Diabetes y Embarazo Curso SMS, mayo 2012 Gloria López Stewart Conflictos de Interés: Nada que declarar
El embarazo es una condición diabetogénica El embarazo es un estado fisiológico de Insulino Resistencia que facilita el aporte de nutrientes al feto y placenta Por otro lado el feto sustrae nutrientes de modo permanente, existe un estado anabólico y hemodilución lo que lleva a un descenso de la glucosa de ayuno
Embarazo- Diabetes: Interacción Mul7direccional Mujeres con factores de riesgo diabético, pueden desarrollar Diabetes Gestacional La Diabetes complica el embarazo y sus resultados (hijo) El embarazo complica la diabetes (control metabólico) deterioro de complicaciones de la DM
Acciones de la Insulina Vías post receptor diferentes
Con la activación del receptor se abren 2 vías principales Mediado por PI3K Señal metabólica Aumento de Descenso Lipólisis Aumento captación de glucosa Aumento síntesis Glicógeno Estimulo NOS Síntesis proteica Mediado por MAPK Señal de crecimiento -Proliferación celular -Antiapoptosis
Índice sensibilidad insulínica Catalano et al AM J Obstet Gynecol 1999;180 :903-916
ACCION DE HORMONAS SOBRE GLICEMIA E INSULINORESISTENCIA Hormonas Prolactina Estradiol Somatomamotropina Cortisol Progesterona Glucagón Acción máxima semanas 10 26 26 26 32 28-32 Potencia Débil Muy débil Moderada Muy fuerte Fuerte Fuerte Jovanovic-Peterson L. Diabet Metab Rev 1996; 12: 287-308 Grigorakis SI et al. Gynecol Obtet Invest 2000; 49: 106-109
Embarazo y Diabetes: Presentación Clínica: mucho por definir Diabetes pregestacional Pre diabetes e IR Pre gestacional Diabetes clínica pesquisada en 1er trimestre Diabetes gestacional (5-14%) Tipo 1 (0,1%) Tipo 2 (2 3%) conocida o no?? Intolerancia a la glucosa (2/3) Diabetes (1/3)
Distribución de 302 embarazadas: Diabéticas Gestacionales Diabéticas Pregestacionales (DPG)2010 Alto Riesgo H Luis Tisné-FAR CRS Cordillera
Consecuencias:Por qué merece atención Sobre el hijo: Morbimortalidad perinatal Obesidad-DM2-HTA Alteración maduración SNC Importancia Sobre el embarazo :parto prematuro,colostasia Pre-eclampsia, Sobre la madre: Descompensación Metabólica Infecciones urinarias Agravación Microangiopatía Riesgo cardiovascular Riesgo diabetes 2 (DG)
Patología del Recién Nacido Embriopatía DM1 y DM2 pg Fetopatía D G y DPG. Abortos 2-3vs p.gral Anomalías congénitas x10 Macrosomía Restricción crec intraut Asfixia neonatal Distocia de Hombro Hiper BR, hiperviscos. Hipoglicemia Distress respiratorio Parto prematuro
Características de las DG y DPG
Diabetes Pregestacional Se asocia a abortos espontáneos. Las anomalías congénitas son la mayor causa de mortalidad perinatal. Aumento de mortalidad materna en pacientes con neuropatía autonómica y cardiopatía coronaria (DM2) Agravación de retinopatía Tratamiento difícil cuando hay nefropatía avanzada
El tratamiento adecuado evita o minimiza las complicaciones
Control Preconcepcional AnomalíasCongénitas La declaración de Sant Vincent no logró la meta Autores Sí No Mills y cols. 1988 DCCT. 1993 Programa Maine.1993 Kizmiller 1996 4,5% 1,1% 1,6% 1,4% 9,0% 4,7% 6,5% 10,9%
Diabetes Pregestacional: Tratamiento Embarazo programado: Control preconcepcional previene malformaciones. DM2, una condición oculta. Considerar contraindicaciones.uso de ácido fólico. Intensificación del tratamiento insulínico,uso de análogos(bombas de infusión contínua sc?) o iniciación en DM2 Seguimiento obstétrico de alto riesgo Detección precoz y tratamiento de complicaciones obstétricas Control y seguimiento de las complicaciones de la DM.
