el presente método ha sido estandarizado frente al primer estándar internacional de la OMS para HbsAg, subtipo a.d. (UI/ml), 80/549, 1985 o Sensibilidad diagnóstica 100% o Especificidad diagnóstica 99.7% para las muestras inicialmente reactivas 100% para las muestras repetidamente reactivas BIBLIOGRAFÍA o Virus de la Hepatitis B, Control Calidad SEIMC, Miguel A. Serra Desfilis, Servicio Hepatología, Hospital Clínico Universitario de Valencia. Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, 2006 o Clinical Diagnosis and Manegement by Laboratory Methods, 20 th Edition, John Bernard Henry, M.D., 2001 o Laboratory Test Handbook, 4 th Edition, David S Jacobs, 1996 o Notas técnicas Test Elecsys 22/03/2006 12:41 8