PROTOCOLO CERVICALGIA Autores: Dra. María Teresa Gallardo Rosas. Médico Fisiatra. Jefe Servicio Medicina Física y Rehabilitación Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena. Dra. María Teresa González Rojas. Médico Familiar. Coordinar Médico Departamento Salud Municipal de Temuco. Dra. Angélica María Becerra Reus. Médico General. Director Hospital Dr. Arturo Hillerns Larrañaga. Puerto Saavedra. Klgo. Luis Alberto Espinoza Carrasco. Referente Técnico Programa Rehabilitación Física Dirección Servicio Salud Araucanía Sur. Elaborado: Temuco, Mayo - Junio 2011
PROTOCOLO CERVICALGIA Objetivo General Disponer de un Protocolo de Referencia y Contra Referencia, técnicamente adecuado que garantice el acceso pertinente y oportuno de los usuarios con Cervicalgias entre la Atención Primaria de Salud y el Nivel de Mayor Complejidad. Objetivos Específicos 1. Orientar el Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación física precoz de las Cervicalgias, según corresponda. 2. Orientar la derivación pertinente y oportuna de las Cervicalgias. 3. Disminuir los tiempos de espera de usuarios con Cervicalgia a médico especialista. 4. Optimizar el uso de los recursos humanos, de infraestructura y tratamiento existentes en la Red Asistencial. 5. Establecer un sistema de contra referencia 6. Establecer un sistema de seguimiento y control de las Cervicalgias. Alcance Este protocolo debe ser aplicado en todos los establecimientos de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía sur y estará en conocimiento de Directores de establecimientos, Jefes de Servicio, jefes de Programa, así como de los Profesionales del área temática. Este protocolo está destinado a los profesionales que participan de la atención directa de usuarios con Cervicalgias: 1. Médicos especialistas. 2. Médicos de APS. 3. Kinesiólogos de la APS y otros niveles de complejidad.
CERVICALGIA I) Introducción: La Cervicalgia afecta aproximadamente al 10% de la población. Sus principales etiologías pueden resumirse en la tabla 1, siendo el origen mecánico el responsable del 90% de los casos. Cervicobraquialgia se refiere a un síndrome doloroso referido a los elementos anatómicos del cuello e irradiado a brazo, por patología propia de la columna o causa ajena a su estructura. Tabla 1: Etiología de Cervicalgia: Degenerativas Inflamatorias (Artritis Reumatoidea, Espondilitis anquilosante) Músculo tendinosas: Tensional, Fibromialgia, Sd Miofascial Traumáticas: Esguinces cervicales, fracturas, Sd latigazo Neurológicas: HNP, Raquiestenosis, Neuritis occipital, Tumores de médula espinal. Neoplásicas (primarias o metastásicas) Infecciosa Malformación congénita Otras: Meningitis, Sd del opérculo toráxico, Linfadenitis cervical, Disfunción de ATM) El dolor cervical del tipo mecánico se relaciona con factores musculares y ligamentosos generalmente asociados a posturas inadecuadas en el trabajo sin modificaciones ergonómicas, estrés, desbalance muscular. También puede ser resultado de adaptaciones posturales secundarias a cuadros crónicos de dolor: Síndrome de hombro doloroso, disfunción de articulación témporo mandibular, epicondilitis, etc. Clínicamente se caracteriza por dolor cervical intermitente de inicio agudo o insidioso, que se exacerba con determinadas actividades físicas y alivian con reposo (no despierta por dolor), en el examen físico se constata dolor a la palpación y contractura muscular. Puede relacionarse con fenómenos degenerativos de columna cervical (espondilosis, espondiloartrosis) pero éstas provocan dolor cuando las alteraciones son moderadas a severas. La gran mayoría de las cervicalgias mecánicas se deben a contractura muscular. La mayoría de los pacientes mejoran a las 2 8 semanas, y a los tres meses el 80% estará asintomático (1).