Diabetes Pre gestacional: Control y seguimiento médico y obstétrico Objetivos metabólicos - Glicemia ayunas = 70-90 mg/dl - Glicemia pp 1 hora = 90-140 mg/dl - Glicemia pp 2 horas = 90-120 mg/dl - Glicemia 2-3 AM = 70-120 mg/dl HbA1C cada 30-60 días <6,0%;TSH Fondo de ojo c/2 meses o más frecuente si hay RD Microalbuminuria Urocultivo Función renal Perfil lipídico Comunicación frecuente con equipo salud. TRABAJO EN EQUIPO Automonitoreo 3-8 veces dia Al menos cada 2 meses
De las 38, ninguna tuvo control preconcepcional! 1 DM1! Dosis insulina inicial/final 0,5/0,6u/kg
Diabetes Gestacional Definición: Cualquier alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece o detecta en el embarazo. ADA 2012: Curiosamente señala que siempre se definió como «cualquier alteración de la tolerancia a la glucosa que durante el embarazo en mujeres metabólicamente antes de la gestación». Esto lo circunscribe a la alteración inducida por el embarazo. Diabetes Care 2012;35:S11-S63
Recomendaciones ADA 2012 Definición de Diabetes Gestacional Diabetes diagnosticada durante el embarazo que no corresponde a «Diabetes Manifiesta» Búsqueda de DM2 no diagnosticada previa con criterios población general. En quienes no se demuestre diabetes, realizar PTGO semana 24-28, 75g glucosa, 0-1-2h. Valores diagnósticos: 1 o+=>92; 180; 153mg/dl Reclasificación 6-12 semanas postparto Medidas de seguimiento y prevención de DM a largo plazo Diabetes Care 2010;33(3):676-682 Diabetes Care 2012;35(S1): S11-S63 N Engl J Med 2008;358:1991-2002
Observaciones a esta propuesta Sobre la utilización de criterios similares a población en 1er trimestre: absolutamente de acuerdo. Sobre la utilización de lo niveles del estudio HAPO:92, 180;153, y diagnóstico con un solo valor: muy discutible. Resolvió definitivamente la controversia sobre la carga de glucosa, el tamizaje con 50g y la duración de la prueba Pienso que es el momento de analizar cuidadosamente la situación antes de cambiar nuestros criterios, que en el fondo, tienen mucha cercanía. Por el momento aplicaría el descenso del valor de ayunas a <100mg/dl, que es el de la población general y la detección de DM precoz. Cualquier alteración en esta etapa debiera denominarse y tratarse como pre existente
PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL OMS-ALAD-MINSAL vigente aún Ingreso Control Embarazo < 105 mg/dl Glicemia de Ayuno PTGO a las 24-28 sem > 105 mg/dl > 140 mg/dl a las 2 hrs. < 140 mg/dl a las 2 hrs. Repetir Glicemia de Ayuno > 105 g/dl Repetir PTGO a la 32-34 sem. Macrosomía actual Polihidroaminios actual Diagnóstico de Diabetes Gestacional Manejo Nivel Secundario > 140 mg/dl < 140 mg/dl Sin Diabetes Actual
Sugerencia de modificaciones a las Guías MINSAL Bajar glucosa de ayuno de 105 a >100 en primer control maternal No clasificar de inmediato como DG Si glucosa ayuno >100, con criterio, repetir, si es diagnóstica de diabetes es Diabetes previa y derivar a manejo nivel secundario. Si es en valores límites(100-125mg/dl, dependiendo de disponibilidad y accesibilidad: Anticipar PTGO (pesquisa habitual a población general)
PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL OMS- ALAD- MINSAL, modificada Ingreso Control Embarazo < 100 mg/dl Glicemia de Ayuno PTGO a las 24-28 sem > 100 mg/dl > 140 mg/dl a las 2 hrs. < 140 mg/dl a las 2 hrs. Repetir Glicemia de Ayuno > 100 g/dl Repetir PTGO a la 32-34 sem. Macrosomía actual Polihidroaminios actual DM o Prediabetes?* Diabetes gestacional * Aclarar rápido o derivar > 140 mg/dl < 140 mg/dl Sin Diabetes Actual
Cómo tratar la DG Metas claras de control glicémico (capilar) Ayunas<95mg/dL 1hora postprandial:<140mg/dl 2horas postprandial<120 Alza de peso adecuada Control en equipo obstétrico- médicomatrona- neonatólogo
Tratamiento de DG Mientras antes se inicie, mejor, pero eso plantea las dificultades de conciliar la salud pública con el caso individual.: si el trastorno es un continuo, puede aparecer a cualquier altura del embarazo Cómo? a) Alimentación saludable adecuada al embarazo y ganancia de peso óptima. Restricción calórica moderada en obesas,40% carbohidratos IG bajo b) Actividad física regulada c) Automonitoreo glicémico para vigilar las metas del control d) Insulina si no se alcanzan las metas en tiempo breve e) Fármacos orales eventualmente
Guías Globales IDF 2009 Refuerza la importancia del índice glicémico bajo como elemento de utilidad en el tratamiento que permite mejores resultados y menor uso de insulina para alcanzar metas. Preconiza el uso del control 1 hr postprandial. Desaconseja el empleo de la HbA1c en el control de la DG
Insulina en Diabetes Gestacional La frecuencia de su uso varía según la población, sistema de detección, severidad del trastorno y empleo de automonitoreo (3-40%) Esquemas y dosis variables: Lo lógico: rápida preprandial; Más usado: NPH y doble mezcla con rápida Dosis: la necesaria para la meta. Diferencias según Centro y población: 0,5-1U/k/día y 0,1-05 U/k/día EXPLICACIÓN? Análogos rápidos son seguros. Falta experiencia con Glulisina Análogos prolongados: Glargina no aprobada Levemir recientemente aprobada en embarazo
Hipoglicemiantes orales en DG Sulfonilureas no presentan novedades: siguen como categoría B. Ningún estudio nuevo controlado. Serían seguras y podrían lograr control metabólico similar a la insulina en 80-95%. No evitan el autocontrol Metformina: Tenemos resultados del estudio MiG, que analizaremos N Engl J Med 2008;358:2003-2015
METFORMINA EN EL EMBARAZO Tiene categoría B. No se ha comprobado teratogenia Disminuye la frecuencia de abortos del primer trimestre, si se continúa durante el embarazo en SOP Disminuye la incidencia de diabetes gestacional en SOP (3% con Metformina vs. 23% sin) BMJ 2003; 326: 702-703.