El dolor cervical no mecánico es menos frecuente, e impone estudio orientado a los diagnósticos según la clínica: inflamatorio, neurológico, infeccioso, tumoral, traumático. Se debe derivar a especialista en forma inmediata en los siguientes casos (signos de alarma): Fiebre Compromiso del estado general Dolor intenso, que no responde a tratamiento Dolor nocturno Compromiso neurológico en extremidades superiores y/o extremidades inferiores Dolor posterior a trauma en región cervical Las estructuras sensibles al dolor en cuello comprenden: ligamentos, raíces nerviosas, facetas y cápsulas articulares, músculos y duramadre. Tabla 1: Estructuras que producen dolor cervical referido (1) Articulación acromioclavicular Enfermedades cardíacas y de arterias coronarias Ápex pulmonar, Tumor de Pancoast, Carcinoma broncogénico Diafragma Vesícula biliar Tumores de médula espinal Articulación témpro-mandibular Aorta Páncreas Nervios periféricos Sistema nervioso central (lesiones en fosa posterior) Hernia hiatal Úlcera gástrica II) Evaluación 1) Anamnesis: Dolor: evolución, tipo, intensidad (EVA), irradiación, factores agravantes. Interrogar sobre antecedentes de: traumatismo, enfermedades infecciosas, neoplasias, comorbilidad reumatológica (AR, PEP, ESP, etc), tipo y condiciones de trabajo, estado psíquico (trabajo, familia, pareja).
2) Examen Físico: Se deben evaluar al menos columna cervical, dorsal alta y extremidades superiores. Inspección: Posturas antiálgicos, alineamiento de columna (estática y en movimiento). Palpación: Adenopatías cervicales, tumoraciones, contractura muscular, puntos dolorosos. Rangos de movilidad: activos y pasivos en cuello y extremidades superiores. Examen neurológico de extremidades superiores: sensibilidad, tono, fuerza, reflejos miotáticos. III) Estudio: Radiografías: Solicitar proyecciones AP, lateral y oblicuas. En cuadros agudos con sospecha de origen mecánico, su solicitud se puede postergar dependiendo de la evolución. Dependiendo del cuadro clínico: TAC y/o RNM de columna cervical Cintigrama óseo: ante sospecha de neoplasia. Estudio electrofisiológico: Electromiografía y Neuroconducción sensitivo motora en extremidades superiores. IV) Manejo de Cervicalgia mecánica: Reposo: relativo. Uso de collar cervical reservado para cervicalgias o cervicobraquialgias intensas por un período limitado (no más de 5 días) para evitar atrofia muscular en paraespinales. De utilidad son los instructivos que se puedan entregar al paciente para cuidado articular (Anexo 1) Fármacos: Analgesia/ antiinflamatorios (AINES), Relajantes musculares. Kinesioterapia: Crioterapia- calor superficial Masoterapia Electroanalgesia Distracciones cervicales (en caso de ser necesarias) Terapia Manual (movilización vertebral segmentaria) Ejercicios Terapéuticos: elongación, fortalecimiento. Educación postural Modificaciones ergonómicas en puesto de trabajo.
V) Referencias: 1) Mulero Mendoza J. Protocolo diagnóstico de Cervicalgia. Medicine 2005; 9(32): 2125-2127. 2) Devereaux Michael. Neck Pain. Med Clin N Am. 93 (2009): 273-284. 3) Mehio Abdel Kader. Otolaryngol Clin N Am. 42 (2009): 143-159. 4) Fabrizio Philip. Ergonomic Intervention for Upper Extremity and Neck Pain. Physical Therapy, Vol 89, Number 4. April 2009: 351-360. 5)Hoving Jan L. Prognostic factors for neck pain in general practice. Pain 110 (2004): 639-645. 6) Hoppenfield Stanley. Exploración Física de la Columna Vertebral y Extremidades. Editorial El Manual Moderno, 1ª Ed. 7) Shaun Ruddy, Harris Edward. Kelley`s Reumatología. Editorial Marban. 6º Edición. Capítulo 34.
Flujograma de derivación desde Atención Primaria Usuario con Cervicalgia en APS Dolor del tipo mecánico menos de 1 mes de evolución Dolor del tipo mecánico más de 1 mes evolución Dolor no Mecánico: Irradiación radicular Signos deficitarios Dolor Agudo con antecedente traumático -Reposo relativo -AINES (máx. sugerido 10 a 15 días, evaluar comorbilidad) -Relajantes musculares -Calor local -Pauta de cuidado aticular (*) -Modificaciones ergonómicas en trabajo Derivar a Servicio de Urgencia Control a los 10 días: Persistencia de dolor Solicitud de Rx de columna cervical (AP, Lat, Oblicuas) Kinesiterapia (3 veces por semana, 10 sesiones) Derivar a Neurocirugía: Irradiación radicular Signos deficitarios Derivar a Reumatología: Sospecha de de patología reumatológica Control en 1 mes: Persistencia de dolor Derivar a Fisiatría: Cervicalgia persistente Cervicobraquialgia sin clara irradiación radicular