Farmacología de Metformina Absorción intestino delgado, peak 2 horas, vida media 6 horas (la formulación normal debe darse 2 o 3v/día No se metaboliza; se excreta activamente por el riñón (clearance 3,5 veces >cl creatinina) Cruza la barrera placentaria (concentración fetal 50% de la de la madre) y a la leche materna en bajo%
Farmacología de Metformina Se absorbe mejor sin alimento, pero se tolera menos Respuesta clínicamente significativa con 1000mg/día Efecto alcanza plateau con 2000mg Acción farmacológica dosis en 7-14ds Los estudios muestran que baja la HbA1c entre 1-2%
METFORMINA EFECTOS COLATERALES Gastrointestinales 10% - 40% relacionados con efecto farmacológico intestinal y dosis Alergia cutánea <0,5% Mal absorción de vitamina B12 y folatos 30% Acidosis láctica 0-0,03 casos/1000 pacientes año
Titulación dosis Metformina Comenzar con dosis bajas, noche, con comidas Incrementar según tolerancia c/2-4ds Intentar llegar a 1700-2000 Retroceder a dosis máx tolerada Preparados de liberación prolongada pueden ser de utilidad En USA, genéricos son alternativa
Estudio MiG: Metformina en diabetes Gestacional* 363 Metformina 370 Insulina 195 Metformina sola 168 Met+Insulina (46,3%) Evento final compuesto complicaciones perinatales: (hipoglicemia, D resp, fototerapia, trauma apgar 5 < 7, parto prematuro) :* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015
MiG: Resultados 2% suspensión por intolerancia; 9%bajódosis. No hubo diferencias en eventos compuestos fetales, aunque leve menor hipoglicemia y más parto pre témino en grupo metformina Eventos secundarios sin diferencias El grupo metformina+ insulina requirió menos insulina(42vs/50u/día) P 0,002 Ganancia de peso hasta el parto:4/2 kg Met/ vsinsulina P>0,001 y descenso posparto: 8,9vs6,9kg P 0,006 (IMC previo 32 en ambos grupos) 76% eligiría metformina en un próximo embarazo, vs 27% N Engl J Med 2008;358:2003-2015
Estudio MiG: Metformina en diabetes Gestacional* 32,0% eventos fetales grupo Metformina, 32,2%, grupo Insulina. Los controles metabólicos fueron similares. Lo mismo ocurrió con eventos secundarios El alza de peso fue menor con Metformina Conclusiones: Metformina exclusiva o asociada a Insulina en DG, no mostró aumento de complicaciones perinatales, comparado con Insulina * RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015
Mitos que derriba la realidad: DPG=Insulina, bien o mal?
Resolución del embarazo
Características de los recién nacidos de los recién nacidos (8%) (33%)
En este grupo de pacientes de un Hospital público El 55% de las DPG usó terapia insulínica. El 3,4% de las DG usó terapia insulínica. Carencia de monitoreo glicémico explicaría el bajo uso de insulina y por consiguiente la macrosomía y fractura de clavícula en DM gestacional. El porcentaje de hipoglicemias del RN obliga a revisar el manejo periparto.
Para finalizar.. Los últimos años han introducido confusión tanto en el diagnóstico como tratamiento de la DG Las cifras diagnósticas no son definitivas, pero parece claro que la cifra de ayuno debe bajar Dos poblaciones foco: Diabéticas en edad fértil y mujeres en esa edad, con factores de riesgo La pesquisa de Diabetes clínica en 1er trimestre es importante El control metabólico debe comprobarse El uso de fármacos que actúan sobre factores patogénicos ofrece expectativas favorables que deben ser evaluadas
Gracias